• Infektioner
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Borreliose
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Borreliose

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Borreliose

Basisoplysninger

Definition

  • Betegnes også Lyme borreliose1,2
  • Infektionssygdom forårsaget af borrelia-bakterier, hvoraf der findes flere arter3
  • Smitte overføres ved flåtbid, men kun en lille andel (0,5-3 %) af flåtbid fører til borreliose
  • Sygdommen er forbundet med forskellige symptomer, som kan vise sig i forskellige stadier af sygdommen, men de almindeligste symptomerne er fra hud- og bevægeapparatet
  • Tidlig diagnose er vigtig, fordi ubehandlet infektion kan resultere i alvorlig sygdom som involverer hjerte, nervesystemet eller leddene

Inddeles i 3 kliniske stadier4

  • Stadium 1: Tidlig lokaliseret infektion
  • Stadium 2: Dissemineret infektion, tidlig fase
  • Stadium 3: Dissemineret infektion, sen fase

Forekomst

  • Udbredelse

    Skovflåten Ixodes ricinusfindes i hele Danmark og er, som det ses på billedet nedenfor fra Skov- og Naturstyrelsen, mest udbredt i den vestlige del af landet. Mængden af skovflåter stiger med mængden af større værtsdyr som f.eks. hjorte. I Danmark er mængden af skovflåter også afhængig af vandindholdet i jorden. Det betyder, at der er færre skovflåter på sandede jorder, som om sommeren tørrer så meget ud, at flåterne dør. På figuren nedenfor er sammenhængen mellem tætheden af rådyr, jordens vandindhold og antal flåter vist.

    Skovflåtens udbredelse i Danmark: Kilde: Skov- og Naturstyrelsen

    Kilde: Skov- og Naturstyrelsen

  • Incidens
    • Incidensen af borreliose i Danmark er ikke kendt, men det må vurderes at være en relativ almindelig sygdom. Formodentlig smittes et par tusinde mennesker hvert år. I langt de fleste tilfælde drejer det sig om lokaliseret infektionen i huden. Den alvorligere neuroborreliose forekommer med en incidens på ca. 3 pr. 100.000, altså ca. 150 tilfælde om året
    • Seroprævalensen blandt bloddonorer i Danmark er ca. 2 %. Der er beskrevet, at ca. 10 % af bloddonorer i højendemiske områder er seropositive. Hos visse risikogrupper som skovarbejdere og landbrugere kan op til 40 % være seropositive
    • Sygdommen er mest almindelig i månederne maj-september, hvor risikoen for kontakt mellem mennesker og skovflåter er størst
  • Risiko for infektion
    • I Danmark antages risikoen for infektion efter flåtbid at være ca. 2 % eller 1 per 50 flåtbid
    • I Sverige blev der i et studie fra et højendemisk område påvist 4 % risiko for at blive bit af en flåt pr. 10 timers ophold udendørs5
    • I samme studie sås 0,5 %'s risiko for borreliainfektion per flåtbid, det vil sige sygdom i 1 af 200 flåtbid

