• Infektioner
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Tyfus og paratyfus
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Tyfus og paratyfus

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Tyfus og paratyfus

Basisoplysninger

Definition

  • Salmonellainfektion med almensymptomer (sepsis), feber og diare1
  • Tyfus er tarminfektion med feber og bakteriæmi, som skyldes serotypen Salmonella typhii
  • Salmonella paratyphii A og Salmonella paratyphii B har et lignende sygdomsbillede, men S. typhii giver som regel de alvorligste infektioner
  • Disse bakterier adskiller sig fra det store flertal af andre salmonella-typer ved potentialet til ekstraintestinale manifestationer2
  • Antibiotikaresistens er en stor udfordring ved disse salmonellatyper3

Forekomst

  • Sygdommen findes over hele kloden, men er mest udbredt på det indiske subkontinent, i Sydøstasien og i tropisk Afrika4
  • På verdensbasis forekommer der 22 millioner tilfælde af tyfus årligt, heraf ca. 200.000 dødsfald, samt fem millioner tilfælde af paratyfus4,5
  • Endemiske tilfælde rammer særligt børn i alderen 5-19 år og unge voksne
  • I Danmark ses ca. 25 tilfælde årligt; langt de fleste importeret fra Indien og Pakistan af personer, som har besøgt familien i oprindelseslandet

Ætiologi og patogenese

Ætiologi

  • Skyldes infektion med S. typhii og S. paratyphii A, B og C
  • Almindeligste smittevej går via fækalt forurenede fødevarer
  • Bærertilstand
    • Risikoen for at blive kronisk bærer er lav hos børn, men øges med alderen
    • Ca. 10% af dem, som kommer sig efter en episode med ubehandlet tyfus, kan udskille S. typhii i afføringen i mindst tre måneder
    • Totalt udvikles kronisk bærertilstand hos 1-5% af patienterne med tyfus6,7

Patogenese

  • Eneste reservoir og vært for bakterierne er mennesker; alle de andre salmonelloser er zoonoser
  • Bakterien kan overleve dage i grundvand eller søvand og i måneder i kontaminerede æg og frosne østers1
  • Smitten sker ved fækal-oral kontakt, via kontamineret mad eller vand håndteret af personer, som er inficerede eller via fødevarer, som er skyllet i kontamineret vand, og som indtages rå (salater, grøntsager, jordbær o.l.)
  • Infektionen starter, når bakterierne penetrerer tarmvæggen og inficerer mesenteriale lymfeknuder og milt8
  • Bakteriæmi kommer herefter
  • Infektionen lokaliseres i første række til lymfoidt væv i tyndtarmen
  • Peyerske plauques kan blive betændte og ulcerere
  • Bakterien kan spredes til lunger, galdeblære, nyrer eller centralnervesystemet

Disponerende faktorer

  • Indtag af kontamineret mad eller drikke

ICPC-2

ICD-10

  • A01 Tyfus og paratyfus
    • A01.1 Paratyfus A

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Gradvist indsættende sygdomsfølelse, hovedpine, ondt i halsen, hoste og - men oftere først lidt senere - diaré, men der kan også være obstipation
  • Roseola (millimeterstore, runde, blegrøde pletter på trunkus) og splenomegali
  • Stigende temperatur over et par uger med gradvist fald sidenhen
  • Positiv dyrkning af S. typhii/paratyphii A, B og C fra blod, afføring eller urin

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Inkubationstiden er almindeligvis 7-14 dage, men kan variere fra tre til 30 dage2
  • Mistænk diagnosen hos børn med feber efter rejse i lande, hvor tyfus er endemisk - især Indien og Pakistan
  • Børns symptomer er ofte langt mere uspecifikke end det, som er beskrevet i lærebøgerne, og som man ser hos voksne2
  • Starten er snigende, men kan hos børn være akut med kulderystelser og høj feber
  • I prodromalfasen kommer der tiltagende sygdomsfølelse med mavesmerter, obstipation, hovedpine, hoste og ondt i halsen
  • Feberen stiger over et par uger
    • Patienten er på dette tidspunkt ofte ganske medtaget
    • Der kan være både obstipation eller diaré

Kliniske fund

  • I den tidlige fase er der kun få kliniske fund
  • Senere udvikles splenomegali, abdominal distension og ømhed, og tidvis tegn til meningeal irritation
  • Udslættet (roseola) optræder almindeligvis i løbet af sygdommens andre uge
    • Hovedsagligt på trunkus, rosa papler 2-3 mm i diameter, som svinder for tryk og forsvinder i løbet af 3-4 dage

