Systemisk lupus erythematosus (SLE)

• Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en kronisk, residiverende, potensielt fatal inflammatorisk bindevevssykdom med symptomer fra mange organsystemer som hud, muskelskjelettapparatet, blodårer, nyrer og sentralnervesystemet
• Tilstanden kan være vanskelig å diagnostisere^1,2
• Sykdommen har ingen enkeltstående diagnostisk markør og må identifiseres gjennom en kombinasjon av kliniske og laboratoriemessige kriterier³
• Tidlig diagnose er viktig fordi behandling kan redusere morbiditet og mortalitet⁴, særlig fra lupus nefritt⁵
• Selv om sykdommen kan være livstruende, er den først og fremst en kronisk sykdom som gir dårlig helse⁶

• Prevalens
  • I Norge er punktprevalens funnet å være 103 per 100.000⁷
  • I en befolkningsstudie fra England fant man en prevalens på 200 per 100.000 kvinner⁸
• Insidens
  • Er i Norge 4,6 per 100.000 kvinner og 0,6 per 100.000 menn⁷
• Kjønn
  • Vel 90% er kvinner, kjønnsforskjellen er noe mindre over 60 år⁹
  • Det er først og fremst yngre og middelaldrende kvinner som rammes. Vanligvis mellom 25-35 år
• Rase
  • SLE forekommer klart hyppigere blandt personer med opprinnelse fra Afrika eller Asia¹⁰
• Forekommer også hos barn¹¹

• Ukjent, men SLE er en autoimmun sykdom hvor vev og celler skades av autoantistoffer og immunkomplekser
• Det finnes ingen enkel årsaksforklaring, men faktorer som sollys og medikamentbruk kan utløse sykdommen, og det er en kompleks genetisk basis for sykdommen⁶
• Autoantistoffer kan være tilstede i mange år før sykdommen debuterer klinisk, og antall antistoffer kan øke like før symptomene oppstår, noe som tyder på en multifaktoriell patogenese¹²
• Aksellerert aterosklerose er en vesentlig årsak til prematur død i form av hjerteinfarkt og cerebrovaskulær sykdom

• Familiær disposisjon^13,14,15
• UV-A og enkelte ganger UV-B stråler kan utløse anfall av SLE
• En rekke medikamenter kan utløse et SLE lignende bilde, f.eks. p-piller, klorpromazin, hydralazin, methyldopa, procainamid, penicillamin

SLE og svangerskap¹⁶

• L88 Revmatoid artritt og liknende sykdommer
• L99 Andre sykdommer i muskel-skjelettsystemet/bindevevssykdommer

• M32 Systemisk lupus erythematosus (SLE)
  • M32.0 Legemiddelutløst systemisk lupus erythematosus
  • M32.1 Systemisk lupus erythematosus med affeksjon av nærmere bestemt organ eller system
  • M32.8 Andre spesifiserte former for systemisk lupus erythematosus
  • M32.9 Uspesifisert systemisk lupus erythematosus

• Kriterier for SLE er utarbeidet av American College of Rheumatology^17,18. Pasienter med 4 eller flere av følgende kriterier defineres å ha SLE
  • Sommerfugleksantem
  • Diskoid lupus erythematosus
  • Lysoverfølsomhet
  • Slimhinnesår i munn, nese eller svelg
  • Polyartritt, ikke-erosiv, artralgi/artritt
  • Serositt - pleuritt, perikarditt, endokarditt
  • Nefropati - proteinuri > 0,5 g/døgn og/eller kornete sylindre
  • CNS-affeksjon - epilepsi og/eller psykose
  • Affeksjon av perifert blod - hemolyse og/eller trombocytopeni og/eller leukopeni eller lymfopeni
  • Serologi - DNA-antistoff og/eller LE-celler og/eller non-luetisk WR
  • ANA-positiv
• Kriteriene er vist å ha en sensitivitet på 78-96% og en spesifisitet på 89-100%¹
  • Kriteriene er minst nøyaktige ved mild sykdom¹⁹
• For detaljer, se denne artikkelen 

