Polyarteriitis nodosa

• Systemisk subakut eller kronisk forløbende primær vaskulit, der især rammer små og middelstore arterier
• Klassisk polyarteriitis nodosa (PAN)¹
  • Afficerer middelstore og små arterier, men ikke arterioler, venoler eller kapillærer
  • Nyreaffektion ses i form af infarkter og renovaskulær hypertension, men glomerulonefrit er sjælden
  • Hyppige organmanifestationer i hud, mavetarmkanal, perifere nerver, led og hjerte
  • Ikke associeret med ANCA (anitneutrofile cytoplasmatiske antistoffer)
• Mikroskopisk polyangiit
  • Afficerer primært arterioler, venoler og kapillærer, men kan også ramme små og middelstore arterier
  • Nyreaffektion i form af glomerulonefrit er en kardinalmanifestation^1,2
  • Affektion af andre organer, særlig hud og lunge ses også
  • Sygdommen er ANCA-associeret, primært myeloperoksidase-ANCA
  • Der ses overgangsformer mellem de to tilstande
• Kutan polyarteritis nodosa
  • Begrænset til huden og evt. tværstribet muskulatur og har god prognose
  • Histologiske forandringer som ved klassisk polyarteritis nodosa

• Sjælden sygdom
• Nogle undersøgelser giver en prævalens på omkring 6 pr 100.000 og en incidens på 0,7 pr 100.000³
• Mikroskopisk polyangiit synes at være hyppigere end PAN (anslået til 4-5 pr 100.000)
• Sygdommen findes i alle aldersgrupper, men er hyppigst mellem 20 og 60 år
• Mænd angribes dobbelt ofte som kvinder. Kønsforskellen er ikke så udtalt for mikroskopisk polyangiit

• I en del tilfælde er der holdepunkt for immunkomplekssygdom med aflejring af immunglobuliner og komplement i karvæggen
• Vaskulit som ikke kan skilles fra polyarteritis nodosa er set hos patienter med serumsygdom, medikamentel allergi, systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit samt hårcelleleukæmi
• Virale antigener kan sandsynligvis spille en rolle, specielt hepatit B og C
  • Hos nogle patienter med PAN er der påvist aflejringer i karvæggen af hepatit B antigen, antistoffer og komplement
  • Der er også fundet cirkulerende immunkomplekser af hepatit B antigen og antistof og nedsat komplementniveau i serum
  • Hyppigheden af disse fund varierer fra få procent til op mod 1/3 af patienterne

Patofysiologi

• Hepatit B og C infektion
• Intravenøst stofmisbrug

• K99 Kredsløbssygdom IKA Linkportalen

• M30 Polyarteritis nodosa og beslægtede sygdomme
  • M30.0 Polyarteritis nodosa

• Der er ingen karakteristiske symptombilleder. Sygdommen præsenterer sig med blandede symptomer ofte uden indbyrdes relation
• Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om tilstanden
  • Almensymptomer er hyppige: feber, vægttab og træthed ledsaget af forhøjet SR og anæmi. Hyppige tegn på perifer neuropati, hudsymptomer, muskel- og ledsmerter og abdominalsmerter
  • Patienten har ofte symptomer fra flere organsystemer samtidigt
  • Hudforandringer findes hos omkring 1/3, f.eks. i form af livedo reticularis (rød cyanotisk marmorering typisk af fødder) eller nekroser.
  • Sygdommen begynder ofte akut⁵
• Bekræftelse af diagnosen ved hud- eller muskelbiopsi og/eller arteriografi samt blodprøver

• Infektioner
• Glomerulonefrit
• Polyneurit af anden årsag
• Maligne systemsygdomme
• Andre vaskulitsygdomme f.eks. Wegeners sygdom, Church-Strauss syndrom
• Vaskulitlignende hudforandringer ses ved kolesterolembolier, subakut bakteriel endokardit, sepsis og myksomer i venstre atrium
  • Det er vigtigt at afklare, om vaskulitten er sekundær

