Reumatisk feber

• Akut reumatisk feber
  • Reumatisk feber (gigtfeber) er et systemisk immunrespons som ses i efterforløbet af en halsinfektion med gruppe A betahæmolytiske streptokokker^1,2
  • Sygdommen indebærer en diffus inflammatorisk sygdom i led, hjerte, blodkar, hud, CNS og subkutant væv
  • De dominerende symptomer er polyartrit, pankardit, subkutane noduli, erythema marginatum og Sydenhams korea
  • Selv om den akutte sygdom kan forårsage betydelig sygelighed og endog død, så er det langtidsskaderne på hjerteklapperne, som udgør den store kliniske belastning - reumatisk hjertesygdom
  • Reumatisk feber tilhører gruppen af ikke-HLA-B27 associerede reaktive artritter
• Reumatisk hjertesygdom
  • Skyldes sædvanligvis de kumulative skader fra recidiverende episoder af akut reumatisk feber, dog kan førstegangsinfektion nogen gange føre direkte til reumatisk sygdom³
  • Blandt yngre patienter er mitralinsufficiens den dominerende kardiale læsion, mens mitralstenose i tiltagende grad bliver den hyppige tilstand ved højere alder⁴
• Sjældne sygdomme
  • Eftersom levestandarden er ændret med bedre hygiejne og boligforhold, og adgangen til sundhedstjenester er bedret, er akut reumatisk feber og reumatisk hjertesygdom blevet sjældne sygdomme i udviklede lande^5,6
  • Introduktionen af antibiotika har også bidraget til at begrænse omfanget af sygdommene, men dog i mindre grad end de ovennævnte faktorer

• Akut reumatisk feber og reumatisk hjertesygdom forekommer i dag stort set kun i udviklingslande
• Tallene nedenfor fra WHO er sandsynligvis betydelig underestimerede ⁷
• Prævalens
  • Ifølge WHO er der mindst 15,6 millioner mennesker som har reumatisk hjertesygdom
  • Prævalens er højest i afrikanske lande syd for Sahara, på Stillehavsøer og i primitive stammer i Australien og New Zealand
  • Prævalens af reumatisk hjertesygdom øges med alderen og når sit højeste niveau i aldersgruppen 25-34 år, hvilket reflekterer aktiviteten af akut reumatisk feber i de forudgående dekader
• Incidens
  • 0,5 millioner mennesker får akut reumatisk feber årligt. Af disse får 300.000 reumatisk hjertesygdom
  • I nogle lande overstiger incidensen hos børn 50 pr. 100.000. De højeste forekomster er rapporteret fra primitive befolkningsgrupper i Australien, New Zealand og på Stillehavsøer⁸
• Mortalitet
  • 233.000 dødsfald pr. år tilskrives akut reumatisk feber eller reumatisk hjertesygdom
• Alder
  • Akut reumatisk feber er en sjælden tilstand blandt de yngste børn. Kun 5% af tilfældene opstår blandt børn under 5 år, og tilstanden er stort set ukendt blandt børn under 2 år⁸
  • Den første episode med gigtfeber er typisk lige før puberteten, aftager ved slutningen af teenageårene og er sjælden blandt voksne over 35 år^9,10
  • Recidiverende episoder er særlig hyppige blandt teenagere og i tidlig voksenalder, og sporadiske tilfælde kan forekomme blandt ældre end 45 år¹¹

• Tegn til reumatisk feber kommer sædvanligvis 2-3 uger efter halsinfektion med streptokokker, men kan komme så tidlig som efter 1 uge og så sent som efter 5 uger
• Den fremherskende hypotese er, at reumatisk feber opstår som følge af en postinfektiøs autoimmun proces udløst af halsinfektion med gruppe A streptokokker (akut reumatisk feber)²
• Den karakteristiske læsion er en perivaskulær granulomatøs reaktion med vaskulit
• Kardit
  • Er den alvorligste manifestation af sygdommen
  • Tilstanden kan kulminere i kronisk klapsygdom, som kan føre til hjertesvigt og til sidst død
  • Mitralklappen angribes i 75-80% af tilfælde, aortaklappen i 30% (men sjældent som den eneste klap) og trikuspidal- og pulmonalklapperne i under 5%

Antaget patofysiologi

• Forudgående (ubehandlet) halsinfektion med gruppe A streptokokker

• K71 Gigtfeber/reumatisk hjertesygdom Linkportalen

• I00 Gigtfeber uden hjertesygdom
• I01 Gigtfeber med hjertesygdom
  • I01.8 Akut reumatisk hjertesygdom, anden form
  • I01.9 Akut reumatisk hjertesygdom uden specifikation

• Diagnosen stilles ud fra forekomst af de såkaldte Jones kriterier og påvisning af aktuel eller nylig infektion med gruppe A streptokokker