Generelt

Diagnoser

• Den "typiske" presentasjonen av en ung kvinne med leddbetennelse og sommerfuglutslett er uvanlig⁶

Generelt

Symptomer

Barn

Svangerskap og SLE¹⁶

• De vanligste funnene er "sommerfugl-utslett" og/eller diskoide hudforandringer, artritt, ev. nevrologiske utfall

• Anemi, forhøyet SR, normal CRP og leukopeni er vanlig ved aktiv sykdom
• Autoantistoffer
  • Positiv ANA-test (95%), titer 1:40 eller høyere, kombinert med negativ revmatoid faktor tyder på SLE^19,17
  • ANA er imidlertid et uspesifikt antistoff som også kan påvises ved andre revmatologiske sykdommer og hos friske individer¹⁷
    • Eks. Sjögrens syndrom, sklerodermi, revmatoid artritt og juvenil revmatoid artritt
  • Anti-DNA er mer spesifikk og kan være markør for sykdomsaktivitet
  • Autoantistoffer kan ofte (ca. 90%) påvises flere år før diagnosen stilles, hyppigst er ANA (78%), fulgt av anti-DNA (55%) og anti-Ro-antistoffer (47%)³⁰
  • Mange SLE-pasienter har negativt ANA-titer tidlig i sykdommen²
• Urinundersøkelse
  • Kan påvise nyreskade i form av proteinuri og/eller kornede sylindre (25%)
• Noen pasienter har cardiolipin antistoff, også kalt "lupus antikoagulant", som øker risikoen for abort og arteriell eller venøs trombose
  • Pasienter med SLE har høy risiko for koronarsykdom^31,32

• Røntgen av affiserte ledd viser ikke usurer, og kan derfor skille SLE fra revmatoid artritt
• Røntgen av hjerte/lunger kan være aktuelt ved mistanke om perikarditt/pleuritt

• Ved mistanke om SLE skal pasienten henvises til spesialist
• Behandling og oppfølging skjer i nært samarbeid mellom allmennlege, revmatolog, hudlege, indremedisiner eller andre aktuelle spesialister

Nasjonale prioriteringsveiledere - sammensatte sykdomsbilder med symptomer fra flere organsystem

Nasjonal prioriteringsveileder - systemisk bindevevssykdom/vaskulitt hos barn

• Symptomatisk behandling hvor effekt avveies mot bivirkninger av behandling
• Minske risikoen for inflammasjon og tromboser for å begrense organskadene

• Behandlingen er begrenset av at etiologien er ukjent og at man ikke har kurativ behandling
• Mildere manifestasjoner som hudaffeksjon, lidelser i muskelskjelettapparatet, slapphet
  • Behandles med NSAIDs, antimalariamidler og lavdose kortikosteroider³³
  • Antimalariamidler har foruten gunstig virkning på sykdommen også en blodsukker- og lipidsenkende effekt, kombinert med en antitrombotisk effekt³³
  • Steroidbehandling, selv lavdose, er bekymringsfull ved SLE. Fører over tid til muskelskjelettskader, særlig i form av avaskulær nekrose og osteoporose³⁴
• Alvorligere sykdom med f.eks. renale og nevropsykiatriske manifestasjoner
  • Krever kombinasjonsbehandling av steroider og immunosuppressiva
  • Aktuelle medikamenter er cyklofosfamid, azatioprin, cyclosporin A og mycophenolat mofetil
• Svangerskap og SLE
  • Svangerskapet bør planlegges
  • Best utfall oppnås dersom sykdommen ikke har vært aktiv i minst seks måneder ved konsepsjonstidspunktet
  • Samordnet tverrfaglig overvåking og behandling av svangerskap er nødvendig
  • Råd ved SLE og graviditet

• Egenøvelser er nyttig for å forebygge feilstillinger
• Et sunt kosthold og en sunn livsstil kan medvirke til bedret livskvalitet
• Forsiktighet med direkte sollys

