• Blod
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Myelomatose
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Myelomatose

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Myelomatose

Basisoplysninger

Definition

Myelomatose er en alvorlig kræftsygdom i knoglemarven. De fleste patienter, som får konstateret sygdommen er ældre end 60 år. Sygdommen ses dog også i yngre aldersklasser, men sjældent før 40 års alderen. De karakteristiske fund og symptomer ved sygdommen er anæmi, nyrepåvirkning, infektionstendens, hyperkalkæmi og knoglesmerter. Der er ingen etableret helbredende behandling af myelomatose, men sygdommen er som regel meget behandlingsfølsom.

Moderne behandling har medført en markant forlængelse af overlevelsen. Myelomatose kan forudgås af den benigne tilstand monoklonal gammopati af ukendt betydning (MGUS), hvor der som ved myelomatose er en M-komponent (monoklonalt protein) i blodet. Desuden kan myelomatose opdeles i en asymptomatisk form, såkaldt "smouldering" form (ikke behandlingskrævende myelomatose) og en symptomatisk form (behandlingskrævende myelomatose).

Forekomst

  • Sygdommen rammer årligt ca. 300 personer i Danmark, hvilket gør sygdommen til den næsthyppigste hæmatologiske kræftsygdom i Danmark.
  • Alder og køn
    • Forekommer stort set hos ældre mennesker, median alder for diagnosetidspunktet er 68 år1
    • Sygdommen er sjælden < 40 år
    • Mænd får sygdommen oftere end kvinder
  • Årlig incidens i USA er 3-4/100.000 pr. år

Ætiologi og patogenese

  • Ukendt

Patologi

  • Abnorme plasmaceller i knoglemarven
  • Medfører anæmi og senere knoglemarvssvigt med pancytopeni
  • Knogledestruktion giver knoglesmerter, osteoporose, osteolyse og patologiske frakturer, risiko for hyperkalcæmi
  • Nyresvigt, på grund af proteinudfældning (lette kæder af immunoglobuliner) i nyrevæv, hyperkalcæmi og/eller amyloid

Disponerende faktorer

  • Genetiske - personer af afrikansk herkomst har en øget risiko for at udvikle myelomatose (ca. 2x hyppigere end hos hvide)
  • Stråling har været mistænkt som mulig årsag, men dokumentation mangler
  • Overhyppighed observeret hos landmænd, som arbejder med pesticider og personer, der arbejder på atomkraftværk
  • Herpes virus type 8 har også været mistænkt som medvirkende ætiologisk faktor

ICPC-2

ICD-10

  • C90 Myelomatose, multiple myelomer (Myelomatosis, myeloma multiplex)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Der anvendes de diagnostiske kriterier anbefalet fra ”the International Myeloma Working Group” (Tabel 1) og tilhørende kriterier for ”myelomatose-relateret organ eller vævspåvirkning”, de såkaldte ROTI-kriterier, som er afgørende for, om sygdommen er behandlingskrævende (Tabel 2).

Tabel 1. Diagnostiske kriterier for MGUS og myelomatose

MGUS Asymptomatisk
myelomatose 		Symptomatisk
myelomatose
M komponent i serum af IgA/IgG type <30 g/L
og
Klonale plasmaceller i knoglemarv <10%
og
Ingen symptomer eller opfyldte ”ROTI-kriterier”
og
(Tabel 2)
og
Ingen holdepunkter for anden B-celle sygdom eller primær AL-amyloidose		 M komponent i serum af IgA/IgG type >30 g/L
og/eller
Klonale plasmaceller i knoglemarv >10%
og
Ingen symptomer eller opfyldte ”ROTI-kriterier” (Tabel 2)		 M komponent i serum og/eller urin uanset koncentration
og
Klonale plasmaceller i knoglemarv eller i histologisk biopsi fra tumor
og
Holdepunkt for myelomatose-relateret organ eller vævs-påvirkning =
”ROTI-kriterier” (Tabel 2)

Når diagnosen er stillet, er der indikation for start af behandling, hvis ét af ROTI-kriterierne er opfyldt:

Tabel 2. ROTI-kriterier for myelomatose-relateret organ eller vævs-påvirkning

Kliniske skadelige effekter af myelomatose
Anæmi Hb < 6,2 mmol/L eller anden marvinsufficiens
Nyreinsufficiens Forhøjet S-kreatinin, som tilskrives myelomatosen
Knoglesygdom Osteolytiske destruktioner eller osteoporose med vertebrale sammenfald. Hvis der er knoglesmerter uden abnorme fund ved almindelig røntgenundersøgelse, vil MR, CT, evt. PET-CT være indiceret og vil ofte være afklarende
Hyperkalkæmi S-Ca-ion > 1,40 mmol/L eller S-Ca-albuminkorrigeret > 2,75 mmol/L, som tilskrives myelomatosen
Amyloidose Påvist ved biopsi med amyloid- og kappa/lambda farvning
Hyperviskositet Symptomatisk, ses oftest ved IgA myelomatose
Infektioner Mere end to bakterielle infektioner indenfor 12 måneder

Hvis der er usikkerhed omkring, hvorvidt kriterierne er betinget af myelomatose, hviler diagnosen på en myelomcelle infiltrationsgrad i knoglemarven >30%.

Undersøgelser ved diagnosen:

Blodundersøgelser
  • Hæmoglobin, MCV,MCHC, retikulocyttal, ferritin, cobalamin, folat, leukocyttal-og differentialtælling , thrombocyttal, reticulocyttal, ALAT, LDH, basisk phosphatase, bilirubin, koagulationsfaktor 2,7,10, albumin, natrium, kalium, calcium ion/calcium albumin-korrigeret, urat, kreatinin, karbamid, CRP, M komponent, serum-frie lette kappa/lambda kæder, IgA, IgG, IgM, beta-2-mikroglobulin, blodtype.

Urinundersøgelser

  • U-M-komponent, U-protein, U-glukose, U-D+R. Til bestemmelse af U-M komponent anvendes morgen-spoturin eller døgn-urin

Knoglemarvsundersøgelse

Knoglemarvsbiopsi, -aspirat og perifert blod udtages til nedenstående:

  1. Morfologisk undersøgelse inklusiv kappa/lambda letkæderestriktion
  2. Evt. flowcytometri (CD38, CD45, CD56, CD138, CD19, CD20, IC-kappa/lambda)
  3. Evt. kromosomundersøgelse
  4. Evt. FISH-undersøgelse (1q, 13q, t(4;14), t(11;14), t(14;16), t(14;20), 17p)
  5. Evt. Congo farvning for amyloid

Billeddiagnostik

  • Røntgen af thorax.
  • Røntgen af aksiale skelet (kranium, columna totalis, bækken, humeri, femora) samt af symptomatiske områder. Det klassiske billede viser multiple runde osteolytiske læsioner
  • Herudover efter individuel vurdering:
    • MR-scanning og/eller CT scanning ved mistanke om knoglefokus trods normal røntgenundersøgelse. Begge undersøgelsesmodaliteter har højere sensitivitet end konventionel røntgen og kan indbyrdes give supplerende oplysninger.
    • Ved mistanke om tværsnitssyndrom bestilles akut tilsyn fra Rygkirurgisk Center og akut MR-scanning af columna totalis. Der anvendes CT scanning, såfremt MR er kontraindiceret.
    • PET-CT scanning overvejes ved uklare symptomer eller billeddiagnostiske fund. Specielt har PET-CT værdi ved mistanke om ekstramedullære myelomer og ved udredning af solitært myelom.
    • Evt. udføres knogledensitometri (DEXA) af lænderyg og hofte ved mistanke om osteoporose, hvor konventionelle røntgenundersøgelser ikke har vist abnormiteter.

Andre undersøgelser

  • EKG
  • Ekkokardiografi ved kendt kredsløbssygdom, kardielle symptomer, abnormt EKG eller radiologisk hjertektasi
  • Døgnurin creatinin clearance bestemmelse eller crom-EDTA-clearance bestemmelse overvejes ved nyrepåvirkning

Differentialdiagnoser

Til myelomatose

  • Monoklonal gammopati af usikker betydning: MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance)
    • Denne differentieres fra myelomatose ved, at den har lavere serum M-komponent, samt at urin M-komponent sædvanligvis mangler
    • Fravær af osteolytiske læsioner
    • Fravær af anæmi
  • Waldenströms makroglobulinæmi (monoklonalt IgM)
  • Amyloidose
  • Lymfom/leukæmi
  • Heavy chain disease
  • Reaktive forandringer ved infektion, autoimmune sygdomme eller leversygdomme

Til plasmocytose i knoglemarv

  • Leversygdom
  • Kronisk infektion
  • Kronisk inflammation

Til osteolytiske læsioner

Sygehistorie

  • De hyppigste symptomer er relateret til anæmi, knoglesmerter, infektion og nyresvigt

