• Endokrinologi
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Osteoporose
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Osteoporose

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Osteoporose

Basisoplysninger1,2

Definition

  • Osteoporose defineres som en systemisk skeletal sygdom karakteriseret ved lav knoglemasse og mikroarkitektorielle forandringer medførende øget fragilitet (skørhed) og som følge heraf en øget tendends til frakturer1,3
  • I praksis diagnosticeres osteoporose, hvis der opstår en lavenergifraktur af columna eller hofte
  • Lavenergifrakturer på andre steder kan meget vel også være et tegn på osteoporose og bør føre til udredning for ostoporose

WHOs definition4

  • Gælder kun for kvinder af "kaukasisk" oprindelse
  • Bygger på knogledensitetsværdier sammenlignet med gennemsnitsværdier hos raske unge individer:
  • Normal knoglemasse
    • Knogledensitet (BMD/BMC) større eller lig 1 standarddeviation under gennemsnittet for raske unge individer (T-score =>-1)
  • Lav knoglemasse (osteopeni)
    • Knogledensitet (BMD/BMC) i området mellem 1 og 2,5 standarddeviationer under gennemsnittet for raske unge individer (-1 >T-score >-2,5)
  • Osteoporose
    • Knogledensitet (BMD/BMC) 2,5 standarddeviationer eller mere under gennemsnittet for raske unge individer (T-score =-2,5)
  • Etableret osteoporose
    • Ofte kaldet klinisk manifest osteoporose
    • Knogledensitet (BMD/BMC) 2,5 standarddeviationer eller mere under gennemsnittet for raske unge individer og et eller flere lavenergibrud (osteoporosebrud + T-score =-2,5)
  • Knogledensitetdefinitionen bygger på måling med DXA i hofte eller columna (se Andre undersøgelser)
  • Ved en reduktion på en standarddeviation i knogledensiteten er frakturrisikoen mere end fordoblet

Terminologi

  • BMC: Bone mineral content (i gram)
  • BMD: Bone mineral density (i gram/cm2), BMC-korrigeret for skeletstørrelsen
  • DXA: Dual X-ray absorptiometry
  • SXA: Single X-ray absorptiometry
  • BMI: Body mass index = vægt/højde2

Osteoporose versus osteomalaci

  • Baseres på histologisk vurdering
  • Osteoporose - er hyppigst, både knoglematriks og mineralindhold er reduceret
  • Osteomalaci - mere sjælden, knoglematriks intakt, mineralindholdet er reduceret

Forekomst

Prævalens

  • Prævalensen er højere i Skandinavien end i de andre europæiske lande
  • Bedømt ud fra WHO's definition af ostoporose har 500.000-600.000 danskere ældre end 50 år ostoporose1
  • Osteoporotiske brud
    • Livstidsrisikoen for osteoporotiske frakturer blandt kaukasiske kvinder er 40%5,6
    • Mere end 90% af alle hofte- og vertebrale frakturer blandt ældre kvinder tilskrives osteoporose7

Incidens

  • Tendenser
    • Incidensen af osteoporotiske frakturer stiger i Europa og er i løbet af de sidste 20-30 år:
      • Firedoblet for vertebrale frakturer både hos kvinder og mænd
      • Tredoblet for hoftenære frakturer, øgningen er størst for mænd
  • Køn
    • Inden for hvert alderstrin er forekomsten af hoftefrakturer ca. 2 gange højere hos kvinder sammenlignet med mænd
  • Geografi
    • Incidensen af frakturer er øget hurtigere i Skandinavien end forandringer i befolkningens alder eller kønsfordeling skulle indebære
    • I Sverige forventes det, at ca. 50% af alle kvinder og 25% af alle mænd vil opleve en osteoporotisk fraktur i løbet af livet
  • Alder
    • Incidenstallene er korrigeret for alder, dvs. at stignigen ikke skyldes, at vi er blevet flere ældre, men sandsynligvis at der er sket et reelt fald i skeletmasse eller -kvaliteten fra generation til generation8
  • Frakturforekomst
    • Norge ligger i verdenstoppen i forekomst af både underarms-, columna- og hoftefrakturer9
    • En af to kvinder og en af fire mænd over 50 år vil få en osteoporotisk fraktur senere i livet
    • I Danmark er der årligt omkring 10.000 hoftenære frakturer, 7.000 frakturer i distale underarm og 2.000 kompressionsfrakturer i ryggen, som kan tilskrives osteoporose1

Ætiologi og patogenese1

  • Osteoporose kan være primær (idiopatisk) eller sekundær
  • De fleste kvinder med osteoporotiske frakturer har primær osteoporose
  • Sekundære årsager findes hos indtil 40% af mænd med osteoporose

Primær osteoporose

  • Postmenopausal osteoporose
    • Assossieret med østrogenmangel
    • Columnafrakturer og distale underarmsfrakturer hos 60-80 år gamle kvinder er typisk
  • Senil ostoporose
    • Assossieret med aldersbetinget tab af knoglemasse, som rammer begge køn
    • Hoftefrakturer hos 70-90 år gamle patienter er typisk
  • Sjældne former
    • Juvenil- og adult-idiopatisk osteoporose
    • Graviditetsrelateret osteoporose

Sekundær osteoporose (skyldes underliggende sygdom)

  • Gastrointestinale sygdomme
    • Malabsorption
      • Eksempel: Cøliaki, Mb. Crohn, gastrektomi
    • Leversygdom
  • Endokrine sygdomme
    • Thyreotoksikose
    • Nedsat gonadefunktion
    • Primær hyperparathyreoidisme
    • Mb. Cushing
  • Knoglemarvsygdomme
    • Myelomatose
    • Cancer metastaser
  • Kronisk nyreinsufficiens
  • Bindevævssygdomme
    • Rheumatoid arthrit
    • Mb. Bechterew
  • Psykisk sygdom
    • Anorexi eller anden spiseforstyrrelse
  • Forhøjet homocystein
    • Synes at være en uafhængig risikofaktor for osteoporose10
    • Forhøjet homocystein kan også være en følge af malabsorption, vitamin B12 eller folatmangel
  • Medikamenter:
    • Kortikosteroider systemisk
      • Obs ved mere end 3 måneders behandling
    • Suppressionsbehandling med thyroxin
    • Antiepileptika
    • Kemoterapeutika
    • Langvarig heparinbehandling
  • Langvarig immobilisation

Ætiologi til knoglefrakturer11

  • Faktorer, som øger sandsynligheden for et traume/fald:
    • Svimmelhed, brug af sedativa, dårlig balance, snublefælder i miljøet og glatte veje
  • Selve traumet:
    • Energiafhængig mekanisme, et traume mod lårbenshalsen fra siden medfører for eksempel højere risiko for lårbensfraktur end et fald fremover
  • Skelettets evne til at modstå et traume:
    • Denne afhænger af skelettets masse, kvalitet, geometri og størrelse, og alle disse er for en stor del bestemt af genetiske faktorer
  • Beskyttelse:
    • Energiabsorption gennem for eksempel bløddelsvæv og polstring, som beskytter skelettet, eller bremsning af faldet på grund af et godt muskelforsvar