• Paracetamol
  • Bør foretrekkes som smertestillende middel⁶
• NSAID
  • Er nyttig ved leddsmerter, men forhøyede transaminaser, nyresvikt og aseptisk meningitt forekommer hyppigere ved SLE
  • Eks.: Naproxen tbl. 250 mg: 1 - 2 tbl. morgen og kveld
  • Cox-2-midler er kontraindiserte på grunn av økt risiko for kardiovaskulær sykdom
• Antimalariamidler
  • Er et grunnelement i behandlingen og har effekt på hud- og leddsymptomer, og vil kunne beskytte mot nye utbrudd av SLE^35,36(Ia)
  • Ercoquin^®/ Plaquenil^® (hydroksyklorokin), Klorokinfosfat^® (klorokin)
• ASA-behandling er aktuelt som profylakse mot tromboemboliske komplikasjoner
  • ASA er sannsynligvis minst like effektivt som warfarin når det gjelder sekundærprofylakse etter arteriell tromboembolisk sykdom, men kvalitetsstudier mangler²¹
• Steroidkremer/ -salver
  • Brukes mot utslett
  • Ev. tacrolimus eller pimekrolimus³⁷
• Solkrem med faktor >15
  • Virker forebyggende mot forverring om sommeren
• Systemiske kortikosteroider
  • Brukes ofte ved alvorlige tilfeller og aktiv sykdom, trappes ned gradvis avhengig av klinisk respons
  • Raskt innsettende behandling ved tegn på økt sykdomsaktivitet
• Cytostatika
  • Brukes ved alvorlig SLE og ev. i kombinasjon med kortikosteroider
  • Azathioprin brukes oftest, cyclofosfamid ved livstruende tilstand
  • Intermitterende månedlige pulser med intravenøs cyklofosfamid er standardbehandling ved diffus proliferativ nefritt³³
  • Bivirkningshyppigheten er meget høy³⁸
• Andre behandlingsformer på forsøksstadiet
  • Er plasmaferese, rituximab, ciklosporin A, gamma globulin, immunoablasjon med stamcelle-transplantasjon

Lupusnefritt

Sykdom i sentralnervesystemet

Antifosfolipid (Hughes) syndrom

Kardiovaskulær risiko

Graviditet

Østrogenbehandling av andre grunner enn SLE

• Fysioterapi er nyttig for å forebygge feilstillinger
• Behandling av osteoporose
• Antikoagulasjonsbehandling ved antifosfolipid antistoffsyndrom med trombose

Tretthet

• SLE er en sykdom med progredierende organskader⁵⁵
  • I en oppfølgingsstudie⁵⁶ fant man etter syv år at
    • 61% hadde klinisk påvisbare organskader
    • 20,5% nevropsykiatriske skader
    • 18,5% muskelskjelett skader
    • 15,5% renale skader
• Komplett remisjon er sjelden, men med optimal behandling er femårs overlevelse i dag vel 90% (91-97%)^{57,58,59,60,61}
• Man regner med at vel 25% av alle SLE pasienter har en mild form uten livstruende manifestasjoner, selv om smerte og tretthet kan medføre redusert funksjonsnivå

• Sykelighets- og dødelighetsratene har to topper
  • Tidlige hendelser skyldes sykdomsaktivitet og infeksjoner
  • Senere hendelser skyldes tidlig vaskulær sykdom som slag og hjerteinfarkt
• Svangerskapskomplikasjoner
  • Økt risiko for spontanaborter, dødfødsler, vekstretardasjon, for tidlig fødsel og preeklampsi¹⁶
  • Nyfødtlupus hos barnet skyldes overføring av autoantistoffer fra mor til barn. Vanligvis er tilstanden forbigående
• Infeksjoner kan maskeres av steroider eller cytostatika
  • Lungeinfeksjoner og urinveisinfeksjoner⁶²
• Vaskulært
  • Tromboser, vaskulitter
  • Pasienter med SLE har høy risiko for koronarsykdom^31,32
• Osteoporose

