• Endokrinologi
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Hyperthyreose
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Hyperthyreose

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Hyperthyreose

Basisoplysninger1

Definition

  • Klinisk hyperthyreose kaldes også thyreotoksikose2,3
  • Tilstand med øget effektiv mængde cirkulerende, frie, thyreoideahormoner - thyroxin (T4) og/eller trijodthyronin (T3)
  • Subklinisk hyperthyreose defineres som nedsat TSH og normalt thyroxin (T4) og/eller trijodthyronin (T3)4

Forekomst

  • Incidens
    • I Danmark diagnosticeres der 4-5000 nye tilfælde af hyperthyreose per år1
  • Alder
    • Starter ofte i alderen 20-40 år, dog oftest efter 50-års alderen for multinodøs toksisk struma
    • 15% af tilfældene rammer personer ældre end 60 år5
  • Multinodøs toksisk struma og Graves' sygdom er de hyppigste årsager

Ætiologi og patogenese

  • Der er flere årsager6

Graves' sygdom/diffus toksisk struma

  • Hyppigste årsag (60-80%) til øget produktion af thyroxin hos yngre patienter7
  • Cirka 5 gange hyppigere hos kvinder end hos mænd
  • Autoimmun tilstand, som kan være associeret med andre autoimmune tilstande, som perniciøs anæmi, myastenia gravis, diabetes mellitus, Mb. Addison
  • Ved denne tilstand stimuleres skjoldbruskkirtlen af et unormalt antistof, TSH receptor antistof (TRAb - eller tyroidstimulerende immunglobulin TSI), som binder sig til skjoldbruskkirtlen på en lignende måde som TSH og stimulerer kirtlen til at syntetisere og udskille øgede mængder thyreoideahormon
  • Glandula thyreoidea er som regel diffust forstørret
  • Ca. 50% udvikler kliniske tegn på endokrin, infiltrativ oftalmopati8, 5-10 % har sværere øjenforandringer
  • Endnu sjældnere er prætibialt myxødem
  • Tilstanden kan optræde familiært og være forbundet med andre autoimmune sygdomme

Thyreoidit

  • Thyreotoksikose (ofte mild) kan forekomme med thyreoidit
  • Postpartum thyreoidit
    • Prævalens 3-10% i studier i Norden og Storbritannien, er hyppigst 1-4 måneder postpartum
    • Tilstanden er ofte mild og forbigående og kan i en kort fase gå over i hypothyreose før normalisering
    • 70% af patienter med postpartum thyreoidit har positiv familieanamnese eller antistof mod thyreoideaperoksidase (anti-TPO)
  • Hashimotos thyreodit
    • Thyreotoksikose kan forekomme tidligt i sygdomsudviklingen
    • Struma er vanlig progression til hypothyreose senere i forløbet
  • Subakut (De Quervains) thyreodit
    • Er virusbetinget og opstår oftest efter en luftvejsinfektion
    • Den giver smerte i thyreoidearegionen, feber, slaphed, høj SR og CRP
    • Giver hurtig start af thyreotoksiske symptomer, da hormoner lækker fra en inflammeret kirtel
    • Symptomerne går som regel over i løbet af 4-6 måneder. Hos nogle kan tilstanden være recidiverende9

Hos ældre

  • Blandt disse10 skyldes hyperthyreose oftere, at dele af glandula thyroidea mister sin følsomhed for TSH og går over til autonom produktion af thyroxin i form af
    • multinodøs toksisk struma (knudestruma)
    • eller solitært toksisk adenom

Medikamentelt udløst

  • Amiodaron
    • Indeholder 37% jod
    • Giver hyperthyreose hos op til 12% af behandlede patienter, særligt i de områder med jodmangel
  • Jod
    • Overdreven jodtilførsel (obs jodholdige helsekostprodukter) kan føre til hyperthyreose
    • Overskud af jod øger syntesen og frigørelsen af thyreoideahormon hos patienter med jodmangel og hos ældre patienter med multinodøs struma11
  • Overdosering med thyroxin
    • Patienter i thyroxinbehandling grundet hypothyreose
    • Patienter i thyroxinbehandling efter operation for thyreoidea cancer
    • Patienter der bruger thyreoideapræparater som slankemiddel

Multinodøs toksisk struma

  • Er den hyppigste årsag til hyperthyreose i Danmark1
  • Er meget hyppig i områder af verden med jodmangel
  • Optræder typisk hos patienter ældre end 50 år med langvarig atoksisk multinodøs struma og har en mere snigende udvikling end Graves' sygdom1

Toksisk adenom

  • Årsag til 5-10 % af hyperthyreoser i Danmark1
  • Er autonomt fungerende knuder
  • Er hyppigst hos unge patienter og i områder af verden med jodmangel, dog ikke i samme grad som ved multinodøs struma1,12