Patofysiologi11

  • Efter at skelettet er færdigudvokset gennemgår knoglevævet en kontinuerlig remodellering, som medvirker til at opretholde den biomekaniske styrke
  • Den maksimale knoglemasse (Peak Bone Mass, PBM) opnås ved 20-30 års alderen hos både kvinder og mænd
  • Derefter mindskes knoglemassen kontinuerligt på grund af en ubalance i remodelleringsprosessen ved at knogleresorptionen er større end knoglenydannelsen
  • Ved primær osteoporose
    • Ved primær osteoporose hos kvinder er den negative remodelleringsbalance forstærket gennem en øget omsætning af skelettet, som umiddelbart postmenopausalt er relateret til østrogenbortfald
    • Der foreligger da en øget resorptionsdybde og en øget udbredelse af resorptive overflader samtidig med, at der foreligger en relativ ubalance i nydannelsen
    • De osteoporotiske forandringer er mest udtalt i det trabekulære knoglevæv, som er det metabolisk mest aktive væv
    • Irreversibelt knogletab opstår ved perforation af trabeklerne
    • Trabekulært knogle forekommer i hvirvler og i enderne af de lange rørknogler, og disse er dermed hyppige steder for osteoporoserelaterede frakturer
    • Der er identificeret mange risikofaktorer for osteoporose
    • Knogletab i både trabekulært og kortikalt knogle efter 65 års alderen sker i samme udstrækning hos begge køn
    • I denne aldersgruppe kan mangelfuld D-vitamin-syntese og –aktivering samt forandringer i andre hormonsystemer være af betydning
  • Ved sekundær osteoporose
    • Er osteoporose forårsaget af underliggende sygdom (for eksempel cøliaki eller thyreotoxicose) eller af behandling med for eksempel glukokortikoider12

Disponerende faktorer1

  • Forskellige risikofaktorer kan potensere hinanden, det er derfor vigtigt at vurdere den totale risiko
  • Højere levealder og livsstilsfaktorer som lavt indtag af kalk og D-vitamin, reduceret fysisk aktivitet, rygning og alkoholisme antages at være medvirkende til den stigende forekomst9

Basale risikofaktorer

  • Alder
    • Alle får osteoporose, hvis vi bliver gamle nok
    • Knoglemassen når sit maksimum ved 20-30 års alderen
    • Fra 40 års alderen taber både mænd og kvinder ca. 1% af knoglevævet årligt
  • Postmenopausal kvinde
    • Efter menopausen øges kvinders tab af knoglemasse kraftigt, 3-5% per år i en 5-10 års periode

Arvelighed

  • Det er vist, at hyppigt forekommende variationer i LRP5-genet er tydeligt associeret med nedsat knogletæthed og øget frakturrisiko13
  • Det er muligt, at LRP5-genet kan blive en markør for osteoporose og frakturrisiko

Generelle risikofaktorer

  • Lav kropsvægt, BMI (kg/m2) (body mass index)14
  • Højde over gennemsnittet
  • Spiseforstyrrelser, særligt i ungdommen
  • Tidlig menopause, før fyldte 45. år
  • Inadækvat ernæring hos ældre
  • Inaktivitet
    • Flere studier tyder på, at fysisk aktivitet fører til øget knoglemasse, og til reduceret risiko for hoftefrakturer15,16
  • Rygning
    • Rygende kvinder har højere risiko for hoftefrakturer end ikke-rygere
    • Cigaretrygning øger også risikoen for hoftefrakturer hos mænd
  • Alkoholmisbrug
    • Mandlige alkoholikere har reduceret knoglemasse og øget risiko for frakturer. En sandsynlig sammenhæng med dårlig ernæring og øget faldtendens17
  • Lavt indtag af mejeriprodukter
  • Tidligere frakturer
  • Arv, hoftebrud hos mor
  • Langvarigt brug af kortikosteroid
  • Høje homocysteinværdier10,18

Hos mænd

  • Vigtigste risikofaktorer:
    • Alder over 70 år, BMI <20-25 kg/m2, fysisk inaktivitet, tidligere frakturer19

ICPC-2

ICD-10

  • M80 Osteoporose med patologisk fraktur
    • M80.0 Osteoporosis postmenopausalis med patologisk fraktur
    • M80.1 Osteoporosis post oophorectomiam med patologisk fraktur
    • M80.2 Osteoporosis immobilisationis med patologisk fraktur
    • M80.3 Osteoporosis malabsorptionis postchir med patologisk fraktu
    • M80.4 Osteoporosis medicamentalis med patologisk fraktur
    • M80.5 Osteoporosis idiopathica med patologisk fraktur
    • M80.8 Osteoporose med patologisk fraktur, anden form
    • M80.9 Osteoporose uden specifikation med patologisk fraktur
  • M81 Osteoporose uden patologisk fraktur
    • M81.0 Osteoporosis postmenopausalis
    • M81.1 Osteoporosis post oophorectomiam
    • M81.2 Osteoporosis immobilisationis
    • M81.3 Osteoporosis malabsorptionis postchirurgica
    • M81.4 Osteoporosis medicamentalis
    • M81.5 Osteoporosis idiopathica
    • M81.6 Osteoporosis localisata
    • M81.8 Osteoporose, anden
    • M81.9 Osteoporose uden specifikation
  • M82 Osteoporose ved sygdom klassificeret andetsteds
    • M82.0 Osteoporose ved myelomatose
    • M82.1 Osteoporose ved endokrine sygdomme
    • M82.8 Osteoporose ved andre sygdomme klassificeret andetsteds
  • M83 Osteomalaci hos voksne
    • M83.0 Osteomalacia puerperalis
    • M83.1 Osteomalacia senilis
    • M83.2 Osteomalacia adulta malabsorptionis
    • M83.4 Aluminium knoglesygdom
    • M83.5 Osteomalacia adulta medicamentalis
    • M83.8 Osteomalaci hos voksne, anden form
    • M83.9 Osteomalaci hos voksne uden specifikation

Diagnose1

Diagnostiske kriterier

  • Osteoporose som risikofaktor diagnosticeres ved estimering af knoglevævets mineraltæthed i columna lumbalis og proksmale femur (Bone Mineral Density, BMD)
    • Osteoporose er BMD < eller =-2,5 SD
    • Klinisk manifest osteoporose er BMD < eller = -2,5 SD og påvist fraktur

Målsætning med diagnostikken

  • At kvantificere risikoen for brud i fremtiden
  • At påvise årsagerne til en eventuel osteoporose
  • At identificere personer med osteoporose i henhold til WHO’s definition
    • Obs. T <-2.5 har høj specificitet, men lav sensitivitet med hensyn til at forudsige risikoen for brud

Screening?