Knogler

  • Smerter og frakturer, ofte ved påfaldende lille traume
  • Oftest smerter i ryggen og i ribben, men også i lange knogler og bækken, og i kraniet
  • Patologisk fraktur er debutsymptom i mange tilfælde
  • Medullakompression kan forekomme, enten på grund af ossøst sammenfald eller intraspinal tumorvækst

Svigtende knoglemarv

  • Anæmi - træthed, bleghed, angina pectoris, dyspnø, svimmelhed
  • Hyppige infektioner, ofte langvarig forløb og behandlingsresistens
  • Blødninger

Nyresvigt

  • I let grad symptomløst
  • Kvalme, tørst, træthed, kløe, ødemer

Paraproteinæmi

  • M-komponenten kan i sjældne tilfælde udløse hyperviskositetssyndrom - mucosablødninger, svimmelhed, kvalme, synsforstyrrelser, mentale forandringer - og ved ekspansion af plasmavolumen disponere til hjertesvigt hos ældre med kendt iskæmisk hjertesygdom
  • De lette kæder som udskilles i urinen - Bence-Jones proteinuri - kan give nyresvigt (tubulusskade)
  • De lette kæder kan også give neuropati
  • Monoklonal gammopati transformerer til myelomatose hos 25-30%3og følges derfor livslangt

Kliniske fund

  • Hudblødninger og bleg hud
  • Dehydrering (ved komplicerende hyperkalkæmi)
  • Tegn på neuropati
  • Ømhed i knogler, eventuelt ødemer
  • Makroglossi kan ses ved udfældninger af amyloid i tungen
  • Eventuelt truende tværsnitssyndrom (nedsat kraft i ekstremiteter, urinretention, slap eller ophævet sphinctertonus)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver

  • Anæmi (typisk normocytær normokrom på baggrund af knoglemarvsfortrængning, eventuel makrocytær som følge af mangel på B12 eller folinsyre)
  • SR ofte meget høj (M-komponent betinget)
  • Højt IgG eller IgA svarende til type af M-komponent. Øvrige immunoglobuliner oftest nedsat - "immunparese" )
  • Hyperkalkæmi og forhøjet alkalisk fosfatase (osteolytiske foci, osteopeni)
  • Kreatinin ofte forhøjet (dehydratio, hyperkalkæmi, hyperurikæmi, Bence-Jones proteinuri med tubulusskade)
  • Urinsyre ofte forhøjet
  • Serum og urin elektroforese giver diagnosen
    • Paraproteinæmi (M-komponentet) i serum og påvisning af lette kæder (Bence-Jones protein) i urin - Bence-Jones protein påvises sædvanligvis ikke med ordinær urinstix (som påviser albumin)
    • Monoklonal komponent ligger i beta eller gamma globulin området
    • Immunelektroforese bekræfter, at dette er et monoklonalt protein
  • Perifert blodudstryg
    • Kan vise rouleaux dannelse af erytrocytter, (”pengerulledannelse”) Blodudstryg ved myelomatose), udløst af paraproteinet (M-komponenten) - kun undtagelsesvis ses plasmaceller (plasmacelleleukæmi ekstremt sjældent)
    • Leukocyttal og trombocyttal normale eller nedsat (marvfortrængning eller byggestensmangel = vitamin-B12 eller folinsyremangel)

Andre undersøgelser

  • Knoglemarvsbiopsi med kromosomanalyse er nødvendig for sikker diagnostik, og som led i prognosevurderingen (i henhold til de cytogenetiske fund)
  • Røntgen af skelet
    • Osteolytiske læsioner med osteoporose, ses hos ca. 80%
    • Hyppigst i kraniet, columna, proksimalt i lange rørknogler og i ribben. Osteolytiske foci i kraniet og femur, se ovenfor
  • Knoglescintigrafi underestimerer udbredelsen af tilstanden og anbefales ikke rutinemæssigt 4
  • MR er meget sensitiv, også ved undersøgelse af columna, bækken og proksimale femur 4
    • Særlig nyttig ved ikke-sekretorisk myelom eller ved diffus osteopeni
    • Kan bruges til tumormasse vurdering og opfølgning
    • Obligatorisk ved mistænkt medullært tværsnitssyndrom

Hvornår skal patienten henvises?