Ætiologi og patogenese

  • Infektion med spirokæten Borrelia som omfatter mindst 3 humanpatogene arter6
    • B. burgdorferi - eneste årsag i USA, forekommer også i Europa
    • B. garinii som er almindelig i Europa
    • B. afzelii, som er specielt vigtig i Skandinavien
  • Borrelia findes i et kredsløb mellem vektoren Ixodes ricinus og værterne mus, rådyr, harer eller fuglearter
    • Flåten har en livscyklus på ca. 3 år, hvor den gennemgår 3 stadier: larve, nymfe og voksen flåt
    • Larver og nymfer har brug for et blodmåltid for videre udvikling, og den voksne flåt har brug for blod for at lægge æg. Blodet suges fra værtsdyrene, og i den proces smittes flåten af borreliabakterien fra dyrene
  • Smitte til mennesker sker ved flåtbid
    • I Danmark er ca. 5 % af flåter inficeret med borrelia
    • Ved eksperimenter på dyr er det vist, at overførsel af B. burgdorferi så godt som altid er forsinket med 24-36 timer fra flåten bider sig fast
  • Spirokætæmi
    • De mere alvorlige kliniske manifestationer borreliose opstår som følge af hæmatogen spredning af spirokæten i kroppen
    • Spirokætæmi kan påvises hos ca. 45% af patienterne med erythema migrans uafhængig af størrelsen eller varigheden af hudlæsionen7
  • Ubehandlet erythema migrans (i USA)
    • Ca. 60 % af disse vil få en monoartikulær eller oligoartikulær artritis - oftest i knæet
    • Ca. 10 % vil få neurologiske manifestationer - hyppigst facialisparese
    • Ca. 5 % vi få kardiale komplikationer med varierende grader af AV-blok8

Disponerende faktorer

  • Flåten trives i fugtig vegetation og i tæt eller højt græs
  • Individuel risiko for at få borreliose er afhængig af
    • forekomst af inficerede flåter i det aktuelle område
    • varighed af kontakt mellem den inficerede flåt, og den som bliver bidt

ICPC-2

ICD-10

  • A69 Andre infektioner forårsaget af spirokæter
    • A69.2 Lymes sygdom
    • A69.2A Kronisk atrofisk akrodermatit
    • A69.2F Erythema chronicum migrans

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Typisk sygehistorie og kliniske fund efter forudgående flåtbid
  • Erythema migrans er en klinisk diagnose

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Patienten kan som regel fortælle om et flåtbid

Stadium 1: Tidlig lokaliseret infektion

Erytema migrans

Erythema migrans
  • Erythema migrans (EM)
    • Er hovedsymptomet og forekommer hos 60-80 % af alle, som er smittet9,4,10
    • Inkubationstid 1-2 uger (spredning 2-30 dage)
    • Pludselig opstået rødt udslæt uden infiltration
    • Udslættet spreder sig hurtigt cirkelformet, som en ring. Der er ingen eller kun lidt afskalning og kløe. Udslættet er i varierende størrelse, men typisk 5 cm eller mere i største diameter11
    • Der kan være almensymptomer, som let feber og lokal lymfeknudehævelse
    • Spontan heling sker i løbet af 2 til 4 uger, men med stor variation12
  • Borrelialymfocytom (lymphadenoma benigna cutis)
    • Sjælden form for tidlig borreliose. Debuterer efter EM, men kun 1 af 3 har erkendt tidligere EM
    • Almindeligst hos børn
      • Blå-rød smertefri papel oftest på øreflip, brystvorte eller på scrotum

Stadium 2: Dissemineret infektion, tidlig fase

  • Neuroborreliose er den hyppigste variant
    • Oftest 4-8 uger efter flåtbidet
    • Ikke altid forudgået EM
    • Symptomer:
      • Subakut (lymfocytær) meningitis
      • Ofte samtidig kranial neuriis eller radikulitis med sensoriske smerter eller pareser. Affektion af 7. hjernenerve hyppigst med facialisparese
      • Almensymptomer
      • Meget sjældent udvikling til kronisk, progressiv meningoencephalitis. Andre sjældne sygdomsvarianter er perifere neuropatier, myelopatier, demens, parkinsonisme
  • Myalgier/artralgier
    • Artritis er den almindeligste efter EM i USA, men er sjældnere i Europa
    • Kan forekomme i alle stadier af sygdommen
    • Oftest monartritis, som forsvinder spontant efter 1-3 uger
  • Hjerteborreliose
    • Sjælden, men kan komme hurtigt ved dissemineret infektion
    • Hyppigst som forbigående ledningsforstyrrelse
      • Myokarditis eller perikarditis kan forekomme
  • Multiple EM
    • Hos få procent af de smittede
      • Fra nogle få til talrige, små, homogene læsioner
      • Samtidige almensymptomer er almindeligt