  • Måling af BMD anbefales ikke til generel screening for osteoporose
  • Patienter med høj risiko for frakturer bør tilbydes adækvat diagnosticering, behandling og opfølgning

Differentialdiagnoser

  • Osteomalaci
  • Renal osteodystrofi
  • Adskille primær/sekundær osteoporose

Sygehistorie

  • Osteoporose giver i sig selv ingen gener, det er frakturerne, som fører til gener
  • Vurder totalrisiko for osteoporose
    • Se disponerende faktorer
    • Identificer yngre kvinder i høj risiko for at få osteoporose
    • Vær særligt opmærksom på:
      • tidlig menopause
      • øget faldtendens f.eks. på grund af brug af beroligende medicin og sovemedicin
  • Tidligere lavenergifrakturer?
    • Ryg, hofte, underarm
  • Grundsygdom?
    • Som disponerer til sekundær osteoporose
    • Vær særligt opmærksom på brug af perorale kortikosteroider i > 3 måneder

Kliniske fund

  • Mål højde og vægt
    • Stor højde og lav BMI er risikofaktorer
    • Højden er et godt mål for at følge forandringer i rygsøjlen, højdereduktion > 4 cm tyder på fraktur i ryggen
  • Bedøm columna
    • Udtalt torakal kyfose kan give flankesmerter fordi ribbenskurvaturen støder mod hoftekammen
  • Hos mænd bør testikelstørrelsen (normalt 4-7 cm lang) vurderes for at udelukke hypogonadisme
  • Se efter andre tegn på sygdom, som kan forårsage sekundær osteoporose

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Husk at hovedfokus er:
    • Personer med osteoporose
    • Yngre kvinder med risiko for at få osteoporose

Biokemiske prøver

  • Der findes ingen laboratorietest, som er egnet til diagnosticering af osteoporose
  • Ved påvist osteoporose bør der udføres en enkel laboratorieudredning for at vurdere, om tilstanden er sekundær. Udredningen bør tilpasses den enkelte patients kliniske fund
  • Prøver som bør udføres på alle:
    • Hb, leukocytter, thrombocytter, SR eller CRP, total eller ioniseret calcium, albumin, fosfat, PTH, 25-OH-D3-vitamin, basiske fosfataser, ALAT, creatinin, TSH, FSH (kvinder), testosteron (mænd)17
  • Forskellige knoglemarkører er udviklet, men benyttes ikke rutinemæssigt i udredningen af osteoporose på grund af store biologiske og analytiske variationer

Andre undersøgelser

Billeddiagnostik

  • Røntgen af columna thoracolumbalis
    • Er ikke egnet til at påvise eller bedømme graden af knogletæthed, men er indiceret, når der er mistanke om fraktur:
      • ved rygsmerter og rygdeformiteter
      • ved højdereduktion for at påvise hvirvelkompressioner eller andre knoglesygdomme
    • Op til 1/3 af frakturer i ryghvirvler er ikke relateret til en akut oplevelse af rygsmerter
    • Røntgenundersøgelse er også af værdi, når man skal bedømme resultaterne af DXA i lænderyggen, idet knogletætheden ofte kan være vanskelig at vurdere på grund af hvirvelfrakturer/sammenfald, spondylartrose og deformiteter hos ældre
  • MRI
    • Bedre til at adskille mellem nyt eller gammelt brud? Kan bidrage til at udelukke patologiske brud? 20
    • Ud fra ressourcehensyn anbefales ikke MRI til at vurdere knoglefrakturer

Knogletæthedsmålinger

  • Knogletætheden kan måles med flere typer af teknikker:
  • DXA (dual x-ray absorptiometri) af hofte og lumbalcolumna
    • Er bedst dokumenteret, og er anbefalet som guldstandard for måling af knoglemasse
  • SXA (single x-ray absorptiometri) af underarm og hælknogle
    • Har tidligere været meget brugt. I dag anbefales metoden for at vurdere, om en patient har behov for henvisning til DXA
  • Ultralydsundersøgelse (QUS) af hælknoglen
    • Måler ikke knogletætheden, men risikofaktorer for frakturer, og kan bruges til at vurdere frakturrisiko21
    • Imidlertid mangler der endnu kliniske studier med brud som effektmål, og information om muligheden for at monitorere behandlingen
  • QCT (quantitative computer tomography)
    • Bestemmer den sande knoglemasse (g/cm3), men bruges meget lidt på grund af stor stråledosis og lille tilgængelighed af undersøgelsen

Knogletæthedsmålinger - indikationer

  • Bør udføres, når det kan få konsekvenser for behandling og evt. forebyggende tiltag22
  • Indiceret, når der foreligger mindst en af følgende faktorer23
    1. Risiko for sekundær osteoporose
      • Obs ved langvarig (over 3 måneder) peroral kortikosteroidbehandling
    2. Lavenergifraktur efter det fyldte 50. år
  • Indiceret også hos postmenopausale kvinder med 2 eller flere af følgende faktorer:
    1. Tidlig menopause, før fyldte 45. år
    2. BMI <19 kg/m2 og/eller betydelig vægttab
    3. Rygning
    4. Mor med lårbensfraktur
    5. Faldtendens (for eksempel 1-2 fald per år)
  • Hertil aktuelt ved:
    • Tvivl om en fraktur skyldes osteoporose
    • Arvelig disposition for osteoporose
    • Hos patienter med øget risiko for sekundær osteoporose, hvis resultatet har betydning for den videre behandlingsplanlægning. For eksempel:
      • Langvarig brug af antiepileptika, immunmodulerende medikamenter, suppresionsdoser af thyroxin
      • Rheumatoid artrit, malabsorption, hyperparathyreoidisme
      • Langvarige amenoré-tilstande (>6 måneder) i fertil alder
    • Behov for at monitorere udviklingen og behandlingen af tilstanden
      • Der bør gå mindst 2-3 år mellem målinger for at kunne påvise signifikante forandringer17
      • Fortsat reduktion af knoglemassen under pågående behandling kan tale for bagvediggende sygdom
      • Der kræves en måleforskel på 4-5% mellem to målinger for at forskellen skal være signifikant. Den opfølgende måling kan kun sammenlignes med tidligere målinger udført med samme metode (apparat)
  • Screening (amerikanske retningslinjer)24
    • Anbefales at screene alle kvinder ældre end 65 år og postmenopausale kvinder yngre end 65 år, som har lav vægt eller som aldrig har brugt hormontilskud
    • Knogletæthedsmålingerne vil kunne identificere de kvinder, som har stor frakturrisiko og behandling reducerer frakturrisikoen
    • I Europa har man ikke fundet grundlag for at anbefale generel screening med måling af knoglemasse hos alle kvinder efter menopausen11

Hvornår skal patienten henvises?