  • Begrundet mistanke om myelomatose opstår ved påvist M-komponent i serum eller urin i kombination med mindst en af følgende parametre:
    • Anæmi
    • Hyperkalkæmi
    • Knoglesmerter og/eller påviste knogledestruktioner
    • Nyrepåvirkning
  • Det er desuden vigtig at huske på, at 2-3% af patienter med myelomatose ikke har påviselig M-komponent i serum eller urin. Disse patienter vil som regel have hypogammaglobulinæmi og vil i samme udstrækning som øvrige patienter med myelomatose have blodmangel, hyperkalkæmi og knogleinvolvering.
  • Kræftpakkeforløb:

Behandling

Behandlingsmål

  • Komplet remission
    • Dvs. fravær af monoklonale paraproteiner i serum og urin i mindst 6 uger, færre end 5% plasmaceller i knoglemarvsaspirat, ingen stigning i antal eller størrelse af lytiske knoglelæsioner og svind af bløddelsplasmocytomer5
  • Lindrende og livsforlængende behandling

Primær behandling

  • Primærbehandlingen omfatter kemoterapi, profylakse mod knoglesygdom, anden understøttende behandling samt genoptræning.

Yngre patienter (≤ 65 år)

Yngre patienter tilbydes intensiv kemoterapi med autolog stamcelletransplantation (ASCT). ASCT kan overvejes hos patienter > 65 år med god performance status.

  • Behandlingen omfatter:
    • induktionsbehandling med 2 til 3 serier bortezomib i kombination med dexamethason. Tidligere blev i stedet for bortezomib anvendt cyclofosfamid, men store studier har vist bedre effekt af kombinationen bortezomib+ dexamethason
    • Dernæst høstes patientens hæmatopoietiske stamceller fra perifert blod efter forudgående stamcellemobiliserende behandling med højdosis cyclofosfamid og vækstfaktor.
    • ASCT planlægges 3-4 uger efter stamcellehøst. ASCT omfatter intensiv kemoterapi med højdosis melfalan med stamcellestøtte.
    • Behandlingen kræver normalt indlæggelse i 3 uger.
    • Patienter der har restsygdom eller senere relaps efter første transplantation kan tilbydes fornyet transplantation ca. 3 måneder efter 1. transplantation (såkaldt dobbelt-transplantation), såfremt der er høstet nok stamceller.

Vedligeholdelsesbehandling med α-interferon eller thalidomid kan overvejes, hvis ikke patienten deltager i protokolleret vedligeholdelsesbehandling, og fortsættes til patienten får tilbagefald eller uacceptable bivirkninger.

Ældre patienter (> 65 år)

  • Hos ældre patienter er gældende:
    • Standard tabletbehandling med melfalan og prednisolon (MP).
    • Nye kliniske studier tyder på, at ældre patienter uden konkurrerende sygdomme har bedre effekt af MP i kombination med thalidomid (MP-T).
    • Derfor er MP-T i nogle centre standardbehandling til ældre
    • Denne behandling er dog forbundet med øget toxicitet i form af risiko for neuropati og trombose.

MP gives som 4 dages behandling gentaget hver 6. uge. Behandlingen gennemføres indtil 3 mdr. efter opnået maksimalt respons.

Såfremt der er svær knoglemarvspåvirkning af sygdommen (leukopeni og/eller thrombocytopeni), kan der med fordel anvendes cyclofosfamid frem for melfalan, idet cyclofosfamid er mindre myelotoksisk eller alternativt thalidomid evt. i kombination med dexamethason.

Behandling af knoglesygdom

  • Bisfosfonat behandling reducerer smerter og risiko for kompressionsfrakturer, men ikke mortalitet.
    • Nydiagnostiserede patienter med knoglesygdom tilbydes bisfosfonatbehandling med iv. pamidronat eller zolendronat givet hver 4. uge.
    • Den optimale varighed af bisfosfonatbehandling er ikke klarlagt.
    • Siden 2003 er der rapporteret stigende hyppighed af bisfosfonat-associeret osteonekrose af kæben (BON).
    • Risikofaktorer for udvikling af BON er langvarig behandling med bisfosfonater, dårlig tandstatus, høj alder og diabetes.
    • Alle patienter skal derfor før start på bisfosfonatbehandling henvises til kæbekirurgisk afdeling til vurdering og behandling.
    • Invasive indgreb i mundhulen og på tænder er kontraindiceret under behandling med bifosfonat. Vurdering er altid en specialistopgave.