Stadium 3: Dissemineret infektion, sen fase (kronisk infektion)

  • Dette stadium er kroniske, ikke behandlede infektioner, som har varet i måneder eller år
  • Acrodermatitis chronica atrophicans er den almindeligste form
    • Oftest hos ældre kvinder
    • Blårød misfarvning af huden på ekstensorsiden af ekstremiteterne
    • Starter oftest på benene og kan spredes til øvrige dele af kroppen
    • Kan føre til hudatrofi
    • Samtidige myalgier og ledsmerter er almindelige
    • Mild sensorisk neuropati hos de fleste
  • Borrelia-artritter kan også blive kroniske
  • Betegnelsen kronisk neuroborreliose bruges ved progredierende encefalomyelitis og varighed over 6 måneder
  • Vedvarende symptomer efter akutfasen betegnes i litteraturen som "post-Lyme syndrom"3 og er især karakteriseret ved vedvarende subjektive symptomer især muskulo-skeletale smerter og træthed. Der er hos disse patienter ingen evidens for aktiv, persisterende infektion, og der er ingen holdepunkter for, at yderligere eventuel langvarig antibiotikabehandling har nogen effekt

Kliniske fund

Stadium 1: Tidlig lokaliseret infektion

  • Erythema migrans
    • Rødt, cirkelformet, rød flade eller som røde ringe, fladt eller let hævet udslæt uden infiltration
    • Oftest lokaliseret til armhulen, knæhasen, ryggen, abdomen, lysken9
    • Udslættet er større end bidmærker (> 5 cm), det klør sjældent og er lidt ømt13
    • Evt. let feber og lokal lymfeknudesvulst
  • Lymfocytom
    • Enkeltstående, nodulær hudforandring
      • Oftest på øreflippen hos børn
      • På brystvorte eller scrotum hos voksne

Stadium 2: Dissemineret infektion, tidlig fase

  • Mange kliniske manifestationer er mulige, med eller uden forudgående EM
    • Symptomer på meningitis er det almindeligste
    • Radikulitissymptomer, specielt 7. hjernenerve: facialisparese
    • Artritis
    • Almensymptomer
    • Multiple erythema migrans
    • Hjerteborreliose sjælden

Stadium 3: Kronisk infektion, sen fase

  • Langsomudviklet asymmetrisk hudforandring
  • På en ekstremitet udvikles vekslende erythem (svagt rødt til rødviolet eller blegt), ødem, øget stivhed i huden, som ligner sklerodermi, og til sidst atrofi. Starter oftest på strækkesiden af ekstremitet
  • Ofte udtalt træthed
  • Mild sensorisk neuropati

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Ingen prøver er nødvendige i stadium 1
    • CRP er almindeligvis normal ved EM
    • Kan være forhøjet ved kronisk infektion
  • Serologi?
    • Hudlæsionen er som regel så karakteristisk, at serologisk undersøgelse ikke er nødvendig14
    • Testene er mindre sensitive med op til 60 % falske negative15, se i øvrigt Statens Serum Instituts vejledning
  • I de senere stadier påvises antistoffer hos de fleste
    • I stadium 1 ses positiv serologi hos 20-50 %
    • I stadium 2 ses positiv serologi hos 70-90 %
    • I stadium 3 ses positiv serologi hos 100 %
    • Et positivt antistofsvar skal altid sammenholdes med patientens kliniske fremtræden

Andre undersøgelser i hospitalsregi

  • Ved mistanke om neuroborreliose foretages lumbalpunktur, og der undersøges for intratekal syntese af antistoffer
  • Histologisk undersøgelse kan være nødvendig ved lymfocytom eller acrodermatitis

