Hyperparathyreoidisme

• Primær hyperparathyreoidisme²
  • Er en autonom overproduktion af parathyreoideahormon (PTH)
  • Er den hyppigste årsag til hypercalcæmi uden for hospitalsregi³
  • Er i mange tilfælde asymptomatisk⁴
• Sekundær hyperparathyreoidisme
  • Er øget PTH-produktion, oftest på baggrund af og som kompensation på langvarig hypocalcæmi og evt. hyperplasi af parathyreoideakirtlerne
• Tertiær hyperparathyreoidisme
  • Er hyperplasi eller adenomdannelse og autonom øget PTH sekretion efter langvarig hypocalcæmi

• Sandsynligvis en underdiagnosticeret tilstand⁵
• Prævalens
  • Screeningsundersøgelser fra Sverige blandt 25-75-årige viser en prævalens blandt kvinder på 450/100.000 og blandt mænd 170/100.000
  • Prævalensen af hypercalcæmi i den voksne befolkning er ca. 1%, den er stigende med alderen og højere hos kvinder end mænd ^6,7
• Incidens
  • Incidensen er stigende, måske særligt på grund af øget blodprøvetagning
  • I Danmark er incidensen 6 per 100.000 per år hos kvinder og 2 per 100.000 per år hos mænd⁸
  • Rapporteres i USA blandt personer over 65 år at være 1/1.000 mænd og 2-3/1.000 kvinder^3,9
• Alder og køn
  • Incidensen stiger med alderen, og tilstanden er hyppigst blandt 50-70 årige^3,1
  • Gennemsnitsalderen på diagnosetidspunktet er 55 år
  • Tre gange hyppigere blandt kvinder end mænd
• Relation til nyresten
  • Findes hos 5% af alle med første nyrestensanfald, hos 15% af patienterne med recidiverende nyrestensanfald
• Operation
  • I Sverige regner man med, at hver 10. patient med hyperparathyreoidisme bliver opereret
  • I Danmark opereres ca. 300 patienter årligt

• Hypersekretion af PTH kan skyldes hyperplasi, adenom eller carcinom^3,10
  • Enkeltstående (et eller to) adenom 85-90%
  • Multiple adenomer 4%
  • Hyperplasi (polyglandulær sygdom) 5-10%
  • Carcinom 0,5-1%
• Årsagen er i de fleste tilfælde ukendt og kun en mindre del kan forklares med arvelige syndromer eller tidligere bestråling mod halsen²

Primær hyperparathyreoidisme

Sekundær og tertiær hyperparathyreoidisme

Carcinom

• Nyresvigt
• D-vitamin mangel
• Strålebehandling af halsen
• Litiumbehandling

• T99 Sygdom vedr endokrine/metaboliske/ern forhold IKA Linkportalen

• E21 Hyperparathyreoidisme og andre sygd i biskjoldbruskkirtel
  • E21.0 Hyperparathyreoidisme, primær
  • E21.1 Hyperparathyreoidisme, sekundær
  • E21.2 Hyperparathyreoidisme, anden
  • E21.3 Hyperparathyreoidisme uden specifikation
  • E21.4 Sygdom i biskjoldbruskkirtel, anden
  • E21.5 Sygdom i biskjoldbruskkirtel uden specifikation

• Primær hyperparathyreoidisme (PHPT) stilles ved samtidig påvisning af forhøjet p-Ca²⁺ og ikke supprimeret, det vil sige forhøjet eller normalt PTH
  • Marginal primær hyperparathyreoidisme defineres ved en total serum calcium-grænse på 3,0 mmol/l ⁶, men mange eksperter mener, at denne grænse er for høj
  • Hos 10-15% af patienterne er p-PTH i normalområdet. Også p-Ca²⁺ kan være indenfor normale grænser ("normocalcæmisk PHPT")
• Er ofte asymptomatisk, men typiske symptomer og fund kan være til stede

