• Mave/tarm
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Spiserørskræft
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Spiserørskræft

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Spiserørskræft

Basisoplysninger

Definition

  • Malign svulst i øsofagus, øsofaguskræft
  • Epiteliale svulster udgør mere end 95% af alle karcinomer i spiserøret1. Halvdelen er pladecellekarcinom, halvdelen er adenokarcinom (distale del)
  • Dysfagi er det hyppigste symptom, dernæst vægttab og smerter2. Dysfagi opstår først når passagen i øsofagus er reduceret med 50-75%3,4
  • På diagnosetidspunktet har kræftsygdommen ofte spredt sig udover øsofagus5

Stadieinddeling

  • Stadium I - tumor invaderer lamina propria eller submucosa, ingen lymfeknude- eller fjernmetastaser
  • Stadium IIA - tumor invaderer muscularis propria evt. også adventitia, ingen lymfeknude- eller fjernmetastaser
  • Stadium IIB - tumor invaderer lamina propria, submucosa eller muscularis propria, og der er regionale lymfeknudemetastaser
  • Stadium III - tumor invaderer adventitia eller omliggende strukturer og der er regionale lymfeknudemetastaser
  • Stadium IV - enhver tumorinvadering med fjernmetastaser

Forekomst

  • Udgør ca. 1% af alle kræftformer
  • Incidens 6
    • Der blev diagnosticeret 424 nye tilfælde i 2004
    • Incidensraten ca. 3 gange større hos mænd end kvinder
  • Adenokarcinom
    • Incidensen af adenokarcinom (sandsynligvis udgående fra Barretts øsofagus) er steget betydeligt i hele den vestlige verden 7,8 og er nu den hyppigste øsofageale karcinomtype i Vesten9
  • Pladecellekarcinom
    • Ses hyppigere i Iran, Sydafrika og Kina med en estimeret prævalens på 200 pr. 100.000

Ætiologi og patogenese

  • Epiteliale tumores udgøres af pladeepitelkarcinom og adenokarcinom
  • Adenokarcinom
    • Opstår som regel fra metaplastiske forandringer, Barretts øsofagus, distalt i øsofagus
    • Sandsynlig sammenhæng med gastroøsofagal reflukssygdom 10,11,12
    • Årsagen til den øgede incidens i den vestlige verden forklares med risikofaktorer som gastroøsofageal refluks, overvægt og rygning8,13
  • Pladeepitelkarcinom
    • Næsten alle svulster ovenfor nedre tredjedel af øsofagus er pladeepitelkræft
    • Tobak og alkohol er ætiologiske faktorer sammen med flere andre1,4,11,14

Disponerende faktorer

  • Rygning
  • Alkoholmisbrug
  • Reflukssygdom
  • Salisylat og NSAIDs "beskytter"
    • I en meta-analyse (Ia) fandt man at jævnlig brug af salisylat (OR = 0,5) og NSAID (OR = 0,75) var negativt associeret med øsofaguskræft (både pladeepitelkarcinom og adenokarcinom) 15

ICPC-2

ICD-10

  • C15 Kræft i spiserør (Neoplasma malignum oesophagi)
    • C15.3 Neoplasma malignum oesophagi (øverste tredjedel)
    • C15.4 Neoplasma malignum oesophagi (midterste tredjedel)
    • C15.5 Neoplasma malignum oesophagi (nederste tredjedel)
    • C15.8 Neoplasma malignum oesophagi overgribende flere regioner
    • C15.9 Neoplasma malignum oesophagi uden specifikation
  • C16 Kræft i mavesæk (Neoplasma malignum ventriculi)
    • C16.0 Neoplasma malignum cardiae

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Det hyppigste symptom er øget synkebesvær
  • Diagnosen stilles ved histologisk bedømmelse af biopsi taget ved endoskopi

