• Infektioner
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : HIV-AIDS
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

HIV-AIDS

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

HIV-AIDS

Basisoplysninger

Definition

  • HIV
    • Kronisk infektion forårsaget af humant immundefektvirus (HIV, human immunodeficiency virus)
  • AIDS
    • Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) er defineret som en HIV-infektion, der har givet en så alvorligt påvirket immunfunktion, at det har medført en opportunisk infektion eller visse cancertyper
    • I USA og enkelte andre land omfatter AIDS-definitionen også patienter, som har CD4-celler (T-hjælpeceller) under 200 celler/mm3 uden samtidig at have kliniske tegn på cellulær immundefekt
  • AIDS-definerende tilstande
    • Opportunistiske infektioner
    • Visse maligne sygdomme
    • Andre alvorlige kliniske manifestationer, som antages at skyldes fremskreden HIV-infektion, men hvor patogenesen er usikker
  • Paradigmeskifte
    • Efter introduktion af effektiv antiretroviral behandling i 1996 er der sket en markant reduktion i antal syge og døde af HIV-infektion i den vestlige verden1,2
    • Tilstanden opfattes i dag som en kronisk infektion med overlevelse målt i årtier3
    • Forekomsten af pulmonale, kardiale, gastrointestinale og renale sygdomme, som ikke er direkte relaterede til underliggende HIV-infektion, er til gengæld stigende4,5,6,7

Forekomst

I Danmark

  • HIV-infektion og AIDS er sjælden blandt patienter i almen praksis, idet alle patienter med kendt infektion varetages i infektionsmedicinske specialeambulatorier
  • Incidens
    • Der er i de senere år anmeldt ca. 250 nye HIV-infektioner årligt; ca. 3/4 er mænd og langt overvejende mænd, som har sex med mænd (MSM); ca. 2/3 er formodet smittet i Danmark; blandt kvinder er der dog primært tale om smitte erhvervet i udlandet
  • Prævalens
    • Totalt er der nu diagnosticeret mere end 5.600 personer med HIV-infektion
    • Statens Serum Institut udgiver årligt opdaterede tal - senest HIV og AIDS 2009

Internationalt

  • AIDS/HIV-infektion blev opdaget i 1981
  • I global sammenhæng er HIV-AIDS den sygdom, som dræber flest unge voksne mennesker8
  • Epidemien har stagneret i Vesten, men stiger fortsat i de fleste udviklingslande
  • Prævalens
    • UNAIDS anslår i 2006, at der lever op til 46 millioner mennesker med HIV-infektion, og hvert år er der over tre millioner, som dør af sygdommen9
    • Siden 1981 har omkring 25 millioner mistet livet på grund af AIDS
    • Man regner med, at ca. 30% er uvidende om deres infektion, hvilket berøver dem muligheden for behandling og øger risikoen for smitte til andre10
  • Incidens
    • Hvert år smittes ca. 5 millioner personer
    • 95% af de HIV-smittede lever i udviklingslande, og 95% af dødsfaldene forekommer i disse lande
  • Mor til barn overføring af HIV
    • Risikoen varierer fra 15-35%, hvis der ikke gives antiviral behandling11,12
    • ART (antiretroviral terapi) under svangerskabet reducerer risiko for sygdom hos barnet til ca. 1%13
    • Hvis behandling ikke er givet i svangerskab, reducerer ART hos mor eller forebyggende behandling hos barnet risiko for sygdom betydeligt14
  • Børn under 15 år og HIV-AIDS9
    • 800.000 børn blev HIV-smittet i 2001
    • Totalt er det 2.700.000 børn med HIV-AIDS i verden