Årsager til hypercalcæmi når PTH er forhøjet eller i øvre normal område

Årsager til hypercalcæmi når PTH er lavt

• I de fleste tilfælde bliver man opmærksom på tilstanden ved, at der ved et tilfælde påvises hypercalcæmi^2,15
• De fleste patienter er asymptomatiske^16,17. Hvis der foreligger symptomer, er de oftest milde og ukarakteristiske
• Omkring 50% af patienterne angiver at være asymptomatiske, men studier tyder på, at flere sandsynligvis har ukarakteristiske gener¹⁸
  • De ukarakteristiske symptomer kan være: psykiatriske symptomer, neuromuskulære gener, reumatiske gener
  • Specielt forskellige psykiatriske symptomer eller sygdomme er sat i forbindelse med primær hyperparathyreoidisme (PHPT)

Symptomatiske patienter

• Glandulae parathyroideae er næsten aldrig palpable
• Manifestationer af hypercalcæmi kan være
  • Anæmi med bleghed og slaphed
  • Hypertension
  • Corneapræcipitater eller calciumpræcipitater i bløddele

• Ca²⁺/ fosfat i plasma og evt. urin
  • P-kalcium forhøjet og fosfat lavt eller normal
  • Calcium bør bestemmes albumin-korrigeret eller som ioniseret p-Ca
  • Gentagne målinger bør foretages, fordi calciumniveauet varierer
• PTH, Basiske fosfataser og Hæmoglobin
  • Forhøjet niveau af p-PTH
  • Basiske fosfatase er forhøjet, hvis knoglesygdom er til stede

Sygehus

• Ved påvist eller mistænkt primær hyperparathyreoidisme
  • Henvises til sygehus for vurdering af sygdomsgrad, videre udredning og behandling

Henvisningsmål / tjekliste

• Hindre akutte og kroniske komplikationer til hypercalcæmien

• Kirurgisk behandling er foreløbig eneste kurative behandling
• Indikationer
  • Symptomatiske patienter bør behandles kirurgisk
  • Hos asymptomatiske patienter er operationsindikation angivet under kirurgi nedenfor. Et studie har vist, at observation er en sikker strategi. Kirurgi bedrer biokemiske værdier, men bedrer ikke livskvaliteten²³
• Effekt af behandlingen
  • Der mangler gode prospektive studier, som kan fortælle hvilken effekt indgrebet har på symptomer og livskvalitet ⁶
  • Et skandinavisk studie af patienter med mild primær hyperparathyreoidisme viser efter 2 års opfølgning ingen sikre fordele ved operation vs observation²⁴
• Medicinsk behandling
  • Behandling med cinacalcet øger den calciumsensitive receptors følsomhed (i parathyreoidea og nyrerne) over for ekstracellulært calcium, hvilket medfører nedsat parathyroideahormonsekretion
  • Kan anvendes ved primær hyperparatyroidisme, hvor kirurgisk behandling ikke er mulig, eller hvor kirurgisk behandling ikke har kunnet kontrollere tilstanden

• Patienter med let, asymptomatisk hypercalcæmi rådes til at holde sig aktive, undgå immobilisering og tilrådes rigelig væskeindtag
• Undgåelse eller forsigtighed med brug af thiazid-diuretika, lithium, digoxin, store doser D-vitamin og calciumholdige antacida eller kostilskud

Mild hypercalcæmi

Massiv hypercalcæmi med risiko for hypercalcæmisk krise (alle årsager)