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Høj alder, ofte noget lavere ved adenokarcinom (50-60 år) end ved pladeepitelkarcinom (60-70 år)
  • Tiltagende dysfagi, men i starten ingen smerter ved indtagelse af fast føde - ofte har patienten haft svage gener i flere måneder før der søges læge
  • Vægttab, svækket almen tilstand
  • Brystsmerter og hæshed (recurrensparese) tyder på ekspansiv prosess i mediastinum
  • Sene symptomer
    • Kan være bryst- eller rygsmerter ved synkning, dårlig ånde og fingerforandringer (trommestikfingre (clubbing))
    • Fisteldannelse mellem øsofagus og trakea eller bronkietræet, giver hoste efter synkning, pneumoni og pleuraeffusion
    • Horners syndrom (miose, ptose, formindsket øjenspalte), supraklavikulær adenopati, vedvarende retrosternale brystsmerter uafhængig af synkning, hikke

Kliniske fund

  • Ingen specifikke
  • Afmagring, svækket almen tilstand
  • Cervikal lymfadenopati kan foreligge

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Ingen specifikke
  • Generelle prøver som blod i afføringen, Hb, SR, levergaldetal

Andre undersøgelser

I almen praksis

  • Ved alarmsymptomer henvises patienten til gastroskopi

På sygehus

  • Endoskopi med biopsi
    • Multiple biopsier kræves fordi mange biopsier kun viser inflammatoriske forandringer16,17
  • Transøsofageal ultralyd
    • Bruges til stadieinddeling, først og fremmest ved tidlig cancere: T og N-staging (lokale lymfeknuder)
    • Vanskelig ved stenoserende og avancerede tumorer
    • Metoden er meget undersøgerafhængig og beherskes kun af få
    • Angives at være den bedste undersøgelse af T-stadium med en træfsikkerhed på 77-89%18,19,20

Supplerende billedediagnostik

  • CT øsofagus
    • Vigtigste metode for staging af T3 og T4 cancere
    • Diagnostikken kræver speciel radiologisk kompetance og skal udføres, hvis patienten skal opereres
    • Bedst diagnostisk resultat hvis øsofagus og ventrikel er distenderet (vand pr. os og Hyoscinbutylbromid i.v.) og udført med avanceret CT-udstyr. Tynde snit og rekonstruktioner i flere plan, optimal intravenøs kontrastdose og timing
    • Optimalt udført giver undersøgelsen god fremstilling af tumors udbredelse både i længde og dybde, infiltration i naboorganer og metastaser til lever, lunger, binyrer. Relativt lav sensitivitet og specificitet for spredning til mediastinale lymfeknuder, bedre for lymfeknuder i gastrohepatiske ligament
  • MR
    • Anvendes i stigende omfang som alternativ til CT21
  • PET
    • Mest aktuel ved påvisning af lymfeknudemetastaser, hvis dette vil få behandlingsmæssige konsekvenser. Men foreløbig uklar rolle (forskellige studier har givet forskellige resultater)
  • Røntgen øsofagus
    • Har ingen betydning som diagnostisk metode
    • Aktuel ved kortlægning af stenose før stentbehandling

Andre preoperative undersøgelser

  • Spirometri
  • Kardiologisk/anæstesiologisk vurdering af risikoprofil

Hvornår skal patienten henvises

Terapi

Behandlingsmål

  • Helbredelse
  • Palliation

Generelt om behandlingen

  • Færre end 1/3 af patienterne er kandidater til operativ behandling
  • Patienter bør vurderes på specialafdeling med henblik på kirurgi. Evt. kombineret med præoperativ strålebehandling
  • Strålebehandling bruges også palliativt
  • Effekten af kemoterapi er omdiskuteret25, men kombinationen radio-kemoterapi bruges i en del tilfælde
  • Det er ofte behov for indlæggelse på grund af dysfagi, underernæring, behov for blodtransfusion og justering af medikamentel smertebehandling26

Standardbehandling relateret til stadium

  • Stadium I og II
    • Kirurgi
    • Evt. præoperativ radio-kemoterapi
  • Stadium III
    • Kemoterapi og/eller strålebehandling
  • Stadium IV
    • Strålebehandling med eller uden intraluminal stent