Svulster

  • Sjældne årsager er metastaserende follikulær thyreoideacancer, ovarialsvulster, som producerer thyreoideahormon (teratomer), trofoblastiske svulster, der producerer humant chorion gonadotropin (HCG) og aktiverer meget sensitive TSH-receptorer, og TSH-secernerende hypofysesvulster11

Hypofysære årsager

  • Hypofysetumor eller selektiv svigt i thyroideahormonfeedback i hypofysen (hypofysær thyroideahormonresistens) er en ekstremt sjælden tilstand, som kan føre til thyreotoksikose

Disponerende faktorer

  • Familiær forekomst af hyperthyreose
  • Graviditet
  • Indtag af jodholdige medikamenter/overdosering af jod

ICPC-2

ICD-10

  • E05 thyreotoksikose. Hyperthyreoidisme
    • E05.0 Forhøjet stofskifte med eller uden diffus struma
    • E05.1 Forhøjet stofskifte med toksisk solitært adenom
    • E05.2 Forhøjet stofskifte med toksisk multinodøs struma
    • E05.3 Forhøjet stofskifte forårsaget af ektopisk thyreoideavæv
    • E05.4 Thyreotoxicosis factitia
    • E05.5 thyreotoksisk krise
    • E05.8 Forhøjet stofskifte, andet
    • E05.9 Forhøjet stofskifte uden specifikation
  • E06 Betændelse i skjoldbruskkirtlen
    • E06.0 Betændelse i skjoldbruskkirtlen, akut
    • E06.1 Betændelse i skjoldbruskkirtlen, subakut
    • E06.2 Betændelse i skjoldbruskkirtlen, kronisk med thyreotoksokose
    • E06.3 Autoimmun thyreoiditis
    • E06.4 Betændelse i skjoldbruskkirtlen som følge af medikament
    • E06.5 Betændelse i skjoldbruskkirtlen, anden kronisk
    • E06.9 Betændelse i skjoldbruskkirtlen uden specifikation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Typisk sygehistorie og kliniske fund
  • Diagnosen bekræftes ved påvisning af høj T4 og/eller T3 (eller frie hormoner, FT4 og/eller FT3) og lav TSH

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Hyperthyreose præsenterer sig med multiple symptomer, der varierer i forhold til patientens alder, varighed af sygdommen, graden af hormonforstyrrelse og tilstedeværelse af komorbide tilstande6
  • Hos ældre personer kan klassiske symptomer og tegn optræde sent i forløbet, hvilket gør det vanskeligt at stille diagnosen10,13,14

Symptomer på thyreotoksikose

  • Hjertebanken
  • Indre uro
  • Træthed, slaphed, svaghed
  • Nervøsitet
  • Rastløshed
  • Irritabilitet
  • Vægttab trods god madlyst
  • Svedtendens
  • Varmeintolerance
  • Løs afføring
  • Menstruationsforstyrrelser

Øjensymptomer

  • Tyder på Graves' sygdom associeret med endokrin oftalmopati
  • Fotofobi
  • Svie/irrtationsfornemmelse
  • Hævelse af øjenlåg
  • Hævelse af øjenomgivelser
  • Retrobulbære smerter
  • Dobbeltsyn

Med henblik på ætiologi

  • Indtag af thyroxin/jodholdige medikamenter
  • Smerter i skjoldbruskkirtlen
  • Thyreoideasygdomme i familien
  • Graviditet

Thyreotoksisk krise

  • Er en meget sjælden præsentationsform af hyperthyreose
  • Kan optræde efter en belastende sygdom hos en patient med ubehandlet eller underbehandlet hyperthyreose
  • Er karakteriseret ved delirium, betydelig takykardi, feber, opkastninger, diaré og dehydrering

Kliniske fund

Typiske fund

  • Exophthalmus (endokrin oftalmopati)
  • Rastløs patient
  • Fugtig varm hud, hænder
  • Tremor
  • Takykardi (>90 slag pr minut)
  • Atrieflimmer
  • Systolisk hypertension
  • Forstørret skjoldbruskkirtel eventuelt med karlyd eller palpationsømhed
  • Proksimal myopati

Graves sygdom, typiske kendetegn

  • Yngre patient
  • Thyreotoksikosesymptomer (se ovenfor)
  • Diffus forstørret skjoldbruskkirtel (ofte med karlyd)
  • Exophthalmus
    • Diffust struma og exophthalmus giver meget høj sandsynlighed for Graves' sygdom

Hos ældre

  • Sygdomsudviklingen er gerne snigende, og klassiske symptomer eller objektive fund kan mangle
  • Hyppige symptomer/fund hos ældre
    • slaphed
    • vægttab
    • atrieflimmer

Subakut thyreoidit

  • Kendetegnes af
    • smerter
    • palpationsømhed i glandula thyreoidea

Hos gravide

  • Thyreotoksikose kan præsentere sig som hyperemesis gravidarum

Thyreotoksisk krise

  • Se komplikationer

Screening?

