• Hjerte/kar
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Lungeemboli
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Lungeemboli

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Lungeemboli (LE)

Basisoplysninger

Definition

  • Okklusion af en eller flere pulmonalarterier, oftest som led i venøs tromboembolisme (emboli fra DVT)1
  • Diagnosen kan være vanskelig at stille, fordi det kliniske billede er vagt, atypisk eller skjult af en anden samtidig sygdom2
  • Klinisk strækker tilstanden sig fra massiv tromboembolisme med kardiogent shock til asymptomatiske, små embolier uden hæmodynamiske, respiratoriske eller andre fysiologiske konsekvenser

Forekomst

  • Incidensen
    • Er estimeret til 1-2 tilfælde af LE pr. 1.000 indbyggere pr. år, men stiger eksponentielt fra 40-50 års alderen3
    • Årlig behandles ca. 1.500 patienter for lungeemboli på danske sygehuse4
  • Prævalensen
    • Stiger fra 0,1-1,7 % fra 50 til 75 års alderen, optræder sjældent før 40-50 års alderen
  • Køn
    • Mænd har større risiko for recidiverende venøs tromboembolisme end kvinder5

Ætiologi og patogenese

  • Hos ca. 40 % opstår sygdommen tilsyneladende spontant, men denne andel reduceres ved grundig anamnese og udredning
  • Embolisering til pulmonalarterierne skyldes oftest (ca. 90 %) løsrevne tromber fra dybe vener i bækkenet eller underekstremiteterne
  • Lungeemboli kan også skyldes embolisering fra trombe i højre atrium hos patienter med atrieflimmer eller efter hjerteinfarkt

Patofysiologi

  • Prædisponerende forhold (trombofili), disponerende sygdomme og udløsende faktorer
  • De vigtigste mekanismer er ændringer i
    • Blodets sammensætning (koagulation og fibrinolyse)
    • Venevæggen (endotel)
    • Blodets strømningsforhold (rheologi) - venøs stase
  • Effekter af lungeemboli1
    • Øget arteriel pulmonal modstand som følge af vaskulær obstruktion, med pulmonal arteriel hypertension (PAH) til følge, hvor systolisk pulmonalarterietryk (SPAP) stiger
    • Forstyrret gasudveksling som resulterer primært i hypoxæmi (og hyperkapni kun ved alvorlig respirationssvigt)
    • Alveolær hyperventilation med hypokapni til følge
    • Øget luftvejsmodstand som følge af bronkokonstriktion
    • Nedsat lungecompliance kan følge af ødem, lungeblødning og tab af surfaktant
    • Højreventrikel dysfunktion (right ventricular dysfunction, RVD), med ledsagende tricuspidalinsufficiens (TI). Omfanget afhænger af størrelsen af embolien (grad af vaskulær obstruktion), og tilstanden vil kunne progrediere til hjertestop

Disponerende faktorer

  • Samme som ved DVT
  • Risikoprofil afhænger af alder og køn
  • Fordeling af disponerende faktorer
    • Ca. 30 % - har haft brud, infektion, traume eller operation i løbet af de sidste 4 uger
    • Ca. 20 % - har kendt kræftsygdom, især patienter > 50 år
    • Ca. 20-50 % - har trombofili, specielt patienter < 50 år og gravide

Miljøfaktorer

  • Lange flyrejser
    • 0,4 passagerer pr. 1 million passagerer
  • Overvægt
    • Stiger med BMI (RR = 1,7 ved BMI 25,0-28,9, RR = 3,2 ved BMI > 29,06)
  • Hypertension
  • Immobilisering
    • Sengeleje mere end tre dage
  • Cigaretrygning alene er ikke sikker disponerende risikofaktor

Naturlige

  • Stigende alder (komorbiditet)

Kvindesundhed

  • Orale antikonceptiva
    • Absolut risiko for død af LE er estimeret at være 1 pr. 100.000 kvindeår7
    • Sammen med stigende alder og cigaretrygning øges tromboserisikoen8
    • Er kontraindiceret ved tidligere DVT eller LE, relativt kontraindiceret ved ophobning af venøs tromboembolisk sygdom i familien eller ved arvelige tilstande som faktor V Leiden eller protrombin gene mutation
  • Postmenopausal hormonbehandling
    • Nyere studier har afsløret øget risiko for tromboemboliske komplikationer9,10
    • En metaanalyse viser øget risiko ved peroral østrogenbehandling: OR 2,5, men ikke øget risiko for tromboembolisk sygdom ved transdermal østrogenbehandling11
    • Risikostigningen er størst første behandlingsår, OR 4,1 mod OR 2,1 de følgende år11
  • Svangerskab, fødsel eller abort
    • Stigende maternel alder og kejsersnit øger risikoen12
  • Østrogene agonister-antagonister som tamoxifen
    • Giver 2,5 gange højere risiko for venøs tromboemboli sammenlignet med placebo (1,20 % vs 0,47 %)13 - prognosen for disse carcinomer synes at være dårligere14
    • Kræft bør mistænkes ved uforklarlig DVT/LE og ved recidiv15

