Type 2-diabetes

• Alder
• Højt LDL-kolesterolniveau
• Lavt HDL-kolesterolniveau
• Højt triglyceridniveau
• Hypertension
• Mikroalbuminuri/albuminuri
• Rygning
• Højt HbA_1c -niveau

• Er en vigtig forklaring på stigningen i forekomsten af diabetes mellitus
• Aktuelt er 47 % af den voksne befolkning overvægtige (BMI>=25 kg/m²)⁷
• 13 % er svært overvægtige (BMI>=30 kg/m²)⁷
• Risikoen for at få type 2-diabetes blandt personer over 45 år stiger kraftigt ved BMI højere end 25-27 kg/m²
  • Risikoen stiger progressivt med BMI, og et BMI > 35 øger risikoen for at udvikle type 2-diabetes med en faktor 93⁸
• Risikoen for type 2-diabetes er særlig høj ved abdominal fedme

• Diabetes i nærmeste familie (forældre/søskende/børn)
  • Arv er af betydning. Man arver en disposition, men det er livsstilsforhold som i stor grad afgør, om man udvikler sygdommen
  • Livstidsrisikoen er ca. 40 %, hvis en af forældrene har type 2-diabetes. Hvis begge forældre har diabetes, er livstidsrisikoen over 90 %

• Fysisk inaktivitet vigtigst ved siden af overvægt
• Hypertension
• Hjerte- karsygdom
• Lipidforstyrrelser med lavt HDL og høje triglyceridniveauer
• Polycystisk ovariesyndrom (PCOS)

• Tidligere nedsat glukosetolerance eller påvist for høj blodglukose
• Daglig rygning
• Alvorlig psykisk sygdom
• Obstruktiv søvnapnøsyndrom (40 % kan have diabetes)
• Brug af kortikosteroider, har diabetogen effekt
• Etnisk baggrund fra ikke-vestlige lande
• Svangerskabsdiabetes (GDM) disponerer for senere udvikling af type 2-diabetes

• Der er situationer, hvor Sundhedsstyrelsen ikke anbefaler at bruge HbA1c blodprøven til diagnostik. Hos patienter med:
  • kronisk nyreinsufficiens
  • nylig blodtransfusion
  • hæmoglobinopatier eller hæmatologiske sygdomme, der påvirker erythrocytlevetiden
  • graviditet
  Ved de nævnte tilstande ovenfor anvendes i stedet for den hidtidige metode med screening med faste plasma glukose, evt. oral glukosebelastning (OGTT), se nedenfor¹¹
• Ved symptomer er én værdi (oftest fasteværdi) over de diagnostiske grænser tilstrækkelig for at stille diagnosen - dvs. peroral glukosebelastning er unødvendig
• Hos symptomfrie, eller hvor der ikke er klinisk mistanke om diabetes, kræves to glukoseværdier over de diagnostiske grænser for at stille diagnosen
• Ved diagnostik anbefales indsendelse af venøst plasma

• Alle nye glukosemåleapparater opgiver nu glukoseværdierne i plasma uafhængig af, om man tilsyneladende måler i kapillært fuldblod. Referencegrænserne for kapillært fuldblod er derfor ikke taget med

• ^aDiabetes kan foreligge. Gå videre med fastende prøve eller glukose-tolerancetest afhængig af klinisk mistanke om diabetes
• ^b Diagnosen kan stilles, hvis der er symptomer på diabetes. Hvis ikke, tag ny fastende prøve eller peroral glukose-tolerancetest
  • Hvis P-glukose er >= 7 mmol/L kan diagnosen stilles
  • Hvis fastende P-glukose er < 7 mmol/L bør der udføres en peroral glukose- tolerancetest

• Rygevaner
• Kostvaner
• Motionsvaner
• Medikamenter
• Symptomer på eller kendt hjerte- og karsygdom
• Familieanamnese (diabetes, hjerte- og karsygdom)
• Har patienten andre sygdomme som kan påvirke glukosetolerancen, eller som øger risikoen for hjerte- og karsygdom

• Højde og vægt - beregn BMI (Body Mass Index = vægt i kg/(højde i m²)
• Talje/hofte ratio ved overvægt - bør hos mænd være mindre end 0,9 og hos kvinder mindre end 0,8
• Blodtryk
• Hjerteundersøgelse, tegn på arteriosklerotisk sygdom
• Undersøge fødderne - distal puls, sår, trykpunkter, deformiteter, biotensiometri (alt. stemmegaffel), monofilamenttest

• P-lipider
  • Totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol og triglycerider (unødvendigt > 80 år)
    • HPS studiet¹⁵ viste, at der var effekt ved statiner, også hos patienter op til 80 år ved inklusion
• P-Kreatinin
• P-TSH (øget forekomst af thyreoideasygdomme ved type 1-diabetes)

• Glukose, nitrit og leukocytter - stix
• Albumin/creatinin ratio (ACR)
  • Screening bør foretages med måling af ACR i morgenurin^16,17, eller i en tilfældig urinprøve
  • Grænseværdierne er 2,5-25 mg/mmol (normalområde), værdier over dette klassificeres som albuminuri¹⁸
  • Denne undersøgelse er en bedre test end Micraltest
• Døgnurinopsamling
  • Alternativ til ACR
  • Første tegn på nefropati er tiltagende udskillelse af albumin i urinen, men dette kan også være tegn på generel karskade
  • Mikroalbuminuri er udskillelse af
    • 30-300 mg albumin/24 timer
    • evt. 20-200 µg/minut (natteurin)

• Sår er altid koloniserede, også med potentielt patogene bakterier
• Ætiologisk agens
  • Overfladisk infektion uden generelle infektionstegn
    • Gule stafylokokker og betahæmolytiske streptokokker
  • Dyb infektion med udtalt cellulit, ulceration, lymfangit
    • Polymikrobiel infektion med stafylokokker, streptokokker, gram negative, intestinale stavbakterier og anaerobe bakterier
  • Diagnostisk undersøgelse
    • Såret vaskes grundigt med sterilt saltvand før sårsekret tages til dyrkning
    • Vævsbiopsi eller prøve tages med skarp ske fra sårbunden til dyrkning (på hospitalet)

• C-peptid er et mål for egenproduktion af insulin og kan sammen med anti-GAD være nyttig, hvis man er i tvivl om, hvilken type diabetes der foreligger, for eksempel en langsomt udviklende type 1-diabetes (LADA)
  • Nogle studier indikerer, at 10 % af type 2-patienterne reelt har en langsomt udviklende type 1-diabetes
  • Patienterne er ofte slanke, og det er vigtigt, at de påbegynder insulinbehandling tidligt
• Lave værdier betyder insulinmangel, og indikerer type 1-diabetes og insulinafhængighed
  • Værdier < 0,2-0,3 nmol/L (200-300 pmol/l) i fastende serum eller < 0,6 nmol/l efter glukagonstimulering
• Høje værdier ved type 2-diabetes
  • Fastende værdi > 1,0 nmol/l bekræfter insulinresistens
  • Lave værdier (< 0,5 nmol/l) 2 timer efter kulhydratholdig måltid betyder udtalt insulinmangel og indikerer oftest behov for insulinbehandling
• Det kan være nyttigt at have en basisregistrering til sammenligning med senere målinger
• Måling af C-peptid hos overvægtige anbefales ikke