Sekundær hyperparathyreoidisme

• Mere end 80% af patienterne med primær hyperparathyreoidisme har et solitært adenom, og succesraten ved parathyreoidektomi er 95-97%
• Parathyreoidektomi
  • Anbefales til patienter med symptomatisk hyperparathyreoidisme, nyresten eller stensygdom, reduceret nyrefunktion, sekundær osteoporose (T-score <2,5 SD)
• Indikationer for kirurgi hos asymptomatiske patienter: ²⁵
  • høje plasma calciumværdier (total p-Ca >2,85 mmol/l) og høj urinudskillelse
  • kortikal knogletæthed <-2 SD (osteopeni)
  • lav alder (under 50-60 år)
  • reduceret nyrefunktion
  • urinvejskonkrementer
• Subtotal parathyreoidektomi
  • Foretages sædvanligvis ved parahtyreoid hyperplasi på grund af kronisk nyreinsufficiens
  • Efter kirurgi kan patienterne udvikle paræstesier eller tetanus (oftest forbigående) som et resultat af det hurtige fald i calcium
• Kirurgi vs konservativ behandling²⁶
  • Patienter behandlet kirurgisk har en lavere prævalens af knoglefrakturer og ventrikelulcera
  • Behandlingstypen havde ingen effekt på kardivaskulær risiko
  • Det kirurgiske indgreb er vellykket hos 90-98%, når det udføres af en erfaren parathyreoideakirurg, evt. ned til 70% ved mindre erfaring^27,28,2
  • Operative risici er recurrensparese, postoperativ hypocalcæmi, infektion, blødning
• Minimal invasiv parathyreoidektomi^29,30,31
  • På baggrund af forbedret billeddiagnostik med højopløsnings-ultralydsskanning og sestamibiscintigrafi samt mulighed for intraoperativ parathyroidea-hormonmålinger er der udviklet nye fokuserede minimalt invasive operationsmetoder med såvel konventionel som endoskopisk teknik^32,33
  • Forudsætter en præcist lokaliseret tumor i en enkelt parathyreoideakirtel
  • Sammenlignet med konventionel kirurgi giver indgrebet kortere operationstid, kortere sygehusophold, tilsvarende gode kliniske resultater og ingen forskel i komplikationer³⁴ - dog er den foreliggende dokumentation for sikkerhed og effektivitet foreløbig utilstrækkelig³³

• Mange patienter med lette asymptomatiske former vil ikke senere udvikle symptomer
• Sygdommen er almindeligvis kronisk progressiv indtil kirurgisk behandling
• På forskellige tidspunkter kan der forekomme uforklarlige eksacerbationer og partielle remisioner

• Hjerte og kar
  • Primær hyperparathyreoidisme er associeret med nedsat glukosetolerance, hyperinsulinisme, insulinresistens, hyperlipidæmi, arteriel hypertension, iskæmisk hjertesygdom, rytmeforstyrrelser, cerebrovaskulær sygdom og hjerteinsufficiens^26,15
  • Der er fundet holdepunkter for øget dødelighed som følge af kardiovaskulære sygdomme og muligvis maligne sygdomme relateret til ubehandlet primær hyperparathyreoidisme ⁶
• Nyrer og urinveje
  • Nyresten og nefrocalcinose³⁵, men forekomsten er aftagende, fordi diagnosen stilles tidligere end før^8,36
  • Stendannelse og obstruktion disponerer til urinvejsinfektioner og kan føre til nyreinsufficiens og uræmi
  • Symptomerne kan være polyuri og polydipsi
  • Efter operation falder risikoen for nyresten kun langsomt, og det tager op til ti år før den når samme niveau som i baggrundsbefolkningen³⁶
• Bevægeapparatet
  • Muskel- og ledsmerter³⁷
  • Nedsat kalktæthed i skelettet og eventuelt patologiske frakturer^26,10,38 - øget frakturrisiko kan foreligge i op til ti år før diagnosen primær hyperparathyreoidisme stilles. Frakturrisikoen falder hurtigt efter operation som udtryk for hurtig remineralisering af skelettet^39,40,41
  • Pseudo-urinsyregigt
• Mavetarm
  • Peptisk ulcus, pankreatit, forstoppelse ses hyppigere end i baggrundsbefolkningen⁴²
  • Operation fører til færre mavesår²⁶
• CNS
  • Psykiatrisk sygdom som depression, træthed, angst og koncentrationsbesvær, evt. demenssymptomer
  • Operation medfører nogen bedring i symptomerne, men her råder der stor usikkerhed^42,43
• Ved hurtig stigning af serum calcium kan der ses sløret sensorium, nyreinsufficiens og hurtig udfældning af calcium i bløddele i kroppen
• Dissemineret calcifikation af hud, bløddele og arterier kan give smertefuld iskæmisk hudnekrose og gangren, hjertearytmier og respirationsinsufficiens