Medicinske tilstande

  • Tidligere lungeemboli eller DVT
    • Patienter med tidligere symptomatisk lungeemboli har højere risiko for ny episode med venøs tromboembolisme - og lungeemboli - end patienter med dyb venetrombose uden symptomer på lungeemboli16
  • Kræftsygdom
    • DVT og LE kan forekomme, før kræftsygdomme er diagnosticeret. Et studie viste, at 1 af 17 får påvist underliggende kræftsygdom i forbindelse med den tromboemboliske episoden, og 1 af 10 får diagnosticeret kræft inden 1 år17
  • Hjertesvigt
  • Kronisk obstruktiv lungesygdom
  • Diabetes mellitus
  • Inflammatorisk tarmsygdom
  • Aktuel brug af antipsykotisk medicin er associeret med øget risiko18
  • Permanent centralt venekateter
  • Permanent pacemaker
  • Implanteret hjertedefibrillator
  • Apoplexi med ekstremitetspareser
  • Åreknuder

Kirurgiske tilstande

  • Traume
  • Ortopædisk kirurgi
    • Særlig hofteledsplastik, total knæprotese, lårhalsbrud, artroskopi af knæ
  • Generel kirurgi
    • Særlig kræftoperationer
  • Gynækologisk og urologisk kirurgi
    • Særlig kræftoperationer
  • Neurokirurgi
    • Særlig kraniotomi for hjernesvulst

Trombofili

  • Factor V Leiden mutation
    • Er en autosomal dominant enkelt punktmutation
    • Giver reduceret effekt af aktiveret protein C og tredoblet risiko for venøs tromboembolisme
    • Tilstanden er særlig prævalent i Nordeuropa19
  • Protrombin gene mutation
    • Er også en autosomal dominant enkel punktmutation20
    • Risikoen for venøs tromboembolisme er lidt mindre end for Factor V Leiden
  • Hyperhomocysteinæmi
    • Skyldes oftest en erhvervet folatmangel forværret af utilstrækkelig indtag af vitamin B12 eller vitamin B621
    • Folatantagonister som metotrexat og fenytoin eller vitamin B6-antagonister hæver homocysteinniveauet, det samme gør nedsat nyrefunktion
    • Hyperhomocysteinuri, THFR C677T mutation eller erhvervet vitamin B12-, vitamin B6- og folat-mangel
    • Den kliniske betydning er omdiskuteret22,23
  • Antifosfolipidantistof-syndrom (APA-syndrom, f.eks. ved SLE)
    • Er en betydelig risikofaktor for venøs tromboembolisme24
  • Mangel på koagulationshæmmere
  • Høje koncentrationer af faktor VIII eller XI
    • Høje niveauer af faktor VIII i plasma medfører øget risiko for recidiverende tromber26
  • Øget lipoprotein (a)

Ikke-trombotisk

  • Luft
  • Fremmedlegemer
    • F.eks. hår, talkum, cement
    • Dybe venøse injektioner ved stofmisbrug
  • Amnionvæske
  • Benfragmenter, knoglemarv
  • Fedt

Andre faktorer associeret med DVT

  • Øget blodviskositet - polycytæmi, myelomatose, makroglobulinæmi
  • Essentiel trombocytæmi (ET), paroxysmal nocturnal hæmaturi (PNH), sejlcelleanæmi, nefrotisk syndrom m. fl.
  • LE kan optræde som heparininduceret trombopeni med trombose (HITT)

ICPC-2

ICD-10

  • I26 Blodprop i lunge
  • O08 Komplikation efter abort, ektopisk svangerskab og mola
    • O08.2 Emboli efter abort, ektopisk graviditet eller mola
  • O88 Emboli i barselsperioden
    • O88.2 Obstetrisk emboli forårsaget af blodprop

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Klinisk vurdering, EKG, arteriel blodgasanalyse, rtg. af thorax og D-dimerprøve er kun lidt specifikke undersøgelser og er alene ikke diagnostiske for LE27
  • En sekventiel diagnostisk tilnærmelse er påkrævet28

Klinisk mistanke for LE (gradering)

LE - Klinisk scoringssystem (Wells score) 29 , 30
Kliniske tegn/symptomer på DVT +3
LE mere sandsynlig end alternative diagnoser +3
Hjertefrekvens > 100 +1,5
Sengeleje > 3 dage eller kirurgisk indgreb sidste 4 uger +1,5
Tidligere DVT/LE +1,5
Hæmoptyse +1
Aktiv malignitet (behandling sidste 6 måneder) +1
Total score
Tolkning af Wells score
Klinisk sandsynlighed for LE: > 6 = høj, 2-6 = moderat, < 2 = lav
  • Risikoscore for LE bruges med forsigtighed ved tidligere VTE eller graviditet med klinisk mistanke om lungeemboli

D-dimer og billeddiagnostik

  • D-dimer
    • Tages kun hvis lav/moderat klinisk sandsynlighed
    • Hvis høj klinisk sandsynlighed, er det unødvendig at tage D-dimer, da man vil gå videre med billeddiagnostik uafhængig af D-dimer resultatet
    • Ved lav/moderat klinisk sandsynlighed for LE:
      • Hvis negativ D-dimer, kan LE næsten men ikke helt udelukkes
      • Hvis positiv D-dimer, foretages ekkokardiografi mhp. højresidig trykbelastning. D-dimer er dog akut fasereaktant og kan være forhøjet af andre grunde.
  • Billedundersøgelse
    • Overvej at afstå fra billedundersøgelse ved lav/moderat klinisk sandsynlighed, manglende højresidig trykbelastning og negativ D-dimer
    • Ved alle andre tilfælde foretages CT angiografi af lungearterier. Alternativt kan foretages Ventilation-Perfusions-scintigrafi (især hvis ingen lungesygdom og negativ rtg. af thorax da kroniske lungeforandringer kan nedsætte muligheden for at påvise evt. mismatch)
    • Vurdér alternativt ultralyd eller CT angiografi (evt. venografi) af vener på underekstremiteter, hvis billeddiagnostik af lunger er kontraindiceret eller umulig (som udtryk for venøs tromboembolisme)