  • Børn, yngre kvinder og unge/midlaldrende mænd med osteoporose
  • Patienter med sekundær osteoporose og kompliceret sygdomsbillede
  • Patienter med behandlingssvigt
  • Ved behov for "second opinion"

Behandling1

Behandlingsmål

  • Forebygge frakturer hos personer med en øget frakturrisiko (sekundær profylakse)
  • Forebygge yderligere frakturer hos personer, som allerede har pådraget sig en fraktur (tertiær profylakse)
  • Symptomlindring hos personer med etableret osteoporose

Generelt om behandlingen

  • Både non-farmakologisk og farmakologisk behandling kan reducere risikoen for frakturer
  • Ved behandling af osteoporose er BMD et surrogatmål, og ændringer i BMD er ikke i sig selv et mål for behandlingen
  • Non-farmakologiske tiltag er af stor betydning
    • Fysisk inaktivitet, lav vægt, rygning, højt alkoholindtag, faldtendens, nedsat syn og D-vitamin-mangel er vigtige modificerbare risikofaktorer for osteoporoserelaterede frakturer
  • Farmakologisk behandling
    • Er aktuelt både forebyggende og som behandling
    • Der findes endnu ingen dokumentation for, at langvarig behandling, 10 til 30 år, faktisk reducerer frakturrisikoen
    • Bivirkningsprofilen ved langvarig behandling er heller ikke kendt
      • Der er kommet flere rapporter om lav-energetiske frakturer af femur hos personer, som har brugt bisfosfonatet alendronate i mange år!25
    • Medikamentel profylakse udelukkende mod udvikling af lav knoglemasse hos individer med normal knoglemasse kan derfor ikke anbefales11
  • Sekundær osteoporose
    • Behandling af sekundær osteoporose retter sig efter årsagerne og vil oftest være en specialistopgave
    • Profylakse eller behandling af steroidinduceret osteoporose er også aktuel i almen praksis
  • Tre hovedgrupper for behandling:
    • (1) Personer med etableret osteoporose
    • (2) Kvinder med høj risiko for at få osteoporose (forebyggende tiltag) - data for absolut risikovurdering findes ikke i dag11
    • (3) Sekundær osteoporose, bl.a. kortikosteroidinduceret

Terapivalg

  • Basisbehandling
    • Tilskud af kalcium og D-vitamin bør være basisbehandling, alene eller i kombination med anden behandling
  • Osteoporose
    • Både antiresorptive og knogleanabole midler, med forskellige indikationsområder
  • Forebyggende behandling af primær osteoporose
    • Hos postmenopausale kvinder en kombination af kalcium og D-vitamin, samt livsstilsråd som øget aktivitet og eventuelt rygestopvejledning
    • Profylaktisk bisfosfonatbehandling er indiceret ved mere end 3 måneders behandling med kortikosteroider
  • Østrogenbehandling
    • Ikke længere anbefalet behandling for osteoporose på grund af negativ effekt-risikoforhold
      • Øget risiko for koronar sygdom, apopleksi, tromboembolisk sygdom, galdevejssygdom og brystkræft26,27

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Fysisk aktivitet generelt
    • Ældre tilrådes specielt at være fysisk aktive
    • Har gunstig indvirkning på skelettet, muskelstyrken og faldtendensen, og nyere studier har vist effekt af multifaktoriel forebyggelse og intervention målrettet mod faldpatienter1
    • Effekten ophører, hvis man stopper med at være fysisk aktiv
  • Styrketræning
    • Øger eller vedligeholder muskelmassen og modvirker knogletab. Sandsynligvis vil balancen også forbedres. Stigende dokumentation for at forekomsten af osteoporotiske frakturer hos ældre reduceres
  • Faldforebyggende tiltag
    • Sikre godt syn, god belysning
    • Vær forsigtig med medikamenter, som kan give balanceproblemer og svimmelhed
    • Fjern 'fælder' i hjemmet som løse tæpper, dørtærskler etc., montér håndtag, hvor de kan være til hjælp o.l.
    • Træning af muskelstyrke og balance
  • Hoftebeskyttere hos personer med faldtendens og høj frakturrisiko
    • God dokumentation for forebyggelse af hoftefrakturer hos højrisikopatienter på plejehjem
  • Rygning
    • Er en risikofaktor og skal undgås
  • Alkohol
    • Misbrug skal undgås

Ernæring

  • Kalcium og D-vitamin er basis for al osteoporosebehandling
  • Risikogrupper
    • Mange ældre har lavt indhold af D-vitamin i blodet
    • Indvandrerkvinder er specielt udsat for D-vitamin mangel
  • Effekt
    • Flere studier har vist, at kalcium- og D-vitamintilskud reducerer knogletabet28
    • Forskningsresultaterne har været noget divergerende, når det gælder effekten på forebyggelse af frakturer29,30, men nuværende viden finder en frakturreducerende effekt på ca. 20% ved vitamindoser over 400 IU/d31,32
  • Kalcium og D-vitamin tilskud, generelt
    • Afhængig af indtaget i kosten bør der gives tilskud på 500-1.000 mg kalcium og 400-800 IE (10-20 µg) D-vitamin
  • Kalcium
    • Dagsbehovet af kalcium er 1-1,5 g, enten som
      • kost, 1 liter mælk indeholder ca. 1000 mg kalcium, 100 g ost indeholder 800 mg kalcium
      • eller som kosttilskud
  • D-vitamin
    • Dagsbehovet af D-vitamin er 5 µg til personer under 60 år, 10 µg til gravide eller ammende og personer over 60 år (muligvis for lavt, jf. nedenfor)
      • D-vitamin dannes ved adækvat sollys mod huden, eller kan tilføres: 400 IE tilsvarer 10 µg D-vitamin dagligt

Om medikamenterne1

Kalcium og D-vitamin

  • Indikation
    • Hvis dagsbehovet for kalcium og D-vitamin ikke er dækket, anbefales et basistilskud for at forhindre mangeltilstand
    • Kalcium og D-vitamin gives desuden i tillæg til specifik osteoporosebehandling
  • Dosering
    • Kalcium 500-1000 mg/dag
    • D-vitamin: 400-800 IE/dag (tilsvarer 10-20 mikrogram)
  • Effekt af tilskud
    • En metaanalyse konkluderer, at kalcium alene eller kalcium i kombination med D-vitamin har en forebyggende effekt på osteoporose blandt personer over 50 år. For bedst terapeutisk effekt anbefales minimumsdoser på 1200 mg kalcium og 800 IU med D-vitamin33
  • Effekterne af ekstra tilskud lige efter menopausen
    • Er mindre kendt
    • Dokumentationen af effekten af D-vitamin på forebyggelse af frakturer er usikker34, men i kombination med kalcium er effekten dokumenteret, når det gælder forebyggelse af kortikosteroid-induceret osteoporose 14
  • Bivirkninger
    • Er sjældne
    • Serum-kalcium bør kontrolleres før behandlingsstart
    • Man bør også være forsigtig ved behandling af ældre med nedsat nyrefunktion