  • Der er ikke grundlag for at anbefale rutinemæssig screening15

Supplerende undersøgelser

Hormonprøver

  • Måling af T4 og T3 (eller frie hormonværdier, FT4 og/eller FT3) og TSH
  • Diagnosen bekræftes af højt T4 og/eller T3 og lavt TSH
  • I praksis er T4 forhøjet hos > 95%, mens T3 kan være normalt
  • Enkelte patienter har normal T4 med forhøjet T3 og supprimeret TSH - T3-hyperthyreose

Antistofundersøgelse

  • TSH-receptorantistof (TRAb)
    • Kan påvises hos over 90% af patienter med Graves' sygdom16
    • TRAb kan også benyttes til at følge aktiviteten i den autoimmune proces under behandling
  • Anti-TPO
    • Patienter med thyreoidit har ofte antistof mod thyroideaperoksidase

SR og CRP

  • Oftest forhøjet ved subakut thyreoidit

Andre undersøgelser

Thyreoideascintigrafi

  • Scintigrafi giver et billede af aktivitetsfordelingen i glandula thyreoidea og kan således skelne mellem optagelse i diffus toksisk struma, toksisk adenom eller multinodøs toksisk struma
  • Scintigrafi har mindre værdi i funktionsdiagnostikken, men kan af og til være til nytte i den ætiologiske udredning
  • Viser optagelse i knude(r) ved solitært toksisk adenom eller multinodøs toksisk struma
  • Viser ofte lav eller manglende optagelse ved subakut thyreoidit
    • Hyperthyreose ved akut eller postpartum tyroidit skyldes destruktion af kirtlen med udtømning af hormon, ikke hyperfunktion som ved Graves' sygdom

Hvornår skal patienten henvises?

  • Hovedreglen er, at patienter med thyreotoksikose henvises til endokrinologisk afdeling ved diagnosetidspunktet

Henvisninger senere i forløbet

  • De med thyreotoksikose, som ønsker at blive gravide
  • Thyreotoksikose, som opstår under graviditet
  • Hvis radiojodbehandling eller kirurgi overvejes
  • De som får recidiv efter tidligere behandling med thyreostatika

Henvisningsskabelon/tjekliste ved medicinsk vurdering

Hyperthyreose, medicinsk vurdering

  • Formålet med henvisningen
    • Bekræftende diagnostik? Behandling?
  • Sygehistorie
    • Varighed og debut? Forløb?
    • Tegn på hyperthyreose? Øjensymptomer?
    • Disponerende faktorer?
    • Andre sygdomme af relevans?
    • Faste medikamenter?
  • Kliniske fund
    • Tegn på hyperthyreose? Atrieflimmer? Exophtalmus?
    • Almentilstand?
  • Supplerende undersøgelser
    • TSH, T4, T3, TRAb, anti-TPO
    • Evt. scintigrafi, ultralyd, CT, MR eller røntgen?

Henvisningsskabelon/tjekliste ved kirurgisk vurdering

Hyperthyreose, vurdering ved kirurgi

  • Sygehistorie
    • Varighed og debut? Tidligere behandling og effekt?
    • Tidligere kirurgiske indgreb på halsen
    • Forløb?
    • Aktuelle gener? Øjensymptomer?
    • Andre sygdomme af relevans?
    • Faste medikamenter?
  • Kliniske fund
    • Forstørret thyreoideakirtel? Exophtalmus?
    • Lokale lymfeknuder?
    • Almentilstand?
  • Supplerende undersøgelser
    • TSH, T4, T3
    • Scintigrafi?

Prioriteringsvejleder, thyreotoksikose

Hyperthyreose, medicinsk eller kirurgisk vurdering

  • Aktuelt behov for specialistbehandling
    • Udredning
    • Medikamentel behandling
    • Radiojod
    • Kirurgi
  • Gradering af hensyn til prioritering
    • Tilstanden anses sandsynligvis at være alvorlig
    • Behandling anses at være nyttig
    • Behandling anses at være omkostningseffektiv
  • Vejledende maksimumfrist for start af udredning og behandling
    • Ved svær hyperthyreose: 2-4 uger
    • Ved gener og smerter i øjnene: 2-4 uger
    • Gravide: 1-2 uger
  • Individuelle forhold, som skal vurderes vedr. maksimumsfrist, fastsættes for den enkelte patient
    • Ældre patienter med risiko for hjertesygdom
    • Nyopstået atrieflimmer
    • Grad af kognitiv/psykologisk funktionsniveau

Behandling1

Behandlingsmål

  • Medikamentelt induceret langtidsremission kan ofte opnås efter 18-24 måneders behandling
  • Langvarig behandling giver bedre chance for langvarig remission efter ophør af behandling end kortvarig behandling
  • Spontan remission kan ikke forudses, men remission er usandsynlig hos patienter med stor struma og svær hyperthyreose