Årsag og sygdomsudvikling

  • Infektion med HIV
  • HIV
    • Er et retrovirus, som inddeles i 2 hovedtyper type 1 eller 2
  • CD4-celler
    • CD4-antigener på overfladen af T-hjælperlymfocytter fungerer som cellereceptor for HIV
  • Virustranscription
    • Virus transcriberes i T-lymfocytter, virus genmateriale inkorporeres i cellernes genmateriale, hvor det kan ligge inaktivt i lang tid; almindeligvis foregår der imidlertid i større eller mindre grad en kontinuerlig produktion af nyt virus i aktiverede celler, hvorfra virus frigøres og inficerer nye celler
    • Latenstiden fra smitte til udvikling af symptomer på grund af svækket immunforsvar kan være så kort som mindre end et til to år, men er gennemsnitlig 8 år
  • Progression i tilstanden
    • Akut HIV-infektion kendetegnes af et stort tab af CD4-celler15
    • Kronisk HIV-infektion indebærer en kombination af nedsat immunitet mod HIV og kronisk immunaktivering
    • Siden andre T- og B-lymfocytter er afhængige af CD4-celler, udvikles en mere generel immundefekt
    • Andre celler i immunsystemet kan også afficeres såsom monocytter og makrofager
    • Målet med terapeutisk immunisering er at styrke det HIV-specifikke immunrespons og dermed bremse sygdomsprogressionen
    • Terapeutisk immunisering ved HIV-infektion synes inden for rækkevidde og kan samtidig danne grundlag for forebyggende HIV-vacciner
  • Klinisk fører dette til øget infektionstendens, og ved fremskreden immunsvigt (AIDS) udvikles livstruende opportunistiske infektioner og visse kræftformer

Disponerende faktorer

Overførsel af HIV

  • Alle kropsvæsker
    • HIV er påvist i alle kropsvæsker og overføres ved seksuel kontakt, via blod, blodprodukter, vævs- og organtransplantation og fra mor til barn perinatalt
  • Smitterisikoen
    • Er størst de 3 første måneder efter smitte og i terminalfasen
    • Den gennemsnitlige risiko ved samleje vaginalt og analt er mindre end 1%
    • Smitterisikoen er betydelig større ved slimhindelæsioner og ved andre samtidige seksuelt overførte sygdomme
    • Transmissionsraten ved receptivt analt samleje er større end ved insertiv anal sex
    • Smitterisikoen fra mand til kvinde antages at være noget større end fra kvinde til mand ved vaginalt samleje
  • Mor-barn smitte
    • Risiko for smitte antages blandt andet at have sammenhæng med virusmængden i moderens blod, moderens sygdomsstadium og fødselsmåde16,17,18,19
    • Smitte fra inficeret mor til barn sker i de allerfleste tilfælde lige før eller under fødslen eller via modermælk 20,21
    • Behandling med antiretroviral terapi nedsætter faren for smitte 22 og ved fødsler, hvor virusmængden hos moderen før fødslen er kommet ned på ikke målbart niveau er risikoen <1-2%23
    • Elektiv sectio fører til mindre vertikal smitte end vaginal forløsning 24
    • Amning er også vist at være en risikofaktor25
  • Bloddonationgivning
    • Eftersom alt blod screenes for HIV ved hver bloddonation anses smitterisikoen ved blodtransfusion med inficeret blod i Danmark for overordentlig lille

Sundhedspersonale og HIV

  • Stik fra HIV-inficeret nål giver ca. 0,3% smitterisiko (Stikskader, opfølgning) eller måske endnu lavere26
  • Smitte gennem intakt hud ikke påvist
  • Behandling med antiretrovirale midler umiddelbart efter smitteeksposition kan reducere smitterisikoen med sandsynligvis over 80%

ICPC-2

ICD-10

  • B20 HIV sygdom medførende infektiøse og parasitære sygdomme
    • B20.0 HIV medførende mykobakteriel infektion
    • B20.1 HIV medførende andre bakterielle sygdomme
    • B20.2 HIV medførende cytomegalvirus sygdom
    • B20.3 HIV medførende andre virus infektioner
    • B20.4 HIV medførende candidiasis
    • B20.5 HIV medførende andre svampeinfektioner
    • B20.6 HIV medførende Pneumocystis carinii lungebetændelse
    • B20.7 HIV medførende multiple infektioner
    • B20.8 HIV medførende andre infektiøse og parasitære sygdomme
    • B20.9 Hiv-sygdom med uspecificeret infektions- eller parasitsygdom
  • B21 HIV infektion medførende ondartet svulst
    • B21.0 AIDS medførende Kaposi's sarkom
    • B21.1 AIDS medførende Burkitt's lymfom
    • B21.2 AIDS medførende andre typer af non-Hodgkin's lymfom
    • B21.3 AIDS medførende anden ondartet svulst i lymfe og bloddannende væv
    • B21.7 AIDS medførende multiple ondartede svulster
    • B21.8 AIDS medførende andre ondartede svulster
    • B21.9 AIDS medførende ondartet svulst uden specifikation
  • B22 AIDS medførende andre specificerede sygdomme
    • B22.0 AIDS medførende encephalopati
    • B22.1 AIDS medførende lymfoid interstitiel pneumonitis
    • B22.2 AIDS medførende "wasting syndrome"
    • B22.7 AIDS medførende andre sygdomme klassificeret andetsteds
  • B23 AIDS medførende andre tilstande
    • B23.0 HIV sygdom, akut
    • B23.1 HIV m persisterende generaliseret lymfeknudesvulst
    • B23.2 HIV medførende forandringer i blod og immunsystem ikke klassificeret andetsteds
    • B23.8 HIV og AIDS kompliceret med andre specificerede tilstande
  • B24 HIV sygdom og AIDS uden specifikation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Diagnostik af HIV-infektion