• Et sammensat kompleks af manifestationer uden indbyrdes relation¹
• Almen symptomer
  • Feber, vægttab og træthed ledsaget af hovedpine, artralgier, myalgier, diffuse ekstremitetssmerter eller abdominalsmerter
• Hudforandringer
  • Af stor diagnostisk betydning, da de er tilgængelige for biopsi
• Muskler og led
  • Smerte og ømhed i muskulaturen, specielt i tidlige stadier
  • Artralgier og regulær artrit ses hos omtrent halvdelen
  • Ekstremitetssmerter kan forekomme, og kan skyldes ledaffektion, iskæmi, vaskulit i musklerne og perifer neuropati
• Nervesystemet
  • Perifer neuropati ses hos omtrent halvdelen af patienterne og optræder ofte tidligt i forløbet
  • Cerebrale insulter er sjældne
• Mavetarmkanalen
  • Abdominalsmerter, kan være ledsaget af opkast, meteorisme og diarétendens, kan have karakter af akut abdomen
• Nyrer
  • Nyreinfarkter med flankesmerter og hæmaturi
• Hjerte og kredsløb
  • Kliniske tegn på hjerteaffektion ses hos omkring 1/3
  • Hyppigst er symptomer på hjertesvigt som følge af vaskulit i koronarkar eller arteriel hypertension
  • Koronarkarokklusion er sjælden
  • Symptomer på arteriel insufficiens og perifert gangræn på fingre og tæer kan forekomme
• Øjne
  • Symptomer skyldes ofte samtidig arteriel hypertension
  • Retinavaskulit kan give pludselig ensidig synsnedsættelse, forbigående eller permanente synsfeltsdefekter, amaurosis fugax og øjemuskelpareser
  • Synsnedsættelse kan også skyldes centralnervøs vaskulit
• Lunger
  • Lungemanifestationer skyldes ofte mikroskopisk polyangiit

• Hudforandringer
  • Ikke-nekrotiserende vaskulitter - palpabel purpura, urtikaria og livedo reticularis (rødcyanotisk marmorering)
  • Nekrotiserende læsioner - erytemer med central nekrose og blødning eller større og mindre isolerede ulceration forudgående ømme nodulære infiltrater
  • Sjældnere er få millimeter til 1 cm store noduli langs større arterier, især på læggene, som repræsenterer lokale inflammatoriske forandringer i arterierne med sekundære aneurismer
• Muskler og led
  • Muskelatrofi udvikles i sjældne tilfælde
  • Ikke-deformerende asymmetrisk oligoartrit kan især ses på underekstremiteterne
• Nervesystemet
  • Perifer neuropati er oftest betinget af vaskulit i vasa nervorum og er ofte asymmetrisk og blandet motorisk/sensorisk (i form af mononeuritis multiplex)
  • Symmetrisk polyneuropati forekommer hyppigst på underekstremiteterne og kan være motorisk med distale pareser, atrofi og arefleksi eller sensorisk med brændende natlige smerter, tab af sensibilitet og lægømhed
  • Cerebrale insulter er sjældnere og skyldes ofte samtidig arteriel hypertension - typisk er insulter med pareser og kramper
• Mavetarmkanalen
  • Blødninger og perforationer, særlig i jejunum, kan forekomme
  • Leveraffektion, akut pankreatit, kolecystit er sjældne vaskulitmanifestationer
• Nyrer
  • Renovaskulær hypertension
  • Glomerulonefrit og uræmi (særlig ved mikroskopisk polyangiit)
  • Arteriel hypertension er hyppig også uden tegn på nyrepåvirkning
• Øjne
  • Ved oftalmoskopi kan der ses blødninger og eksudater (følger af okklusion af retinas centralarterie) og tegn på iskæmisk optikusneurit (ensidig papilødem)
• Lunger
  • Infiltrater evt. med henfaldskaviteter og pleuraansamlinger som kan være hæmoragiske