Jones kriterierne

• Ved feber og polyartikulær synovit skal septisk artrit udelukkes
  • Med undtagelse af gonokokartrit vil septisk artrit hyppigst være monoartikulær
• Migrerende polyartikulært ledengagement skal adskilles fra HLA-B27 associerede reaktive artritter
  • HLA-B27 associerede artritter vil hyppigst være oligoartikulære og begrænset til led i underekstremiteterne
• Jaccoudled (periartikulær fibrose) kan forekomme ved systemisk lupus erythematosus
• Andre differentialdiagnoser
  • Reumatoid artrit
  • Osteomyelit
  • Endokardit, infektiøs
  • Kronisk meningokokæmi
  • Borreliose
  • Seglcelleanæmi

• Kardit (tilstede hos 80-90%)
  • Pankardit
  • Kan manifestere sig som brystsmerter, arytmi og hjertesvigt (ved højresidig med hepatomegali)
  • Hyppigst tilstede hos børn og unge
• Ledaffektion
  • Optræder hos 2/3 af patienterne og opstår 2-4 uger efter streptokokinfektion
  • Varer 1-5 uger og opheler sædvanligvis helt
  • Migrerende præg, ofte varer synovitten i det enkelte led kun nogle få dage, for så at sprede sig til næste led
• Erythema marginatum
  • Kløende udslæt med skarp afgrænsning mod periferien og mere diffus afgrænsning mod centrum
  • Kan være intermitterende tilstede
• Subkutane noduli
  • Usædvanlige, bortset fra hos børn
  • Persisterer i dage eller uger og kan recidivere
• Sydenhams korea (St. Veitsdans)
  • Kan være den eneste manifestation (kun halvdelen har andre tydelige tegn på reumatisk feber)
  • Hyppigere hos piger og ses sjældent hos voksne
  • Mindst hyppige manifestation (under 3% af patienterne), men er diagnostisk for reumatisk feber
  • Abrupte, formålsløse og ufrivillige bevægelser, samt muskelsvækkelse
  • Ledsages ofte af emotionel ustabilitet og evt. psykotiske episoder
• Artralgi

• Kardit
  • Mislyd
  • Kan efterlade varige klapfejl i form af stenose eller insufficiens i mitral- og aortaklap
  • Sinustakykardi som persisterer i søvne og øges markant ved let aktivitet
• Ledaffektion
  • Migrerende asymmetrisk oligo- eller polyartrit
  • Hyppigst afficeres knæ og ankler, sjældnere albuer og håndled
  • Artritten ødelægger ikke brusk og knogle, men MCP-leddene kan blive sæde for ulnar deviation pga. periartikulær fibrose, såkaldte Jaccoudled
• Erythem marginatum
  • Begynder som hurtigt voksende makler som antager annulær eller halvmåneform med opklaring centralt
  • Kan være eleverede og kan konfluere
• Subkutane noduli
  • Faste, uømme knuder med diameter op til 2 cm
  • Fæstet til fascie eller sene over benfremspring, hyppigst i albueregionen eller på underarmens strækkeside
• Sydenhams korea
  • Ufrivillige koreoatetotiske bevægelser som primært rammer ansigt, tunge og overekstremiteter

• Labprøver
  • Svælgdyrkning/hurtigtest for streptokokker (ofte negativ)
  • Streptokokantistoftiter (antistreptolysin O og anti-DNAse B) er ofte høj eller stigende (højest ved debut af ledsymptomer), men er negativ hos 10%
  • Forhøjet SR og CRP er hyppige fund ved aktive reumatisk feber
• EKG
  • Forlængelse af PR-intervallet med over 0,04 s
  • Ændret kontur af P-takker eller invertion af T-takker er mere uspecifikke tegn

• Ekkokardiografi
  • Vurdering af klapper, myokardiefunktion og størrelsen af eventuelt perikardeksudat

• Ved mistanke om diagnosen

• Dæmpe betændelsen for at forebygge komplikationer

• Behandlingen er kontroversiel, særlig er brugen af kortikosteroider omstridt^12,13
  • En systematisk analyse konkluderer, at behandling med kortokosteroider ikke påvirker risikoen for at udvikle hjertesygdom¹⁴
• Antiinflammatoriske midler
  • Dokumentationen af effekt er ikke testet i større studier¹²
• Eventuelt antibiotikabehandling

• Patienten bør holde sengen indtil
  • Feber og SR falder
  • Hjertefrekvensen falder til under 100
  • EKG normaliseres

• Antiinflammatorisk behandling?
  • Førstevalg er NSAID
• Kortikosteroider?
  • Jfr. den negative konklusion fra Cochrane Review¹⁴
  • Systemisk kortikosteroidbehandling kan forsøges ved udtalt kardit kompliceret af hjertesvigt
    • I så fald peroral prednisolon 40-60 mg dagligt med nedtrapning over 2 uger
• Antibiotika
  • Hvis der er påvist streptokokker ved dyrkning fra svælget behandles med peroral penicillin 1 million enheder x 2-3 dagligt i 10 dage
  • Ved recidivrisiko behandles i mindst 5 år, hos voksne i mindst 1 år
    • Peroral penicillin 300.000 enheder x 2 daglig er førstevalg
    • Ved penicillinallergi kan erytromycin benyttes