Standardbehandling baseret på andre kriterier26

  • Ved stenoserende tumor som er inoperabel
    • Er førstevalg stenting, eventuelt ledsaget af strålebehandling og kemoterapi
    • Median overlevelse angives til 2-3 måneder
  • For inoperable patienter med små svulster, uden særligt vægttab og dysfagi
    • Bør behandling med varianter af radiokemoterapi uden forudgående stenting vurderes i samråd med en onkolog
    • Disse patienter har en forventet median overlevelse på 5-6 måneder
  • Metastaserende sygdom
    • Kan være indikation for isoleret kemoterapi
  • Ved svær dysplasi/carcinoma in situ eller små tumorer uden mistanke om infiltration i muscularis mucosa27
    • Kan fotodynamisk behandling eller endoskopisk mucosaablation være et alternativ til kirurgi (bruges sjældent i Norden)
    • Imidlertid er lokal behandling af præmaligne og maligne læsioner i mucosa altid behæftet med risiko for at foci med maligne celler efterlades

Egenbehandling

  • Støttebehandling i form af vitamin- og næringsrig kost

Medikamentel behandling

  • Aggressiv kemoterapi synes at øge overlevelsesgraden noget, jfr. nedenfor vedr. forbehandling før kirurgi
  • Indikation for isoleret kemoterapi gælder hovedsageligt for patienter med metastaserende sygdom26
  • Kemoterapi alene har positivt tumorrespons hos op til 50% af patienterne med spiserørskræft, dog er 5-års overlevelsen ikke påvirket28
  • Cisplatin med fluorouracil er det mest brugte regime både ved lokalt defineret sygdom og som palliation
  • Nyere data tyder på at multimodal terapi er overlegen i forhold til singel kemoterapi (Ia)25, og nyere stoffer (f.eks. vinorelbin, taxaner) giver håb om mere effektive regimer29

Strålebehandling

  • Strålebehandling alene er blevet brugt ved inoperable pladeepitelkarcinomer, men sådanne behandlinger har mindre effekt på adenokarcinomer
  • Der er bivirkninger forbundet med strålebehandling både på kort og lang sigt - eks. gastrisk irritation, strikturer eller perforationer - og behandlingen har ikke ført til reduceret dødelighed30

Kirurgi

Generelt

  • Kirurgi er indiceret hos færre end 1/3 af patienterne. I de øvrige tilfælde består behandlingen hovedsageligt af stentning og/eller kemoradioterapi26
  • Resultater
    • Kirurgi for kræft i øsofagus er ressourcekrævende og behæftet med høj komplikationsrisiko31
    • Perioperativ mortalitet er ca. 10%26,5,32
    • Langtidsoverlevelse med potentiel helbredelse opnås hos få patienter
    • Femårsoverlevelsen øges til 20-25%32
  • Indikation for radikal operation
    • Aktuelt hvis der ikke foreligger kontraindikationer i form af andre sygdomme eller alder over 75 år, og tumor er operabel uden påviste metastaser
  • Indikation for palliativt indgreb
    • For de fleste patienter er det primære mål for behandling palliation af dysfagi for at bedre livskvaliteten33
    • Ved inoperabel og stenoserende øsofaguskræft er stenting det almindeligste behandlingsalternativ34
    • Selvekspanderende stent og strålebehandling, evt. kemoterapi er den almindeligste primærbehandling26,35,36
    • Median overlevelse angives til 2-3 måneder5,35,36,37
    • Efter at moderne selvekspanderende stenter er blevet tilgængelige, er laserbehandling yderst sjældent aktuel
  • Er kirurgi nødvendig?
    • Et ikke afsluttet studie tyder på at radiokemoterapi giver klart bedre resultater end kirurgi - især på grund af lavere perioperativ mortalitet (Ib)38
    • Alle patienter blev forbehandlet med radiokemoterapi, hvorefter de blev randomiseret til kirurgi eller fortsat radiokemoterapi

