• Endokrinologi
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Thyreoidit
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Thyreoidit

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Thyreoidit

Basisoplysninger

Definition

  • Med thyreoidit mener vi akutte eller kroniske betændelsesforandringer i glandula thyreoidea med forskellige årsager fra infektiøse til autoimmune

Klassificering

  • Autoimmun thyreoidit
    • Kronisk lymfocytær - Hashimotos thyreoidit
    • Kronisk atrofisk
    • Stum
    • Post-partum
    • Hyperthyreose (Graves)
  • Infektiøse thyreoiditter
    • Subakut thyreoidit (de Quervain), viral
    • Suppurativ thyreoidit - meget sjælden, bakteriel
  • Andre thyreoiditter
    • Riedels thyreoidit - meget sjælden, gerne led i en systemsygdom, fibroserende
    • Stråleinduceret
    • Amyloidose
    • Sarkoidose
    • Traumer

Forekomst

  • thyreoiditter er de hyppigste sygdomstilstande i skjoldbruskkirtlen
  • Hashimotos thyreoidit er hyppigst, forekommer seks gange hyppigere blandt kvinder end blandt mænd
  • Subakut thyreoidit er også ganske hyppig, hyppigst blandt unge og midaldrende kvinder
  • Thyreoidea antistoffer findes hos op til 10% af den generelle befolkning og hos ca. 25% af kvinder over 60 år i USA1

Ætiologi og patogenese

  • Autoimmun thyreoideasygdom opfattes som en polygen, multifaktoriel sygdom, hvor genetisk disponerede individer udsættes for en eksogen faktor, som udløser en aktivering af immunsystemet2
  • Diverse virus har været associeret med autoimmun thyreoidesygdom, men der foreligger ingen bevis for en kausal sammenhæng mellem infektion og autoimmun thyreoideasygdom
  • Thyreoideaantistofferne, som påvises, er mod thyreoideaperoksidase (mikrosomalt antigen, anti-TPO) og mod thyreoglobulin (anti-TG)
    • Mængden af antistof mod thyreoideaperoksidase er nært knyttet til graden af thyreoidea dysfunktion og korrelerer med omfang af thyreoideaskade og lymfocytinfiltration
    • Antistoffer, som blokerer TSH-receptoren findes hos op til 20% af patienterne med Hashimotos thyreoidit
    • Antistoffer mod thyreoglobulin er mindre hyppige og deres rolle er uklar
  • Mekanismen ved den autoimmune destruktion af thyreoideakirtlen
    • Involverer både cellulær immunitet og humoral immunitet
    • Lymfocytinfiltration af kirtlen med både B-celler og cytotoksiske T-celler er det almindelige histologiske billede ved alle former for autoimmun thyreoidit
  • Kliniske konsekvenser
    • Den inflammatoriske destruktion af kirtlen fører initialt til frigørelse af lagrede thyreoideahormoner (hypertyreose), og med tiden tømmes lagrene (hypotyreose)

Hashimotos thyreoidit

  • Den hyppigste årsag til primær hypotyreose hos voksne
  • Autoimmun tilstand
  • Familiær ophobning
  • Positiv anti-TPO hos de fleste
  • Struma

Postpartum thyreoidit

  • Tilstand, som ses hos 3-5 %, og som optræder 3-6 måneder efter en fødsel hos kvinder med præeksisterende autoimmun subklinisk thyreoidealidelse
  • Som regel forbigående thyreotoksikose (kan mangle) med varighed på uger til få måneder efterfulgt af uger til måneder med forbigående, men ofte fremtrædende hypotyreose
  • Spontan bedring sker i de fleste tilfælde
  • De fleste har positive anti-TPO
  • Op til 15% af kvinder med postpartum thyreoidit kan udvikle varig hypotyreose
  • Postpartum thyreoidit er nært beslægtet med Hashimotos

Smertefri sporadisk thyreoidit

  • Lader sig ikke adskille fra postpartum thyreoidit på anden måde end at tilstanden ikke er relateret til svangerskab3
  • Kan være en form for subakut Hashimotos thyreoidit
  • Kan give hypertyreose før hypotyreose
  • Anti-TPO er oftest negativ

Smertefuld subakut thyreoidit

  • Også kaldt de Quervains thyreoidit, er sandsynligvis virusbetinget, men bevis for dette mangler
  • Histologi viser typisk billede med kæmpeceller
  • En selvbegrænsende inflammatorisk tilstand
  • Høj SR og CRP
  • Anti-TPO er negativ hos de fleste
  • Lette forbigående symptomer hos nogle
  • Mere alvorlige, men udtalte almensymptomer med mathed, feber, smerte på halsen svarende til den afficerede del af thyreoidea og nogle gange udstråling til kæben og øret