Laboratoriediagnostik

  • Direkte metoder
    • Ingen af de direkte metoder kan bruges i rutinediagnostikken
    • Metoderne er tidskrævende, vanskelige og arbejdskrævende
  • Serologi
    • De nyere tests er forbedret, men et positivt antistofsvar skal altid tolkes i sammenhæng med patientens symptomer
    • Det humorale immunrespons ved Lyme-borreliose består - som ved andre infektionssygdomme - af et initial IgM-stigning, som kan holde sig i op til 18 måneder, efterfulgt af en IgG-stigning, som kan måles i mange år efter overstået infektion, men det er ikke altid, at borreliaserologi opfører sig "klassisk"

Hvornår skal patienten henvises?

  • Patienten skal henvises til hospital ved tegn på neurologiske eller kardiale manifestationer
  • Neuroborreliose varetages i Danmark, som regel på infektionsmedicinske afdelinger

Behandling

Behandlingsmål

  • Sanere infektionen
  • Forebygge komplikationer

Generelt om behandlingen

  • Antibiotika benyttes i alle stadier af sygdommen
  • Asymptomatiske flåtbid eller lokal bidreaktion (efter 1-2 dage) behandles ikke med antibiotika

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Hurtig fjernelse af flåter ved bid
    • Bakterien kan overføres få timer efter biddet, men sandsynligvis oftest efter 24 timer

Medikamentel behandling

  • Borrelia er følsom for antibiotika som penicillin, doxycyklin og ceftriaxon
  • Almindeligvis er penicilliner førstevalg ved EM
  • Ved neurologisk eller kardiologisk affektion gives penicillin eller ceftriaxon i.v. eller alternativt doxycyklin peroral

Ukompliceret erythema migrans

  • Voksne
    • Penicillin 1,5 mio. IE x 3 i 10-14 dage
  • Børn
    • Penicillin 0,15 mio. IE/kg pr. døgn fordelt på 3 doser i 10 dage
  • Ved allergi mod penicillin
    • Voksne
      • Doxycyklin 200 mg x 1 og derefter 100 mg x 1 i alt 10 dage (børn over 12 år samme dosis)
      • Alternativt tabl. cefuroximaxetil 500 mg x 2 i 10 dage (børn: 30 mg/kg pr. døgn)
    • Børn 8-12 år
      • Doxycyklin 4 mg/kg første dag, derefter 2 mg/kg daglig i 8 dage
    • Børn <8 år
      • Azitromycin5: 10 mg/kg legemsvægt 1 gang dgl. i 3 dage eller 10 mg/kg legemsvægt første døgn som enkeltdosis, derefter 5 mg/kg legemsvægt 1 gang i døgnet i 4 døgn
  • I USA anbefales generelt en behandlingsvarighed på 14 dage16
  • Herxheimer-lignende reaktion
    • Karakteriseret ved øget systemiske symptomer og øget størrelse eller intensitet af erythemet forekommer hos ca. 15 % af patienterne inden for 24 timer efter påbegyndelse af antibiotikabehandling17

Multiple EM eller lymfocytom

  • Voksne
    • Doxycyklin: 100 mg x 2 i 10 dage
  • Gravide
    • Tabl. penicillin 1,5 mio. IE i 10 dage
  • Børn
    • Tabl. penicillin 0,15 mio. IE/kg pr. døgn fordelt på 3 doser i 10 dage

Acrodermatitis chronica atrophicans

  • Voksne
    • Tabl. penicillin 1,5 mio. IE x 3 dgl. i 21 dage
    • Tabl. doxycyclin 100 mg x 2 i 21 dage
  • Børn - sjældent
    • Penicilin 0,15 mio. IE/kg pr. døgn fordelt på 3 doser i 21
    • Tabl. doxycyclin 100 mg x 2 i 21 dage til børn over 12 år