Patienter med patologiske non-vertebrale frakturer, frakturtruede områder eller stærkt smertegivende knogleområder forårsaget af myelomatose henvises til stråleterapi.

Vertebroplastik/kyphoplastik (indsprøjtning af cement i sammenfaldne ryghvirvler) er nye behandlinger, som i stigende grad anvendes som smertelindring.

Patienter anbefales tilskud af kalk og D-vitamin, hvis der ikke er hyperkalkæmi.

Nye medikamenter

  • Thalidomid
    • Har i mange studier vist effekt ved myelomatose6,7,8
    • Har effekt hos 1/3 med fremskreden sygdom og virker synergistisk med andre medikamenter
    • Blev tidligere især brugt ved recidiv og ved refraktær sygdom, men anvendes i dag også primært og i vedligeholdelsesbehandlingen
    • Kan give alvorlige bivirkninger (neuropati)
  • Lenalidomid
    • Kan anvendes hos steroidresponsive patienter med refraktær myelomatose og givet sammen med dexamethason
    • Kan overlevelsen forlænges 9
  • Bortezomib 10
    • I dag standardbehandling som primærbehandling i kombination med dexamethason
    • Vist at forlænge den progressionsfrie overlevelse sammenlignet med andre behandlingsmuligheder
    • Forbundet med toxicitet hvor det største problem er udvikling af neuropati

Understøttende behandling

  • Patienter med myelomatose er immundefekte og skal informeres om:
    • Straks at kontakte behandlende hæmatologiske afdeling ved feber.
    • Afhængig af den konkrete behandlings- og sygdomssituation kan kontaktlægen/vagthavende læge på den hæmatologiske afdeling vurdere, hvorvidt patienten skal indlægges akut, ses i ambulatorium eller primært vurderes hos egen praktiserende læge eller vagtlæge alternativt indlægges på lokalt sygehus.
  • Hos patienter med alvorlige, gentagne infektioner og polyklonal hypogammaglobulinæmi kan:
    • behandling med intravenøs immunglobulin mindske risikoen for nye alvorlige infektioner.
  • Patienter med symptomatisk og/eller transfusionskrævende anæmi kan profitere af:
    • Behandling med erythropoietin (EPO).
    • Især patienter med samtidig nyrefunktionspåvirkning vil have effekt af behandling med EPO.

Mange patienter vil have behov for analgetisk behandling, ofte kombinationsbehandling indeholdende morfinderivater. Effekten af den givne behandling, herunder p.n. medicinering, skal løbende vurderes og justeres. Ved valg af opioider skal der tages hensyn til patientens nyrefunktion.

Genoptræning

Mange patienter med myelomatose har osteopeni, vertebrale sammenfald og osteolytiske forandringer, der giver anledning til smerter og funktionsnedsættelse. På diagnosetidspunktet bør patienten tilbydes instruktion af fysioterapeut i bevægelses- og løfteteknik.

Patienterne opfordres til fysisk aktivitet såsom dynamisk træning og gymnastik. De kan desuden tilbydes bevægelsestræning i varmtvandsbassin.

Enkelte patienter invalideres af tværsnitssyndrom og anden nervepåvirkning og kan derfor have behov for intensiv fysioterapi.

Manipulationsbehandling kan indebære risiko for knogleskader og frarådes.

Kontrol og recidivbehandling

Generelt:

Efter primærbehandling af myelomatose vil patienterne fortsætte livslang kontrol i hæmatologisk regi. Der er tale om en meget heterogen gruppe af patienter, der ofte vil være belastet af betydelig komorbiditet, høj alder, varierende symptomer fra myelomatosen som f.eks. kronisk nyrepåvirkning og fysisk invaliditet pga. knogleskader. Derudover vil patienterne have opnået forskellige grader af respons på primærbehandlingen.

Planlægning af kontrolforløbet og en efterfølgende recidivbehandling vil derfor bero på en individuel vurdering. Patienterne kan opdeles i to hovedgrupper:

  1. Patienter, der opnår god remission efter højdosisbehandling og ældre patienter, der opnår plateaufase efter konventionel behandling (overgår til kontrolfase).
  2. Patienter med behov for fortsat behandling efter primærbehandlingen, og patienter med progression efter remission eller plateaufase (overgår til behandlingsfase).