Forbehandling relateret til behandlingsform

  • Præoperativ strålebehandling før kirurgi
    • Bedrer 3 års overlevelse, men på bekostning af øget perioperativ mortalitet (Ia)39,40
  • Præoperativ kemoterapi før kirurgi
    • Bedrer 5 års overlevelse, men på bekostning af øget toksisitet og mortalitet (Ia)41
  • Præoperativ kemoradioterapi før kirurgi
    • Synes at være bedre end præoperativ kemoterapi (Ia)30,42
    • Synes at være bedre end radioterapi (Ia)43
  • Bedste behandling?
    • I en grov og indirekte sammenligning mellem de forskellige behandlingsformer synes kemoradioterapi at være den bedste behandling44
  • Der manes til forsigtighed med at overtolke ovenstående fund hentet fra systematiske oversigter, fordi patienter inkluderet i sådanne studier måske ikke er repræsentative for den samlede patientgruppe44

Forbehandling relateret til kræfttype45

  • Pladeepitelkarcinom
    • Evt. preoperativ bestråling, 40 Gy over 4 uger
    • Operation 3-4 uger efter afsluttet strålebehandling
  • Adenokarcinom
    • Ingen forbehandling

Kirurgisk teknik21,45

  • Kirurgisk teknik varierer, men kan være som nedenfor beskrevet
  • Transthorakal øsofagusresektion
    • Indgrebet indledes med frilægning af ventriklen, og indlæggelse af kateter til enteral ernæring
    • Derefter foretages højresidig thorakotomi med separat snit, oftest i 5. interkostalrum, øsofagusresektion og øsofagogastrostomi
    • Det tildannes et rør af ventriklen ved at det meste af minorsiden fjernes
    • Pyloroplastik foretages kun ved stenose
    • I thorax lægges to dræn, et mest fortil og basalt, et bagtil/apikalt
  • Hos patienter med høj risikoprofil kan transhiatal øsofagusresektion være et alternativ
    • Øsofagektomi med laparotomi og incision på halsen uden thorakotomi
    • Efter stump dissektion af øsofagus foretages håndsyet øsofagogastrostomi (evt. anastomose til tyndtarm eller colon) på halsen
    • Hvis ventriklen ikke egner sig, kan tyndtarm eller (venstre) colon bruges som interponat
    • Ved stump øsofagektomi lægges bølgedræn til anastomosen på halsen, sumpdræn til mediastinum

Postoperativ behandling45

  • Ventrikelsonde (så tynd som mulig) forbi anastomosen, beholdes indtil anastomosekontrol (typisk 5 dage efter operation)
  • Ved thorakotomi lægges thoraxdræn
  • Postoperativ enteral ernæring

Inoperable patienter45

  • Strålebehandling i høje doser
  • Selvekspanderende stent, evt. laserbehandling i sjældne tilfælde
  • Strålebehandling kan kombineres med stent eller laserbehandling
  • Ernæringssonde bør fortrinsvis anlægges via PEG, som bør etableres før stenosen bliver for snæver for passage med gastroskop

Palliativ behandling

Specielt

  • Mange modaliteter er blevet vurderet og forsøgt i den palliative behandling af spiserørskræft
  • Hver metode har sine fordele og ulemper, og terapivalg afhænger af tumorkarakteristika, hvad institutionen kan tilbyde, omkostninger, patientpræferancer
  • Ekstern stråling og intraluminal stråling (brakyterapi), kemoradioterapi, øsofagusdilatation, stentplacering, laser og kirurgisk resektion er nogle af alternativerne
  • Perkutan gastrostomi kan lette fødeindtagelsen
  • Kirurgisk resektion ved fremskreden sygdom er kontroversielt, men kan give god symptomlindring46

Generelt

Forebyggende behandling

  • Overvågning af patienter med Barretts øsofagus

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Som regel progredierende og oftest fatal

Prognose

  • Symptomgivende øsofaguskræft er som regel langt fremskreden (indvækst i muscularis eller dybere)
  • Overlevelsesrater er relateret til stadium
  • 85% er døde inden 2 år efter at diagnosen er stillet47