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • CRP, Hb, leukocytter, trombocytter
    • CRP er som regel forhøjet
    • Hb, leucocytter og trombocytter kan være lave
  • Fæcesdyrkning

Andre undersøgelser

På sygehus

  • Bloddyrkning er vigtigst, men bakterierne kan også påvises i blandt andet afføring, knoglemarv og urin2
  • Bloddyrkning
    • Tyfus diagnosticeres ved påvisning af bakterien i blodet
    • Bloddyrkning er positiv hos 80% af patienter, som ikke har taget antibiotika
    • En fjerdedel af patienterne har fortsat positiv bloddyrkning i tredje uge
  • Fæcesdyrkning
    • Vil også være positiv ved smitte uden kliniske tegn på sygdom
    • Resistensbestemmelse

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved klinisk mistanke skal man henvise til sygehus
  • Børn med tyfus vil altid have behov for sygehusindlæggelse2

Behandling

Behandlingsmål

  • Fjerne bakterien og forebygge komplikationer

Generelt om behandlingen

  • Tyfus er den salmonellasygdom, som altid skal antibiotikabehandles9,10
  • Temperaturfald ved tyfus kommer ofte først 3-5 dage efter behandlingsstart

Medicinsk behandling

  • Empirisk behandling
    • Ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. vil ofte i Danmark være førstevalg; behandlingen gives i 7-10 dage
  • Behandlingen justeres efter resistensbestemmelse
  • Behandlingssvigt
    • Det kan skiftes til fx ceftriaxon9

Forebyggende behandling

  • Primærprofylakse i udlandet
    • Vær omhyggelig med, at kød er gennemkogt eller -stegt
    • Brug kogt vand eller flaskevand
    • Æg skal være hårdkogte
    • Vær forsigtig med rå frugt og uskrællede grøntsager
  • Sekundærprofylakse, se opfølgning nedenfor

Vaccination i endemiske områder

  • Et studie af vaccine blandt børn i endemisk område viser 61% reduktion af forekomst efter en enkelt vaccinationsdosis11
  • Bedst effekt blandt børn i alder 2-5 år
    • Også påvist reduceret infektion hos dem, som ikke mødte til vaccination (herd immunity)

Vaccination ved rejse

Tyfus

  • Der findes vacciner, som kan gives enten peroralt eller ved injektion12
  • Immunisering er ikke altid effektivt, men kan gives til:
    • personer i samme husholdning som en bærer
    • til rejsende til endemiske områder; vaccination bør overvejes til personer, som besøger familiens oprindelsessted i Indien eller Pakistan
    • ved epidemiske udbrud
  • Dosering
    • Begge vacciner synes lige effektive, men den orale har færre bivirkninger
    • Peroral vaccination: 1 kpsl dag 1, dag 3 og dag 5 (alder > 5 år)
      • Aktiv immunisering ved fremkaldelse af specifikt lokalt immunrespons i mave-tarm kanalen. Vaccination yder en relativ beskyttelse på 70%. Beskyttelsesperioden starter 10 dage efter endt vaccination og varer mindst et år. Optimal beskyttelsesgrad kan opretholdes ved revaccination hvert 3. år for personer, der lever i endemiske områder, og ved revaccination hvert år for personer, der lever i ikke-endemiske områder. Revaccinationen består som grundvaccinationen af 3 kapsler.
    • Parenteral vaccination: 0,5 ml til voksne og barn > 2 år s.c eller i.m.
      • Beskyttende antistoffer efter ca. 2 uger; vaccinen yder en relativ beskyttelse på. ca. 70%
      • Beskyttelsen varer i tre år
      • Herefter skal der revaccineres ved behov
  • Vaccine bør tages som anført mindst to uger før afrejse
  • Vaccination kan ikke erstatte god drikkevands- og fødevarehygiejne

Paratyfus

  • Der findes ingen vaccine

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Inkubationstiden er 5-14 dage
  • Ved fravær af komplikationer vil tilstanden gradvis bedres over 7-10 dage, men tilbagefald kan ses op til 2 uger efter, at bedringen er startet
  • Uden komplikationer vil tilstanden gradvis forbedres over 7-10 dage
  • Forløbet er mildere hos børn

Komplikationer

  • Komplikationer optræder hos 10-15%
  • Mest udsat er dem, som har været syge i mere end to uger
  • De vigtigste komplikationer er gastrointestinal blødning, intestinal perforation og encefalopati9
  • Intestinal blødning
    • Manifesterer sig ved pludselig fald i temperatur og tegn på shock
  • Intestinal perforation
    • Manifesterer sig med abdominal smerte og ømhed
    • I lighed med intestinal blødning sker dette hyppigst i 3. uge
  • Mindre vanlige komplikationer er urinretention, pneumoni, tromboflebitis, myokarditis, psykose, kolecystitis, nefritis, osteomyelitis og meningitis