Suppurativ thyreoidit

  • Er meget sjælden
  • Skyldes almindeligvis bakteriel infektion
  • Akut sygdom med udtalte symptomer

Medikament-inducert thyreoidit

  • Amiodaron4
    • Patienter med kendt thyreoidea autoimmunitet har øget risiko for at udvikle hypothyreose under behandling med amiodaron
    • Thyroksinbehandling kan være påkrævet ved hypotyreose og amiodaronbehandlingen kan fortsætte
    • Thyreotoksikose forekommer hos 1 af 4, som bruger amiodaron, endda hyppigere i områder med jodmangel
  • Litium
    • Hos patienter med forudgående thyreoidea autoimmunitet kan litium øge koncentrationen af thyreoidea antistoffer og føre til subklinisk eller klinisk hypothyreose5
    • Forekommer hos 10-33% af patienter i behandling med litium6
    • Hypertyreose forekommer hos patienter, som har brugt litium over lang tid
  • Interferon-alfa og interleukin-2
    • Hos patienter med forudgående thyreoidea autoimmunitet kan man hos op til 15% af patienter på interferon-alfa eller interleukin-2 se forekomst af thyreoidea-dysfunktion7

Riedels thyreoidit

  • Meget sjælden tilstand
  • Er en lokal manifestation af en systemisk fibrotisk proces8
  • Indebærer tiltagende fibrose af thyreoidea, som kan brede sig til det omgivende væv
  • Øget mængde thyreoidea-antistoffer påvises hos 2 ud af 3 patienter
  • Man finder en stenhård struma, der kan give kompressionssymptomer

Graves sygdom

  • Også en form for autoimmun thyreoidit
  • Positiv TRAK (thyreoideareceptor antistoffer, stimulerende)

Disponerende faktorer

  • Fødsel
  • Luftvejsinfektion?
  • Rygning
    • Blandt patienter med Hashimotos thyreoidit er der større risiko for at udvikle hypotyreose blandt rygere end ikke-rygere9

ICPC-2

ICD-10

  • E06 Betændelse i skjoldbruskkirtlen
    • E06.0 Betændelse i skjoldbruskkirtlen, akut
    • E06.1 Betændelse i skjoldbruskkirtlen, subakut
    • E06.2 Betændelse i skjoldbruskkirtlen, kronisk med tyreotoksikose
    • E06.3 Autoimmun thyreoidit
    • E06.4 Betændelse i skjoldbruskkirtlen som følge af medikament
    • E06.5 Betændelse i skjoldbruskkirtlen, anden kronisk
    • E06.9 Betændelse i skjoldbruskkirtlen uden specifikation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om diagnosen
  • Tilstanden bekræftes hos mange ved påvisning af autoantistoffer (Hashimoto) eller forhøjet SR eller CRP (subakut thyreoidit)

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

Hashimotos thyreoidit

  • Kronisk tilstand
  • Hyppigst hos midaldrende kvinder
  • Hypertyreose forekommer tidligt i sygdomsudviklingen, hypotyreose sent i forløbet
  • Struma forekommer hyppigt
    • Almindeligvis fast, knudret, symmetrisk og smertefri

Postpartum thyreoidit

  • 70% har postiv familieanamnese
  • Er hos mange oftest en mild eller asymptomatisk tilstand
  • Hypertyreose opstår typisk 3-6 måneder efter fødsel og varer 1-2 måneder, kan mangle
  • Hypotyreose forekommer 4-8 måneder efter fødslen og varer i 4-6 måneder - ofte fremtrædende symptomer
  • Humørsvingninger, som opleves efter fødslen, kan muligvis være associeret med postpartum thyreoidit
  • I løbet af et år vil 80% genvinde normal thyreoideafunktion
  • En kvinde, som har haft postpartum thyreoidit én gang, vil have 70% risiko for recidiv ved senere svangerskab10

Smertefri sporadisk thyreoidit

  • Det kliniske forløb ligner postpartum thyreoidit
  • Symptomerne er sædvanligvis milde
  • Hypertyreose er sjældent symptomatisk, mens hypotyreosen kan vare ved en tid11