Generelt om behandlingen

Valg af behandling

  • Der findes ingen ideel behandling for hyperthyreose17,18
  • Valg af behandling er afhængig af mange faktorer
    • patientens alder
    • kirtlens størrelse
    • sociale faktorer
    • eventuelle kontraindikationer for de forskellige behandlingsformer
  • Vedrørende behandling af subklinisk hyperthyreose, se dette dokument

Behandlingsalternativer

  • Thyreostatikabehandling
  • Radiojodbehandling
  • Thyreoidektomi, total eller subtotal

Medicinsk behandling1,19

Thyreostatika

  • Primære behandling af diffus toksisk og multinodøs toksisk struma
  • Præparater
    • Thiamazol eller carbimazol tbl. 5 mg: Initialt 20-40 mg/døgn - doseres 2-4 gange dagligt, afhængigt af sygdomsaktivitet, vedligeholdelsesdosis 5-15 mg/døgn
    • Propylthiouracil tbl. 100 mg: Initialt 200-600 mg/døgn - doseres 3-4 gange dagligt, vedligeholdelsesdosis 50-200 mg/døgn
  • Blok/substitutionsbehandling1
    • Herved kan der opretholdes næsten fuld blokade af thyreoidea og suppleres med thyroxin for at holde patienten euthyreoid
    • Dosis af methimazol/carbimazol reduceres til 10-15 mg dagligt (ex. 10 mg morgen og 5 mg aften) og suppleres med thyroxin, initialt oftest 0,1 mg dagligt, senere justeret af T4 og T3 og TSH. Ved brug af propylthiouracil kan vedligeholdelsesdosis være 100 mg x 3 dagligt
  • Behandling
    • Leukocyttallet skal tjekkes før behandlingsstart
    • Medikamenterne hæmmer syntesen af thyreoideahormoner, propylthiouracil hæmmer tillige omdannelsen af T4 til T3 i perifere væv
    • Målet er at holde T4 i øvre normalområde8
  • Effekt
    • Thyreostatika giver kontrol over hyperthyreosen i løbet af nogle uger hos 90% af patienterne19. Behandlingen kan også reducere mængden af TRAb (TSI) hos patienter med Graves' sygdom20
    • Remissionsraten hos patienter med Graves' sygdom varierer med varigheden af behandlingen, men rater på 60% rapporteres efter behandlingen i 2 år1. Optimal varighed af behandlingen synes at være 12-18 måneder21
    • Recidiv kan opstå hos op til 50% af dem, som responderer initialt, uanset hvilket regime der bruges
    • Et studie viste, at recidiv var mest sandsynlig blandt patienter der røg, havde stor struma eller havde forhøjede TRAb-værdier ved slutningen af behandlingen22
    • Ved toksisk struma bruges thyreostatika til at inducere euthyreose før definitiv behandling3
  • Bivirkninger og komplikationer1
    • Mindre bivirkninger som feber, udslæt, urticaria og artralgier forekommer hos op til 5%. Skifte af thyreostatisk middel kan evt. forsøges, men generne er ikke kontraindikationer
    • Agranulocytose er den alvorligste komplikation og forekommer hos 0,1-0,5% som behandles med disse medikamenter19,23
    • Risikoen mere uforudsigelig, men synes højest i de første måneder af behandlingen8,11
    • Agranulocytose kan opstå pludseligt
    • Rutinemæssig monitorering af leukocyttallet er omstridt, men kan medføre tidligere påvisning af agranulocytose24
    • I de fleste tilfælde er agranulocytosen reversibel med støttebehandling25
    • Let stigning i transaminaser forekommer hos op til 30% af dem, som tager propylthiouracil26, men alvorlig hepatotoksisitet er sjælden27. Carbimazol kan give reversibel kolestase og i sjældne tilfælde akut inflammatorisk hepatit28
    • Langvarig propylthiouracil behandling kan medføre ANCA positiv vasculitis1
    • Thyreostatika kan i sjældne tilfælde også udløse alvorligere polyartrit19

Symptomatisk behandling

  • Indikation
    • Er aktuelt ved betydelig hyperthyreose og ved thyreoidit (som ikke skal behandles med thyreostatika)
  • Effekter
    • Har hurtig og god symptomatisk effekt på adrenerge symptomer som tremor, palpitationer, varmeintolerance og nervøsitet
  • Betablokker
    • F.eks. propranolol 20-40 mg x 3, evt. gradvis stigende doser indtil symptomerne er under kontrol
    • Andre betablokkere kan også bruges, men ikke-selektive betablokkere foretrækkes fordi de har en mere direkte effekt på hypermetabolismen29
  • Calciumreceptorblokker?
    • Hvis patienten ikke tolererer betablokker, kan diltiazem bruges til at reducere hjertefrekvensen17
  • Glukokortikoider?
    • Kan bruges i høje doser ved "thyreoid storm" og hæmmer konvertionen fra T4 til T3
    • Kan også bruges til at lindre stærke halssmerter ved smertefuld subakut thyreoidit
    • Kan reducere thyreoideas vaskularitet før evt. thyreoidektomi