Akut LE

  • Akut indsættende dyspnø, takypnø, oppression, nærsynkope og takykardi er typisk ved debut
  • Blodgas, hypoxæmi med hyperventilation, og positiv D-dimer øger mistanken om LE
    • Negativ D-dimer taler imod LE
  • Rtg. thorax kan være normalt, men atelektase, fortætning, mindre pleuraansamling og diafragmaparese kan ses2
  • EKG kan vise højresidig belastning, højresidig grenblok, højresidig aksedrejning, evt. atrieflimmer
  • Ekkokardiografi kan vise højresidig dilatation og trykbelastning
  • Spiral-CT skanning eller evt. lungescintigrafi kan bidrage til at bekræfte eller afkræfte diagnosen31

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

Generelt

  • Mange tilfælde af LE bliver overset. Lægen skal derfor tænke på tilstanden ved uklare eller vage symptomer, hvis disponerende faktorer er til stede
  • Symptomerne er afhængige af udbredelse og lokalisation, og om der udvikles lungeinfarkt
  • Symptomer på en underliggende dyb venøs trombose mangler hos mindst halvdelen af patienterne
  • Ingen kombinationer af symptomer og fund har særlig høj positiv prædiktionsværdi
  • Lægen bør spørge systematisk efter risikofaktorer og lede efter udløsende faktorer
  • Gentagne episoder med symptomer kan tale for lungeemboli
  • Mange har samtidig en anden sygdom, f.eks. lungebetændelse eller hjertesvigt

Massiv lungeemboli

  • Sjælden. Præges af akut cirkulatorisk kollaps med kraftig oppression, udtalt dyspnø, cyanotisk hudfarve, akut højre ventrikelsvigt og hurtig shockudvikling
  • Patienten har svag puls og lavt blodtryk, er takykard, bleg og har koldsved
  • Døden kan indtræffe i løbet af få minutter

Submassive lungeembolier

  • Udgør over 90 % af alle lungeembolier, hvor ca. 70 % er akutte lungeinfarkter, og ca. 20 % er mindre og recidiverende med dyspnø som kendetegn
  • Hurtigt indsættende dyspnø, takypnø, respirationsafhængige brystsmerter og hoste, angst og uro. Klassisk hæmoptyse tyder på infarcering af lungevæv
    • Dyspnø hyppig (60-80 %), men sjælden udtalt
    • Sting i brystet (50-80 %)
    • Hoste (30-50 %)
    • Blodig opspyt (15-30 %)

Kliniske fund

Inspektion

  • Takypnø, shocksymptomer, gråbleg og fugtig hud, svag og hurtig puls og lavt blodtryk, medtaget og urolig
  • Se nøje efter tegn på dyb venetrombose - ensidig ødem af ekstremitet, varme, palpationsømhed - findes hos 10-40 %
  • Feber har mindre diagnostisk værdi, kan tyde på samtidig infektion

Palpation

  • Palpationsømhed i brystkassen kan ikke bruges til at udelukke lungeemboli

Auskultation

  • Lungeauskultation vil ofte være normal eller vise ukarakteristiske fund
  • Ved lungeinfarkt kan man evt. høre pleural gnidningslyd

Cor pulmonale

  • Ved massiv LE ses takypnø, venestase og venøs halspuls som tegn på akut cor pulmonale (højresvigt)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • EKG
    • Bruges til at udelukke akut hjerteinfarkt, akut perikardit og arytmi
    • Højresidig belastning og højresidig grenblok kan ses. S1-Q3-mønster er et relativt specifikt mønster for lungeemboli, men sensitiviteten er lav32
    • Et normalt EKG er usædvanlig ved akut lungeemboli1
  • Blodprøver alene har mindre diagnostisk værdi
  • CRP har begrænset nytteværdi
  • ELISA D-dimer
    • Nøjagtigheden af hurtigtest er for lav til, at de bør bruges rutinemæssigt i almen praksis33
    • Labprøve er fundet at have sensitivitet omkring 90-95 % og specificitet omkring 30 %
    • Siden prævalens i almen praksis er ganske lav, vil den negative prædiktive værdi blive forholdsvis høj, ca. 95 %
    • Klinikeren skal vurdere en negativ D-dimer (ca. 5 % risiko for falsk negativ) mod klinikken, hvor klinisk mistanke altid vil veje tungere end nogen blodprøve
      • Ultralyd kan udelades, men husk altid hvilken population du skal udrede (i almen praksis, central lægevagt, modtagelse på sygehus eller tilsyn på forskellige sygehusafdelinger), da D-dimer vil have meget forskellig udsagnsværdi (positiv eller negativ prædiktionsværdi) afhængig af den aktuelle prævalens af DVT i de forskellige populationer
      • Det er den negative prædiktionsværdi, som er mest nyttig og da kun i lavincidenspopulationer af DVT (< 40 %)