Bisfosfonater1

  • Virkningsmekanisme
    • Bisfosfonaterne hæmmer osteoklasternes evne til at resorbere knogle35
    • Lav absorption
      • Absorptionen fra tarmen er meget lav (ca. 1-3%), og hvis midlerne tages sammen med mad eller andet drikke end vand, kan absorptionen blive tilnærmelsesvis nul
      • Bør tages fastende om morgenen mindst en halv time før maden. Synkes med et helt glas vand
  • Indikationer
    • Bisfosfonater har en veldokumenteret effekt ved de fleste tilfælde af osteoporose hos både kvinder og mænd23,36,37
    • Patien2ter, som får bisfosfonater, bør også have tilskud af kalcium og D-vitamin
  • Præparater: etidronat, alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat, pamidronat
  • Varighed af behandling
    • For bisfosfonater findes sikkerhed og effekt dokumenteret i syv til ti år i kliniske studier, men effekten er sandsynligvis størst de første 5 år38
    • Der er usikkerhed om, hvordan effekten aftager efter afsluttet behandling. Før man yderligere forlænger behandlingen skal fordele og ulemper igen diskuteres med patienten
    • Et retrospektivt studie viste, at kun halvdelen af kvinderne tog medikamentet efter 3 måneder og kun 1 af 5 brugte medikamentet efter 1 år. Ved så kort behandlingstid opnår man ikke de ønskede effekter på skelettet39
  • Bivirkninger og forsigtighed
    • Gastrointestinale bivirkninger forekommer ved behandling med alle bisfosfonater
    • Selv alvorlige øsofagusbivirkninger er rapporteret for alendronat i daglig dosering, og man skal derfor lægge stor vægt på brugsanvisningen for tabletindtag og opfølgning
    • Usikkerhed om langtidseffekt betyder forsigtighed ved brug af disse præparater, særligt til yngre personer
    • Høje doser bisfosfonat øger risikoen for kæbenekrose40,41,42
      • Hos patienter, som behandles med intravenøse præparater for maligne sygdomme, er der rapporteret forekomster på 1-12%
      • Ved almindelig peroral dosering mod osteoporose er bivirkningen tilsyneladende meget sjælden, anslået til <1 per 100.000 patientår 43
      • Større tandindgreb øger risikoen, og patienter som skal starte med intravenøs bisfosfonatbehandling bør få udført nødvendige tand- og kæbeindgreb før opstart af behandling
  • Opfølgning
    • Der er ingen grund til at monitorere knogletætheden efter at behandling med bisfosfonat er startet44

Østrogener1

  • Grundet risici for brystkræft, blodpropper i hjerne, hjerte og dybe vener anbefales det ikke længere at behandle postmenopausal ostoporose med østrogen23,36
  • Det europæiske lægemiddelnævn foreslår følgende indikation:
    • Forebyggelse af osteoporose hos postmenopausale kvinder med høj risiko for frakturer, hvis kvinden ikke tåler, eller har kontraindikationer, mod andre lægemidler godkendt til forebyggelse af osteoporose
  • Foreslåede indikationer og kontraindikationer
    • Kvinder med for tidlig menopause bør tilbydes substitution med østrogen eller østrogen-gestagenkombination indtil det forventede menopausetidspunkt1,11
    • Overvejer man at starte østrogenbehandling for osteoporose hos kvinder i relativt nylig indtrådt menopause, bør der foreligge supplerende indikationer i form af menopausale gener, eventuelt et udtrykt ønske fra patienten om at bruge østrogen
    • Foreligger der kardiovaskulære risikofaktorer, øget risiko for tromboembolisk sygdom eller brystkræft, bør man afstå fra østrogenbehandling
  • Behandlingsvarighed
    • Ved klimakterielle gener og øget frakturrisiko anbefales 3-5 års behandling11

P-piller

  • Til yngre kvinder med langvarig amenoré kan almindelige kombinerde lavdosis p-piller eller lægemidler, som bruges ved østrogensubstitution i klimakteriet, benyttes
  • Disse lægemidler vil sandsynligvis beskytte mod knogletab, men dokumentationen er sparsom11

Raloxifen1

  • Virkningsmekanisme
    • Raloxifen er en selektiv østrogenreceptormodulator (SERM) og tilhører samme gruppe som tamoxifen og udøver sin effekt via østrogenreceptorer
  • Indikation
    • Raloxifen er et alternativ i den forebyggende behandling af osteoporose og i behandlingen af postmenopausal osteoporose23,36
  • Effekt
    • Raloxifen er vist at øge knogletætheden og reducere risikoen for vertebrale frakturer på ca. 50%45,46, mens der ikke blev fundet nogen reduktion af hoftefrakturer
    • Stoffet har ikke østrogeneffekt i endometriet og brystvæv og synes at beskytte mod udvikling af østrogenreceptorpositiv brystkræft
    • Risikoen for venøse tromboembolier tilsvarer det, man finder ved østrogenbehandling47
    • Sikkerhed og effekt dokumenteret i op til 4 års behandling23

Strontiumranleat1

  • Virkningsmekanisme
    • Virkningsmekanismen ikke endeligt afklaret, men virker formentligt via calcium sensitive receptor eller via OPG/RANK/RANKL-systemet
  • Indikation
    • Kun godkendt til behandling af postmenopausal osteoporose
    • Ingen dokumentation for effekt hos mænd eller patienter med sekundær osteoporose
    • Administeres som granulat én gang dagligt, og anbefales indtaget ved sengetid forudgået af 2 timers faste
  • Effekt
    • Behandlingen medfører stigning i knogletætheden
    • Et nyligt Cochrane review har konkluderet, at 3 års behandling med strontiumranleat fører til signifikant reduktion i risikoen for både columnafrakturer og perifere frakturer
    • Bør ikke anvendes til kvinder med tidligere tromboemboliske tilfælde
    • Kan i sjældne tilfælde medføre en alvorlig allergisk reaktion (DRESS-syndromet)

Kombinationsbehandling

  • Flere studier viser, at kombinationsbehandling med bisfosfonater og østrogen giver en større øgning i knogletætheden end monoterapi
  • Additiv effekt på knogletætheden er også fundet ved behandling med alendronat og raloxifen48
  • Der foreligger imidlertid ikke frakturdata fra nogen af disse studier, og bortset fra tilskud med kalcium og D-vitamin, bør forskellige behandlingsalternativer ikke kombineres

Parathyreoideahormon/analoger1

  • Parathyreoideahormon og teriparatid (analog)
  • Behandlingen kan kun iværksættes af speciallæge i endokrinologi, reumatologi, geriatri og/eller intern medicin
  • Virkningsmekanisme
    • Parathormon stimulerer knogledannelsen og er det første præparatet med anabol effekt ved behandling af osteoporose
  • Indikation
    • Behandling af postmenopausal osteoporose og osteoporose hos mænd over 40 år og kun patienter med sammanfald i columna kan få tilskud til behandlingen
    • Medicinen er dyr, skal injiceres subkutant dagligt vha. særlig injektionspen
    • Kalcium og D-vitamin skal gives som basisbehandling i lighed med anden knoglespecifik behandling
    • Samtidig brug af parathormon og bisfosfonat giver ingen additiv eller synergistisk effekt49
  • Effekt
    • Parathormon synes at øge knogletætheden af den trabekulære del af vertebrae mere end bisfosfonater
    • En metaanalyse konkluderer, at lægemidlet øger knogletætheden (BMD) i alle skeletdele undtagen radius og reducerer risikoen for nye vertebrale og ikke-vertebrale frakturer hos postmenopausale kvinder med tidligere fraktur50
  • Forsigtighed
    • Behandlingen er dyr, hvorfor der bør ansøges om kronikertilskud
    • Behandlingen bør være meget individualiseret, og lægemidlet bør kun gives ved svær osteoporose51
  • Varighed
    • Behandlingen er begrænset til 18 måneder
    • Efter endt knogleanabolbehandlingen bør der efterfølgende gives behandling med et antiresorptiv middel, men de to behandlinger bør ikke gives samtidigt

Beskyttende effekt af andre medikamenter?