• Påvisning af anti-GAD (antistoffer mod glutaminsyre decarboxylase) viser, at der foreligger antistoffer mod øcellerne i pankreas
• En positiv anti-GAD titer tyder på, at patienten har en type-1 diabetes (klassisk type 1- eller LADA)
  • Forhøjet hos ca. 80 % ved debut af type 1-diabetes
  • Man bør overveje at analysere anti-GAD på slanke patienter med formodet type 2-diabetes på diagnosetidspunkt
• Anti-GAD > 10 WHO IE/ml vurderes som positivt uafhængig af alder

• Antistoffer mod tyrosinfosfatase-2 indikerer type 1-diabetes
  • Positiv test hos ca. 55 % ved debut af type 1-diabetes
  • Positiv anti-GAD eller IA-2 hos 90 % ved debut af type 1-diabetes

• Ved brug af jodholdig kontrastmiddel intravaskulært:
  • P-kreatinin skal være kendt hos patienter, som behandles med metformin. Metforminbehandlingen seponeres senest 48 timer før røntgenundersøgelsen og kreatinin skal altid måles mindst 2 dage efter undersøgelsen, og altid før metforminbehandlingen genoptages¹⁹

• Symptomfrihed, høj livskvalitet og normal livslængde
• Forhindre akutte komplikationer som alvorlig hypoglykæmi eller hyperglykæmi
• Reducere forekomsten af hjerte- og karsygdom - beregning af totalrisiko er afgørende (arv, rygning, lipider, BT, forekomst af mikroalbuminuri/albuminuri)
• Reducere forekomsten af specifikke diabetiske senkomplikationer
• Der skal foretages en afvejning mellem den individuelle behandlingsgevinst og belastningen det medfører at nå behandlingsmål
• En god dialog om mål, og eventuelt manglende målopnåelse, er vigtig

• Man tilstræber følgende behandlingsmål (se også under medikamentel behandling):
• HbA1c mål generelt
  • HbA1c < 48 mmol/mol (6,5 %). Kan tilstræbes de første år efter diagnosen, hvor det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. Det ser ud til at være vigtigt for forebyggelsen af komplikationer på lang sigt.
  • HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %). Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes overfor risikoen for mikrovaskulære komplikationer.
  • HbA1c < 58 mmol/mol (7,5 %). Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang varighed af diabetes og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler.
  • HbA1c 58-75 mmol/mol (7,5-9,0 %). Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på 58-75 mmol/mol (7,5- 9,0 %) være acceptabelt.
• Under 80 år
  • Fastende blodsukker 4-7 mmol/L
  • Ikke fastende blodsukker 4-10 mmol/L
  • HbA_1c, se ovenstående
  • Vægt: 5-10 % vægttab ved overvægt eller fedme*
  • LDL-kolesterol mindre end 2,5 mmol/l
  • Blodtryk <= 130/80 **
• Over 80 år
  • Fastende blodsukker 6-9 mmol/L
  • Blodsukker i den øvrige del af døgnet 6-12 mmol/L
  • HbA_1c, se ovenstående
  • Andre parametre - efter individuel vurdering
• Behandlingsmål er ikke altid synonymt med interventionsgrænser, se de respektive kapitler.
  
  * At forhindre/reducere overvægt er vigtigst hos patienter med type 2-diabetes. Ofte vil en moderat vægtreduktion føre til en bedring af den metaboliske kontrol. Stabil vægt kan også være et mål.
  ** Evt. lavere blodtryksmål efter individuel vurdering, særligt hos patienter med type 1-diabetes og mikroalbuminuri.

• Generelle anbefalinger, som gælder for kosten i befolkningen, gælder også ved type 2-diabetes
• Måltidsfordeling
  • Regelmæssig måltidsrytme anbefales. 3-5 timer mellem hvert måltid passer de fleste
• Valg af madvarer
  • Rigeligt med kulhydratrige madvarer
    • Vælg grove kornprodukter
    • Spis mange grøntsager og frugt (frugt: max. 2 stk (-3 stk) dagligt)
  • Forsigtig med sukker og sukkerholdig mad og drikke
    • Indtaget af hurtigt absorberbare kulhydrater som mælk, finere bagværk, kartofler og sukker bør reduceres og erstattes med grovere kornprodukter med højt indhold af kostfibre
  • Mindre fedt, særlig mættet fedt
    • Reducer indtaget af fede kødprodukter, fede mælkeprodukter og hårde margariner
    • Vælg magert kød og fjerkræ, halvfede og magre mælkeprodukter
    • Reducer indtaget af "skjult fedt", som der findes meget af i chokolade, snacks, kager, kiks, desserter
  • Øg andelen af umættet fedt i kosten
    • Spis mere fisk og fiskemadvarer
    • Brug bløde margariner og vegetabilske olier
  • Energiindtag
    • Energireduktion ved overvægt eller fedme
• Glykæmisk indeks
  • Et studie har vist, at en kost med lavt glykæmisk indeks førte til en signifikant reduktion af HbA_1c og stigning af HDL, sammenlignet med en kost med højt indtag af fiber fra kornprodukter³³

• Generelle anbefalinger om fysisk aktivitet i befolkningen gælder også ved type 2-diabetes
  • Aktiviteter, som giver et samlet energiforbrug på minimum 1.000 kcal per uge (4,2MJ), dvs. 150 kcal (630 kJ) per dag, f.eks. 30 minutters hurtig gang
  • Det kan være gunstigt at øge aktivitetsniveauet til 60 minutter dagligt, hvis man kan prioritere dette
• Type aktivitet
  • Øg hverdagsaktiviteterne
    • Gå til og fra butikken
    • Tag altid trappen
    • Gå eller cykle til arbejde
  • Øg motionsrelaterede aktiviteter
    • Gåture i hurtigt tempo
    • Turer på cykel
    • Svømning, vandgymnastik
    • Gymnastik eller low-impact aerobic
    • Styrketræning
• Frekvens
  • Dagligt, minimum 30 minutter. Men aktiviteten må gerne deles i sekvenser af f.eks. 5-15 minutters varighed - ifølge en dansk undersøgelse giver korte intervaller mindst lige så god forbedring af den glykæmiske kontrol³⁵
  • Fokuser på aktiviteternes frekvens og varighed frem for intensitet
• Intensitet svarende til 10-14 på Borg skalaen er tilstrækkeligt
• Effekter af fysisk aktivitet
  • Fysisk aktivitet øger glukoseoptagelsen i kroppens celler uafhængigt af insulin og vægtreduktion
    • Effekten øges med størrelsen på det fysiske arbejde
    • Effekten er størst hos dem, som i udgangspunktet er lidt fysisk aktive
  • Øget fysisk aktivitet kan reducere HbA_1c. Udholdenhedsaktiviteter og styrketræning ser ud til at have ligeværdige effekter
  • Fysisk aktivitet har også positiv effekt på andre risikofaktorer:
    • Blodtryk, lipidforstyrrelser, insulinresistens, hæmostase/fibrinolyse, endotelial dysfunktion
  • Motion er nødvendigt for at formå at reducere overvægt

• Intensitet:
  • Ved mistanke om angina, eller ved ønske om at træne med høj intensitet, bør man lave en hjerteundersøgelse - eventuelt også arbejds-EKG
  • Øget forekomst af perifer neuropati og muligheder for stum iskæmi bør undersøges ved ønske om høj træningsintensitet
• Lavt blodsukker:
  • Fysisk aktivitet bedrer insulinfølsomheden, dette kan vare ved i mange timer efter aktiviteten er slut
  • Ved brug af blodsukkersænkende medicin kan der være behov for at tilføre hurtigt absorberbare kulhydrater før, under og/eller efter fysisk aktivitet
• Styrketræning:
  • Er ligeværdigt med udholdenhedstræning for patienter med diabetes
  • Øvelserne bør udøves dynamisk og kontrolleret
  • Ved mistanke om hjerte- og karsygdom bør øvelser, som medfører Valsalva-manøvrer eller statiske belastninger undgås, på grund af betydelig, forbigående blodtryksstigning
• Blodsukkeret kan stige ved fysisk aktivitet og ved for lavt insulinniveau før den fysiske aktivitet starter
• Patienten skal også forklares, at det ikke er usædvanligt at blodsukkeret kan stige efter fysisk aktivitet