Kontrolfase:

  • Patienten følges ambulant i hæmatologisk afdeling. Hyppigheden af kontrollerne afhænger af forandringer i blodprøverne over tid og patientens symptomer, men ofte vil patienten møde hver 3. måned. I forbindelse med kontrollerne kontrolleres følgende biokemi:
  • Blodundersøgelser:
    • Hæmoglobin, thrombocyttal, leukocyttal og differentialtælling, calcium (albuminkorrigeret eller ioniseret), kreatinin, K, Na, IgA, IgG, IgM og M-komponent.
  • Ved let kæde myelomatose eller komplet kæde myelomatose med overskydende produktion af lette kæder, non-sekretorisk myelomatose, og myelomatose-associeret amyloidose er måling af serum frie lette kæder eller urin M-komponent indiceret.
  • Hos alle anbefales måling af serum frie lette kæder eller urin M komponent mindst hver 6. måned, samt ved mistanke om progression, idet myelomatose kan ændre sig fra alene at producere komplet kæde M-komponent til at danne lette kæder.
  • Desuden anbefales kontrol af urin protein hver 3. måned.
  • Knoglemarvsundersøgelse og radiologiske undersøgelser udføres ved behov.
  • De fleste patienter vil efter primærbehandling fortsat være i profylaktisk behandling med månedlig infusion af bisfosfonat. Før hver bisfosfonatbehandling bør der kontrolleres:
    • P-calcium (albuminkorrigeret) eller P-calcium (ioniseret)
    • P-kreatinin
  • Formålet med kontrolfasen er tidlig påvisning af progression og behandlingskrævende sygdom.
  • Behandlingskrævende sygdom vil typisk være en af følgende:
    • Smerter fra myelomatose relaterede skeletlæsioner
    • Nyreinsufficiens på grund af myelomatose progression
    • Hyperkalkæmi på grund af myelomatose progression
    • Anæmi på grund af myelomatose progression
    • Andre organpåvirkninger på grund af myelomatose progression

Der gælder i princippet de samme kriterier for behandlingskrævende sygdom som skitseret under primærbehandlingen. Da recidiv defineres udfra biokemiske og kliniske kriterier, vil et biokemisk recidiv ofte forudgå et behandlingskrævende recidiv. I denne fase vil intervallet mellem de ambulante kontroller ofte forkortes.

Derudover er formålet med kontrolfasen fortsat behandling af sygdomskomplikationer som f.eks. nyreinsufficiens, infektioner og optimering af smertebehandlingen. Ansvaret for kontrolfasen ligger i hæmatologisk afdeling.

Behandlingsfase:

  • Behandling ved progression afhænger af patientens alder, typen af primærbehandling, respons på primærbehandling, evt. bivirkninger til primærbehandling og komorbiditet.
  • Formålet med recidivbehandling er:
    1. At bringe sygdommen under kontrol
    2. At vedligeholde og forbedre patientens livskvalitet
    3. At forlænge levetid
  • Ansvaret for behandlingsfasen ligger i hæmatologisk afdeling, og en beslutning om genoptagelse af behandling træffes almindeligvis af den hæmatologiske speciallæge, der er ansvarlig for patientens behandling (kontaktlægen).

Før start på behandling tages blod- og urinprøver:

  • Hæmatologiske kvantiteter
  • B-leukocytdifferentialtælling
  • P-calcium (albuminkorrigeret) eller P-calcium (ioniseret)
  • P-kreatinin, P-K, P-Na
  • P-urat
  • P-IgA, IgG og IgM
  • P-M-komponent
  • (P-frie lette kæder)
  • U-M-komponent

Behovet for radiologisk undersøgelse og knoglemarvsundersøgelse vil afhænge af patientens aktuelle symptomer, og om mønsteret i biokemien entydigt er foreneligt med recidiv af myelomatose.

Komplikationer

  • Både i kontrolfasen og behandlingsfasen er det vigtigt med grundigt monitorering mhp. de hyppigste komplikationer, nemlig:
    • Infektion
    • Anæmi
    • Hyperkalkæmi
    • Smerter
    • Patologiske frakturer
    • Tværsnitssyndrom
    • Nyreinsufficiens

Behandling af komplikationer

  • Sepsis eller pneumoni
    • Bredspektret antibiotika parenteralt
  • Nyresvigt
    • Eventuelt hæmodialyse
  • Marvsvigt
    • Vurder erytropoietin
  • Hyperviskositet
    • Plasmaferese
  • Hyperkalcæmi
    • Hydrering, bisfosfonat eller steroider
  • Spinalkompression
    • Kirurgisk dekompression og vurder strålebehandling
  • Patologiske frakturer
    • Adækvat analgetisk behandling, evt. kirurgisk stabilisering
  • Kollaps af vertebrae
    • Vurder vertebroplastik eller kyphoplastik