Smertefuld subakut thyreoidit

  • Opstår oftest efter en øvre luftvejsinfektion, hyppigst om sommeren12
  • Lette forbigående symptomer hos nogle
  • Andre gange mere udtalte symptomer med mathed, feber og smerter i thyroidearegionen med synkeproblemer, ofte udstråling af smerter til kæben og øret
  • Kan give hypertyreose tidligt, hos ca. 50%, og hypotyreose sent - kan vare 4-6 måneder
  • Thyreoideafunktionen normaliseres spontant hos 95% i løbet af 6-12 måneder
  • Bestående hypotyreose findes hos ca. 5%13,14
  • Recidiv forekommer hos ca. 2%15

Kliniske fund

Hashimotos thyreoidit

  • Diffust forstørret, fast, smånodulær kirtel
  • Oftest symmetrisk, men nogle gange asymmetrisk forstørret
  • Ingen smerter eller ømhed

Postpartum thyreoidit

  • De fleste vil have et lille, uøm, fast diffus struma

Smertefri sporadisk thyreoidit

  • Lille, uøm, meget fast, diffus struma findes hos ca. 50%16

Smertefuld subakut thyreoidit

  • Smertefuld forstørret thyreoideakirtel

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Hashimotos thyreoidit

  • Forhøjede antistoffer af anti-thyreoidea peroksidase (95%) og anti-thyreoidea globulin (60%) optræder før ændringer i thyreoideahormonerne17
  • I tidlig fase let forhøjet FT4, senere lave værdier og stigende TSH

Postpartum thyreoidit

  • Ved postpartum thyreoidit har 70% antistof mod thyroideaperoksidase18
  • SR og CRP er normal

Smertefri sporadisk thyreoidit

  • Forhøjet anti-TPO hos ca. 50%, men titeren er oftest lavere end det man finder ved Hashimotos thyreoidit16

Smertefuld subakut thyreoidit

  • Høj SR og CRP1
  • FT4 kan være let forhøjet, TSH lav
  • Ikke forhøjede autoantistoffer

Andre undersøgelser

  • Sjældent aktuelt at gå videre med diagnostik

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved tvivl om diagnosen

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptomlindring
  • Evt. substitution ved hypotyreose

Medicinsk behandling

Hashimotos thyreoidit

  • Livslang tyroksin behandling ved hypotyreose
  • Strumaen vil i mange tilfælde reduceres med op til 30% i løbet af et halvt år19

Postpartum thyreoidit

  • Mild tyreotoksikose er sjældent behandlingskrævende, men ved udtalte symptomer kan symptomatisk behandling med betablokker være påkrævet1
    • Antithyreoid behandling er kontraindiceret
  • Behandling i den hypothyreoide fase er almindeligvis ikke nødvendig, men hvis fasen bliver langvarig eller hypotyreosen udtalt, kan tyroksin behandling initieres - forsøges seponeret efter 6-9 måneder

Smertefri sporadisk thyreoidit

  • Behandlingen er som for postpartum thyreoidit

Smertefuld subakut thyreoidit

  • Smertelindring f.eks. med NSAID
  • Prednisolon ved udtalte lokalsymptomer
    • F.eks. prednisolon 10 mg x 3 - giver umiddelbar lindring
    • Nedtrapning til 10 mg dagligt i løbet af 7-14 dage og gradvis seponering over uger
  • Propranolol 10-40 mg x 3-4, mod evt. tyreotoksiske symptomer
  • Evt. tyroksin ved forbigående hypotyreose, men er sjælden nødvendig

Medikament-induceret thyreoidit

  • Amiodaron udløst
    • Tyroksinbehandling kan være påkrævet ved hypotyreose og amiodaronbehandlingen kan fortsætte
    • Hypertyreose behandles med antithyreoide medikamenter og i meget svære tilfælde kan prednisolonbehandling eventuelt forsøges
  • Litium

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Hashimotos thyreoidit medfører ofte forbigående tyreotoksikose og senere langsom overgang til hypotyreose
  • Subakutte thyreoiditter varer uger til måneder, kan give forbigående både hypertyreose og hypotyreose
  • 20-25% af kvinder med postpartum thyreoidit udvikler hypotyreose efter 3-5 år

Komplikationer

Prognose

  • Postpartum thyreoiditter bliver som regel spontant normale
  • Hashimotos thyreoidit ender oftest med hypotyreose
  • Hashimotos sygdom er også mange gange associeret med andre autoimmune sygdomme
    • Risikoen for thyroidea lymfom er øget, men det er en yderst sjælden tilstand20
  • Subakutte thyreoiditter bliver som regel spontant helbredte

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Forløbet
  • Godartet tilstand

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Opfølgning

Plan

  • Patienten bør tilbydes kontroller med ugers (subakut thyreoidit) til flere måneders interval (autoimmun)