• Høj blodglukose: > 17 mmol/l (fysisk aktivitet vil medføre yderligere stigning)
• Ustabil angina pectoris
• Ved autonom neuropati
• Udtalt retinopati med blødninger
• Ved nyresygdom kan højt systolisk blodtryk under fysisk aktivitet (>180-200) forværre udvikling af nyreskaden
• Ved perifer neuropati er der risiko for skader på fødder og led
• Ukontrolleret hjertearytmi

• Fedmekirurgi er et behandlingsalternativ for personer med type 2-diabetes og sygelig fedme, hvor alle andre behandlingstiltag er forsøgt uden at nå målet
• Det er vist, at fedmekirurgi kan føre til remission af diabetes
  • Men mellem 10-20 % af alle opererede oplever postoperative bivirkninger, og den postoperative dødelighed varierer mellem 0,1-2 %

• Cigaretrygning synes at øge insulinresistensen
• Rygning er en betydelig ekstra risikofaktor for at få hjerte- og karsygdom
  • Rygestop er den vigtigste risikofaktorreduktion ved diabetes³⁷
• Kortlæg patientens motivation for rygestop
• Gennemfør minimal intervention: Rygeafvænning-motivation:
  1. Ryger du?
  2. Hvad tænker du om det?
  3. Jeg vil anbefale dig at stoppe, og jeg kan hjælpe dig
• Hvis patienten ønsker at holde op med at ryge, bør man vurdere behovet for medikamentel støtte i processen
  • Rygeafvænning
  • Medicinsk behandling med bupropion kan anvendes, men med forsigtighed ved ustabil diabetes på grund af reduktion af krampetærsklen

- se opfølgning

• Alle medikamenter virker hurtigt, og man skal titrere sig frem til den rigtige dosis
• Med tiden bliver der som regel behov for større doser og kombinationsbehandling³⁸
• Den maksimale effekt man kan forvente af tabletbehandlingen er en reduktion af fastende glukose på 2-3 mmol/L og HbA1c med 1-1,5 %-point
• For at forebygge komplikationer bør behandlingen intensiveres, når behandlingsmålet ikke nås
  • Mindre strenge behandlingsmål kan være rigtige ved hyppig tendens til følinger, ved begrænsede leveudsigter og ved co-morbiditet
• Der er ingen dokumenteret forskel i effekten mellem de forskellige præparattyper, når de tilføjes som et tredje præparat til behandling af patienter med type 2-diabetes, som allerede får behandling med metformin og et sulfonylurinstof. Det mest hensigtsmæssige valg bør bero på den enkelte patients kliniske karakteristika³⁹
• Co-morbiditet og totalrisiko
  • Patienter med samtidig hypertension og dyslipoproteinæmi kræver mere intensiv behandling og opfølgning - behandling med antihypertensiva og statiner er påkrævet
  • Nyere forskning tyder på, at adækvat behandling af hypertension og forhøjede lipider kan være mindst lige så vigtig, som den antidiabetiske behandling⁴⁰

• Virkninger
  • Bedrer virkningen af insulin, øget insulinfølsomhed, sandsynligvis ved at øge glukoseoptagelsen i muskulaturen og ved at reducere frigørelsen af glukose fra leveren
  • Som følge af reduktion i blodsukkeret reduceres fedtindholdet i blodet (triglycerider), hvilket kan bidrage til mindre atheromatose
  • Præparatet giver sjældent hypoglykæmi eller vægtstigning
  • Eneste perorale middel, som har dokumenteret effekt på hjerte- og karsygdomme⁴¹
• Førstevalgspræparat hos overvægtige patienter. Det anbefales, at starte behandlingen med metfomin på diagnosetidspunktet eller inden for 3. mdr
  • Bedrer insulinresistens og kan reducere triglyceridniveauet
• Dosering:
  • Almindelig vedligeholdsdosis er 500-2500 mg per døgn, døgndoser over 500 mg fordeles på 2-3 doser
  • Startdosis: 500 mg morgen, øg gradvist, f.eks. 500 mg per uge
  • Obs - relativt få patienter tolererer 3 g. Ved bivirkninger reduceres dosis
• Bivirkninger:
  • Mavegener
    • Nedsat madlyst, kvalme, mavesmerter, diaré. Kan måske undgås ved at øge dosis forsigtigt
    • Mavegenerne er ofte en begrænsende faktor i forhold til at nå maksimaldoseringen
  • Nedsat vitamin B12 og øget homocystein?
    • Langvarig metformin-brug kan føre til malabsorption af vitamin B12 og øget homocystein
    • Det er foreløbig uafklaret, om disse patienter bør behandles med vitamin B12- og folattilskud
  • Lactatacidose
    • Metformin kan give lactatacidose, men tilstanden er så sjælden, at det ikke giver grundlag for særlige forholdsregler⁴², og ifølge en metaanalyse er risikoen ikke større med metformin end med andre antidiabetika⁴³
    • En norsk ekspertgruppe advarer mod metforminudløst lactatacidose hos patienter, som også bruger ACE-hæmmer eller A2-blokker i situationer, hvor interkurrent sygdom fører til svækkelse af nyrefunktion⁴⁴
• Forholdsregler
  • Man bør være forsigtig hos ældre patienter med hjerte-, nyre- og leversygdom, nedsat almentilstand og alkoholisme
  • Ved moderat til svært nedsat nyrefunktion (eGFR < 30 ml/min) er metformin kontraindiceret. I den situation er det mest sikkert at behandle med insulin, men undtagelsesvis kan DPP4-hæmmer, pioglitazon eller SU med kort halveringstid (evt. repaglinid) anvendes under tæt kontrol af nyrefunktionen
  • Metformin kan anvendes med forsigtighed, hvis eGFR er 30-60 ml/min, idet dosis halveres og nyrefunktionen kontrolleres regelmæssigt⁴⁵
  • Medikamentet kan reducere absorptionen af Vitamin B₁₂, som bør kontrolleres 1 x årligt
  • Præparatet skal seponeres 2-3 dage før røntgenundersøgelser med brug af jod-holdige kontrastmidler på grund af faren for akkumulering ved nyresvigt og øget fare for lactatacidose. Inden behandlingen genoptages, skal det sikres, at nyrefunktionen er normal
  • Metformin kan give vægtreduktion, og bør derfor ikke bruges af slanke diabetikere
• Præparatet kan kombineres med sulfonylurinstof, glitazoner, acarbose, gliptiner, inkretinmimetika og insulin