  • Calcitonin
    • Reducerer knogledbrydningen, men effekten på frakturer er usikker. Kan ikke tilrådes som standardbehandling
  • Tiazider, betablokkere og statiner
    • I case/control-studier har brug af disse medikamenter været forbundet med reduceret forekomst af hoftefrakturer52,53,54,55, men da der ikke foreligger randomiserede kontrollerede studier med fraktur som endemål, kan behandling med disse præparater ikke anbefales som osteoporosebehandling

Medicinsk behandling

Generelle råd

  • Patientens totalrisiko er afgørende for beslutningen om farmakoterapi
  • Det er først og fremmest højrisikogrupperne, som bør behandles
  • Behandlingsvarighed

Basisbehandling til alle

  • Jf. ovenfor
  • D-vitamin tilskud 800 IE/døgn
  • Kalcium tilskud 800-1200 mg/døgn

Terapivalg ved høj risiko for fraktur

  • Kvinder med høj frakturrisiko
    • Første valg
      • Bisfosfonat + kalcium + D-vitamin
    • Andet valg
      • Raloxifen eller østrogen + kalcium + D-vitamin
    • Ved udtalt risiko kan paratyroideahormon overvejes
    • Til de biologisk ældste kan kalcium og D-vitamin være tilstrækkeligt
  • Mænd med høj frakturrisiko
    • Bisfosfonat + kalcium + D-vitamin
    • Til de biologisk ældste kan kalcium og D-vitamin være tilstrækkeligt, + evt. hoftebeskytter
    • Hos mænd <65 år bør sekundær osteoporose mistænkes

Bisfosfonater - behandlingsregimer

  • Etidronat:
    • Tbl. 400 mg, 1 tbl. tages mindst to timer før eller 2 timer efter måltid i 2 uger, derefter 11 uger pause osv.
  • Alendronat:
    • Tbl. 10 mg, 1 tbl. fastende hver morgen mindst 30 min før morgenmaden, tages kontinuerligt. Alternativt 70 mg 1 gang om ugen.
  • Ibandron:
    • Gives hver 3. måned som almindelig intravenøs injektion
  • Zoledron:
    • Gives som intravenøs infusion over mindst 15 minutter en gang om året

Steroidinduceret osteoporose1,11

  • Se også forebyggende behandling
  • Under glukokortikoidbehandling
    • Tilskud af kalcium og D-vitamin modvirker tab af knoglemassen, men frakturdata mangler
    • Hvis muligt bør der udføres DXA-scanning, og man bør overveje antiresorptiv behandling parallelt med opstart af glukokortikoider, specielt til patienter med andre risikofaktorer, som kvindeligt køn, høj alder og lav vægt
    • Ved glukokortikoidbehandling findes der risiko for fraktur ved højere værdier af BMD end ved andre former for osteoporose
  • Bisfosfonat
    • Behandling med bisfosfonat bør gives til alle patienter som allerede har haft en lavenergifraktur56
    • Til patienter uden tidligere fraktur anbefales DXA-scanning og opstart med bisfosfonat ved T-score <=1,0 SD
    • Hvis man ikke har mulighed for DXA-scanning, kan behandling alligevel overvejes afhængig af øvrige risikofaktorer. Behandlingen bør fortsætte så længe patienten medicineres med glukokortikoider
      • Et studie har vist, at en enkelt injektion med zoledronat ikke er dårligere (sandsynligvis mere effektivt) end daglig behandling med risedronat i et år57
    • Børn og unge med kroniske sygdomme, som er udsatte for knogletab, synes også at kunne have nytte af bisfosfonater, selv om dette ikke er en etableret standarbehandling hos børn58
      • Indtil 3 års behandling synes at være sikkert
  • D-vitamin
    • Rent D-vitamin (cholecalciferol og ergocalciferol) er et kosttilskud mens alfacalcidol er aktiv hormonbehandling59
  • Glukokortikoider i inhalationsform, i anbefalede doser, medfører ingen øget risiko for osteoporose

Smertebehandling ved osteoporosebrud

  • Der findes ingen holdepunkter for, at lav knogletæthed, osteoporose i sig selv, forårsager kroniske smerter
  • Smertemekanisme
    • Symptomerne kommer efter akutte frakturer eller på grund af fejlbelastning efter tidligere fraktur
    • Flere studier har vist, at jo flere radiologisk påviste hvirvelkompressioner der foreligger, desto større sandsynlighed er der for, at patienten har - eller har haft - rygsmerter
    • Hvirvelkompressioner er en usædvanlig årsag til rygsmerter hos yngre raske patienter
    • Blandt ældre kvinder og patienter behandlet med glukokortikoider er rygsmerter derimod ofte forårsaget af hvirvelkompressioner
  • Valg af smertestillende behandling
    • Der er ingen grund til at afvige fra vanlige principper for smertelindrende behandling ved osteoporosefraktur
    • Når det gælder ikke-farmakologisk behandling af smerter findes der studier, som taler for en nyttig effekt af træning ved rygsmerter hos kvinder med osteoporoserelaterede hvirvelfrakturer
    • Der findes ikke nok data, der kan afgøre, hvorvidt korsetter eller lignende bør benyttes for at lindre smerte
    • Calcitonin synes ikke at give mere effektiv smertelindring ved akutte hvirvelkompressioner end andre smertelindrende lægemidler
    • Bisfosfonater er heller ikke dokumenteret nyttige som smertestillende behandling ved osteoporosefrakturer

Forebyggende behandling

  • Se egenbehandling: Fysisk aktivitet, adækvat ernæring, undgå rygning
    • Alle bør få ernæringsråd med hensyn til daglig indtag af kalcium (800 mg hos yngre og mindst 1000 mg hos ældre) og D-vitamin
  • Bisfosfonater
    • Kan blive aktuelt som forebyggende behandling af patienter, som behandles med steroidpræparater 60
  • Østrogen postmenopausalt før 60 års alderen?
    • Alvorlige risici gør, at behandling er mindre attraktiv i dag
  • Sekundærprofylakse efter lavenergifraktur
    • Et stort skotsk studie fandt ingen effekt af rutinemæssig tilførsel af kalcium og D-vitamin, enten alene eller i kombination, for at forhindre senere frakturer61
    • Et andet britisk studie fandt heller ikke effekt af en kombination med kalcium 1000 mg og D-vitamin 800 IU på at forhindre frakturer62