Andre undersøgelser

Rtg. thorax

  • Kan ikke bruges til at diagnosticere eller udelukke lungeemboli, men er vigtig i differentialdiagnostikken
    • f.eks. lungebetændelse, pneumothorax, ribbensbrud, hjertesvigt
  • Kan være normalt, men atelektase, fortætning, pleuravæske og diafragmaparese kan ses34,2
  • Ved store lungeembolier kan hjertet findes forstørret, lungearterien udvidet med prominerende hilus, og den emboliserede lunge kan være karfattig

Andre undersøgelser på sygehus

Blodprøver

  • Arterielle blodgasanalyser
    • Har begrænset værdi, hypoxæmi er lidt specifikt, og modsat er oxygenniveauet normalt hos mindst 20 % af dem med påvist lungeemboli (sensitivitet knapt 80 %),
  • D-dimer (Latex/ELISA)18
    • Har sensitivitet på 90-99 %, men lav specificitet (ca. 45 %)
    • Negativ D-dimer test taler imod akut trombose
      • Ved prævalens af DVT på 45 % (sygehusmateriale, dvs. indlagte patienter) er negativ prædiktiv værdi fundet at være 85 %, og testen bliver således klinisk ubrugelig
        • I akut modtagelse på et sygehus (prævalens for LE i studiet var 5 %) har andre fundet en negativ prædiktiv værdi på 99,6 %35
      • Ved den prævalens af DVT man møder i almen praksis (10-30 %), vil negativ prædiktiv værdi kunne ligge omkring 95-99 %
    • D-dimer er en akut fasereaktant og er også forhøjet ved andre sygdomme (bl.a. pneumoni og urinvejsinfektion), og positiv test kan derfor ikke skelne akut trombose fra anden sygdom. Positiv test har således mindre klinisk nytteværdi
      • Imidlertid vil en betydelig øget D-dimer have øget positiv prædiktionsværdi sammenlignet med en moderat forhøjet værdi
  • Troponiner
    • Forhøjede værdier ses ved centrale lungeembolier og skyldes trykbelastningen i højre ventrikel. Anvendes i stigende grad i vurderingen af prognose
    • Øgede troponiner er forbundet med øget mortalitet
  • Hb, blodplader, INR anbefales kontrolleret før antikoagulationsbehandling

Billeddiagnostik

  • Ekkokardiografi
    • Anvendes som førstevalgsundersøgelse til påvisning på den højresidige trykbelastning, der oftest ledsager hæmodynamisk betydende lungeemboli. Ved oplagt klinisk mistanke om lungeemboli (inkl. positiv d-dimer) bør patienter med tilsyneladende normale højresidige fund ved ekkokardiografi dog alligevel videreundersøges med CT skanning. Undersøgelsen er god til hurtig og nøjagtig risikovurdering - påvisning af højreventrikel dysfunktion (trykpåvirkning) identificerer patienter, som trods initial hæmodynamisk stabilitet udvikler kardiogent shock og har øget risiko for død
  • CT lungearterier36,31
    • Er i stigende grad den foretrukne undersøgelse, da den har tilfredsstillende høj sensitivitet og specificitet, samt er tilgængelig 24 timer i døgnet37
    • Kan visualisere tromben og kan afsløre alternative diagnoser i lungeparenkymet
    • Begrænset opløsning har ikke gjort det muligt at opdage embolier udover tredje ordens lungearterier (jfr. arterietræet), men nyere apparatur (multi-detector spiral-CT) har ændret på dette1
    • Sensitivitet 57-100 % og specificitet 78-100 % afhænger af udstyr38, men nyere udstyr giver sensitivitet på over 90 %39
    • CT af lungearterier er tredimensional og har en sensitivitet nær 100 % for store embolier, men den falder til 60% for mindre og mere perifere embolier
  • Pulmonal perfusions- og ventilationsscintigrafi40
    • Resultatet angiver kun grad af sandsynlighed for LE (differentialdiagnoser kan ikke angives)
    • Egner sig bedst for de som ikke har kendt lungesygdom og har normalt rtg. af thorax. Ved kendt lungesygdom eller patologisk rtg. af thorax, anbefales spiral CT
    • Har nær 100 % sensitivitet, men lav specificitet, og egner sig bedst til at udelukke LE ved negativ undersøgelse
    • Et problem med lungescanning er, at de fleste scanninger viser en intermediær eller usikker sandsynlighed for lungeemboli1.
    • Tredimensional lungescintigrafi (SPECT) forbedrer metoden41
  • MR
    • Kontrastforstærket MR-angiografi er også en diagnostisk mulighed42
  • Pulmonal angiografi
    • Gøres undtagelsesvis, bruges gerne som sidste udvej hvis man står overfor et diagnostisk dilemma
  • Evt. ultralyd/venografi af underekstremitets vener (evt. proximale pulmonal arterier)