• Præparater
  • Glipizid
  • Glimepirid
  • Glibenklamid
  • Gliclazid
  • Tolbutamid
  • Halveringstid kortest for glipizid, længst for glimepirid/gliclacid
• Virkninger
  • Stimulerer pankreas til øget produktion af insulin
  • Kombination med enkelte andre medikamenter kan forstærke den blodsukkersænkende virkning (sulfonamider, antiflogistika, betablokkere, cimetidin og alkohol)
• Indikationer:
  • Type 2-diabetes, særligt hos slanke personer
• Dosering:
  • Start forsigtigt med en halv eller én hel tablet af mindste tabletstyrke, og øg med 1 uges interval
  • Hvis der ikke er tilfredsstillende effekt efter 2-3 måneder, skal anden behandling overvejes
• Bivirkninger
  • Allergiske og toksiske reaktioner kan forekomme
• Forholdsregler
  • Præparaterne kan forårsage hypoglykæmi. Ved gentagne episoder med lavt blodsukker skal dosis reduceres, seponeres eller man skifter til et andet præparat
    • Glipizid, glimepirid og gliclazid giver mindst tendens til alvorlige hypoglykæmier
    • Hypoglykæmier kan blive langvarige, hospitalsbehandling ofte påkrævet
    • Størst fare ved svækket nyre- eller leverfunktion, og ved interaktioner med anden medicin eller alkohol
    • Bør undgås ved alkoholmisbrug, hos ældre eneboende, erhvervschauffører, stilladsarbejdere
• Præparaterne kan evt. kombineres med metformin, DDP4-hæmmere, GLP-1 analoger, acarbose eller insulin
• Nogle sulfonylurinstoffer har metabolitter, der udskilles renalt og kan give hypoglykæmi ved kronisk nedsat nyrefunktion, hvorfor dosis bør reduceres
• Kontraindiceret ved graviditet og amning, eller ved alvorlig leversvigt

• Præparater
  • Repaglinid
• Virkninger
  • Korttidsvirkende, stimulerer pankreas til øget produktion af insulin
• Bivirkninger
  • Kan give hypoglykæmi
  • Bivirkninger ellers sjældne
• Dosering:
  • Tages før hovedmåltiderne
  • Titreres til optimal glykæmisk kontrol, ikke hyppigere øgning end 1-2 ugers mellemrum
• Kombination
  • Præparatet kan kombineres med insulin. Der findes ikke langtidsstudier med repaglinid og metformin
  • Heller ingen langtidsstudier med repaglinid, som viser effekt på hårde endepunkter

• Virkninger
  • Forsinker nedbrydningen og dermed absorptionen af kulhydrater i tarmen. Blodsukkerstigningen efter måltiderne bliver derved mindre
  • Kan være velegnet ved tidlige former for diabetes, hvor hovedproblemet er en øget blodsukkerstigning efter måltiderne
    • Forsinker muligvis udviklingen af type 2-diabetes blandt patienter med nedsat glukosetolerance⁴⁶
  • Har mindre effekt end sulfonylurinstof og metformin, sænker HbA_1c med 0,5-1 %
  • Medikamentet kan kombineres med andre antidiabetika eller insulin
  • Acarbose anvendes kun i beskedent omfang i Danmark
• Dosering:
  • Medikamentet skal tages til måltidet for at virke
  • Startdosis 50 mg dagligt. Gradvis stigning i dosis med 50 mg per uge, almindelig vedligeholdelsesdosis 100 mg x 3
• Bivirkninger
  • Præparatet kan give mavegener, særligt flatulens
• Forholdsregler/kontraindikationer
  • Præparatet bør ikke anvendes ved kroniske tarmsygdomme med malabsorption eller maldigestion samt alvorlige akutte tarmsygdomme
  • Præparatet bør ikke anvendes ved stærkt nedsat nyrefunktion
  • Ved hypoglykæmi hos patienter, som bruger acarbose, skal man give druesukker (glukose) peroralt for at få en hurtig blodglukosestigning
• Dokumentation⁴⁷
  • Det er uklart, om alfa-glucosidase hæmmere påvirker mortalitet eller morbiditet
  • Det har en klar effekt på glykæmisk kontrol og insulinniveau, men ikke på lipider og kropsvægt

• Præparater
  • Kun ét præparat er registreret i Danmark: Pioglitazon
• Indikationer:
  • Kan anvendes i udvalgte tilfælde hos patienter med type 2-diabetes med svær insulinresistens og utilstrækkelig blodglukosekontrol trods maksimalt tolereret dosis af metformin eller sulfonylurinstof
    • I kombination med metformin kun til overvægtige patienter
    • I kombination med sulfonylurinstof kun til patienter med intolerance for eller kontraindikationer mod metformin
    • Ikke godkendt som monoterapi, og derved heller ikke som førstevalg
• Kontraindikationer
  • Hjertesvigt
  • Leveraffektion, ALAT > 3 x øvre grænse
  • Graviditet og amning
• Dosering:
  • Start med laveste dosis. Dosis kan øges langsomt, effekten stigende i indtil 8 uger
  • Hvis utilfredsstillende effekt efter 2-3 mdr. vurder overgang til insulin
• Virkninger
  • Virker ved at øge følsomheden for insulin i lever, fedtvæv og muskelceller, og kaldes derfor også "insulin sensitizers" (PPARý-agonist) ⁴⁸
  • Præparatet giver ikke hypoglykæmi i monoterapi, og den blodglukosesænkende effekt er på linje med de andre aktuelle medikamenter
  • Det bedrer lipidprofilen, men øger fedtdeponering - hvilket kan give vægtstigning⁴⁹
  • Et nyligt publiceret langtidsstudie, resultaterne ikke overbevisende, anbefaler fortsat restriktiv brug⁵⁰
  • Havde i et studie lidt bedre langtidseffekt end metformin⁵¹
• Bivirkninger
  • Anæmi sandsynligvis pga. væskeretention
  • Hypoglykæmi
  • Mavegener, hovedpine, træthed
  • Usikkerhed om kardiovaskulære potentiale/risiko
  • En metaanalyse viser fordobling af frakturrisiko hos kvinder, som behandles med denne præparatgruppe⁵²

• Præparat
  • Flere præparater registreret: Sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin og linagliptin
• Indikation
  • Behandling af type 2-diabetes for at bedre glykæmisk kontrol i kombination med metformin (og evt. sulfonylurinstof), når diæt og fysisk aktivitet i kombination med metformin (og evt. sulfonylurinstof) ikke giver adækvat glykæmisk kontrol
  • Kan benyttes i monoterapi når metformin er kontraindiceret eller grundet metformin-intolerans
• Dosering:
  • Sitagliptin: 100 mg 1 x dagligt
  • Vildagliptin: 100 mg 1 x dagligt
  • Saxagliptin: 5 mg x 1 dagligt
  • Linagliptin: 5 mg x 1 dagligt
  • Både sitagliptin og vildagliptin findes som kombinationspræparater med metformin:
  • Sitagliptin/metformin: 50mg/850 mg og 50/1000 mg; begge doseres x 2 dagligt
  • Vildagliptin/metformin: 50mg/850 mg og 50/1000 mg; begge doseres x 2 dagligt
• Virkning
  • Klassificeres som en inkretin-forstærker
  • Hindrer hydrolysering af inkretinhormoner via enzymet DPP-4 og øger derved plasmakoncentrationen af de aktive former af inkretinhormonerne: glukagonlignende peptid-1 (GLP-1) og glukoseafhængig insulinotropt peptid (GIP)
  • Inkretinhormoner frigøres fra tarmen og øges som respons på et måltid. Ved normale og forhøjede blodglukoseniveauer øges GLP-1 og GIP-biosyntesen, og produktionen og frigivelsen af insulin. I tillæg sænker GLP-1 glukagonsekretionen. Normalt glukagonrespons på hypoglykæmi svækkes ikke
  • Hos type 2-diabetikere med hyperglykæmi giver dette lavere HbA_1C og lavere fastende og postprandiale glukosekoncentrationer
• Bivirkninger
  • Hypoglykæmi i kombination med sulfonylurinstof
  • Kvalme, og diverse mavegener er rapporteret
  • Øvre luftvejsinfektion og urinvejsinfektion er rapporteret
  Præparaterne er vægtneutrale, med få bivirkninger, medfører fald i blodtryk, og der er ingen risiko for hypoglykæmi (kun induceret af evt. igangværende SU eller repaglinid behandling)
• Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet < 5 mmol/mol (0,5 %) inden for seks måneder, bør behandlingen seponeres.