Prognose

  • Tyfus er mere alvorlig end paratyus, og ubehandlet er letaliteten ca. 10%
  • Mortaliteten ved tyfus er omtrent 2% ved behandling
  • Ældre og svækkede har dårligere prognose
  • Ved komplikationer er prognosen dårligere
    • Recidiv ses hos op til 15%
    • Bærertilstand forekommer ofte til trods for behandling

Opfølgning

  • På grund af disse infektioners alvor, skal man være omhyggelig med information og opfølgning
  • Hos enkelte, specielt hos ældre kvinder med galdesten, kan en bærertilstand blive langvarig eller livsvarig
  • Man bør have som mål at eliminere en etableret bærertilstand, i første omgang ved brug af antibiotika, eventuelt – hvis det ikke lykkes - ved kolecystektomi
  • Indtil bærertilstanden er elimineret, skal patienterne få god information om, hvordan de skal forholde sig for at undgå smitte til sine omgivelser
  • For patienter, som arbejder i pleje- og børneinstitutioner (inkl. skoler) og i levnedsmiddelbranchen gælder efter aftale med embedslægen følgende:
  • Der er forbud mod at genoptage arbejdet, før man er smittefri; det vil sige 2 negative fæcesdyrkninger med mere end 24 timers interval mere end 5 døgn efter antibiotikaophør
  • For personer i ikke-kritiske erhverv gælder, at de er smittefrie, når der er 2 negative fæcesdyrkninger taget to dage i træk fra 5. døgn efter antibiotikaophør

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  1. Bhan MK, Bahl R, Bhatnagar S. Typhoid and paratyphoid fever. Lancet 2005; 366: 749-62. PubMed
  2. Krogh K, Hermansen NO, Wathne K-O. Tyfoid- og paratyfoidfeber hos barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1640-2. Tidsskriftet
  3. Rowe B, Ward LR and Threlfall EJ. Multidrug-resistant Salmonella typhi: a worldwide epidemic. Clin Infect Dis 1997; 24 (suppl 1): S106-S109.
  4. Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ 2004; 82: 346-53. PubMed
  5. Sinha A, Sazawal S, Kumar R et al. Typhoid fever in children less than 5 years. Lancet 1999; 354: 734-7. PubMed
  6. Cleary TG. Enteric fever. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, red. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia: Saunders, 2004: 916-8.
  7. Levine MM, Black RE and Lanata C. Precise estimation of the numbers of chronic carriers of Salmonella typhi in Santiago, Chile, an endemic area. J Infect Dis 1982; 146: 724-6. PubMed
  8. Merrell DS and Falkow S. Frontal and stealth attack strategies in microbial pathogenesis. Nature 2004; 430: 250-6. PubMed
  9. Parry CM, Hien TT, Douglas G et al. Typhoid fever. N Engl J Med 2002; 347: 1770-82. NEJM
  10. Cao XT, Kneen R, Nguyen TA et al. A comparative study of ofloxacin and cefixime for treatment of typhoid fever in children. Pedr Infect Dis J 1999; 18: 245-8. PubMed
  11. Sur D, Ochiai RL, Bhattacharya SK, et al. A cluster-randomized effectiveness trial of Vi Typhoid Vaccine in India. N Engl J Med 2009; 361: 335-44. NEJM
  12. MSIS rapport nr. 34, 2004.
  13. Statens helsetilsyn. Bruk av antibiotika i sykehus. Oslo: Elanders Publishing AS, 2001.
  14. Lassen J. Råd om bakteriologiske fecesundersøkelser ved kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner. MSIS-rapport 1999; 27: 52 B.
  15. Smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten. Oslo: Statens institutt for folkehelse, 2002 - 03: 126-7, 181-3.
  16. Nygård K, Lassen J. Tyfoid- og paratyfoidfeber i Norge 2002 - 2003. MSIS-rapport 2004; 32: 34.
  • Jensenius M, Myrvang G. Importfeber. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 402-6
  • Vennerød AM (red). Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001. Oslo: Norsk legemiddelhåndbok I/S, 2001.
  • Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment. Stamford: Appleton & Lange 1998

Fagmedarbejdere

  • Bjarne Ørskov Lindhardt, overlæge, dr.med., Hillerød Hospital, Lunge- og Infektionsmed. afd.
  • Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
  • Ingard Løge, spesialist i allmennmedisin, Inst. for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 08.10.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 11.10.2010