• Tidlig behandling af streptokokfaryngit
• Hindring af recidiv med profylaktisk antibiotikabehandling
  • Recidiv er typisk for patienter som har haft kardit ved første episode og hos børn (20% vil have en anden episode inden 5 år)
  • Recidiv er sjælden efter 5 år og hos personer over 25 år

• Første episode af reumatisk feber kan vare i måneder hos børn og uger hos voksne
• Ledlidelsen går næsten altid i remission, undtagen i de tilfælde hvor der udvikles Jaccoudartropati, en deformerende non-erosiv ledsygdom som skyldes tenosynovitter
• Karditten er forbundet med øget mortalitet både i den akutte fase (myokarditis) og i efterforløbet (klapfejl)

• Hjertesvigt
• Stenose og insufficiens, særlig i mitral- og aortaklappen
• Jaccoudled
• Arytmier
• Perikarditis med effusion
• Reumatisk pneumonitis

• Umiddelbar dødelighed er 1-2%
• 30% af afficerede børn dør inden 10 år efter det første angreb
• 80% af afficerede børn når voksenalderen. Halvdelen af disse har ingen eller få begrænsninger i evnerne til fysisk aktivitet
• Efter 10 år har 2/3 af patienterne klapsygdom
• Hos voksne ses sekvelæ i hjertet hos færre end 20%. Mitralinsufficiens er hyppig, og aortainsufficiens er hyppigere end hos børn
• I udviklingslande optræder reumatisk feber tidligere i livet, og udviklingen af kronisk klapsygdom går hurtigere

• Gigtfeber
• Sydenhams korea

1. Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, Ruttenberg HD, Boucek MM, Roth SJ, et al. Resurgence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States. N Engl J Med 1987;316: 421-7. NEJM
2. Carapetis FR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet 2005; 366: 155-68. PubMed
3. Majeed HA, Batnager S, Yousof AM, Khuffash F and Yusuf AR. Acute rheumatic fever and the evolution of rheumatic heart disease: a prospective 12 year follow-up report. J Clin Epidemiol 1992; 45: 871-5. PubMed
4. Anon. United Kingdom and United States joint report: the natural history of rheumatic fever and rheumatic heart disease - ten-year report of a cooperative clinical trial of ACTH, cortisone, and aspirin. Circulation 1965; 32: 457-76. Circulation
5. Quinn RW. Comprehensive review of morbidity and mortality trends for rheumatic fever, streptococcal disease, and scarlet fever: the decline of rheumatic fever. Rev Infect Dis 1989; 11: 928-53. PubMed
6. Markowitz M. Pioneers and modern ideas: rheumatic fever - a half-century perspective. Pediatrics 1998; 102: 272-4. Pediatrics
7. Carapetis JR. The current evidence for the burden of group A streptococcal diseases. WHO/FCH/CAH/05·07, World Health Organization, Geneva (2004), pp. 1-57 (<link src="http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/CHILD_HEALTH/DP/Topic_2/paper_1.htm">http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/CHILD_HEALTH/DP/Topic_2/paper_1.htm</link>) (accessed June 17, 2005).
8. Tani LY, Veasy LG, Minich LL and Shaddy RE. Rheumatic fever in children younger than 5 years: is the presentation different? Pediatrics 2003; 112: 1065-8. Pediatrics
9. Carapetis JR, Currie BJ and Mathews JD. Cumulative incidence of rheumatic fever in an endemic region: a guide to the susceptibility of the population? Epidemiol Infect 2000; 124: 239-44. PubMed
10. Zaman MM, Rouf MA, Haque S et al. Does rheumatic fever occur usually between the ages of 5 and 15 years? Int J Cardiol 1998; 66: 17-21. PubMed
11. Ben-Dov I and Berry E. Acute rheumatic fever in adults over the age of 45 years: an analysis of 23 patients together with a review of the literature. Semin Arthritis Rheum 1980; 10: 100-10. PubMed
12. Cilliers A. Treating acute rheumatic fever. BMJ 2003; 327: 631-2. BMJ
13. Kingsley RH, Pocock WA. In: JB Barlow, ed. Prospectives on the mitral valve, 1987: 227-45.
14. Cilliers AM, Manyemba J, Saloojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2). Cochrane

• Lorentzen I, Bendixen G, Hansen NE (red). Medicinsk Kompendium. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1999
• Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment. Stamford: Appleton & Lange, 1998

• Ole Gøtzsche, overlæge, dr.med., Med. kardiologisk afd., Århus Universitets hospital
• Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

• Publiceret: 22.10.2008
• Seneste redaktionelle revidering: 12.08.2010