Videre udredning på sygehus eller ambulatorium

  • Eftersom DVT ofte er sekundært til trombofili, underliggende sygdom eller specielle udløsende årsager, kan det være aktuelt at gå videre i udredningen
  • Udredning af trombosedisposition er aktuelt ved første LE/DVT hos patienter < 50 år (uden kendt årsag) eller ved tilbagevendende venøse tromboser
    • APC-resistens (Faktor V Leiden mutation), antitrombin III (AT)-, protein C (PC)- og protein S (PS)-mangel, trombinvariant 20210 (protrombinmutation). antifosfolipidantistoffer, evt. hyperhomocysteinæmi

Udredning af mulig underliggende malign sygdom

  • Anamnese, klinisk undersøgelse, enkle blodprøver og røntgen af thorax bliver ofte anbefalet
  • Der er ikke god dokumentation i litteraturen for nytteværdien af bred kræftudredning ved optræden af DVT

Hvornår skal patienten henvises

  • Ved klinisk mistanke om lungeemboli skal patienten indlægges akut på sygehus

Behandling

Behandlingsmål

  • Hindre død og bedre lungeperfusionen (symptomlindring)
  • Forebygge yderligere lungeemboli
  • Bedre lungefunktionen på sigt (reducere varig sekvelae)

Generelt om behandlingen

  • Akutbehandling før og under transport
  • Hjertestop kan blive aktuelt
  • Sygehusbehandling

Risikostratificering

  • Lavrisiko patienter
    • Har en udmærket prognose med antikoagulationsbehandling alene
  • Højrisiko patienter
    • Kan have gavn af trombolyse eller embolektomi i tillæg til intensiv antikoagulation

Medikamentel behandling

Akutbehandling ved stærk mistanke om LE

  • Oxygen
    • 10 l/min
    • Forsigtig hos patienter med KOL, 1-2 l/min indtil afklaring
  • Morfin
    • 5-10 mg i.v. ved smerter og angst (Obs! Forsigtig ved KOL)
  • Heparin
    • Ved lang transporttid, obs kontraindikationer (se Medicin.dk)
    • Standard heparin, (10 000 IE) i.v., eller lavmolekylært heparin subkutant

Sygehusbehandling

  • Heparin UFH (ufraktioneret heparin/almindelig heparin) i.v. eller LMWH (lav molekylært heparin) s.c. i terapeutiske doser i mindst 5 døgn
    • Har vist at være ligeværdige 43,44, evt. med et fortrin for LMWH45,46,49 . Højrisikopatienter med kredsløbspåvirkning behandles med ufraktioneret heparin (UFH) og trombolyse (se senere). Højrisikopatienter uden kredsløbspåvirkning behandles med ufraktioneret heparin ved indikation for trombolyse og med lavmolekylært heparin (LMWH), hvis der ikke er indikation for trombolyse47.
  • Hvis Heparin® (ufraktioneret heparin)
    • I.v. bolus 150 IE/kg efterfulgt af 450 IE/kg/24t som infusion
      • Mænd > 70 år får 2/3 dose, kvinder > 70 år får ½ dose
    • Kontroller
      • APTT test kontrol første gang 8-12t efter opstart, senere hvert døgn for at sikre optimalt niveau
      • APTT test skal øges 2-3 gange sammenlignet med præbehandlingsværdi, dvs. 60-100 s afhængig af udgangsværdi og kit
    • Varighed
      • Heparin-behandlingen anbefales i 5-10 døgn og seponeres, når INR har været mellem 2,0-3,0 i et døgn
    • Bivirkninger
      • Blødning
      • Mindre åbenbart, men potentielt mere alvorlig, er heparin-induceret trombocytopeni med trombose48
  • Hvis LMWH (fraktioneret heparin)
    • Aktuelle præparater og doser
      • dalteparin: 100 i.e. pr. kg x 2 daglig
      • tinzaparin: 175 IE/kg x 1 dgl sc
      • enoksaparin: 1,5 mg/kg x 1 s.c. eller 1,0 mg/kg s.c. x 2 dgl
    • Effekt
      • Er en sikker og effektiv behandling for lungeemboli
      • Behandlingen er omkostningseffektiv i sammenligning med UFH49
      • Tidlig udskrivning eller ambulant behandling af egnede patienter med lungeemboli vil kunne medføre betydelige besparelser
    • Kontroller
      • Ikke påkrævet at måle antikoagulationseffekt med antiXa generelt, men derimod ved graviditet og hos patienter med nedsat nyrefunktion
    • Varighed
      • Anbefalet behandling i 5-10 døgn og seponeres, når INR har været mellem 2,0-3,0 i et døgn
    • Bivirkninger
      • Mindre risiko for heparin-induceret trombocytopeni
  • Peroral antikoagulation med warfarin
    • Efter 12-24 timer opstart af peroral antikoagulation med warfarin - fuld terapeutisk effekt opnås først efter mindst 5 døgn
    • Varighed
      • 6 måneders behandlingstid, dog anbefales varigheden til 3 måneder ved LE sekundært til temporær risikofaktor
      • Et års eller livslang antikoagulation vurderes, hvis trombofili eller anden permanent disposition foreligger
    • Monitorering
      • INR 2,0 - 3,0 i tilsammen 6 måneder ved førstegangs LE uden vedvarende trombosedisposition
      • Anbefalet antikoagulationsniveau skal altid vurderes op mod individuel disposition for blødning (alder og tilstand) og justeres ved behov
      • Samtidig brug af ASA, clopidogrel eller NSAID bør generelt undgås. Man skal nøje vurdere pro et contra, hvis man finder ASA eller NSAID indiceret
  • Gravide
    • Skal aldrig have warfarin. Udredning og behandling er en specialist-subspecialistopgave50