Ved thyreoidit

  • Hyperthyreose associeret med thyreoidit er oftest mild og behandles med en betablokker

Behandling ved graviditet

  • Ubehandlet hyperthyreose under graviditet øger risikoen for føtale og maternelle komplikationer
  • Thyreostatika passerer placenta i små mængder og kan forårsage føtal hypothyreose og struma30
  • Behandling med mindst mulige dosis thyreostatika (nok til at holde moderens T4 i øvre normalområde/evt. let hyperthyroid) er tilrådelig3,30
  • Propylthiouracil anbefales19
  • Selv om små mængder thyreostatika passerer over i modermælken, så viser studier, at doser med propylthiouracil op til 750 mg/døgn hos ammende mødre, ikke påvirker barnets thyreoideafunktion31,32

Jodbehandling?

  • Hæmmer hurtigt frigørelsen af T4 og T3 fra kirtlen og den perifere omdannelse af T4 til T3
  • Kan bruges som forbehandling til kirurgi, hvis betablokkere ikke klarer at dæmpe symptomerne, og for at reducere kirtlens vaskularitet før kirurgi8
  • Virkningen er tidsbegrænset, samt ved langvarig brug kan der ske en paradoksal stigning i hormonfrigørelsen
  • Doseringen er tbl. kaliumjodid 100 mg x 3 per, de sidste 10 dage før operation

Radiojodbehandling

  • Indikationer
    • Er effektivt ved Graves' sygdom og toksisk nodulær (adenom og multinodøs) struma
    • Bruges i Danmark traditionelt ved
      • Multinodøs toksisk struma og toksisk adenom
      • Recidiver efter medicinsk behandling af Graves' sygdom og til patienter, der ikke tåler thyreostatika
    • I USA er dette den hyppigste form for behandling, men også i Europa benyttes den nu oftere hos patienter ned mod 20-års alderen6
  • Effekt
    • Radioaktivt jod (131I) akkumuleres i follikelceller med høj aktivitet, og strålingen rammer så og sige kun thyreoideavævet33,34
    • Behandlingen er effektiv og sikker
    • Fuld effekt ses i løbet af 4-12 uger. 80-90% vil være euthyreoide efter 8 uger med én dosis, mens resten vil kræve en eller flere ekstra doser35
    • Hos patienter med multinodøs toksisk struma vil denne behandling reducere størrelsen af struma med op til 40%36
    • Risiko for permanent hypothyreose afhænger meget af anvendte princip for 131I-doseringen
      • Ved radiojodbehandling for Graves' sygdom vil 50-100% være hypothyreoide efter 20 år og for multinodøs toksisk struma 10-20% efter 10 år1
  • Kombinationsbehandling
    • Kombinationsbehandling med thyreostatika kan benyttes
    • Betablokkere er gunstige til at dæmpe symptomerne
  • Bivirkninger
    • Bivirkningerne er få og behandlingen synes ikke at øge risikoen for kræft16
    • Mulige bivirkninger kan være milde smerter foran på halsen som følge af strålethyreoidit eller forbigående øget hyperthyreose (kan forebygges med forbehandling med thyreostatika)
  • Kontraindikationer
    • Radiojodbehandling er sikker og effektiv ved de fleste former, men er kontraindiceret hos
      • børn og unge (dog under opblødning i mange lande37)
      • gravide
  • Ved aktiv endokrin oftalmopati
    • Hos 15% af patienterne med Graves' sygdom kan oftalmopati opstå eller forværres ved radiojodbehandling17,38 - særligt hos rygere og patienter med betydelig hyperthyreose
    • Ved radiojodbehandling hos patienter med aktiv endokrin oftalmopati bør man bruge profylaktisk behandling med glukokortikoider i en 3-måneders periode for at undgå forværring af øjensymptomerne
      • Prednisolon 30 mg dagligt i en måned og derefter aftrappet over mindst to måneder, kan i det væsentligste forhindre progression af bestående oftalmopati1