Blodprøver

Andre prøver

Vævsbiopsi

Arteriografi, specielt renal- og mesenteriel arteriografi

Andre aktuelle undersøgelser

• Ved mistanke om diagnosen

• Dæmpe betændelsen for at forebygge komplikationer

• Behandlingsstrategien vil afhænge af sygdommen udbredelse og alvorlighedsgrad, samt reversibiliteten til sygdomsmanifestationerne
• I aktive faser gives glukokortikoidbehandling, evt. kombineret med cytostatika
• Behandlingen er ellers symptomatisk afhængig af organmanifestationer (hypertension, hjertesvigt, komplicerende bakterielle infektioner
• Kutan polyarteritis nodosa kan behandles med ikke-steroide antireumatika og i udtalte tilfælde med glukokortikoider

• Kortikosteroider i høje doser (op til 60 mg prednisolon dagligt) kan kontrollere feber og konstitutionelle symptomer og medvirke til heling af vaskulære læsioner
  • I perioder kan intravenøs behandling være indiceret
• Ved alvorlige organkomplikationer gives immunsuppression, primært cyklofosfamid⁶⁵
• Den optimale varighed af den immunsuppressive behandling er ikke fastlagt, men et års behandling er foreslået⁵
• Behandling med cytotoksiske farmaka er ikke indiceret ved symptomer kun fra hud og bevægelsesapparat
• Plasmaferese har ingen effekt udover, hvad der opnås med kortikosteroid og cytostatika⁷
• Antiviral behandling er en mulighed ved hepatitis B-associeret polyarteritis nodosa⁵

• Polyarteritis nodosa har som regel et akut/subakut forløb, og de fleste dødsfald indtræffer de to første år
• Et årelangt forløb med recidiverende aktivitetsperioder er sjælden

• De vigtigste årsager til død er
  • Hjertesvigt
  • Gastrointestinal perforation eller blødning
  • Affektion af centralnervesystemet
  • Behandlingskomplikationer
  • Uræmi (sjælden)

• Ved kutan polyarteritis nodosa er prognosen med hensyn til overlevelse god, selv uden behandling
• Prognosen for ubehandlet PAN er dårlig med 5 års overlevelse på omkring 15%²
• Med glukokortikoider øges 5 års overlevelsen til 50%, og suppleret af cytostatika til omkring 80%
• Se også Wegeners sygdom, Church-Strauss syndrom

• Polyarteriitis nodosa er en meget alvorlig sygdom, hvor intensiv og langvarig medikamentel behandling er livsnødvendig

• Information om polyarteritis nodosa

1. Petersen J. Vasculitis. I Schaffalitzsky de Muckadell OB, Haunsø S og Vilstrup H (eds): Medicinsk Kompendium 17. udgave. København: Nyt Nordisk Forlag 2009,495-519
2. Balow JE. Renal vasculitis. Kidney Int 1985; 27: 954-64. PubMed
3. Watts RA, Lane SE, Scott DGI et al. Epidemiology of vasculitis ion Europe. Ann Rheum Dis 2001; 60: 1156-7. PubMed
4. Stockigt JR, Topliss DJ, Hewett MJ. High-renin hypertension in necrotizing vasculitis. New Eng J Med 1979; 300: 1218. PubMed
5. Guillevin L. Treatment of classic polyarteritis nodosa in 1999. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2077-79. PubMed
6. Leib ES, Restivo C, Paulus HE. Immunosuppressive and corticosteroid therapy of polyarteritis nodosa. Am J Med 1979; 67: 941. PubMed
7. Guillevin L, Lhote F, Cohen P et al. Corticosteroids plus pulse cyclophosphamide and plasma exchange versus corticosteroids plus cyclophosphamide alone in the treatment of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome patientswith factors predicting poor prognosis, A prospective, randomized trial in sixty-two patients. Arthritis Rheum 1995; 38: 1638. PubMed

• Svend Strandgaard, overlæge, dr. med. nefrologisk afd. B, Herlev Hospital
• Torben V. Schroeder, overlæge, professor, dr.med., Rigshospitalet, Karkirurgisk Klinik RK, 3111
• Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
• Gunnar Husby, professor i revmatologi, Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Universitetet i Oslo og Rikshospitalet, Oslo
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

• Publiceret: 03.01.2011
• Seneste redaktionelle revidering: 03.01.2011