  • Den almindeligste metode til at påvise antistof mod HIV er ved hjælp af ELISA (enzyme-linked immunosorbent assey) med bekræftende undersøgelser med Western blot teknik
  • Serokonvertionen ses oftest inden 8-12 uger
  • Sensitiviteten er normalt meget høj, men det kan tage op til 6 måneder før der ses serokonvertion
  • Diagnosen kan også stilles ved påvisning af HIV-antigen, direkte påvisning af HIV med PCR (polymerase chain reaction) eller ved dyrkning af virus; HIV-antigen og PCR bliver oftest positive inden 1-2 uger efter smitte ca. 1 uge før antistoftesterne

Diagnostik af AIDS

  • AIDS-diagnosen stilles klinisk ud fra fund af opportunistiske infektioner, visse typer maligne tumores eller andre kliniske manifestationer på fremskreden HIV-infektion

Diagnostik af opportunistiske infektioner

  • Skyldes ofte usædvanlige mikrober, som ikke altid fanges ved rutinediagnostik
  • Mange infektioner skyldes reaktivering af tidligere infektioner, hvor agens ligger latent i kroppen
  • Antistofundersøgelser er ofte af mindre værdi, fordi patienten kan have antistof fra tidligere infektion, og fordi evnen til at danne nye antistoffer er reduceret
  • Diagnosen kræver ofte direkte påvisning af mikroorganismen i biopsi eller andet materiale eventuelt ved hjælp af specialfarvning eller PCR

Kliniske stadier

  • Klinisk stadium A
    • Omfatter patienter uden kliniske tegn på manifest cellulær immundefekt
    • Akut primær HIV-infektion
      • Ca. 30% af de smittede har en symptomatisk debut med tydelige symptomer
      • Mononukleose-lignende sygdomsbillede med feber, pharyngitis, mundsår, lymfeknudesvulst, led/muskelsmerter og eventuelt udslæt
      • Kommer 2-4 (-12) uger efter smitte, og symptomerne varer ofte 2-4 uger
    • Asymptomatisk infektion
      • Omfatter både patienter, som har haft en symptomgivende primærinfektion, og patienter hvor infektionen initialt er subklinisk
      • Kan vare i op til 10-20 år
    • Persisterende generaliseret lymfadenopati
      • Defineres som lymfeknuder >1 cm i diameter på 2 eller flere ekstrainguinale steder, og som har varet i mindst 3 måneder
      • Ses hos ca. 30% uden at det har betydning for prognosen
  • Klinisk stadium B
    • Omfatter patienter med lettere kliniske tegn til cellulær immundefekt
      • Uforklarlig vægttab > 10%, recidiverende feber eller langvarig diaré
      • Oral eller recidiverende vaginal candidiasis uden anden forklaring
      • Recidiverende herpes zoster
      • Oral håret leukoplaki
      • Perifer neuropati
      • Cervix dysplasi
  • Klinisk stadium C
    • Omfatter patienter med alvorlige tegn på cellulær immundefekt eller fremskreden HIV-infektion
    • Manifestationer, som antages at kunne være en direkte følge af HIV-infektionen
      • HIV-encefalopati-encefalitis - præges af nedsat hukommelse, dårlig koncentration og kognitive udfald
      • Afmagringssyndrom (waisting) defineres som vægttab og langvarig diaré eller uforklarlig eventuelt recidiverende feber
    • Opportunistiske infektioner
      • Pneumocystis pneumoni (PCP)
      • Candidaøsofagitis
      • Recidiverende bakteriel pneumoni - 2 uafhængige pneumonier på et år
      • Tuberkulose27
      • Infektion med atypiske mykobakterier uden for lungerne
      • Kronisk herpes simplex infektion med udbrudsvarighed >1 måned
      • Toxoplasmaencefalitis
      • CMV-retinitis, pneumoni eller øsofagitis
      • Sjældnere infektioner som cryptokokkose, recidiverende salmonellabaktæriemi, cryptosporodiose med langvarig diaré og progressiv multifokal leukoencefalopathi
    • Sekundære kræftformer ("opportunistiske cancere")
      • Kaposis sarkom, hudkræft bestående af spindelceller, vaskulært væv og plasmaceller; skyldes infektion med humant herpesvirus 8
      • Primært cerebralt lymfom - skyldes EB-virus infektion
      • Andre non-Hodgkin's lymfom af B-celle type eller ukendt immunologisk phenotype
      • Cancer cervicis uteri