Trombolyse

  • Overvejes ved massiv LE
    • Kardiopulmonalt påvirket patient med hypotension/shock og akut højre ventrikel dysfunktion og uden øget blødningstendens eller kontraindikationer mod trombolyse51
    • Risikoen for intrakraniel blødning er omkring 1 % efter trombolyse, og blødningsrisikoen bør vurderes nøje på forhånd
    • Patienter med høj blødningsrisiko bør evt. hellere tilbydes embolektomi
  • Submassiv LE
    • Nytteværdien af trombolyse ved submassiv LE (højre ventrikel dysfunktion uden hypotension, >90 mm Hg) er fortsat omdiskuteret
  • Prognose
    • Blandt uselekterede patienter med lungeemboli gav trombolyse ikke færre recidiv eller tilfælde af død end heparin52

Anden behandling

  • Patienter i kardiogent shock bør få trombolytisk behandling eller få udført embolektomi
  • Venefilter i v. cava inferior
    • Kan være aktuelt hos de dårligste med kontraindikationer for nedenstående tiltag53
    • Men et opfølgningsstudie over 8 år viste, at selv om risikoen for lungeemboli er nedsat, så er risikoen for dyb venetrombose øget, og der er ingen effekt på overlevelse
    • Vena cava filter anvendes sjældent i Danmark.

Embolektomi

  • Overvejes hos kritisk dårlige patienter
    • Patienter som er så alvorlig cirkulatorisk kompromitterede, at medicinsk behandling anses uaktuel pga. tidsfaktoren
    • Ved absolutte kontraindikationer mod trombolytisk behandling
    • Ved manglende effekt af trombolytisk behandling

Forebyggende behandling

I almen praksis

  • Sekundærprofylakse med peroral antikoagulationsbehandling gennemføres i almen praksis - ofte 6 måneders behandlingstid for førstegangs LE uden vedvarende trombosedisposition
  • Kombinations-p-piller anbefales ikke efter LE/DVT, heller ikke østrogensubstitution i klimakteriet eller senere
  • Udredning af trombosetendens er aktuelt ved LE/DVT optræden < 50 år

Postoperativ profylakse

  • Tidlig postoperativ mobilisering er vigtig, men ofte utilstrækkelig til at forebygge trombose hos trombosedisponerede individer
  • Mekaniske hjælpemidler som intermitterende pneumatisk kompression af crusmuskulaturen eller brug af tilpasset elastisk kompressionsstrømpe (TED-strømpe) reducerer incidensen af postoperativ venetrombose, men har mindre effekt end medikamentel profylakse (LMWH s.c.)
  • Indikationer for medikamentel postoperativ profylakse er:
    • Tidligere venøs tromboembolisme
    • Overvægt
    • Alder over 40 år
    • Malign sygdom
    • P-pillebrug
    • Langvarig indgreb eller immobilisering afhængig af
      • Narkosetid
      • Type operation
    • Kendt arvelig trombosedisposition
    • Hoftekirurgi (50 % risiko for DVT)
  • Terapeutiske vurderinger
    • Der skelnes mellem lav/høj risiko i forhold til høj/lav profylaktisk dosis
    • Lavmolekylært heparin er rapporteret at have bedre effekt end standard heparin. Dekstranprofylakse er mindre effektivt end lavmolekylært heparin

Antikoagulationsbehandling

  • Sekundærprofylakse med peroral antikoagulationsbehandling gennemføres i almen praksis
    • INR 2,0-3,0 i alt i 6 måneder
  • Hos gravide kan man bruge LMWH både til profylakse og behandling.
  • Antifosfolipidantistof-syndrom (APA-syndrom, f.eks. ved SLE)
    • Moderat intensiv antikoagulation med warfarin (INR = 2,0-3,0) forhindrer recidiverende venøse tromboser

Antikoagulationsbehandling og operation

  • Permanent antikoagulationsbehandling og operation kan byde på vanskelig vægtning mellem behov for antikoagulation med god indikation for at hindre venøs eller arteriel tromboemboli, versus risiko for perioperative blødninger
  • Dette er aktuelt ved en række tromboemboliske tilstande og forskellige operationer, men også hos gravide og ved fødsel

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Symptomernes sværhedsgrad og forløb afhænger af, hvor stor del af den pulmonale gennemblødning, der er afficeret
  • Massiv central LE - døden kan indtræffe i løbet af få minutter

Komplikationer

  • Akut død
  • Recidiv af LE
  • Reduceret lungefunktion og fysisk udfoldelsesevne
  • Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension

Komplikationer til antikoagulationsbehandling

  • Blødningskomplikationer (5-30 %) afhænger af alder, underliggende sygdom og antikoagulationsniveau og behandlingslængde
  • Marevan er det præparat med flest medikament associerede dødsfald i Danmark
  • Recidivtrombose ved for lavt antikoagulationsniveau
  • Kræftrelateret venøs trombose er oftere resistent for Marevanbehandling. Da kan LMWH være et godt alternativ
  • Blødningskomplikationer ved kirurgiske indgreb og antikoagulationsbehandling