Palliativ behandling

Observation

  • Risiko for patologiske frakturer
    • Knoglesmerter er tegn på truende patologiske frakturer
    • NB: Rygsmerter kan føre til fraktur og medullakompression, evt. neuropati
    • Røntgen af skelettet kan kortlægge knoglelæsioner
    • Tage hensyn til knoglesmerter og frakturrisiko ved forflytninger af patienten
  • Risiko for infektion
    • Feber og kulderystelser kan være tegn på begyndende sepsis
    • Altid bloddyrkninger ved Tp-forhøjelse
  • Risiko for hyperviskositetssyndrom
    • Hyperviskositetssyndrom kan give slimhindeblødninger, svimmelhed, kvalme, synsforstyrrelser, mentale forandringer
    • Anæmi kan give hjertesvigt, som også kan udløses af svær hyperviskositet
    • Blodtransfusion ved svær anæmi
  • Risiko for nedsat nyrefunktion
    • Kontroller jævnlig s-kalcium, kreatinin, urinsyre, Hb, trombocytter, leukocytter
    • Dehydrering er vigtig at forebygge , da det er en hyppig årsag til forværring af nyrefunktionen
    • Infektion og progression af myelomatosen er andre hyppige årsager til forværret nyrefunktion
    • Nedsat nyrefunktion kan føre til væske- og elektrolytforstyrrelser
  • Bivirkninger og komplikationer til behandling
    • Observer patienten for bivirkninger og komplikationer

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Knoglesmerter som tenderer til at progrediere med tiden
  • Ofte recidiverende infektioner
  • Tiltagende påvirket almentilstand ved fremskreden sygdom

Komplikationer

  • Hyperkalcæmiske kriser
  • Blødninger
  • Akut nyresvigt, ofte udløst af urinvejsinfektion, systemisk infektion og/eller dehydrering
  • Plasmacellerne kan danne tumores, plasmocytomer, som bl.a. kan give kompression af rygmarven
  • Tværsnitssyndrom
  • Akutte infektioner
  • Akutte knoglesmerter og immobilisation som følge af frakturer /sammenfald

Prognose

  • Gennemsnitlig overlevelse er øget fra syv måneder ubehandlet til ca. 30 måneder med konventionel behandling og til ca. 5-10 år med højdosisbehandling med stamcellestøtte, men tilstanden er fortsat uhelbredelig1,11
    • Mediant interval uden progression er 24-43 måneder
  • Høj alder, nedsat nyrefunktion, hyperkalcæmi, udtalt osteolyse og stærkt nedsat almentilstand giver dårligere prognose
  • Alder < 50 år
    • I et internationalt overlevelsesstudie fandt man længere overlevelse for personer under 50 år sammenlignet med de over 50 (III)12
      • < 50 år: Konventionel terapi, median overlevelse 4,5 år. Højdosis terapi, median overlevelse 7,5 år
      • > 50 år: Konventionel terapi, median overlevelse 3,3 år. Højdosis terapi, median overlevelse 5,7 år
      • 10 års overlevelse var 19% efter konventionel og 43% efter højdosis terapi hos de yngre, mens tilsvarende tal for de over 50 år var 8% og 29%

Opfølgning

Plan

  • Opfølgningen finder sted i hæmatologisk ambulatorium
  • Også MGUS kræver opfølgning, ca. 2% pr. år udvikles til myelomatose eller anden malign gammopati (Mb. Waldenstrøm, malignt lymfom)13. Denne kontrol kan i samarbejde med hæmatologisk afd. foregå i almen praksis.
  • Solitært myelom udvikles til myelomatose hos ca. 50% af patienterne i løbet af 3-4 år 14

Hvad bør man kontrollere

  • Klinisk undersøgelse
  • Blodprøver : Hb, leukocyttal, trombocyttal, kreatinin, Na+, K+, Calcium, urinsyre, IgA, IgM, IgG.
  • Eventuelt røntgen ved nye symptomer

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Forholdsregler i forbindelse med feber – straks lægekontakt.
  • Forholdsregler i forbindelse med blødning – straks lægekontakt