• Prognosen er direkte relateret til graden af nyrepåvirkning
• Morbiditet
  • Knoglefekter vil heles, hvis et parathyreoidea adenom fjernes
  • Tilstedeværelse af pankreatit øger mortaliteten
  • Signifikant nyreskade kan progrediere selv efter fjernelse af et adenom
  • Et svensk studie har vist øget morbiditet målt i form af øget sygefravær blandt patienter med primær hyperparathyreoidisme ⁶
• Effekt af kirurgi
  • Angives at kurere træthed og bedre symptomer fra knogler, abdomen, urinveje og psykiske gener²⁹
  • Ubehandlede med asymptomatisk tilstand har øget kardiovaskulær mortalitet⁷
  • Patienter med primær hyperparathyreoidisme har en øget risiko for nyrestenssygdom helt op til ti år før operation. Risikoen normaliseres først mere end ti år efter kirurgi³⁵
• Overlevelse
  • Der er en sammenhæng mellem forhøjet serum calcium og tidlig død primært af kardiovaskulære årsager specielt hos yngre mænd^44,45
  • Et svensk studie viste, at mænd <50 år med serum-kalcium >2,45 mmol/l havde en overdødelighed på 20% og ved serum-calcium >2,60 mmol/l var overdødeligheden 100% (oddsratio 2,0) ⁶
  • Mortaliteten er faldende som følge af tidligere diagnose⁸
  • Parathyreoide carcinomer
    • Har en tendens til indvækst i lokale strukturer og kan metastasere; gentagne ekstensive kirurgiske resektioner kan forlænge livet
    • 5 års overlevelse helt op til 86%
    • 10 års overlevelse 57% ved behandlet carcinom

• Hvis der ikke foreligger operationsindikation hos en asymptomatisk patient, anbefales regelmæssig opfølgning
• Kræver vedvarende kontroller, også efter evt. operation
• Patienter med adenomer kan afsluttes fra kontrol, når de ikke længere frembyder calciummetaboliske problemer eller ostoporose
• Patienter med hyperplasi bør følges med 2-5 års interval, idet der er risiko for recidiv
• Efter operation for carcinom anbefales langvarig kontrol, idet recidiv kan optræde sent

• Kontrol af serum calcium

• Information om hyperparathyreoidisme

• Tegning af thyreoidea og parathyreoidea
• Illustration af PTH og calcium-metabolisme

• Ultralyd ²⁰
  • Risiko for falske positive fund af tumor, vanskelig at skelne fra gl. parathyreoidea
  • Falske negative fund skyldes, at parathyreoidea er beliggende retrosternalt og/eller samtidig forekomst af multinodøse forandringer i gl. thyreoidea
• Scintigrafi ²⁰
  • To forskellige metoder
  • Falske positive fund kan skyldes, at patienten ikke ligger stile (subtraktionsmetoden), mens ved den anden metode (udvaskningsmetoden) kan maligne tumorer og thyreoideaknuder foranledige falske positive fund
  • Falske negative fund skyldes som regel små parathyreoideakirtler
  • Udvaskningsmetoden kan påvise parathyreoidea i mediastinum
• Computertomografi ²⁰
  • Små parathyreoidea som ligger tæt ved gl. thyreoidea kan være vanskelige at identificere med CT
  • Det kan også være vanskeligt at skelne parathyreoidea fra thyreoideaknuder
  • CT er velegnet til at påvise ektopisk lokaliserde parathyreoidea, især i øvre mediastinum
• Magnetisk resonans ²⁰
  • Den sidst indførte metode
  • Der er adskillige faldgruber. Både lymfeknuder og thyreoideaknuder kan give samme signaler som parathyreoidea
  • Patienter med multinodøse struma kan være umulige at vurdere
  • MR er bedst egnet til at undersøge ektopisk lokalisation

• Mortalitet
  • Et svensk studie viste hos mænd < 50 år med serum-calcium > 2,45 mmol/l en overdødelighed på 20%. Ved serum-calcium > 2,60 mmol/l var overdødeligheden 100% (oddsratio 2,0) ⁶