Risiko for steroidinduceret osteoporose63

  • Kombinationen af kalcium, D-vitamin og bisfosfonater giver bevaret eller øget knoglemineraltæthed (BMD)
  • Basisbehandling med kalcium og D-vitamin bør startes hos alle uanset dosis af glukokortikoider
  • Bisfosfonater bør startes, når behandling af længere varighed end tre måneder planlægges og steroiddosen er højere end den som svarer til 5-7,5 mg prednisolon daglig

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Jævnt tab af knoglemasse fra 40 års alderen
  • Accelererende tab af knoglemasse postmenopausalt hos kvinder
  • Forskellige disponerende faktorer vil kunne øge knogletabet
  • Lav knoglemasse giver øget risiko for lavenergifrakturer

Komplikationer

Lavenergifrakturer

  • Lokaliseret hovedsagligt til columna, underarm og hofte
  • Mange columnafrakturer giver ikke akutte smerter, men kan give patienten en progredierende nedsat funktionsevne og livskvalitet

Prognose

  • Osteoporose er forbundet med øget sygelighed og dødelighed9
  • Totalrisiko, summen af alle disponerende faktorer, er en nyttig indikator på sandsynligheden for at udvikle osteoporose
  • Komplikationerne til osteoporose er risiko for knoglefrakturer, ledsagende kroniske smerter, funktionstab og reduceret livskvalitet

Patientinformation

Opfølgning

Plan

  • Kvinder i risiko for udvikling af osteoporose bør følges

Hvad bør man kontrollere

  • Højde
  • Knoglemasse
    • Målingen kan f.eks. udføres hvert 3.-5. år for at påvise et eventuelt behandlingssvigt og for at bedre patientens efterlevelse af behandlingsrådene
    • Der er ingen grund til at monitorere knogletætheden efter at behandling med bisfosfonat er startet44

Illustrationer

Undervisning

Kliniske vejledninger

Kilder

  • Vejledning til udredning og behandling af Osteoporose. Dansk Knoglemedicinsk Selskab 2009. www.dkms.dk
  • Osteoporose i almen praksis med fokus på forebyggelse af frakturer hos ældre. Klinisk vejledning. Dansk selskab for almen medicin - 2002 www.dsam.dk/files/9/osteoporose_2002.pdf