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Patientorganisationer

Illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Sirohi B, Powles R. Multiple myeloma. Lancet 2004; 363: 875-87. PubMed
  2. George ED, Sadovsky R. Multiple myeloma: Recognition and management. American Family Physician 1999: April 1.
  3. Pasqualetti P, Casale R. Risk of malignant transformation in patients with monoclonal gammopathy of undetermined significance. Biomed Pharmacother 1997; 51: 74-78. PubMed
  4. The Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department of Clinical Radiology. Guidelines for doctors. Fourth edition. London: The Royal College of Radiologists, 1998.
  5. Blade J, Samson D, Reece D, et al. Criteria for evaluating disease response and progression in patients with multiple myeloma treated by High Dose therapy and haemopoietic stem cell transplantation: Myeloma Subcommittee of the EBMT--European Group for Blood and Marrow Transplant. Br J Haematol 1998; 102: 1115-23. PubMed
  6. Singhal S, Mehta J. Novel therapies in myeloma. Int J Hematol 2003; 77: 226-31. PubMed
  7. Barlogie B, Tricot G, Anaissie E, et al. Thalidomide and hematopoietic-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 2006; 354: 1021-30. NEJM
  8. Palumbo A, Bringhen S, Caravita T et al. Oral melphalan and prednisone chemotherapy plus thalidomide compared with melphalan and prednisone alone in elderly patients with multiple myeloma: randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 825-31. PubMed
  9. Weber DM, Chen C, Niesvizky R, et al, for the Multiple Myeloma (009) Study Investigators. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America. N Engl J Med 2007; 357: 2133-42. NEJM
  10. Cavo M, Baccarani M. The changing landscape of myeloma therapy. N Engl J Med 2006; 354: 1076-8. NEJM
  11. Singhal S. High-dose therapy and autologous transplantation. In: Mehta J, Singhal S, eds. Myeloma. London: Martin Dunitz, 2002: 327-47.
  12. Ludwig H, Durie BGM, Bolejack V, et al. Myeloma in patients under age 50 presents with more favorable features and shows better survival: an analysis of 10,549 patients from the International Myeloma Working Group. Blood 2008; prepublished online February 11, 2008; DOI 10.1182/blood-2007-03-081018.
  13. Bergsagel D. The incidence and epidemiology of plasma cell neoplasms. Stem Cells 1995; 13:1-9. PubMed
  14. Kyle RA. The monoclonal gammopathies. Clin Chem 1994;40:2154-61. PubMed
  15. Singhal S. Treatment of multiple myeloma. BMJ 2003; 327: 575-6. BMJ
  16. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, Sotto JJ, Fuzibet JG, Rossi JF, et al. A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. Intergroupe Francais du Myelome. N Engl J Med 1996; 335: 91-7. NEJM
  17. Child JA, Morgan GJ, Davies FE, Owen RG, Bell SE, Hawkins K, et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma. N Engl J Med 2003; 348: 1875-83. NEJM
  18. Barlogie B, Shaughnessy J, Tricot G, et al. Treatment of multiple myeloma. Blood 2004; 103: 20-32. Blood
  19. Sirohi B, Powles R, Mehta J, et al. Single center results of 200mg/m2 melphalan (HDM200) and autograft (tx) in 451 myeloma patients: identifying patients with prolonged survival based upon albumin and ß2Microglobulin at transplant. Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: 269a.
  20. Bloomfield DJ. Should bisphosphonates be part of the standard therapy of patients with multiple myeloma or bone metastases from other cancers? J Clin Oncol 1998;16:1218-25. PubMed
  21. Singhal S, Powles R, Sirohi B, Treleaven J, Kulkarni S, Mehta J. Response to induction chemotherapy is not essential to obtain survival benefit from high-dose melphalan and autotransplantation in myeloma. Bone Marrow Transplant 2002; 30: 673-9. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Hans Carl Hasselbalch, professor, overlæge, dr.med., hæmatologisk afd., Roskilde Sygehus, Københavns Universitet
  • Mogens Vestergaard, phd, speciallæge i almen medicin, Lektor ved afdeling for almen medicin, Institut for folkesundhed, Aarhus universitet
  • Odd Kildahl-Andersen, overlege, Medisinsk avdeling, Harstad sykehus og førsteamanuensis, Universitetet i Tromsø
  • Harald Kamps, spesialist i allmennmedisin; universitetslektor II, enhet for anvendt klinisk forskning, Regionsykehuset i Trondheim, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Olbjørn Klepp, professor dr.med, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og overlege Kreftavdelingen, St. Olavs Hospital, Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 23.02.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 23.02.2011