Kirurgi

  • Indikation
    • Udføres sjældent som initial behandling, men kan udføres39,40 hvis
      • patienten trods regelret medikamentel behandling ikke går i remission
      • struma er middel eller stor
      • struma giver kompression af trachea
      • struma går intrathorakalt
    • Kirurgi tilbydes også patienter, som er allergiske over for thyreostatika, og som ikke ønsker radiojodbehandling
  • Indgrebet
    • Subtotal eller nær-total thyreoidektomi
    • Er et sikkert indgreb i andet trimester af en graviditet
  • Effekt
    • Thyreoidektomi kurerer hyperthyreose i mere end 90% af tilfældene41
    • Fjerner evt. kompressionssymptomer fra store struma
    • Forværrer ikke Graves' oftalmopati
    • Efter 20 år vil 20-30 % af patienter opereret for Graves' sygdom være hypothyreoide
  • Komplikationer
    • Forekommer hos 1-2%2
    • Hypoparathyreoidisme
    • Skade på n. recurrens
    • Forbigående hypocalcæmi, blødning eller infektion er også potentielle komplikationer
  • Kirurgisk dekompression af orbita
    • Resektion af en eller flere af orbitas vægge kan være indiceret ved truende synstab hos patienter med oftalmopati
    • Indikation kan være både optikusneuropati (pga. øget intraorbitalt tryk som forplanter sig og hindrer vævsperfusion) og kosmetisk skæmmende exophtalmus

Medikamentel forbehandling

  • Hvorfor
    • Før den kirurgiske behandling skal patienten være euthyreoid for at undgå alvorlig hyperthyreose som følge af lækage af tyroideahormon over i cirkulationen under indgrebet
    • Desuden reduceres operative og postoperative komplikationer forbundet med anæstesi og kirurgi hos hyperthyreoide patienter
  • Thyreostatika
    • Methimazol. carbimazol eller propyltiouracil gives til patienten er euthyreoid
  • Betablokkere
    • F.eks. propranolol ca. en uge før, under og ca. en uge efter operationen
    • Velegnet ved mildere former for hyperthyreose
  • Jodid
    • Kaliumjodid
      • Tbl. kaliumjodid 100 mg x 3 dagligt i 7-10 dage før operationen

Specielle terapiproblemer

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Forløbet er variabelt og afhængig af ætiologi
  • Nogle bliver spontant raske, men de fleste har en progressiv sygdom
  • Okulære, kardiale og psykiske komplikationer kan persistere efter at man har fået kontrol over hyperthyreosen

Komplikationer

  • Atrieflimmer
    • Forekommer hos 10-20%, disse har øget risiko for apopleksi på grund af tromboembolier
    • Et dansk studie har vist, at mandlig køn, stigende alder, iskæmisk hjertesygdom, ukompenseret hjertesygdom og hjerteklapsygdom er relateret til øget risiko for atrieflimmer eller atrieflagren blandt patienter med hyperthyreose42
    • Ubehandlet kan tilstanden forårsage eller forværre
  • Graves' oftalmopati
    • Cigaretrygning er en risikofaktor for at udvikle og forværre tilstanden16,38

Thyreotoksisk krise

  • Dette udløses hyppigst af infektioner eller af kirurgisk indgreb hos patienter med udiagnosticeret hyperthyreose
  • Ledsagesymptomer er
    • betydelig angst
    • profus sveden
    • feber
  • Fund ved thyreotoksisk krise vil være
    • takykardi (>150 slag/min)
    • hjerteinsufficiens
    • arrytmier

Prognose

  • Med adækvat behandling og opfølgning er prognosen god
  • 50% får recidiv efter seponering af thyreostatika
  • Mange udvikler hypothyreose efter endt behandling, specielt efter radiojodbehandling og færre efter kirurgi. Livslang thyroxinbehandling er da nødvendig
  • Patienter behandlet for hyperthyreose har øget risiko for død af alle årsager, men også for død af thyreoidea-, kardiovaskulær og cerebrovaskulær sygdom og lårhalsbrud11,43

Opfølgning

Plan

Håndteres i almen praksis

  • Forudsætter at den praktiserende læge har godt kendskab til og erfaring med dosering af thyreostatika
  • Let til moderat thyreotoksikose
  • Diffus struma
  • Som ønsker medikamentel behandling

Kontroller

  • Thyreostatikadosis titreres ned med hjælp af TSH, T4 og T3 bestemmelser hver 4.-6. uge indtil vedligeholdelsesdosis opnås
    • Behandlingsmålet er, at TSH skal være i normalområdet
  • Patienten bør kontrolleres med 3-4 måneders mellemrum, når vedligeholdelsesdosis er nået
  • Vanlig behandlingstid er 18-24 måneder
  • Efter opnået remission skal patienten komme til kontroller for tidligt at kunne påvise recidiv