1. Mosekilde L, Brixen K, Jespersen B, Kassem M, Vestergaard P. Calciummetaboliske sygdomme og forstyrrelser i fosfat- og magnesiumstofskiftet. Medicinsk Kompendium kapitel 35. 17. udgave: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2009.
2. Bollerslev J, Øgard CG, Schwarz P, Vestergaard H, Vestergaard P. Primær hyperparatyroidisme - forekomst, symptomer, komplikationer og behandling. Ugeskr Læger 2005; 167: 910-4. Ugeskrift
3. Kearns AE, Thompson GB. Medical and surgical management of hyperparathyroidism. Mayo Clin Proc 2002;77:87-91. PubMed
4. Bilezikian JP, Silverberg SJ. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. N Engl J Med 2004; 350: 1746-51. NEJM
5. Silverberg SJ. Natural history of primary hyperparathyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:451-64. PubMed
6. Bollerslev J, Varhaug JE, Falch J. Marginal primær hyperparatyreoidisme. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 19: 3290-3. PubMed
7. Lundgren E, Lind L, Palmer M, Jakobsson S, Ljunghall S, Rastad J. Increased cardiovascular mortality and normalized serum calcium in patients with mild hypercalcaemia followed up for 25 years. Surgery 2001;130: 978-85. Surgery
8. Vestergaard P, Mosekilde L. Incidens af primær hyperparatyroidisme, hyppighed af operation og mortalitet belyst ved data fra Landspatientregistret. Ugeskr Læger 2004; 166: 41-5. Ugeskrift
9. Schnatz PF, Curry SL. Primary hyperparathyroidism in pregnancy: evidence-based management. Obstet Gynecol Surv 2002;57:365-76. PubMed
10. Vestergaard P, Mollerup CL, Frøkjær VG et al. Cohort study of risk of fracture before and after surgery for primary hyperparathyroidism. BMJ 2000; 321: 598-602. BMJ
11. Marx SJ, Simonds WF, Agarwal SK, Burns AL, Weinstein LS, Cochran C, et al. Hyperparathyroidism in hereditary syndromes: special expressions and special managements. J Bone Miner Res 2002;17 (suppl 2):N37-43.
12. Thakker RV. Multiple endocrine neoplasia type 1. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:541-67. PubMed
13. Potts JT Jr. Diseases of the parathyroid gland and other hyper- and hypocalcemic disorders. In: Harrison TR, Braunwald E. Harrison's Principles of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:8-22.
14. Brown EM. Familial hypocalciuric hypercalcemia and other disorders with resistance to extracellular calcium. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:503-22. PubMed
15. Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ et al III. The rise and fall of primary hyperparathyroidism: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1965-1992. Ann Intern Med 1997; 126: 433-40. AIM
16. Taniegra ED. Hyperparathyroidism. Am Fam Physician 2004; 69: 333-40. AFP
17. Silverberg SJ, Bilezikian JP. Primary hyperparathyroidism: still evolving? J Bone Miner Res 1997; 12: 856-62. PubMed
18. Bundgaard MJ, Kvist E, Kristensen B. Ukarakteristiske symptomer og primær hyperparatyreoidisme. Ugeskr Læger 2000; 162: 4909-11. PubMed
19. Bilezikian JP, Potts JT Jr, Fuleihan Gel-H, Kleerekoper M, Neer R, Peacock M, et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Bone Miner Res 2002;17(suppl 2):N2-11.
20. Karstrup S, Schaadt BK, Hegedüs L. Billediagnostikk af parathyreoideatumorer. Tidsskr Nog Lægeforen 1999; 119: 3272-4 PubMed
21. Bennedbæk FN, Hegedüs L. Billeddiagnostik ved primær hyperparatyreoidisme. Ugeskr Læger 2005; 167: 915-6. Ugeskrift
22. Haber RS, Kim CK, and Inabnet WB. Ultrasonography for preoperative localisation of enlarged parathyroid glands in primary hyperparathyroidism: comparison with 99mtechnetium sestamibi scintigraphy. Clin Endocrinol 2002;57: 241-9. PubMed
23. Bollerslev J, Jansson S, Mollerup CL, et al. Medical observation, compared with parathyroidectomy, for asymptomatic primary hyperparathyroidism: a prospective randomized trial. J Clin Endocrin Metabol 2007; 92: 1687-92. PubMed
24. Bollerslev J, Jansson S, Mollerup CL et al. Medical observation, compared with parathyroidectomy, for asymptomatic primary hyperparathyroidism: a prospective, randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 1687-92. PubMed