Prognose

Mortalitet

  • Massiv embolisering har høj mortalitet
  • Ubehandlet er letaliteten op til 30 % (sygehusmateriale)54,55
  • Mortaliteten reduceres til 2-8 % med antikoagulationsbehandling
  • Majoriteten af de dødsfald som kunne være forhindret, skyldes diagnosesvigt og ikke terapisvigt28

Prædiktorer for dårlig udfald (Geneva prognostic index)56

  • Kræftsygdom
  • Hjertesvigt
  • Tidligere DVT
  • Hypotension
  • Hypoksæmi
  • DVT ved ultrasonografi

Andre forhold

  • Høje troponinværdier ved indlæggelsen tyder på højreventrikel mikroinfarkt, og identificerer patienter i høj risiko for et kompliceret sygehusforløb57

Opfølgning

Plan

  • Sekundærprofylakse med peroral antikoagulations-behandling kan gennemføres i almen praksis
  • Behandlingstid 6 måneder for førstegangs LE uden vedvarende trombosedisposition
  • Vurder et år eller livslang behandling ved gentaget venøs trombose, trombofili og recidiverende LE (specielt ved manglende kendskab til udløsende faktor, ved kendt permanent disponerende faktor, og mere tilbageholden ved kendt temporær udløsende faktor)

Hvad bør man kontrollere

  • Obs. blødningstendens og retrombose, evt. disponerende årsager til begge

INR

  • Anbefalet INR 2-3, i tilsammen 6 måneder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Generelt om sygdom, årsag, behandling og prognose
  • Patienterne skal informeres nøje om risikofaktorer og om symptomer på muligt tilbagefald. Hurtig lægekontakt er vigtig med henblik på tidlig diagnose og behandling
  • Kombinations p-piller anbefales ikke efter lungeemboli hos patienten, heller ikke østrogensubstitution i klimakteriet eller senere