• Præparater: exanetid og liraglutid
• Effekter: Syntetiske analoger af det naturlige inkretinhormon glukagonlignende peptid (GLP-1)
  • Stimulerer bugspytkirtlen til øget insulinproduktion og sekretion, og fører til øget optagelse af glukose i muskel- og fedtvæv
  • CNS effekt med reduceret appetit og øget mæthedsfølelse
  • Er også vist at forsinke ventrikeltømning og reducere syresekretion
• Bivirkninger:
  • Kvalme, opkast, obstipation og diaré
  • Tilfælde af akut pankreatit er rapporteret
• Indikationer:
  • Type 2-diabetes i kombination med metformin eller sulfonylurinstof - når man ikke opnår tilstrækkelig effekt med peroral behandling
• Kontraindikationer:
  • Skal ikke benyttes ved type 1-diabetes eller type 2-diabetes med manglende insulinproduktion
• Dosering:
  • Exenatid 5-10 μg x 2 subkutant præprandielt eller liraglutid 0,6-1,8 mg x 1 dagligt subkutant
  • Exanatid indgives inden for 1 time før 2 hovedmåltider med mindst 6 timers mellemrum
  • Exanatid er nu også markedsført som langtidsvirkende depotpræparat, dosis 2 mg x 1 ugentligt subcutant.
  • Exanatid depotpræparat bør indgives på samme dag én gang hver uge
• Studier viser, at præparaterne har hurtig effekt, fører til bedring af glykæmisk kontrol, medfører vægttab, fald i blodtryk, og der er ingen risiko for hypoglykæmi (kun induceret af evt. igangværende SU eller repaglinid behandling)
• Der er begrænset erfaringsgrundlag især ved langtidsbehandling, og det/den kardiovaskulære potentiale/risiko er uafklaret
• Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet < 5 mmol/mol (0,5%) inden for seks måneder og/eller manglende vægttab, bør behandlingen seponeres

• Behold metformin og seponer behandling med sulfonylurinstof, glinider eller glitazoner
• Bestem behandlingsmålet for fastende blodglukose sammen med patienten
  • Ved behandlingsmål HbA_1c =< 7 % skal man tilstræbe fastende glukose 4 - 7 mmol/l
• Traditionelt har man anbefalet at starte med insulin til sengetid eller før aftensmåltidet, men både blandingsinsulin og basalinsulin kan også gives om morgenen
• Hvis der gives insulin før morgenmaden, titreres den på baggrund af plasmaglukose målt før aftensmaden (præprandiale værdier)
• Hvis der gives insulin før aftensmaden eller til sengetid, titreres den på baggrund af glukoseværdier målt før morgenmaden (præprandiale værdier)
• Start med 10-14 IE før det valgte måltid eller til sengetid
  • evt. højere dosis, hvis patienten er betydelig overvægtig og fastende blodsukker er > 12 mmol/l
• Præprandiale glukoseværdier måles dagligt af patienten i tre dage før dosisjustering:
• Hvis glukose er :
  • > 12 mmol/l: forøg med 8 IE
  • 10-12 mmol/l: forøg med 6 IE
  • 8-10 mmol/l: forøg med 4 IE
  • 6-8 mmol/l: forøg med 2 IE
  • 4-6 mmol/l: uændret
  • < 4,1 mmol/l: reducer dosis med 2 IE
• Når insulindosis overstiger 30-40 IE bør opdeling i 2 doser overvejes, én morgen og én aften
• Ved énkeltdoser > 40 IE skal dosis deles og gives som 2 injektioner
• Ved natlig hypoglykæmi, eller varierende fastende blodsukker som vanskeliggør indstillingen, kan det anbefales at skifte til en langsomtvirkende insulin-analog (glargin eller determir)
• Hvis behandlingsmålet for HbA_1c ikke nås, kan det anbefales at intensivere insulinbehandlingen, ex. fra basal til blandingsinsulin eller tillæg af blandingsinsulin til frokost
• Hvis patienten får metformin, skal dette også beholdes ved intensivering af insulinbehandlingen

• Basal-bolus regime:
  • Start med samme døgndosis, som blev givet ved det tidligere insulinregime. Giv 50 % af døgndosis som langsomtvirkende insulin, enten som én injektion om aftenen eller eventuelt som to lige store doser fordelt på morgen og aften. Fordel de resterende 50 % som hurtigtvirkende insulin på følgende måde: 20 % – 10 % – 20 % før henholdsvis morgen-, frokost- og aftensmåltidet
  • I titreringsfasen anbefales måling af glukoseværdier før de tre hovedmåltider
  • Juster dosis på baggrund af glukoseværdier målt før efterfølgende måltid ved anvendelse af algoritmen ovenfor
  • Det er hensigtsmæssigt at titrere basal insulindosis først (»fix fasting first«) og herefter titrere måltidsinsulin, evt. ved hjælp af postprandiale glukosemålinger

• I princippet gælder de samme diagnostiske og terapeutiske principper, som angives under hypertension
• Patienter med diabetes er en højrisikogruppe, hvor medikamentel intervention bør startes på et tidligt tidspunkt⁶⁰
• Interventionsgrænsen for medikamentel behandling: > 140/85 mm Hg
  • Lavere grænse ved nyrekomplikationer
  • Ved 24-timers BT, interventionsgrænse: døgn-gennemsnit >135/85 mm Hg eller dag-gennemsnit > 140/85 mm Hg
• Behandlingsmål: <130/80 mm Hg
  • Ved organkomplikationer bør målet være < 130/80 mm Hg og ved nefropati eventuelt lavere

Tabel: Forslag til behandlingsstrategier ved hypertension hos patient med diabetes. De enkelte præparatgrupper er forslag til tillægsbehandling, alene eller i kombinationer

• Se også dokument: hyperlipidæmi
• Ændring af levevaner er basis for al kolesterolsænkende behandling:
  • Kostråd med reduktion af indtag af mættet fedt og transfedt
  • Råd om vægtreduktion, øget fysisk aktivitet og rygestop skal gives samtidig med medikamentel profylakse startes
    • Potentialet ved ændring af levevaner er en reduktion af LDL med ca. 10%
• Indikationer for statinbehandling:
  • Alle med type 2-diabetes bør tilbydes behandling med et statin, uanset niveauet af LDL-kolesterol
  • Er der ikke klinisk hjerte- og karsygdom, overvejes behandling til alle med LDL-kolesterol > 2,5 mmol/l og behandlingsmålet er:
    • LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l.
  • Hos højrisikopatienter (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition) og patienter med hjerte- og karsygdom bør statin gives til alle og behandlingsmålet er:
    • LDL-kolesterol < 2,0 mmol/l
  • HDL < 1,0 og høje triglycerider ved normal LDL kan være indikation for statiner
  • Hypertriglyceridæmi
    • Statiner og øget glykæmisk kontrol reducerer triglycerider
    • Der mangler dokumentation for, at fibrater, fiskeolier eller nikotinsyre reducerer risikoen for hjerte-karsygdom
    • Ved triglycerider > 10 mmol/l bør behandling med fibrater overvejes
• Manglende opnåelse af behandlingsmål
  • Intensivering af statinbehandling anbefales, skift til mere potent statin
  • Andre medikamenter (som ezetimibe) sænker lipider, men der er ikke dokumenteret forebyggende effekt på hjerte- og karsygdom eller død hos diabetikere
• Aldersgrænse?
  • Der er ingen dokumentation for at starte medikamentel primærprofylakse hos patienter over 80 år
• Effekt af behandling
  • Kolesterolsænkende behandling (evt. også blodtryksbehandling) reducerer risikoen for hjertekarsygdom¹⁵
  • Atorvastatin reducerede forekomsten af akutte koronare hændelser (NNT 53) og apoplexi (NNT 78)²⁶
  • Kolesterolsænkende behandling er gunstig for diabetikere, selv om de ikke har manifest koronarsygdom eller forhøjet kolesterol^62,26
    • Simvastatin 40 mg dagligt reducerede den relative risiko for større vaskulære hændelser med ca. 25 % (NNT 13)