Organmanifestasjoner

• Prognosen er klart bedre enn tidligere
  • Bedringen skyldes tidligere diagnoser, påvisning av mildere sykdom, fremskritt i den medisinske behandlingen, bedre støttebehandling inklusive nyretransplantasjon
• Prediktorer
  • Det er vanskelig å forutsi hvilke pasienter som vil progrediere til alvorlig multisystemsykdom⁶
  • Det er flere faktorer som er assosiert med dårlig prognose: Utbredt multisystemsykdom, høy serum kreatinin, hypertensjon, nefrotisk syndrom, anemi og hypoalbuminemi
  • Andre faktorer som thrombocytopeni, alvorlig CNS affeksjon og antifosfolipid antistoffer er i enkelte studier også vist å være assosiert med dårlig prognose
• Død
  • Infeksjoner, kardiovaskulære sykdommer, nyresvikt, lungesykdom og CNS-affeksjon er de vanligste årsakene til død^57,58,59,63

• Alle SLE-pasienter bør gå til jevnlig kontroll med tanke på utvikling av systemiske skader (nyrer, hjerte, lunger) og leddskader
• Innebærer kontroll av urin, blodtrykk, nyrefunksjon, lipider, glukose - særlig hos pasienter som bruker kortikosteroider
• Regelmessig kontroll av blodstatus bør tas på pasienter som bruker immunsuppressiva
• Tidlig påvisning av nye sykdomsutbrudd er avgjørende for å begrense utbruddet

Samarbeid

Spesialavdeling

Svangerskap

• Begrensninger i fysisk aktivitet vil ofte være et resultat av sykdommen og må forberedes
• Engstelse og usikkerhet kan være framtredende, og god informasjon om sykdommen er derfor viktig for et godt, langsiktig samarbeid
• Sykdommens svingende forløp
• Faktorer som kan forverre SLE: Sollys, medikamenter og infeksjoner

• Informasjon om systemisk lupus erytematosus
• Råd ved SLE og graviditet

Svenska patientinformationer

• Lupus

• Medikamenter på blå resept, §9, pkt 11

Vedrørende tannhelse

• Likemannsarbeid, NRF (Se Revmatologi/Pasientinformasjon)
• Norsk Revmatikerforbund, Pb. 2653 Solli, 0203 Oslo.
  Telefon: 22 54 76 00, faks: 22 43 12 51, e-post: nrf.adm@rheuma.no , www.rheuma.no 
• Telemark Lupusforening, v/leder: Jane Wera Aglen Ringvn. 40 3960 Herre. http://home.sol.no/~olagusta/tlf.html 

• Det finnes ingen randomiserte kontrollerte forsøk som sammenligner methyprednisolone og cyclofosfamid ved SLE med nevropsykiatriske symptomer ⁶⁴

1. Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician 2003; 68: 2179-86. AFP 
2. Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Guidelines. Arthritis Rheum 1999;42:1785-96. PubMed 
3. Petri M. Treatment of systemic lupus erythematosus: an update. Am Fam Physician 1998;57:2753-60. AFP 
4. Bellomio V, Spindler A, Lucero E, Berman A, Santana M, Moreno C, et al. Systemic lupus erythematosus: mortality and survival in Argentina. A multicenter study. Lupus 2000;9:377-81. PubMed 
5. Bansal VK, Beto JA. Treatment of lupus nephritis: a meta-analysis of clinical trials. Am J Kidney Dis 1997;29:193-9. PubMed 
6. D'Cruz DP. Systemic lupus erythematosus. BMJ 2006; 332: 890-4. BMJ 
7. Nossent HC. Systemic lupus erythematosus in the Arctic region of Norway. J Rheumatol 2001; 28: 539-46. PubMed 
8. Johnson AE, Gordon C, Hobbs FD, Bacon PA. Undiagnosed systemic lupus erythematosus in the community. Lancet 1996;347:367-9. PubMed 
9. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-99. PubMed 
10. McCarty DJ, Manzi S, Medsger TA Jr, Ramsey-Goldman R, LaPorte RE, Kwoh CK. Incidence of systemic lupus erythematosus. Race and gender differences. Arthritis Rheum 1995;38:1260-70. PubMed 
11. Lehman TJ. Systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. Retrieved March 20, 2003, from http://www.uptodate.com/physicians/rheumatology_toclist.asp.
12. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, Scofield RH, Dennis GJ, James JA, et al. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349: 1526-33. NEJM 
13. Gourley IS, Cunnane G, Bresnihan B, FitzGerald O, Bell AL. A clinical and serological comparison of familial and non-familial systemic lupus erythematosus in Ireland. Lupus 1996;5:288-93. PubMed 
14. Grennan DM, Parfitt A, Manolios N, Huang Q, Hyland V, Dunckley H, et al. Family and twin studies in systemic lupus erythematosus. Dis Markers 1997;13:93-8. PubMed 
15. Gray-McGuire C, Moser KL, Gaffney PM, Kelly J, Yu H, Olson JM, et al. Genome scan of human systemic lupus erythematosus by regression modeling: evidence of linkage and epistasis at 4p16-15.2. Am J Hum Genet 2000;67:1460-9. PubMed 
16. Skomsvoll JF, Aasarød K, Salvesen KÅ. Systemisk lupus erythematosus og svangerskap. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 725-9. Tidsskriftet 
17. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-7. PubMed 
18. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus [Letter]. Arthritis Rheum 1997;40:1725. PubMed 
19. Gilboe IM, Husby G. Application of the 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus on a cohort of 346 Norwegian patients with connective tissue disease. Scand J Rheumatol 1999;28:81-7. PubMed 
20. Joseph FG, Lammie GA, Scolding NJ. CNS lupus: a study of 41 patients. Neurology 2007; 69: 644-54. Neurology 
21. Joseph FG, Scolding NJ. Neurolupus. Pract Neurol 2010; 10: 4-15. PubMed 
22. Marini R, Costallat LT. Young age at onset, renal involvement, and atrial hypertension are of adverse prognostic significance in juvenile systemic lupus erythematosus. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:303-9. PubMed 
23. Petri M. Hopkins Lupus Pregnancy Center: 1987 to 1996. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23: 1-13. PubMed 
24. Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy. The Hopkins Lupus Pregnancy Center experience. Arthritis Rheum 1991; 34: 1538-45. PubMed 
25. Khamashta MA, Ruiz-Irastorza G, Hughes GR. Systemic lupus erythematosus flares during pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23: 15-30. PubMed 
26. Ruiz-Irastorza G, Lima F, Alves J et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium: a prospective study of 78 pregnancies. Br J Rheumatol 1996; 35: 133-8. BJR 
27. Oviasu E, Hicks J, Cameron JS. The outcome of pregnancy in women with lupus nephritis. Lupus 1991; 1: 19-25. PubMed 
28. Hou SH. Pregnancy in women with lupus nephritis. I: Lewis EJ. Lupus Nephritis.. Oxford: Oxford Clinical Nephrology series, 1999: 262-79.
29. Bazzan M, Donvito V. Low-molecular-weight heparin during pregnancy. Thromb Res 2001; 101: 175-86. PubMed 
30. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349: 1526-33. NEJM 
31. Manzi S, Meilahn EN, Rairie JE, Conte CG, Medsger TA Jr, Jansen-McWilliams L, et al. Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus: comparison with the Framingham Study. Am J Epidemiol 1997;145:408-15. AJE 
32. Rahman P, Urowitz MB, Gladman DD, Bruce IN, Genest J Jr. Contribution of traditional risk factors to coronary artery disease in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1999;26:2363-8. PubMed 
33. Godfrey TR, Ryan PF. Systemic lupus erythematosus: current management. MJA 2000; 173: 125-6. PubMed 
34. Petri M. Hopkins lupus cohort 1999 update. Rheum Dis Clinics 2000; 26: 199-213. PubMed 
35. Tsakonas E, Joseph L, Esdaile JM, et al. A long term study of hydroxychloroquine withdrawal on exacerbations in systemic lupus erythematosus. The Candian Hydroxychloroquine Study Group. Lupus 1998; 7: 80-85. PubMed 
36. Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Khamashta MA. Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a systematic review. Ann Rheum Dis 2010; 69: 20-8. PubMed 
37. Lampropoulos CE, Sangle S, Harrison P, Hughes GR, D’Cruz DP. Topical tacrolimus therapy of resistant cutaneous lesions in lupus erythematosus: a possible alternative. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 1383-5.
38. Gourley MF, Austin III HA, Scott D, et al. Methylprednisolone and cyclophosphamide, alone or in combination, in patients with lupus nephritis. Ann Intern Med 1996; 125: 549-57. AIM 
39. Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, Sebastiani GD, de Ramon Garrido E, Danieli MG, et al. Early response to immunosuppressive therapy predicts good renal outcome in lupus nephritis: lessons from long-term follow-up of patients in the Euro-lupus nephritis trial. Arthritis Rheum 2004; 50: 3934-40. PubMed 
40. Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, Kim MY, Buyon J, Merrill JT, et al. Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis. N Engl J Med 2005; 353: 2219-28. NEJM 
41. Contreras G, Pardo V, Leclercq B, Lenz O, Tozman E, O'Nan P, et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004; 350: 971-80. NEJM 
42. The American College of Rheumatology nomenclature for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum 1999; 42: 599-608. PubMed 
43. Sanna G, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ, Laing H, Khamashta MA, Mathieu A, et al. Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus: prevalence and association with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol 2003; 30: 985-92. PubMed 
44. Hughes GRV. Thrombosis, abortion, cerebral disease, and the lupus anticoagulant. BMJ 1983; 287: 1088-9. BMJ 
45. Asherson RA, Cervera R, de Groot PG, Erkan D, Boffa MC, Piette JC, et al. Catastrophic Antiphospholipid Syndrome Registry Project Group. Catastrophic antiphospholipid syndrome: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus 2003; 12: 530-4. PubMed 
46. Roman MJ, Shanker BA, Davis A, Lockshin MD, Sammaritano L, Simantov R, et al. Prevalence and correlates of accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349: 2399-406. NEJM 
47. Asanuma Y, Oeser A, Shintani AK, Turner E, Olsen N, Fazio S, et al. Premature coronary-artery atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349: 2407-15. NEJM 
48. El-Magadmi M, Bodill H, Ahmad Y, Durrington PN, Mackness M, Walker M, et al. Systemic lupus erythematosus: an independent risk factor for endothelial dysfunction in women. Circulation 2004; 110: 399-404. Circulation 
49. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Management of thrombosis in antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus in pregnancy. Ann N Y Acad Sci 2005; 1051: 606-12. PubMed 
50. Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2005; 353: 2550-8. PubMed 
51. Sanchez-Guerrero J, Uribe AG, Jimenez-Santana L, Mestanza-Peralta M, Lara-Reyes P, Seuc AH, et al. A trial of contraceptive methods in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2005; 353: 2539-49. NEJM 
52. Jump RL, Robinson ME, Armstrong AE, Barnes EV, Kilbourn KM, Richards HB. Fatigue in systemic lupus erythematosus: contributions of disease activity, pain, depression, and perceived social support. J Rheumatol 2005; 32: 1699-705. PubMed 
53. Carvalho MR, Sato EI, Tebexreni AS, Heidecher RT, Schenkman S, Neto TL. Effects of supervised cardiovascular training program on exercise tolerance, aerobic capacity, and quality of life in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2005; 53: 838-44. PubMed 
54. Tench CM, McCarthy J, McCurdie I, White PD, D'Cruz DP. Fatigue in systemic lupus erythematosus: a randomized controlled trial of exercise. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 1050-4.
55. Gladman DD, Goldsmith CH, Urowitz MB, Bacon P, Fortin P, Ginzler E, et al. The Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology (SLICC/ACR) damage index for systemic lupus erythematosus international comparison. J Rheumatol 2000;27:373-6. PubMed 
56. Rivest C, Lew RA, Welsing PM, Sangha O, Wright EA, Roberts WN, et al. Association between clinical factors, socioeconomic status, and organ damage in recent onset systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000;27:680-4. PubMed 
57. Jonsson H, Nived O, Sturfelt G. Outcome in systemic lupus erythematosus: a prospective study of patients from a defined population. Medicine [Baltimore] 1989;68:141-50. PubMed 
58. Stahl-Hallengren C, Jonsen A, Nived O, Sturfelt G. Incidence studies of systemic lupus erythematosus in southern Sweden: increasing age, decreasing frequency of renal manifestations and good prognosis. J Rheumatol 2000;27:685-91. PubMed 
59. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P, et al. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 5-year period. A multicenter prospective study of 1,000 patients. European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus. Medicine [Baltimore] 1999;78:167-75. PubMed 
60. Carneiro JR, Sato EI. Double blind, randomized, placebo controlled clinical trial of methotrexate in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1999; 26:1275-9. PubMed 
61. Uramoto KM, Michet CJ Jr, Thumboo J, Sunku J, O'Fallon WM, Gabriel SE. Trends in the incidence and mortality of systemic lupus erythematosus, 1950-1992. Arthritis Rheum 1999;42:46-50. PubMed 
62. Schur PH. General symptomatology and diagnosis of systemic lupus erythematosus in adults. Retrieved March 20, 2003, from http://www.uptodate.com/physicians/rheumatology_toclist.asp.
63. Jacobsen S, Petersen J, Ullman S, Junker P, Voss A, Rasmussen JM, et al. A multicentre study of 513 Danish patients with systemic lupus erythematosus. II. Disease mortality and clinical factors of prognostic value. Clin Rheumatol 1998;17:478-84. PubMed 
64. Trevisani VFM, Castro AA, Neves Neto JF, Atallah AN. Cyclophosphamide versus methylprednisolone for the treatment of neuropsychiatric involvement in systemic lupus erythemaatosus (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. Last amandment 03 May 2000. Cochrane 
65. Cooper GS, Dooley MA, Treadwell EL et al. Hormonal and reproductive risk factors for development of systemic lupus erythematosus: results of a population-based, case-control study. Arthritis Rheum 2002; 46: 1830-9. PubMed 