Referencer

  1. Vejledning til udredning og behandling af Osteoporose. Dansk Knoglemedicinsk Selskab 2009. www.dkms.dk htpp://www.dkms.dk
  2. Osteoporose i almen praksis med fokus på forebyggelse af frakturer hos ældre. Klinisk vejledning. Dansk selskab for almen medicin - 2002 http://www.dsam.dk/files/9/osteoporose_2002.pdf
  3. Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet 2006; 367: 2010-8. PubMed
  4. World Health Organisation. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical Report Series 843, 1994. Genève: WHO, 1994.
  5. Zizic TM. Pharmocologic prevention of osteoporotic fractures. Am Fam Physician 2004; 70: 1293-300. AFP
  6. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285: 785-95. JAMA
  7. Melton LJ 3d, Thamer M, Ray NF, Chan JK, Chesnut CH 3d, Einhorn TA, et al. Fractures attributable to osteoporosis: report from the National Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 1997; 12: 16-23. PubMed
  8. Obrant KJ, Bengnér U, Johnell O, Nilsson BE, Sembo L. Increasing age-adjusted risk of fragility fractures: a sign of increasing osteoporosis in successive generations?. Calcif Tissue Int 1989; 44: 157-67. PubMed
  9. Syversen U, Halse JI. Medikamentell behandling av osteoporose. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2263-4. Tidsskriftet
  10. van Meurs JBJ, Dhonukshe-Rutten RAM, Pluijm SMF, et al. Homocysteine levels and the risk of osteoporotic fracture. N Engl J Med 2004; 350: 2033-41. NEJM
  11. Statens legemiddelverk. Behandling av osteoporose for å forebygge brudd. Nytt om legemidler 2004; 27: 18-25. PubMed
  12. Vestergaard P, Laursen LC, Schwarz P, Brixen K. Glukokortikoidinduceret osteoporose. Ugeskr Læger 2005; 167: 898-900. Ugeskrift
  13. van Meurs JBJ, Trikalinos TA, Ralston SH et al. Large-Scale Analysis of Association Between LRP5 and LRP6 Variants and Osteoporosis . JAMA 2008; 299: 1277-90. JAMA
  14. Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, Wells G, Tugwell P. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis. Oxford: The Cochrane Library, 1999, issue 1. Last amendment: 30 November 1997 Cochrane
  15. Law MR, Wald NJ, Meade TW. Strategies for prevention of osteoporosis and hip fracture. BMJ 1991; 303: 453-9. BMJ
  16. Bahr R. Sports medicine. Recent advances. Clinical review. BMJ 2001; 323: 328-31. BMJ
  17. Falch JA, et al. Osteoporose. Veileder for forebygging og behandling. Statens helseundersøkelser: 2001.
  18. McLean RR, Jacques PF, Selhub J, et al. Homocysteine as a predictive factor for hip fracture in older persons. N Engl J Med 2004; 350: 2042-9. NEJM
  19. Liu H, Paige NM, Goldzweig CL et al. Screening for Osteoporosis in Men: A systematic review for an American College of Physicians Guideline. Ann Intern Med 2008; 148: 685-701. AIM
  20. The Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department of Clinical Radiology. Guidelines for doctors. Fourth edition. London: The Royal College of Radiologists, 1998.
  21. Khaw KT, Reeve J, Luben R, et al. Prediction of total and hip fracture risk in men and women by quantitative ultrasound of the calcaneus: EPIC-Norfolk prospective population study. Lancet 2004; 363:197-202. PubMed
  22. Johnell O, Sääf M. Värdet av bentäthetsmätningar. Läkartidningen 2000; 97: 4113-6.
  23. Bredal W. Terapianbefaling: Behandling av osteoporose. Statens legemiddelverk No.5, 2001.
  24. Nelson HD, Helfand M, Woolf SH, Allan JD. Screening for postmenopausal osteoporosis: review of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137: 529-41. AIM
  25. Schneider JP. Bisphosphonates and low-impact femoral fractures: current evidence on alendronate-fracture risk. Geriatrics 2009; 64: 18-23. PubMed
  26. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, Vittinghoff E . Randomized Trial of Estrogen Plus Progestin for Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in Postmenopausal Women. JAMA 1998; 280: 605-13. JAMA
  27. Writing group for the Women‘s Health Initiative investigators. Risk and benefits from the Women's Health Initiative randomised controlled trial. JAMA 2002; 288: 321 - 33. JAMA
  28. Shea B, Wells G, Cranney A, et al. Calcium supplementation on bone loss in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD004526. Cochrane
  29. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006; 354: 669-83. PubMed
  30. Prince RL, Devine A, Dhaliwal SS, Dick IM. Effects of calcium supplementation on clinical fracture and bone structure: Results of a 5-year, double-blind, placebo-controlled trial in elderly women. Arch Intern Med. 2006; 166: 869-75. PubMed
  31. Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, et al. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev, issue 3, 2005: CD000227. Cochrane
  32. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1992; 327: 1637 - 42. NEJM
  33. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370: 657-66. PubMed
  34. Gillespie WJ, Henry DA, O'Connell DL, Robertson J. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis(Cochrane Review): In. The Cochrane Library; Issue 4, 2000. Oxford Update Software. Cochrane
  35. Rodan GA. Mechanisms of action of bisphosphonates. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1998; 38: 375 - 88. PubMed
  36. Osteoporose. Veileder for forebygging og behandling. Oslo: Statens helseundersøkelser, 2001.
  37. Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane database of Systematic reviews. Issue 1, 2008. Cochrane
  38. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment. The Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): A randomized trial. JAMA 2006; 296: 2927-38. JAMA
  39. Downey TW, Foltz SH, Boccuzzi SJ, Omar MA, Kahler KH. Adherence and persistence associated with the pharmacologic treatment of osteoporosis in a managed care setting. S Med J 2006; 99: 570-5. PubMed
  40. Sawatari Y, Marx RE. Bisphosphonates and bisphosphonate induced osteonecrosis. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2007; 19: 487-98. PubMed
  41. Mario H, Warnke PH, Gottschalk J, et al. ‘‘Bis-phossy jaws’’ - High and low risk factors for bisphosphonate-induced. J Cranio-Maxillofacial Surg 2008; 36: 95-103.
  42. Løkken P, Skoglund LA, Skjelbred P. Kjeveosteonekrose ved bisfosfonatbehandling. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1945-7. Tidsskriftet
  43. Khan AA, Sándor GK, Dore E, et al. Bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw. J Rheumatol 2009; 36: 478-90. PubMed
  44. Bell KJ, Hayen A, Macaskill P, et al. Value of routine monitoring of bone mineral density after starting bisphosphonate treatment: secondary analysis of trial data. BMJ 2009; 338: 2266. BMJ
  45. Ettinger B, Black DM et al. Reduction of Vertebral Fracture Risk in Postmenopausal Women With Osteoporosis Treated With Raloxifene. JAMA 1999; 282:637-645. JAMA
  46. Johnell O, Cauley JA, Kulkarni PM, et al. Raloxifene reduces risk of vertebral fractures and breast cancer in postmenopausal women regardless of prior hormone therapy. J Fam Pract 2004; 53: 789-96. PubMed
  47. Barrett-Connor E, Mosca L, Collins P, et al. Effects of raloxifene on cardiovascular events and breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 2006; 355: 125-37. NEJM
  48. Johnell O, Scheele WH, Lu Y, Reginster J-Y, Need AG, Seeman E. Additive effects of raloxifene and alendronate on bone density and biochemical markers of bone remodeling in postmenopausal women with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 985 - 92. PubMed
  49. Black DM, Greenspan SL, Ensrud KE, Palermo L, McGowan JA, Lang TF et al. The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2003; 349: 1207-15. NEJM
  50. Cranney A, Papaioannou A, Zytaruk N, et al. Parathyroid hormone for the treatment of osteoporosis: a systematic review. CMAJ 2006; 175: 52-9. CMAJ
  51. Cranney A, Papaioannou A, Zytaruk N, et al, for the Clinical Guidelines Committee of Osteoporosis Canada. Parathyroid hormone for the treatment of osteoporosis: a systematic review. CMAJ 2006; 175: 52-9. CMAJ
  52. Schoofs MW, van der Klift M, Hofman A, de Laet CE, Herings RM, Stijnen T et al. Thiazide diuretics and the risk for hip fracture. Ann Intern Med 2003; 139: 476-82. AIM
  53. Schlienger RG, Kraenzlin ME, Jick SS, Meier CR. Use of B-blockers and risk of fractures. JAMA 2004; 292: 1326-32. JAMA
  54. Meier CR, Schlienger RG, Kraenzlin ME, Schlegel B, Jick H. HMG-CoA reductase inhibitors and the risk of fractures. JAMA 2000; 283:3205-10. JAMA
  55. Chan KA, Andrade SE, Boles M, Buist DSM, et al. Inhibitors of hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase and the risk of fracture among older women. Lancet 2000; 355: 2185-8. PubMed
  56. Homik J, Cranney A, Shea B, Tugwell P, Wells G, Adachi R, Suarez-Almazor M. Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis (Cochrane Review). In. The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. Cochrane
  57. Reid DM, Devogelaer J-P, Saag K, et al. Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1253-63. PubMed
  58. Ward L, et al. Bisphosphonate therapy for children and adolescents with secondary osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev, issue 4, 2007. Cochrane
  59. Ringe JD, Faber H, Fahramand P, Schacht E. Alfacalcidol versus plain vitamin D in the treatment of glucocorticoid/inflammation-induced osteoporosis. J Rheumatol Suppl 2005; 76: 33-40. PubMed
  60. Blair MM, Carson DS, Barrington R. Bisphosphonates in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. J Fam Pract 2000; 49:839-48. PubMed
  61. Grant AM, Avenell A, Campbell MK, et al. Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365: 1621-8. PubMed
  62. Porthouse J, Cockayne S, King C, et al. Randomised controlled trial of supplementation with calcium and cholecalciferol (vitamin D3) for prevention of fractures in primary care. BMJ 2005; 330: 1003-6. BMJ
  63. Rødevand E, Mikkelsen K, Nordvåg B-Y, et al. Medikamentell profylakse og behandling av steroidindusert osteoporose. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1643-5. Tidsskriftet
  64. Joakimsen RM, Fønnebø V. Bør det innføres screening for osteoporose i Norge? Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 615-8. Tidsskriftet
  65. Berntsen GKR. Interpretation of forearm bone mineral density: the Tromsø study. Dr.gradsavhandling, Univ. i Tromsø. ISM skriftserie, nr 56, 2000.
  66. Lofthus CM, Osnes EK, Falch JA, Meyer HE, Stensvold I, Kristiansen IS et al. Epidemiology of hip fractures in Oslo, Norway. Bone 2001; 29: 413 - 8. PubMed
  67. Harris ST, Watts NB, Genant HK, Mckeever CD, Hangartner T, Keller M et al. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 1344 - 52. JAMA
  68. Syversen U, Halse JI. Hormonbehandling mot postmenopausal osteoporose - gjeldende anbefalinger bør revideres. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2329-30. Tidsskriftet
  69. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348: 1534 - 41. PubMed
  70. McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001; 344: 333 - 40. NEJM
  71. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007; 356: 1809-22. NEJM
  72. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, et al, for HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007; 357: 1799-809. NEJM
  73. Cummings SR, Ettinger B, Delmas P, et al, for the LIFT Trial Investigators. The effects of tibolone in older postmenopausal women. N Engl J Med 2008; 359: 697-708. NEJM

Fagmedarbejdere

  • Henrik Vestergaard, overlæge, dr. med., Endokrinologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • Jan Falch, overlege, Medisinsk avdeling, Aker sykehus, Oslo

Datoer

  • Publiceret: 04.07.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 04.07.2010