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animation

Illustrationer

Undervisning

Kilder

Referencer

  1. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. The Lancet 2004; 363: 1295-1305. PubMed
  2. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, Palevsky HI, Saltzman HA, Thompson BT, Weg JG. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991; 100: 598-603. PubMed
  3. Hansson PO, Welin L, Tibblin G, Eriksson H. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population. Arch Intern Med 1997; 157: 1665-70 PubMed
  4. Videbæk J, Madsen M. 2004 Hjertestatistik. : Hjerteforeningen, 2004.
  5. Kyrle PA, Minar E, Bialonczyk C, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in men and women. N Engl J Med 2004; 350: 2558-63. NEJM
  6. Goldhaber SZ, Grodstein F, Stampfer MJ, et al. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277: 642-45. JAMA
  7. Parkin L, Skegg DC, Wilson M, Herbison GP, Paul C. Oral contraceptives and fatal pulmonary embolism. Lancet 2000; 355: 2133-34. PubMed
  8. Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KW, et al. Oral contraceptives and the risk of venous thrombosis. N Engl J Med 2001; 344: 1527-35. NEJM
  9. Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321-33. JAMA
  10. Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, Teutsch SM, Allan JD. Postmenopausal hormone replacement therapy: scientific review. JAMA 2002; 288: 872-81. JAMA
  11. Canonico M, Plu-Bureau G, Lowe GDO, Scarabin P-Y. Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism in postmenopausal women: systematic review and meta-analysis . BMJ 2008; 336: 1227-31. BMJ
  12. Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999; 353: 1258-65. PubMed
  13. Cuzick J, Forbes J, Edwards R, et al. First results from the International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I): a randomised prevention trial. Lancet 2002; 360: 817-24. PubMed
  14. Sorensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH, Baron JA. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med 2000; 343: 1846-50. NEJM
  15. Prandoni P, Lensing AW, Buller HR, et al. Deep-vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic cancer. N Engl J Med 1992; 327: 1128-1133. NEJM
  16. Eichinger S, Weltermann A, Minar E, et al. Symptomatic pulmonary embolism and the risk of recurrent venous thromboembolism. Arch Intern Med 2004; 164: 92-6. PubMed
  17. Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Fergusson D, Ramsay T, Rodger MA. Systematic review: The Trousseau Syndrome revisited: Should we screen extensively for cancer in patients with venous thromboembolism? Ann Intern Med 2008;149: 323-33. AIM
  18. Brown MD, Rowe BVH, Reeves MJ, Bermingham JM, Goldhaber SZ. The accuracy of the enzyme-linked immunosorbent assay D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-44. PubMed
  19. Price DT, Ridker PM. Factor V Leiden mutation and the risks for thromboembolic disease: a clinical perspective. Ann Intern Med 1997; 127: 895-903. AIM
  20. Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM. A common genetic variation in the 3'-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood 1996; 88: 3698-703. Blood
  21. Hankey GJ, Eikelboom JW. Homocysteine and vascular disease. Lancet 1999; 354: 407-13. PubMed
  22. den Heijer M. Hyperhomocysteinaemia as a risk factor for venous thrombosis: an update of the current evidence. Clin Chem Lab Med. 2003; 41: 1404-7. PubMed
  23. Refsum H, Smith AD, Ueland PM, Nexo E, Clarke R, McPartlin J, Johnston C, Engbaek F, Schneede J, McPartlin C, Scott JM. Facts and recommendations about total homocysteine determinations: an expert opinion. Clin Chem 2004; 50: 3-32. PubMed
  24. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002; 346: 752-63. NEJM
  25. Moland L, Sandset PM. Aktivert protein C-resistens - ein nyleg oppdaga arveleg trombofili. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 3590-4 PubMed
  26. Kyrle PA, Minar E, Hirschl M, Bialonczyk C, Stain M, et al. High plasma levels of factor VIII and the risk of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2000; 343: 457-62. NEJM
  27. Lee AYY and Hirsh J. Diagnosis and treatment of venous thromboembolism. Ann Rev Med 2002; 53: 15-33. PubMed
  28. Fedullo PF, Tapson VF. The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2003; 349: 1247-56. NEJM
  29. Wells PS. Integrated strategies for the diagnosis of venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2007; 5 (suppl. 1): 41-50.
  30. van belle A, Buller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algoritm combining clinical probability, D-dimer testing and computed tomography. JAMA 2006; 295: 172-9. JAMA
  31. Schoepf UJ, Costello P. CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism: state of the art. Radiology 2004; 230: 329-37. Radiology
  32. Daniel KR, Courtney DM, Kline JA. Assessment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest 2001; 120: 474-81. PubMed
  33. Dunn KL, Wolf JP, Dorfman DM, Fitzpatrick P, Baker JL, Goldhaber SZ. Normal D-dimer levels in emergency department patients suspected of acute pulmonary embolism. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1475-8. PubMed
  34. Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes.. Chest 1997; 112: 974-9. PubMed
  35. Dunn KL, Wolf JP, Dorfman DM, Fitzpatrick P, Baker JL, Goldhaber SZ. Normal D-dimer levels in emergency department patients suspected of acute pulmonary embolism. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1475-8. PubMed
  36. Hiorns MP, Mayo JR. Spiral computed tomography for acute pulmonary embolism. Can Assoc Radiol J 2002; 53: 258-68. PubMed
  37. Quiroz R, Kucher N, Zou KH, et al. Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary embolism. A systematic review. JAMA 2005; 293: 2012-17. JAMA
  38. Perrier A, Howarth N, Didier D, et al. Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001; 135: 88-97. AIM
  39. Qanadli SD, Hajjam ME, Mesurolle B, et al. Pulmonary embolism detection: prospective evaluation of dual-section helical CT versus selective pulmonary arteriography in 157 patients. Radiology 2000; 217: 447-55. Radiology
  40. Howarth DM, Lan L, Thomas PA, Allen LW. 99mTc technegas ventilation and perfusion lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolus. J Nucl Med 1999; 40: 579-84. PubMed
  41. Reinartz P, Wildberger JE, Schaefer W et al. Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a comparison between V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and multislice spiral CT. J Nucl Med 2004; 45: 1501-8. PubMed
  42. Oudkerk M, van Beek EJ, Wielopolski P, et al. Comparison of contrast-enhanced magnetic resonance angiography and conventional pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective study. Lancet 2002; 359: 1643-47. PubMed
  43. Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2004; 140: 175-183. AIM
  44. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, Thornton K, Bass EB. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007; 146: 211-22. AIM
  45. Agnelli G, Iorio A, Renga C, et al. Prolonged antithrombin activity of low-molecular-weight heparins: clinical implications for the treatment of thromboembolic diseases. Circulation 1995; 92: 2819-24. Circulation
  46. Merli G, Spiro TE, Olsson CG, et al. Subcutaneous enoxaparin once or twice daily compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of venous thromboembolic disease. Ann Intern Med 2001; 134: 191-202. AIM
  47. Lungeemboli, www.cardio.dk, Den nationale Behandlingsvejledning, 2011
  48. Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia: yet another treatment paradox? Thromb Haemost 2001; 85: 947-49. PubMed
  49. Aujesky D, Smith KJ, Cornuz J, Roberts MS. Cost-effectiveness of low-molecular-weight heparin for treatment of pulmonary embolism. Chest 2005; 128: 1601-10. PubMed
  50. Ginsberg JS, Greer I, Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2001; 119: 122s-31s. PubMed
  51. Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: a comprehensive review of current evidence. Chest 1999; 115: 1695-707. PubMed
  52. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, et al. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation 2004; 110: 744-9. Circulation
  53. White RH, Zhou H, Kim J, Romano PS. A population-based study of the effectiveness of inferior vena cava filter use among patients with venous thromboembolism . Arch Intern Med 2000; 160: 2033-41. PubMed
  54. Hermann RE, Davis JH, Holden WD. Pulmonary embolism: A clinical and pathologic study with emphasis on the effect of prophylactic therapy with anticoagulants. Am J Surg 1961; 102: 19-28. PubMed
  55. Barritt DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet 1960; 1: 1309-12. PubMed
  56. Wicki J, Perrier A, Perneger TV, Bounameaux H, Junod AF. Predicting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score. Thromb Haemost 2000; 84: 548-52. PubMed
  57. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002; 106: 1263-68. Circulation

Fagmedarbejdere

  • Ole Gøtzsche, overlæge, dr.med., Med. kardiologisk afd., Århus Universitets hospital
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense

Datoer

  • Publiceret: 03.12.2008
  • Seneste faglige revidering: 06.01.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 06.01.2012