• Fauci AS et al (eds). Harrison's Principles Of Internal Medicine 14th Edition. New York: The McGraw-Hill Companies Inc., 1998
• Hietarinta M, Lassila O. Clinical significance of antinuclear antibodies in systemic rheumatic diseases. Ann-Med 1996; 28(4): 283-91
• Gilboe IM, Husby G. Application of the 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus on a cohort of 346 Norwegian patients with connective tissue disease. Scand J Rheumatol 1999; 28: 81-7
• Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003
• Lund C, Gjerstad L. Neuropsykiatriske symptomer og funn ved systemisk lupus erythematosus. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 2043-5
• Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P and Glass DN. Oxford textbook of rheumatology. Oxford University Press, Volume 2, Sections 5-6 and Index, 1998
• Tan EM, Cohen AS, Fries JF et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Artrhitis Rheum 1982; 25: 1271-7
• Wahl DG, Guillemin F, de Maistre E, Perret C, Lecompte T, Thibaut G. Risk for venous thrombosis related to antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus - a meta-analysis. Lupus 1997; 6(5): 467-73
• Østensen M. Bruk av østrogen hos kvinner med systemisk lupus erythmatosus - skal/skal ikke? Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 3237-9

• Gunnar Husby, professor i revmatologi, Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Universitetet i Oslo og Rikshospitalet, Oslo

• Publisert: 31.12.2001
• Seneste faglige revidering: 30.03.2007
• Seneste redaksjonelle revidering: 16.08.2010