Efter behandling med radiojod eller kirurgi

  • Efter radiojod
    • Mange patienter udvikler hypothyreose år efter radiojodbehandling, afhængig af terapidosis, antal behandlinger og tilgrundliggende tilstand
    • Stofskifteprøver (T4, T3 og TSH) bør tages efter 4 og 8 uger, senere med 3-4 måneders mellemrum de første 1-2 år, derefter årligt
    • TSH kan holde sig supprimeret i relativt lang tid efter, at patienten har været behandlet med radiojod, man skal derfor lægge mest vægt på niveauet af T4 og T3 ved de første kontroller efter radiojodbehandling
  • Efter kirurgi
    • Bør kontrolleres for udvikling af hypothyreose
    • Kontrol efter 4 og 8 uger anbefales, derefter med stigende interval, årligt efterhånden
  • Livslang thyroxinbehandling bliver nødvendig ved udvikling af hypothyreose

Hvad bør man kontrollere

Rutinemæssig kontrol af

  • Klinik - tegn til hyper- eller hypothyreose?
  • Vægt
  • Puls og blodtryk
  • Glandula thyreoidea
  • Øjnene
  • TSH

TSH

  • Under behandling af hyperthyreose er der oftest en uger varende latens, før TSH stiger, også såfremt patienten udvikler hypothyreose under behandling. Måling af TSH har derfor mindre relevans de første par måneder, men derefter vil en TSH-værdi over referenceområdet tyde på, at dosis af thyreostatika bør reduceres1

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Faren for granulocytopeni ved thyreostatisk behandling, risikoen er størst de første 10 behandlingsuger, men er uforudsigelig og kan optræde når som helst under thyreostatikabehandlingen
    • Patienten bør rådes til at tage kontakt til læge eller skadestue ved tegn til infektion som f.eks. halsbetændelse i forbindelse med thyreostatikabehandlingen