• Den eventuelt forebyggende effekt skal opvejes mod øget risiko for blødning
• Clopidogrel kan anvendes som alternativ, hvis acetylsalisylsyre ikke tåles

• Behandling af hjerteinfarkt
  • PCI giver bedre resultater end fibrinolytisk behandling⁶⁴
• Betablokkere
  • Bør foretrækkes som postinfarktbehandling af diabetikere⁶⁵
  • Diabetes er ingen kontraindikation imod brug af betablokkere, som reducerer mortalitet, pludselig koronardød og re-infarcering efter hjerteinfarkt
• ACE hæmmere
  • Bør gives til patienter med diabetes efter hjerteinfarkt (med eller uden svigt)
• Acetylsalisysyre, langtidsbehandling 75 mg/dag
  • Bør gives rutinemæssigt til patienter med diabetes og gennemgået hjerteinfarkt

• Vægtreduktion har generelt en meget gunstig effekt på type 2-diabetes
• Kirurgi
  • Efter gastrisk bypass hos stærkt overvægtige med type 2-diabetes er glukosetoleransen ofte normaliseret dagen efter operationen⁶⁶
  • Ændringerne i glukosestofskiftet kan til dels forklares ved en øget frigivelse af appetitregulerende tarmhormoner, hvoraf nogle også stimulerer insulinsekretionen

• Alle diabetiske fodsår skal altid tages alvorligt, skal undersøges omhyggeligt og klassificeres
• Sårdannelse på foden hos diabetikere ses hyppigt, er funktionshæmmende og kan føre til amputation af foden
• Interventioner rettes mod infektion, perifer iskæmi og abnorm trykbelastning som følge af perifer neuropati og begrænset ledbevægelighed
• Overfladisk infektion
  • Lokal sårbehandling og evt. kirurgi
    • Hydrogel kan bedre sårhelingen⁶⁸
  • Dikloxacillin 500-1000 mg x 3-4 p.o. dgl eller Heracillin 750-1.000 mg 3-4 p.o. dgl
  • Gram positive bakterier
    • Penicillin, clindamycin, fucidin p.o. i 1-2 uger
  • Gram negative bakterier
    • Ciprofloxacin, amoxicillin, cefuroxim
• Dybere infektion med cellulitis
  • Blandingsinfektioner med Gram neg og anaerobe
  • Ampicillin, obs. resistens, evt. ciprofloxacin +/- clindamycin, evt. cefuroxim +/- clindamycin
  • Behandles p.o. eller i.v.
  • Behandlingstid er 2-3 uger
• Dyb infektion
  • Altid i.v. behandling initialt og til feberfrihed eller signifikant CRP fald
  • Aminoglykosid (gentamicin, netilmicin eller tobramycin) 1,7-2 mg/kg x 3 pr døgn i.v. + cefuroxim 750 mg x 3 dgl). Anaerobe bakterier: Metronidazol (500 mg x 3 dgl) tilføjes
• Ved penicillinallergi
  • Clindamycin 600 mg x 3 i.v. eller 600 mg x 2 p.o.
• Kontraindikation mod aminoglykosid
  • Aminoglykosid erstattes af ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. eller 750 mg x 2 p.o.
• Revider behandlingsoplægget når ætiologi er kendt
• Optimering af blodglukosekontrollen er meget vigtig!
• Monitorering af fodtemperatur?
  • I et pilotstudie fandt man, at monitorering med infrarød fodtemperaturmålinger gav færre komplikationer hos højrisiko patienter med diabetes⁶⁹
  • Stigning i temperatur var et tegn på stigende risiko for ulceration

• Er karakteriseret af albuminuri (og proteinuri), højt blodtryk og progredierende nyrefunktionsnedsættelse
• Kumulative incidens er anslået til 25-40 % både for type 1- og type 2-diabetes, når diabetesvarigheden er mere end 25 år
• Begyndende nyreskade med mikroalbuminuri
  • U-albumin 30-300 mg/24 timer (20-200 mikrogram/min) eller albumin-kreatinin-ratio 2,5-25 mg/mmol (30-300 mg/g)
  • Indikerer ikke kun øget risiko for yderligere nyreskade, men også en markant stigning i risiko for hjerte- og karsygdomme⁷¹
• God blodtryksbehandling synes mindst lige så vigtig som blodsukkerbehandling
• Medikamentvalg
  • ACE-hæmmere
    • ACE-hæmmere og angiotensin II-antagonister anses farmakologisk for at være ligeværdige som førstevalg af nogle, men flere metaanalyser tyder på en bedre effekt af ACE-hæmmere^72,73
    • I et sammenlignende studie fandtes ikke statistisk signifikant forskel på de to præparater (enalapril vs telmisartan)⁷⁴, men flere studier er nødvendige
    • En anden metaanalyse konkluderer, at præparaterne ikke synes at have nyrebeskyttende effekt ud over blodtrykssænkningen⁷⁵
    • Der er sjældent grund til at anbefale både ACE og angiotensin II-antagonister hos samme patient med nefropati
  • Angiotensin II-antagonister
    • Har vist god effekt^76,77,78, men er gennemgående dyrere end ACE-hæmmere
    • Har nyrebeskyttende effekt og forsinker udviklingen af behandlingskrævende nyresvigt
    • Behandlingen kræver forholdsvis høje doser og flere medikamenter er ofte nødvendige for at opnå blodtrykskontrol - hvilket giver højere udgifter

• Tricykliske antidepressiva (TCA) og antiepileptika er bedre end placebo ved smertelindring af diabetisk neuropati⁷⁹
• TCA - NNT 3,5 for mindst 50 % reduktion af smerte
  • SSRI er ikke bedre end placebo
• Antiepileptikum - NNT 2,7 for mindst 50 % reduktion af smerte
  • Carbamazepim og gabapentin har vist effekt, men det første har en vis toksicitet og det andet er dyrt
  • Et mindre studie tyder på en vis effekt af valproat⁸⁰
  • Pregabalin har effekt på smerter ved diabetisk neuropati

• Amputationsrisikoen er 30-35 gange større blandt diabetespatienter end blandt ikke-diabetikere
• Perifer neuropati og arteriel insufficiens præger det kliniske billede ved diabetiske fodsår. Sårudvikling kan give infektion, og abscesudvikling kan forekomme
• Risikoen for underekstremitets-amputation ved diabetes er betydelig reduceret i Danmark. På landsplan er der dokumenteret en reduktion på ca. 40 %, men ved centralisering og multifaktoriel behandling ved multidisiplinært fodteam er der opnået reduktion på op til ca. 80 %
• Både bypasskirurgi og endovaskulære procedurer kan give tilfredsstillende revaskularisering hos diabetespatienter med kritisk iskæmi i underekstremiteterne