Patientinformation

Illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Layke JC, Lopez PP. Esophageal cancer: a review and update. Am Fam Physician 2006; 73: 2187-94. AFP
  2. Allen JW, Richardson JD, Edwards MJ. Squamous cell carcinoma of the esophagus: a review and update. Surg Oncol 1997; 6: 193 - 200. PubMed
  3. Mitton D, Ackroyd R. Oesophageal stenting. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 1-14. PubMed
  4. Martin IG, Young S, Sue-Ling H, Johnston D. Delays in the diagnosis of oesophagogastric cancer: a consecutive series. BMJ 1997; 314: 467-70. BMJ
  5. Müller JM, Erasmi H, Stelzner M et al. Surgical therapy of oesophageal carcinoma. Br J Surg 1990; 77: 845-57. PubMed
  6. Sundhedsstyrelsen. Informatik og statistik. http://www.sst.dk/Informatik_og_sundhedsdata....
  7. Editorial. Heartburn - A Serious Symptom. N Engl J Med 1999;340:878-9 NEJM
  8. Walther C, Silling T, Perfekt R, Möller T. Adenocancer i esofagus och ventrikelns kardiaregion öker kraftigt. Läkartidningen 2004; 101: 180-3.
  9. Blot WJ, McLaughlin JK. The changing epidemiology of esophageal cancer. Semin Oncol 1999; 26(5 suppl 15): 2-8.
  10. Lagergren J, Bergstrøm R, Lindgren A, Nyren O: Symptomatic Gastroesophageal Reflux as a Risk Factor for Esophageal Adenocarcinoma:N Engl J Med 1999;240:825-31
  11. Wong A, Fitzgerald RC. Epidemiologic risk factors for Barrett's esophagus and associated adenocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 1-10. PubMed
  12. Pisegna J, Holtmann G, Howden CW, Katelaris PH, Sharma P, Spechler S, et al. Review article: oesophageal complications and consequences of persistent gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(suppl 9): 47-56.
  13. McCann J. Obesity, cancer links prompt new recommendations. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 901-2. PubMed
  14. Freeman HJ. Risk of gastrointestinal malignancies and mechanisms of cancer development with obesity and its treatment. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 1167-75. PubMed
  15. Corley DA, Kerlikowske K, Verma R, Buffler B. Protective association of aspirin/NSAIDs and esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2003; 124: 47-56. Gastro
  16. Levine DS, Blount PL, Rudolph RE, Reid BJ. Safety of a systematic endoscopic biopsy protocol in patients with Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1152-7. PubMed
  17. Jacobson BC, Hirota W, Baron TH, Leighton JA, Faigel DO; for the Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2003; 57: 817-22. PubMed
  18. Siewert JR, Dittler HJ. Esophageal carcinoma: impact of staging and treatment. Endoscopy 1993; 25: 28-32. PubMed
  19. Kienle P, Buhl K, Kuntz C et al. Prospective comparison of endoscopy, endosonography and computed tomography for staging of tumours of the oesophagus and gastric cardia. Digestion 2002; 66: 230-6. PubMed
  20. Reid BJ, Blount PL, Feng, Levien DS. Optimizing endoscopic biopsy detection of early cancers in Barrett's high-grade dysplasia. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3089-96. PubMed
  21. Christensen LA, Harling H, Qvist N.. Gastroenterologi. Pp. 110-112. København: Munksgaard Danmark, 2007.
  22. Pakkeforløb for kræft i spiserøret, mavemunden og mavesækken 2009 http://www.sst.dk/publ/Publ2009/SUPL/Pakke_kr...
  23. De regionale kræftpakke vejledninger https://www.sundhed.dk/Profil.aspx?id=20262.825
  24. Dyspepsi i almen praksis. Udredning og behandling af voksne - med symptomer fra øvre mavetarmkanal. DSAM klinisk vejledning http://www.dsam.dk/flx/publikationer/kliniske...
  25. Homs MYV, v.d. Gaast A, Siersema PD, Steyerberg EW, Kuipers EJ. Chemotherapy for metastatic carcinoma of the esophagus and gastro-esophageal junction. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 4, 2006. Cochrane
  26. Johnson E, Gjerlaug BE, Holck-Steen A, et al. Kirurgi og stenting for cancer oesophagi. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 286-8. Tidsskriftet
  27. Dorbi D, Fleischer DE. Nonsurgical approaches to oesophageal malignancy. Current Gastroenterology Reports 2003; 5: 213-20. PubMed