25. Bilezikian JP, Potts JT Jr, Fuleihan G et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5353-61. PubMed
26. Vestergaard P, Mosekilde L. Cohort study on effects of parathyroid surgery on multiple outcomes in primary hyperparathyroidism. BMJ 2003; 327: 530-534. BMJ
27. Norman J, Denham D. Minimally invasive radioguided parathyroidectomy in the re-operative neck. Surgery 1998;124: 1088-92. Surgery
28. Clark O. What's new in endocrine surgery. J Am Coll Surg 1997;184: 126-36. PubMed
29. Palazzo FF, Sadler GP, Reene TS. Minimally invasive parathyroidectomy. BMJ 2004; 328: 849-50. BMJ
30. Sackett WR, Barraclough B, Reeve TS, Delbridge LW. Worldwide trends in the surgical treatment of primary hyperparathyroidism in the era of minimally invasive parathyroidectomy. Arch Surg 2002;137: 1055-9. PubMed
31. Lindekleiv H, Due J, Thuy L, Hansen TA, Nilsen PÅ. Minimal invasiv kirurgisk behandling av primær hyperparatyreoidisme. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1204-6. Tidsskriftet
32. Bennedbæk FN, Hegedüs L. Ultralydvejledt perkutan parathyroideaablation. Ugeskr Læger 2005; 167: 917-8. Ugeskrift
33. Christiansen P, Mollerup CL. Ny teknik ved behandling af primær hyperparatyroidisme. Ugeskr Læger 2005; 167: 918-24. Ugeskrift
34. Udelsman R. Six hundred fifty-six consecutive explorations for primary hyperparathyroidism. Ann Surg 2002;235: 665-70. PubMed
35. Mollerup CL, Vestergaard P, Frøkjær VG, Mosekilde L, Christiansen PM, Blichert-Toft M. Nyresten og primær hyperparatyroidisme. Ugeskr Læger 2004; 166: 3726-8. Ugeskrift
36. Mollerup CL, Vestergaard P, Frøkjær VG et al. Risk of renal stone events in primary hyperparathyroidism before and after parathyroid surgery: controlled retrospective follow up study. BMJ 2002; 325: 807-12. BMJ
37. Lundgren E, Szabo E, Ljunghall S et al. Population based case-control study of sick leave in postmenopausal women before diagnosis of hyperparathyroidism. BMJ 1998; 317: 848-51. BMJ
38. Vestergaard P, Mosekilde L. Parathyroid surgery is associated with a decreased risk of hip and upper arm fractures in primary hyperparathyroidism: a controlled cohort study. J Intern Med 2004; 255: 108-14. PubMed
39. Christiansen P, Steiniche T, Brixen K et al. Primary hyperparathyroidism: effect of parathyroidectomy on regional bone mineral density in Danish patients - a three year follow-up study. Bone 1999; 25: 589-95. PubMed
40. Christiansen P, Steiniche T, Brixen K et al. Primary hyperparathyroidism: whole-body bone mineral density in surgically treated Danish patients: a three-year follow-up study. Bone 1999; 25: 597-602. PubMed
41. Christiansen P, Steiniche T, Brixen K et al. Primary hyperparathyroidism: short term changes in bone remodelling and bone mineral density following parathyroidectomy. Bone 1999; 25: 237-44. PubMed
42. Silverberg SJ, Brown I, Bilezikian JP. Age as a criterion for surgery in primary hyperparathyroidism. Am J Med 2002; 113: 681-4. PubMed
43. Eigelberger MS, Cheah WK, Ituarte PH et al. The NIH criteria for parathyroidectomy in asymptomatic primary hyperparathyroidism: are they too limited? Ann Surg 2004; 239: 528-35. PubMed
44. Leifsson BG, Ahren B. Serum calcium and survival in a large health screening program. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2149-53. PubMed
45. Ogard CG, Engholm G, Almdal TP et al. Increased mortality in patients hospitalized with primary hyperparathyroidism during the period 1977-1993 in Denmark. World J Surg 2004; 28: 108-11. PubMed

• Henrik Vestergaard, overlæge, dr. med., Endokrinologisk afdeling, Herlev Hospital
• Bjarne Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
• Stein Vaaler, overlege dr. med., Senter for Klinisk Epidemiologi, Rikshospitalet, Universitetet i Oslo
• John Cooper, spesialist i allmennmedisin og endokrinologi, Medisinsk avdeling, Sentralsjukehuset i Rogaland, Stavanger

• Publiceret: 11.01.2011
• Seneste redaktionelle revidering: 11.01.2011