Hvad bør man kontrollere

  • Den symptomatiske tilstand
  • FT4 (evt. total T4 og T3) og TSH

Illustrationer

Plancher eller tegninger

Kilder

Referencer

  1. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003; 348: 2646-55. NEJM
  2. Rasmussen ÅK, Feldt-Rasmussen UF. Autoimmun thyroiditis - en infektionssygdom?. Ugeskr Læger 2002; 164, nr. 50:
  3. Emerson CH, Farwell AP. Sporadic silent thyroiditis, postpartum thyroiditis, and subacute thyroiditis. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner & Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:578-89.
  4. Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of amiodarone on the thyroid. Endocr Rev 2001;22:240-254. PubMed
  5. Bocchetta A, Mossa P, Velluzzi F, Mariotti S, Zompo MD, Loviselli A. Ten-year follow-up of thyroid function in lithium patients. J Clin Psychopharmacol 2001;21:594-598. PubMed
  6. Lazarus JH. The effects of lithium therapy on thyroid and thyrotropin-releasing hormone. Thyroid 1998;8:909-913. PubMed
  7. Marazuela M, Garcia-Buey L, Gonzalez-Fernandez B, et al. Thyroid autoimmune disorders in patients with chronic hepatitis C before and during interferon- therapy. Clin Endocrinol (Oxf) 1996;44:635-642. PubMed
  8. De Lange WE, Freling NJ, Molenaar WM, Doorenbos H. Invasive fibrous thyroiditis (Riedel's struma): a manifestation of multifocal fibrosclerosis? A case report with review of the literature. Q J Med 1989;72:709-717. PubMed
  9. Fukata S, Kuma K, Sugawara M. Relationship between cigarette smoking and hypothyroidism in patients with Hashimoto's thyroiditis. J Endocrinol Invest 1996;19:607-612. PubMed
  10. Lazarus JH, Ammari F, Oretti R, Parkes AB, Richards CJ, Harris B. Clinical aspects of recurrent postpartum thyroiditis. Br J Gen Pract 1997;47:305-308. PubMed
  11. Nikolai TF, Coombs GJ, McKenzie AK. Lymphocytic thyroiditis with spontaneously resolving hyperthyroidism and subacute thyroiditis: long-term follow-up. Arch Intern Med 1981;141:1455-1458. PubMed
  12. Martino E, Buratti L, Bartalena L, et al. High prevalence of subacute thyroiditis during summer season in Italy. J Endocrinol Invest 1987;10:321-323. PubMed
  13. Kitchener MI, Chapman IM. Subacute thyroiditis: a review of 105 cases. Clin Nucl Med 1989;14:439-442. PubMed
  14. Farwell AP, Braverman LE. Inflammatory thyroid disorders. Otolaryngol Clin North Am 1996;4:541-556. PubMed
  15. Iitaka M, Momotani N, Ishii J, Ito K. Incidence of subacute thyroiditis recurrences after a prolonged latency: 24-year survey. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:466-469. PubMed
  16. Woolf PD. Transient painless thyroiditis with hyperthyroidism: a variant of lymphocytic thyroiditis? Endocr Rev 1980;1:411-420. PubMed
  17. Parkes AB, Black EG, Adams H, et al. Serum thyroglobulin: an early indicator of autoimmune post-partum thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;41:9-14. PubMed
  18. Roti E, Emerson CH. Postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1992;74:3-5.[ PubMed
  19. Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med 1996;335:99-107. NEJM
  20. Holm L-E, Blomgren H, Löwhagen T. Cancer risks in patients with chronic lymphocytic thyroiditis. N Engl J Med 1985;312:601-604. NEJM
  21. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2587-91. PubMed
  22. Hiromatsu Y, Ishibashi M, Miyake I, et al. Color Doppler ultrasonography in patients with subacute thyroiditis. Thyroid 1999;9:1189-1193. PubMed
  • Berkow R (ed). The Merck Manual of diagnosis and therapy. Rahway, N.J., Merck Research Laboratories, 1992
  • Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med 1996; 335: 99
  • Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003
  • Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment, Appleton & Lange, Stamford, 1998

Fagmedarbejdere

  • Henrik Vestergaard, overlæge, dr. med., Endokrinologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • John Cooper, spesialist i allmennmedisin og indremedisin, Medisinsk avdeling, Sentralsjukehuset i Rogaland, Stavanger
  • Stein Vaaler, overlege dr. med., Senter for Klinisk Epidemiologi, Rikshospitalet, Universitetet i Oslo

Datoer

  • Publiceret: 09.11.2009
  • Seneste redaktionelle revidering: 25.05.2011