• Hvis overvægt og fedme forebygges, kan incidensen af type 2-diabetes reduceres betydeligt
• Intervention med kost og fysisk aktivitet
  • Flere studier tyder på, at man kan reducere incidensen af type 2-diabetes med over 50 % hos individer med nedsat glukoseintolerance ved at intervenere med kost og fysisk aktivitet ^83,84,85,,86
  • De, som har størst risiko for at udvikle type 2-diabetes, ser ud til at have størst nytte af regelmæssig fysisk aktivitet⁸⁷
  • Et finsk studie viste, at livsstilsintervention blandt mennesker med høj risiko for type 2-diabetes (nedsat glukosetolerance) førte til vedvarende livsstilsændringer og reduktion i incidensen af diabetes. Ændringer, som fortsatte, også efter at den aktive intervention ophørte⁸⁸
  • Et studie af mænd viste, at fysisk aktivitet var omvendt relateret til udvikling af type 2-diabetes, og at forholdet var specielt udtalt hos mænd med høj risiko for at udvikle diabetes⁴
• Middelhavskost
  • Det at holde sig til en middelhavskost ser ud til i høj grad at kunne forebygge udvikling af diabetes⁸⁹
  • Risiko for udvikling af diabetes viste incidensratio 0,41 og 0,17 for henholdsvis god og meget god overholdelse af diæten
  • Middelhavskosten var: Rig på olivenolie i madlavningen. Mange grøntsager, frugt, nødder, bælgfrugter, brød og fisk. Lidt kød og mejeriprodukter.
• Kan medikamenter forebygge?
  • Medikamentel forebyggelse er ikke en ønskværdig udvikling, mens tiltag vedr. kost og fysisk aktivitet er det centrale
  • Et studie med metformin og livsstilsintervention hos overvægtige uden diabetes viste reduceret forekomst af diabetes i behandlingsgruppen sammenlignet med placebo. Der blev også observeret en bedring af lipidniveau⁹⁰

• God glykæmisk kontrol
  • Tre store studier, ACCORD, ADVANCE og VADT og et nyt systematisk review og metanalyse af randomiserede studier konkluderer, at nær-normal glykæmisk kontrol i 3,5-5 år ikke reducerer incidensen af kardiovaskulær sygdom inden for denne tidsperiode ^91,92,93,94
• Fysisk aktivitet
  • Dokumentationen for gunstig effekt er ikke specielt stærk⁹⁵, og resultaterne fra forskellige studier er inkonsekvente
  • Sygdommens varighed synes at have betydning for effekten, idet personer med nylig opdaget diabetes syntes at have størst effekt af fysisk aktivitet⁹⁶
• Gruppebaseret oplæring i egenbehandling
  • Bedrer kliniske og livsstilsudfald i moderat grad⁹⁷
• Generelt om sekundær profylakse kan siges, at studierne er lavet på en population af patienter, som har haft type 2-diabetes i min. 10 år, og at effekten på intervention er begrænset. Hovedbudskabet er derfor: Jo før man sætter ind, jo større effekt af behandlingen på senkomplikationer.

• God behandling af diabetes og andre risikofaktorer forebygger komplikationer
• God blodtryksbehandling ser ud til at være lige så vigtig som antihyperglykæmisk behandling²⁴
  • Særligt når det gælder makrovaskulære komplikationer

• Skyldes gerne misforhold mellem antidiabetikadosis, fødeindtaget og fysisk aktivitet¹⁰⁰
• Forekommer hyppigst ved insulinbehandling, men kan optræde ved brug af sulfonylurinstof og ved interaktion med andre medikamenter, særligt NSAID, og alkohol
• Tilstanden kan hos ældre ligne en apoplexi, med halvsidige lammelser og påvirket sensorium
• Initiale symptomer (føling) er uro, svedtendens, hurtig puls, hjertebanken, humørsvingninger og sultfornemmelse
• Velregulerede diabetikere får som regel føling, når blodsukkerniveauet falder under 2-3 mmol/L, mens patienter som er dårligt regulerede, kan få symptomer, men ikke bevidsthedsændringer, på et højere niveau
  • Vær opmærksom på måleusikkerheden på blodsukkerapparaterne ved lave blodsukkerværdier
• Ved fald i blodsukker under 2 mmol/L optræder cerebrale symptomer som nedsat bevidsthed, bevidstløshed, kramper og lammelser
• Behandlingen er som regel, at patienten mærker symptomerne og korrigerer blodsukkeret med indtag af hurtigt absorberbare kulhydrater - sukker, honning, saft, mælk
  • Er peroral behandling ikke mulig, kan diabetikerens nærmeste indsprøjte glukagon subkutant i doser på 1-2 mg
    • Patienten bør ligge i stabilt sideleje
  • Sundhedspersonalet kan indsprøjte/infundere koncentreret glukose (200-500 mg/ml) i.v. (10-20 g) hos bevidstløse patienter
    • OBS vævsnekrose ved ekstravasal injektion/infusion
• Alvorlig hypoglykæmi hos patienter, som bruger sulfonylurinstof, kræver akut indlæggelse, fordi hypoglykæmien kan være meget langvarig og alvorlig

• Ses oftest hos type 2-diabetikere over 70 år
• Udvikler sig gerne langsomt med tiltagende slaphed, reduceret bevidsthed og kliniske tegn på dehydrering
• Udløsende årsag er ofte en infektion eller anden interkurrent sygdom som ex. hjerteinfarkt eller apoplexi, men det kan også skyldes store doser diuretika, glukokortikoider og indtag af store mængder sukkerholdige læskedrikke
• Blodsukkeret er som regel over 30 mmol/L
  • Patienten skal altid indlægges akut på et hospital

• Rammer små blodkar i øjne, nyrer og perifere nerver. Årsagen er højt gennemsnitligt blodsukkerniveau i lang tid (år)
• Perifer neuropati rammer perifere nerver med alle sansekvaliteter, samt det autonome nervesystem (autonom neuropati)
• Mononeuritis multiplex
  • Smertefuld mononeurit, som kan komme uafhængigt af diabetes varighed
  • Spontan remission efter måneder, af og til år
• Retinopati
• Nefropati
• Erektionsproblemer

• Hovedresultaterne fra en stor metaanalyse baseret på 447.064 patienter¹⁰¹ viste at:
• Type 2-diabetes øger morbiditet og mortalitet af hjerte- og karsygdom 3-4 gange, og forekomsten af fatale hændelser med koronarsygdom ved diabetes versus uden diabetes var henholdsvis 5,4 % og 1,6 %
• Kvinder med diabetes har 50 % højere risiko for fatal koronar hjertesygdom end mænd

• Genitale svampeinfektioner
• Urinvejsinfektioner
• Overfladiske hudinfektioner

• Alle diabetiske fodsår skal altid tages alvorligt, skal undersøges omhyggeligt og klassificeres
• Er kroniske, dybe og ofte smertefrie og skyldes en kombination af neuropati med fejlbelastning, sårdannelse, perifer karsygdom og sekundær infektion
• Screening for nedsat sensibilitet og fravær af fodpuls, derefter henvisning til fodterapeut og igangsætning af nødvendige tiltag, reducerer risikoen for fodsår og større amputationer^102,103
• Principperne i sårbehandlingen er aflastning¹⁰⁴ og fjernelse af pus, devitaliseret væv og hård hud
• Tag bakteriologisk prøve (dybe): aerob og anaerob dyrkning
• Ved tegn til infektion bør man hurtigt starte med antibiotika, og henvisning akut til sårambulatorium og eventuel hospitalsindlæggelse kan være nødvendig
• Ved gule stafylokokker anbefales dikloxacillin eller heracillin:
  • Dikloxacillin tbl 500 mg: 1-2 tbl. 3-4 gange dagligt i 10-14 dage
  • Heracillin 750-1.000 mg 3-4 p.o. dgl i 10-14 dage
  • Ved penicillinallergi:
    • Clindamycin caps 300 mg: 2 x 2 i 10-14 dage