Differentialdiagnoser

  • HIV-infektioner kan ligne en række forskellige sygdomme, hvilke differentialdiagnoser man bør overveje vil afhænge af de symptomer, som patienten præsenterer

Sygehistorie

  • De fleste smittede vil i tilknytning til primærinfektionen enten være uden symptomer eller kun have lette symptomer, som opfattes som en uspecifik virusinfektion
  • Ca. en tredjedel af patienterne får ved primærinfektionen tydelige symptomer, ofte med et mononukleose-lignende sygdomsbillede med mundsår, feber, faryngitis, lymfeknudesvulst, led/muskelsmerter og udslæt
  • Nogle patienter udvikler en persisterende lymfeknudesvulst

Kliniske fund

Primær HIV-infektion

  • Ofte subklinisk
  • Ved symptomer:
    • Feber, lymfeknudesvulst, faryngit, mundsår, hovedpine, ledsmerter og makulopapuløst udslæt ofte med enkeltstående relativt store makulopapler særligt på øvre del af trunkus
    • 2-4 (8) uger efter smitte

Latensfasen

  • Persisterende lymfeknudesvulst
  • Trombocytopeni, hypergammaglobulinæmi - påvises ofte tilfældigt
  • Hudforandringer som ved seboroisk dermatit, psoriasis og follikulitis
  • Kan strække sig over 10-20 år
  • Hele tiden som regel aktiv virusreplikation med gradvis reduktion af CD4-celler

Udvikling af immundefekt

  • Oral candidiasis
  • Recidiverende vaginal candidiasis, fund af cervixdysplasi eller cancer cervicis uteri
  • Feber, vægttab, diaré, malabsorption
  • Langvarig hoste, bronkitis, dyspnø, pneumonier
  • Neurologiske symptomer som neuropatier, encephalopati og kramper
  • Aftøse sår, gingivitis, stomatitis, synkesmerter
  • Recidiverende langvarige herpes simplex udbrud
  • Recidiverende herpes zoster
  • Kaposis sarkom
  • Lymfeknudesvulst
  • Lymfom, tuberkulose eller atypiske mykobakterier
  • Synsforstyrrelser, retinitis

Orale manifestationer

  • Symptomer på HIV-infektion optræder ofte i mundhulen28
  • Nekrotiserende periodontis og oral candidiasis kan være tidlige tegn på HIV-infektion, men kan også være tegn på forværring af en HIV-infektion

Andre ikke-AIDS sygdomme ved HIV-infektion

  • Der er fundet en oversygelighed af ikke AIDS-definerende tilstande blandt HIV-positive med CD4-celler over 350 pr. mm329
  • Det antages, at høj frekvens af virusreplikation svækker lokal immunitet og øger sandsynlighed for sygdom; dette gælder:
    • Flere kræftformer
      • Lungekræft, analkræft, Hodgkin lymfomer, kræft i ØNH-området
    • Nefropati
    • Kardiovaskulær sygdom
  • Risiko for sådanne anbefales taget med i indikationsstilling for antiviral behandling29

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Se diagnostiske kriterier; der er i Danmark ikke tradition for, at almen praksis udreder og behandler patienter med HIV-infektion