Borrelia-artritis

  • Uenighed om behandlingsvarigheden
    • Minimum behandlingstid er antagelig 21 dage, selv om nogle anbefaler 28-30 dage
    • Voksne
      • Tabl. penicillin 1,5 mio. IE x 3 dgl. i 21 dage
      • Tabl. doxycyclin 100 mg x 2 i 21 dage
    Børn - sjældent
    • Penicilin 0,15 mio. IE/kg pr. døgn fordelt på 3 doser i 21 dage
    • Tabl. doxycyclin 100 mg x 2 i 21 dage til børn over 12 år

Neuroborreliose

  • Symptomer fra centralnervesystemet eller hjertet er som oftest indikation for i.v. behandling
  • Et norsk studie har vist, at behandling med perorale antibiotika (doxycyklin) er ligeværdigt med antibiotika givet intravenøst18
  • Voksne
    • Benzylpenicillin 5 mio. IE x 4 i 10 dage
    • Ceftriaxon i.v. 2 g x 1 i 10 dage
    • Tabl. doxycyclin 200 mg x 2 1. døgn, herefter 100 mg x 2 i alt 14 dage; anbefales generelt ved ved moderate smerter og upåvirket almentilstand
  • Børn
    • Benzylpenicillin i.v. 0,4 mio. IE pr. kg pr. døgn fordelt på 4 doser i 10 dage
    • Ceftriaxon 50 mg/kg x 1 i 10 dage
    • Til børn over 12 år: tabl. doxycyclin 200 mg x 2 1. døgn, herefter 100 mg x 2 i alt 14 dage; anbefales generelt ved moderate smerter og upåvirket almentilstand eller doksycyklin peroralt 4 mg/kg daglig, evt. med højere dosis, 8 mg/kg dag 1-2

Forebyggende behandling

  • Det er sandsynligt, at borreliose effektivt kan forebygges ved relative enkle tiltag:
    • 1. Tildæk huden ved ophold i områder med flåter
    • 2. Brug af insektmidler, når man færdes i flåtområder, synes at have nogen beskyttende effekt
    • 3. Efterse huden dagligt og fjern eventuelle flåter. I praksis overfører flåter, som har siddet på huden mindre end 24 timer, ikke sygdom
  • Der synes ikke at være indikation for rutinemæssig brug af antibiotikaprofylakse til alle med flåtbid19,20
  • Der er ingen tilgængelige vacciner mod borreliose

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • God effekt af behandling
  • Ved kronisk infektion og ved artritis kan efterforløbet trods behandling være meget langvarig

Komplikationer

  • Neuroborreliose med psykiske forandringer
  • Artritis
  • Hudatrofi

Prognose

  • Undersøgelser tyder på, at prognosen er god ved korrekt diagnose og behandling21
  • Også ved neuroborreliose er prognosen god:
    • I Norge og Sverige er det vist, at 25-60 % rapporterer restsymptomer efter 5 år, men mindre end halvdelen af disse oplevede, at generne influerede på deres dagligdag21,22
  • Selv uden behandling går de fleste komplikationer over af sig selv23
    • Artritis forsvinder hos 10-20 % per år
    • Facialisparese forsvinder hos over 90 %
    • Carditis går også over hos de allerfleste uden sequelae
  • Meget sent diagnosticeret neurologisk sygdom er det ikke altid muligt at helbrede
  • Acrodermatitis chronica atrophicans vil normalt efterlade varige hudforandringer

Patientinformation

Opfølgning

Plan

  • Dissemineret infektion eller kronisk infektion vil kræve opfølgning i hospitalsregi
  • Opfølgning serologisk er sjældent af værdi
  • Klinisk bedømmelse af behandlingseffekt inklusiv spinalvæskekontrol, når det er relevant, vil ofte være det væsentlige

Illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Stanek G, Strie F. Lyme borreliosis. Lancet 2003; 362: 1639-47. PubMed
  2. Depietropaolo DL, Powers JH, Gill JM. Diagnosis of Lyme disease. Am Fam Physician 2005; 72: 297-304. AFP
  3. Feder HM, Johnson BJB, O'Connell S, Shapiro ED, Steere AC, Wormser GP, and the Ad Hoc International Lyme Disease Group. A critical appraisal of "chronic Lyme disease". N Engl J Med 2007; 357: 1422-30. NEJM
  4. Steere AC, Sikand VK. The presenting manifestations of Lyme disease and the outcomes of treatment. N Engl J Med 2003; 348: 2472-4. NEJM
  5. Nadelman RB, Nowakowski J, Durland Fish, P et al. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an ixodes scapularis tick Bite. N Engl J Med 2001; 345: 79-84. NEJM
  6. Picken RN, Cheng Y, Strle F, Picken MM. Patients isolates of Borrelia burgdorferi sensu lato with genotypic and phenotypic similarities to strain 25015. J Infect Dis 1996; 174: 1112-15. PubMed
  7. Wormser GP, McKenna D, Carlin J, et al. Hematogenous dissemination in early Lyme disease. Ann Intern Med 2005; 142: 751-5. AIM
  8. Steere AC, Schoen RT, Taylor E. The clinical evolution of Lyme arthritis. Ann Intern Med 1987; 107: 725-31. AIM
  9. Wormser GP. Early Lyme disease. N Engl J Med 2006; 354: 2794-801. NEJM
  10. Tibbles CD, Edlow JA. Does this patient have erythema migrans? JAMA 2007; 297: 2617-27. JAMA
  11. Smith RP, Schoen RT, Rahn DW, et al. Clinical characteristics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann Intern Med 2002; 136: 421-8. AIM
  12. Steere AC, Bartenhagen NH, Craft JE, et al. The early clinical manifestations of Lyme disease. Ann Intern Med 1983; 99: 76-82. AIM
  13. Wormser GP, Masters E, Nowakowski J, et al. Prospective clinical evaluation of patients from Missouri and New York with erythema migrans-like skin lesions. Clin Infect Dis 2005; 41: 958-65. PubMed
  14. Brown SL, Hansen SL, Langone JJ. Role of Serology in the Diagnosis of Lyme Disease. JAMA 1999; 282:62-66. JAMA
  15. Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwartz I, Wormser GP. Diagnosis of Lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 484-509. PubMed
  16. Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, et al. Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis 2000; 31(Suppl 1): 1-14.
  17. Nadelman RB, Luger SW, Frank E, Wisniewski M, Collins JJ, Wormser GP. Comparison of cefuroxime axetil and doxycycline in the treatment of early Lyme disease. Ann Intern Med 1992; 117: 273-80. AIM
  18. Ljøstad U, Skogvoll E, Eikeland R, et al. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurol 2008; 7: 690-5. PubMed
  19. Nadelman RB, Nowakowski J, Durland Fish, P et al. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med 2001; 344:
  20. Hasin T, Davidovitch N, Cohen R, et al. Postexposure treatment with doxycycline for the prevention of tick-borne relapsing fever. N Engl J Med 2006; 355: 148-155. NEJM
  21. Selzer EG, Gerber MA, Cartter ML, Freudigman K, Shapiro ED. Long-term outcomes of persons with Lyme disease. JAMA 2000; 283:609-16. JAMA
  22. Shadick NA, Phillips CB, Sangha O et al. Musculoskeletal and neurologic outcomes in patients with previously treated Lyme disease. Ann Intern Med 1999; 131: 919-26. AIM
  23. Hayes E. Lyme disease. Clinical Evidence 2001; 6: 557-64. ClinEvid

Fagmedarbejdere

  • Bjarne Ørskov Lindhardt, overlæge, dr.med., Hillerød Hospital, Lunge- og Infektionsmed. afd.
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, klinikchef, Århus Universitetspraksis og ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Århus Universitet

Datoer

  • Publiceret: 14.11.2008
  • Seneste faglige revidering: 13.01.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 13.01.2012