• Charcots fod er en relativt sjælden, men meget alvorlig tilstand, hvor tidlig diagnostik og aflastning er vigtig
• Klinikken er som regel en relativt pludselig forandring af den normale knoglestruktur (særligt mediale fodbue) med ændret belastningsmønster og tryksår, hvis man ikke aflaster
• Til trods for en ofte udtalt neuropati, kan patienterne have smerter
• De akutte symptomer kan let forveksles med en akut arthrit (hævelse, rødme og varme)
• Patienter med mistanke om Charcots fod skal akut henvises til en hospitalsafdeling, som har speciel kompetence i behandling af diabetiske fodproblemer

• Er karakteriseret af albuminuri (og proteinuri), højt blodtryk og progredierende nyrefunktionsnedsættelse
• Incidensen af nefropati associeret med type 2-diabetes er næsten fordoblet i den vestlige verden de sidste ti år
• God blodtrykskontrol kan forebygge udvikling af nyresvigt og hindre både mikro- og makro-vaskulære komplikationer
• ACE-hæmmere og angiotensin II-antagonister har vist en nyrebeskyttende effekt, som overgår den blodtrykssænkende effekt alene
  • ACE-hæmmer synes at være lige så effektive som angiotensin II-antagonister, og de er billigere i behandlingen af nefropati ved type 2-diabetes^72,73

• Type 2-diabetes og nedsat glukosetolerance betragtes som dele af et metabolisk syndrom med øget risiko (2-4 gange) for kardiovaskulær sygdom og tidlig død
  • 75 % af diabetikere dør af iskæmisk hjerte- karsygdom
  • Risikoen for at dø af akut hjerteinfarkt eller apoplexi er dobbelt så høj hos diabetikere som hos ikke-diabetikere, og middellevealderen er nedsat
  • Risikoen for amputation, nefropati, retinopati og blindhed er mangedoblet, sammenlignet med ikke-diabetikere
• Totalmortaliteten efter hjerteinfarkt er dobbelt så høj for diabetikere som for ikke-diabetikere
• Overdødeligheden af kardiovaskulær sygdom er næsten lige høj hos patienter med nedsat glukosetolerance som hos patienter med type 2-diabetes
• Der har fra 1995 været en betydelig nedgang i mortalitetsraten for koronarsygdom i den generelle befolkning, og ifølge data fra Det Nationale Diabetesregister¹ ses denne nedgang også hos patienter med diabetes

• Diabetes, som opstår op til 75-80 års alderen, påvirker også livslængden
  • En 70 år gammel kvinde taber 4 leveår, en mand 2-3 leveår¹⁰⁵
• Mikroalbuminuri og proteinuri er en kraftig markør for øget dødelighed

• En vægtreduktion på 0,5 til 9 kg er forbundet med en 30-40 % reduktion i den diabetesrelaterede dødelighed¹⁰⁶
• I HOPE studiet¹⁰⁷ hos højrisikopersoner ældre end 55 år med diabetes, reducerede ACE-hæmmeren ramipril risikoen for
  • hjerteinfarkt (22 %)
  • apoplexi (33 %)
  • kardiovaskulær død (37 %)
  • og totalmortalitet (24 %)

• Som led i egenomsorgen bør de fleste diabetikere kunne måle blodsukkeret selv, dog er forskningsresultaterne ikke entydige, når det gælder nytten^108,109
  • Ved nydiagnosticeret type 2-diabetes er der ikke påvist effekt af hjemmeblodsukkermåling på glykæmisk kontrol, og hjemmeblodsukkermåling fandtes i et enkelt studie associeret med en noget højere score på en depressionsskala¹¹⁰
  • Hjemmeblodsukkermåling er også kostbart for samfundet. Studier antyder, at det kan være rigtigt at gå bort fra hjemmeblodsukkermålinger hos patienter med type-2 diabetes.
  • I Danmark anbefaler man dog fortsat hjemmemålinger
• Kontroller måleteknikken og tjek af og til nøjagtigheden af patientens blodsukkerapparat (en fejlmargin på 2 mmol/l er acceptabelt)
• Diabetikeren bør føre diabetesdagbog, evt. en dagbog hvor også vægt og blodtryksværdier er med
• Alle apparater måler nu eller opgiver svar i plasma
• Behovet for blodsukkermålinger er afhængig af, hvor højt eller ustabilt blodsukkeret er, og hvilken antihyperglykæmisk behandling patienten modtager. Som regel anbefales insulinbehandlede patienter 1-2 profilmålinger om ugen - fastende og i relation til måltider

• Hyppighed i opstartsfasen
  • Kontrol hver 2.-4. uge i tre måneder
• Hyppighed efter opstartsfasen
  • Individuel vurdering, hver 3.-6. måned. En uddannet medarbejder kan tage ansvar for dele af rutinekontrollerne
• Rutinekontroller, jf. nedenfor
• Årskontrollen bør fokusere på, om der er tilkommet komplikationer, samt co-morbiditet
• Kontrol hos øjenlæge anbefales ved diagnose, og derefter hvert 1.-2. år for patienter uden retinopati
• Lav tærskel for henvisning til kardiolog ved mistanke om angina eller stille iskæmi

• Fastsættelse af individuelle behandlingsmål er vigtig og nødvendig
• Nyopdaget diabetes
  • Vægtreduktion 4-5 kg på tre måneder ved overvægt
  • Normalisering af HbA_1c efter tre måneder, jf. nedenfor
• Kendt type 2-diabetes
  • Optimering af egen indsats med hensyn til fysisk aktivitet og kost
• Man tilstræber følgende behandlingsmål (se også under medikamentel behandling):
  • HbA1c mål generelt
    • HbA1c < 48 mmol/mol (6,5 %). Kan tilstræbes de første år efter diagnosen, hvor det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. Det ser ud til at være vigtigt for forebyggelsen af komplikationer på lang sigt.
    • HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %). Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes over for risikoen for mikrovaskulære komplikationer.
    • HbA1c < 58 mmol/mol (7,5 %). Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang varighed af diabetes og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler.
    • HbA1c 58-75 mmol/mol (7,5-9,0 %). Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på 58-75 mmol/mol (7,5- 9,0 %) være acceptabelt.
  • Under 80 år
    • Fastende blodsukker 4-7 mmol/L
    • Ikke fastende blodsukker 4-10 mmol/L
    • HbA_1c, se ovenstående
    • Vægt: 5-10% vægttab ved overvægt eller fedme
    • LDL-kolesterol mindre end 2,5 mmol/l
    • Blodtryk <= 130/80
  • Over 80 år
    • Fastende blodsukker 6-9 mmol/L
    • Blodsukker i den øvrige del af døgnet 6-12 mmol/L
    • HbA_1c, se ovenstående
    • Andre parametre - efter individuel vurdering

• Hvor fysisk aktiv er du?
• Kost - hvad spiser du?

• Risiko for at få hjerte- karsygdom, kvinder - planche
• Risiko for at få hjerte- karsygdom, mænd - planche

• Overvægt, hvad er det?
• Overvægt og kost - bliv mæt!
• Overvægt og kost - mad gennem dagen
• Overvægt og kost - rigtig fedt
• Overvægt og fysisk aktivitet - brug kroppen!
• Overvægt og kost - når du skal ud at spise
• Overvægt og vægtreduktion - hvordan lykkes du