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Illustrationer

Plancher eller tegninger

Undervisning

Kilder

Referencer

  1. Laurberg P. Glandula thyreoideas sygdomme. Kapitel 54. Medicinsk Kompendium. 17. udgave: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, 2009.
  2. Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362: 459-68. PubMed
  3. Pearce EN. Diagnosis and management of thyrotoxicosis. BMJ 2007; 332: 1369-73. BMJ
  4. Toft AD. Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-6. NEJM
  5. Levy EG. Thyroid disease in the elderly. Med Clin North Am 1991; 75: 151-67. PubMed
  6. Reid JR, Wheeler SF. Hyperthyroidism: Diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2005; 72: 623-30. AFP
  7. Weetman AP. Graves' disease. N Engl J Med 2000; 343: 1236-48. NEJM
  8. Woeber KA. Update on the management of hyperthyroidism and hypothyroidism. Arch Intern Med 2000; 160: 1067-71. PubMed
  9. Slatosky J, Shipton B, Wahba H. Thyroiditis: differential diagnosis and management [published correction appears in Am Fam Physician 2000;62:318]. Am Fam Physician 2000; 61: 1047-52. AFP
  10. Mikkelsen KV, Andersen-Ranberg K, Hegedus L. Thyreoideadysfunktion hos ældre. Ugeskr Læger 2001; 163: 2770-3. PubMed
  11. Fitzgerald PA. Endocrinology. In: Tierny LM, McPhee SJ, Papadakis MA, eds. Current medical diagnosis and treatment. 44th ed. New York: McGraw-Hill, 2005: 1102-10.
  12. Corvilain B, Dumont JF, Vassart G. Toxic adenoma and toxic multinodular goiter. In: Werner SC, Ingbar SH, Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner & Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 564-72.
  13. Knudson PB. Hyperthyroidism in adults: variable clinical presentations and approaches to diagnosis. J Am Board Fam Pract 1995; 8: 109-13. PubMed
  14. Trivalle C, Doucet J, Chassagne P, Landrin I, Kadri N, Menard JF, et al. Differences in the signs and symptoms of hyperthyroidism in older and younger patients. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 50-3. PubMed
  15. US Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease: Recommendation statement. Ann Intern Med 2004; 140:125-27. Helfand M. Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults: A summary of the evidence for the US Preventive services task force. Ann Intern Med 2004; 140:128-41. AIM
  16. American Academy of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002; 8: 457-69. PubMed
  17. Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves' disease. CMAJ 2003; 168: 575-85. CMAJ
  18. Torring O, Tallstedt L, Wallin G, Lundell G, Ljunggren JG, Taube A, et al. Graves' hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine-a prospective, randomized study. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2986-93. PubMed
  19. Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005; 352: 905-17. NEJM
  20. Weetman AP, McGregor AM, Hall R. Evidence for an effect of antithyroid drugs on the natural history of Graves' disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1984; 21: 163-72. PubMed
  21. Abraham P, Avenell A, Watson WA, Park CM, Bevan JS. Antithyroid drug regimen for treating Graves' hyperthyroidism. Cochrane Database Syst Rev, issue 4, 2005. Cochrane
  22. Nedrebo BG, Holm PA, Uhlving S, Sorheim JI, Skeie S, Eide GE, et al. Predictors of outcome and comparison of different drug regimens for the prevention of relapse in patients with Graves' disease. Eur J Endocrinol 2002; 147: 583-9. PubMed
  23. Cooper DS, Goldminz D, Levin AA, Ladenson PW, Daniels GH, Molitch ME, et al. Agranulocytosis associated with antithyroid drugs. Effects of patient age and drug dose. Ann Intern Med 1983; 98: 26-9. AIM
  24. Tajiri J, Noguchi S, Murakami T, Murakami N. Antithyroid drug-induced agranulocytosis. The usefulness of routine white blood cell count monitoring. Arch Intern Med 1990; 150: 621-4. PubMed
  25. Jansson S, Lie-Karlsen K, Stenqvist O, Korner U, Lundholm K, Tisell LE. Oxygen consumption in patients with hyperthyroidism before and after treatment with beta-blockade versus thyrostatic treatment: a prospective randomized study. Ann Surg 2001; 233: 60-4. PubMed
  26. Liaw YF, Huang MJ, Fan KD, Li KL, Wu SS, Chen TJ. Hepatic injury during propylthiouracil therapy in patients with hyperthyroidism. A cohort study. Ann Intern Med 1993; 118: 424-8. AIM
  27. Williams KV, Nayak S, Becker D, Reyes J, Burmeister LA. Fifty years of experience with propylthiouracil-associated hepatotoxicity: what have we learned? J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 1727-33. PubMed
  28. Woeber KA. Methimazole-induced hepatotoxicity. Endocr Pract 2002; 8: 222-4. PubMed
  29. Jansson S, Lie-Karlsen K, Stenqvist O, Korner U, Lundholm K, Tisell LE. Oxygen consumption in patients with hyperthyroidism before and after treatment with beta-blockade versus thyrostatic treatment: a prospective randomized study. Ann Surg 2001; 233: 60-4. PubMed
  30. Mortimer RH, Cannell GR, Addison RS, Johnson LP, Roberts MS, Bernus I. Methimazole and propylthiouracil equally cross the perfused human term placental lobule. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3099-102. PubMed
  31. Azizi F, Khoshniat M, Bahrainian M, Hedayati M. Thyroid function and intellectual development of infants nursed by mothers taking methimazole. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3233-8. PubMed
  32. Momotani N, Yamashita R, Makino F, Noh JY, Ishikawa N, Ito K. Thyroid function in wholly breast-feeding infants whose mothers take high doses of propylthiouracil. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 177-81. PubMed
  33. Allahabadia A, Daykin J, Sheppard MC, Gough SC, Franklyn JA. Radioiodine treatment of hyperthyroidism-prognostic factors for outcome. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 3611-7. PubMed
  34. Metso S, Jaatinen P, Huhtala H, Luukkaala T, Oksala H, Salmi J. Long-term follow-up study of radioiodine treatment of hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 61: 641-8. PubMed
  35. Holm LE, Lundell G, Dahlqvist I, Israelsson A. Cure rate after I therapy for hyperthyroidism. Acta Radiol Oncol 1981; 20: 161-6. PubMed
  36. Nygaard B, Hegedus L, Ulriksen P, Nielsen KG, Hansen JM. Radioiodine therapy for multinodular toxic goiter. Arch Intern Med 1999; 159: 1364-8. PubMed
  37. Rivkees SA. The use of radioactive iodine in the management of hyperthyroidism in children. In: Current drug targets. Immune, endocrine and metabolic disorders. Vol 1. Boca Raton, Fla.: Bentham Science Publishers, 2001: 255-64.
  38. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell'Unto E, et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med 1998; 338: 73-8. NEJM
  39. Alsanea O, Clark OH. Treatment of Graves' disease: the advantages of surgery. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 321-37. PubMed
  40. Palit TK, Miller CC III, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graves' disease: a meta-analysis. J Surg Res 2000; 90: 161-5. PubMed
  41. Palit TK, Miller CC 3rd, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graves' disease: A meta-analysis. J Surg Res 2000; 90: 161-5. PubMed
  42. Frost L, Vestergaard P, Mosekilde L. Hypertyroidisme og risiko for atrieflimren eller atrieflagren - sekundærpublikation. Ugeskr Læger 2005; 167: 3305-7. Ugeskrift
  43. Franklyn JA, Maisonneuve P, Sheppard MC, Betteridge J, Boyle P. Mortality after the treatment of hyperthyroidism with radioactive iodine. N Engl J Med 1998; 338: 712-8. NEJM

Fagmedarbejdere

  • Henrik Vestergaard, overlæge, dr. med., Endokrinologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • John Cooper, spesialist i allmennmedisin og indremedisin, Medisinsk avdeling, Sentralsjukehuset i Rogaland, Stavanger
  • Stein Vaaler, overlege dr. med., Senter for Klinisk Epidemiologi, Rikshospitalet, Universitetet i Oslo

Datoer

  • Publiceret: 19.11.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 19.11.2010