Serologi

  • Påvisning af antistof mod HIV
  • Falske negative prøver forekommer
    • Serokonvertion sker almindeligvis inden 8-12 uger, men nogle gange senere
    • Ved negativ prøve, men mistanke om infektion, bør patienten henvises til sygehus
  • Hurtigtest
    • Der findes test, som kan give svar i løbet af 20 minutter, og som har sensitivitet og specificitet ens med ELISA-prøver30; bruges i sygehusregi i visse akutte situtioner
    • Bekræftelse af positiv prøve med f.eks. Western - blot analyse er nødvendig

Kortlægge immunstatus

  • Lymfocytundersøgelse med tælling af CD4-celler
  • Kvantitering af HIV-RNA

Andre undersøgelser på sygehus

  • Påvisning af opportunistiske mikroorganismer skal ofte ske direkte fra biopsi eller andet materiale
  • Ofte kræves specialundersøgelser, som kun udføres på nogle få laboratorier

Blodprøver3

  • Hb, CRP, leukocytter, trombocytter
    • Anæmi kan kontraindicere brug af zidovudin
  • CD4-celler og plasma HIV-1 RNA
    • Vigtig i forhold til at bedømme prognose og vedrørende start af antiretroviral behandling
  • Elektrolytter, kreatinin, fastende blodsukker
    • Unormal nyrefunktion kan kontraindicere brug af tenofovir eller indicere behov for at justere mængden renalt udskilte nukleosider eller nukleotidanaloger
    • Diabetes kan kontraindicere brug af proteasehæmmere, som kan give insulinresistens
  • Bilirubin, alkalisk fosfatase, ALAT
    • Indinavir og atazanavir kan øge bilirubinniveauet
    • Unormale leverprøver kan medføre behov for yderligere udredning og kan påvirke valg af antiretrovirale medikamenter (hepatotoksisitet)
  • Kreatinkinase
    • Øgede værdier kan tyde på HIV-myopati
    • En basalværdi kan være ønskelig i monitoreringen af zidovudin-behandling, som kan give medikamentinduceret myopati
  • Amylase, lipase
    • Basalværdier kan være nyttige i vurderingen af medikamenter, som kan skade pankreas
  • Fastende lipider
    • Unormale basalværdier kan medføre behov for kostændringer, statinbehandling eller begge; det kan være nødvendigt at undgå visse proteasehæmmere
  • Syfilisserologi
    • Gentages årligt
  • Serologiske test for hepatitis A, B og C
    • Hvis negative, kan det være aktuelt at anbefale vaccination mod hepatit A og B
    • Ved aktiv infektion med hepatitis B eller C eller begge skal specifik behandling og dennes interaktion med antiretroviral behandling overvejes
  • Toxoplasmose-antistoffer
  • CMV-antistoffer
  • Resistenstesting af medikamenter
    • Medikamentresistente undertyper af HIV forekommer31,32,33

Andre test

  • Cervicalcytologi
    • Høj risiko for HPV-infektion og dermed øget forekomst af cervikal neoplasi
  • Analscreening for HPV
    • Uklart om det er nødvendigt
  • Tuberkulinprøve/gammainterferontest
    • Hvis positiv og aktiv tuberkulose er udelukket, kan profylaktisk isoniazid-behandling overvejes
  • EKG
    • Basisdata er ønskelig, eftersom der er kardiovaskulær risiko forbundet med antiretroviral behandling
    • Atazanavir kan forlænge PR-intervallet
  • Røntgen af thorax
    • Basisbillede er ønskelig på grund af risiko for talrige HIV-relaterede komplikationer, som kan manifestere sig som lungesygdom

Hvornår skal patienten henvises?

  • Patienten bør altid henvises til infektionsmedicinsk specialafdeling med erfaring i opfølgning og behandling af HIV-AIDS patienter34

Behandling

Behandlingsmål

  • Det primære mål er at øge sygdomsfri overlevelse ved maksimal hæmning af virusreplikation og bevaring af immunologisk funktion
  • Forebygge udvikling af komplicerende opportunistiske infektioner
  • Behandle komplicerende sygdomme

Generelt om behandlingen

  • Behandlingen er krævende og skal styres af infektionsmedicinsk afdeling
  • Behandlingsindikationer og tidspunkt for behandlingsstart varierer
    • I USA og en del andre lande er det almindeligt at starte behandling tidligere end det, som praktiseres i de skandinaviske lande, men generelt har der i den vestlige verden været en udvikling mod tidligere start af antiviral behandling
  • Kombinationsbehandling med mindst tre effektive medikamenter er nødvendig
    • HAART - "highly active antiretroviral treatment"
  • Strenge krav til overholdelse af behandlingen - komplians8
    • Et vellykket behandlingsresultat kræver god komplians
    • Virus ligger fortsat latent som DNA i kernen i de inficerede T-celler og vil begynde at replikere sig så snart, behandlingen stoppes
  • Akutbehandling af kritisk syge HIV-patienter kan være kompliceret2