  28. Enzinger PC, Ilson DH, Kelson DP. Chemotherapy in esophageal cancer. Semin Oncol 1999; 25(5 suppl 15): 12-20.
  29. Fu JH, Rong TH, Li XD, Hu Y, Ou W, Hu YH, et al. Chemoradiotherapy followed by surgery in treatment of locally advanced esophageal carcinoma: a phase II trial [Chinese]. Ai Zheng 2004; 23(suppl 11): 1473-6.
  30. Wong R, Malthaner R. Combined chemotherapy and radiotherapy (without surgery) compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Cochrane
  31. Mala T, Løtveit T. Kirurgisk behandling av kreft i spiserøret. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 2815-7. Tidsskriftet
  32. Mala T, Løtveit T. Kirurgisk behandling av kreft i spiserøret Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 2815-7. PubMed
  33. Kaneko K, Ito H, Konishi K et al. Implentation of self-expanding metallic stent for patients with malignant stricture after failure of definitive chemoradiotherapy for T3 or T4 esophageal squamos cell carcinomas. Hepatogastroenterology 2002; 49: 699-705. PubMed
  34. Tangen M, Andresen SJ, Moum B, Hauge T. Palliasjon med stent ved kreft i oesophagus og cardia. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 1607-9. Tidsskriftet
  35. Davies N, Eyre-Brook IA, Thomas HG. Palliation of dysphagia from inoperable oesophageal carcinoma using Atkinson tubes or self-expanding metal stents. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: 394-7. PubMed
  36. Lee SH. The role of oesophageal stenting in the non-surgical management of oesophageal strictures. Br J Radiol 1998; 74: 891-900. BJR
  37. Taal Babs G, Kooyman Willemiek MF, Boot H. Expandable stents compared to conventional plastic endoprothesis in malignant oesophageal obstruction, especially in cardiac cancer and fistulas: the experience of the Netherlands Cancer institute. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 745-52. PubMed
  38. Bedenne L, Michel P, Bouche O, et al. Randomized phase III trial in locally advanced esophageal cancer: radiochemotherapy followed by surgery versus radiochemotherapy alone. Am Soc Clinl Oncol Proc 2002: 519 (abstr).
  39. Oesophageal Cancer Collaborative Group. Preoperative radiotherapy in esophageal carcinoma. Oxford: The Cochrane Library, issue 3, 1999. Last amendment: 18 May 1999 Cochrane
  40. Fiorica F, Di Bona D, Schepis F, et al. Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gut 2004; 53: 925-30. Gut
  41. Malthaner R, Fenlon D. Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Oxford update software. Cochrane
  42. Geh JI, Crellin AM, Glynne-Jones R. Preoperative (neoadjuvant) chemoradiotherapy in oesophageal cancer. Br J Surg 2001; 88: 338-56. PubMed
  43. Arnott SJ, Duncan W, Gignoux M, et al. Preoperative radiotherapy for esophageal carcinoma. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Oxford update software. Cochrane
  44. Munro AJ. Oesophageal cancer: a view over overviews. Lancet 2004; 364: 566-8. PubMed
  45. Aabakken L, Carlsen E. Gastroenterologiske rutiner ved Ullevål sykehus. 6. utgave. Oslo: 2000.
  46. Ellis FH Jr, Gibb SP, Watkins E Jr. Esophagogastrectomy. A safe, widely applicable, and expeditious form of palliation for patients with carcinoma of the esophagus and cardia. Ann Surg 1983;198: 531-40. PubMed
  47. Scottish Audit of Gastro-esophageal Cancer Steering Group. Scottish Audit of Gastro-Oesophageal Cancer Report 1997-2000: a prospective audit. Edinburgh: CRAG Scottish Executive Health Department, 2002. http://www.show.scot.nhs.uk/crag/ (accessed Aug 2, 2004).

Fagmedarbejdere

  • Svend Schulze, ledende overlæge, dr.med., Hvidovre Hospital, Gastroenheden
  • Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
  • Ingebjørg S. Juel, assistentlege, Kirurgisk klinikk, St. Olavs Hospital
  • Jon Erik Grønbech, professor og overlege, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og Kirurgisk afdeling, Regionsykehuset i Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 14.10.2008
  • Seneste redaktionelle revidering: 17.08.2010