Absolutte indikationer for medikamentel behandling8,29

  • Symptomatisk HIV-infektion, dvs. kliniske tegn på immundefekt
    • AIDS eller manifestationer som oral candidiasis og recidiverende herpes zoster (klinisk stadium B eller C)
    • Ved koinfektion med TB anbefales antiretroviral behandling (ART) hurtigt efter iværksat TB-behandling uafhængig af CD4-celletal35
    • Ved behandlingskrævende hepatitis B virusinfektion anbefales ART uafhængig af CD4-celletal35
  • CD4-celler <200 pr. mm3i gentagne prøver
    • I WHO's anbefalinger fra 2009 er denne grænse hævet til CD4-celler <350 pr. mm335

Relative indikationer for medikamentel behandling29

  • En eller flere af følgende faktorer:
    • Gentagne prøver med CD4 tal CD4-celler <350 pr. mm3
      • Absolut indikation, se ovenfor
    • Hurtigt fald i CD4-celler (> 100 celler/mm3 pr. år)
    • HIV-RNA værdier på over 50-100.000 kopier/ml
    • Hepatit B eller hepatit C koinfektion
    • HIV-associeret nefropati
    • Risikofaktorer for hjerte- karsygdom
  • Gravide anbefales behandling fra 16. svangerskabsuge uafhængigt af CD4-tal for at reducere risikoen for smitte af barnet
    • Behandlingen bør fortsætte i hele ammeperioden35

Medicinsk behandling

Medikamentel behandling af kronisk hivinfektion

  • Skal inkludere mindst 3 medikamenter med antiretroviral effekt mod HIV36
  • Der er mere end 20 effektive medikamenter at vælge mellem, og behandlingen styres ved måling af HIV-RNA i plasma, effekten på CD4-niveauet og resistensbestemmelse af virus8
  • Bedste tidspunkt for start af behandling og hvilke medikamenter, som udgør den bedste kombination, er ikke helt sikkert klarlagt37
    • Dansk Selskab for Infektionsmedicin anbefaler i 2010 behandling i følgende situationer:
    • CD4-celletal under 350
    • Kliniske symptomer
    • Akut HIV-infektion
    • Graviditet
    • Nøjagtig gennemført behandling er vigtig for at undgå resistensudvikling og behandlingssvigt
  • Initial behandling bør være:
    • To nukleosidanaloger (NRTI) sammen med en eller to proteasehæmmere eller
    • To nukleosidanaloger og efavirenz
  • WHO-retningslinjer 2009 for førstevalgsbehandling:35
    • Et NNRTI præparat + to NRTI præparat
      • NNRTI (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor)
      • Nukleosidanaloger = NRTI (nucleoside reverse transcriptase inhibitor)
  • Bivirkninger:
    • Behandlingen medfører ofte betydelige bivirkninger initialt
    • Bivirkningerne vil ofte gå over eller aftage efter 1-12 uger, men i de fleste tilfælde er det muligt at ændre behandlingen, så patienten tolererer den
    • Lipodystrofi, udvikling af hjerte- og karsygdom sekundært til ændring i blodlipiderne og andre bivirkninger, som får patienten til at afbryde behandlingen, er usikkerhedsfaktorer, som kan have betydning for langtidsprognosen8
  • Manglende effekt
    • Kan skyldes resistensudvikling
    • Resistensudvikling skyldes almindeligvis dårlig komplians8
    • Ved nysmitte fra personer, som har været i ikke-sufficient behandling, kan der ske overførsel af allerede resistente stammer
    • Ved behandlingssvigt kan kombination af 4-6 eller flere medikamenter blive aktuelt
      • Genotypisk resistensbestemmelse af virus bruges som vejledning ved valg af behandling

Kontrol af behandling

  • Ved effektiv behandling ses:29
    • Minimum reduktion til 1/10 af oprindelig virusmængde (HIV-RNA) første måned
    • Stabilisering af HIV-RNA på et umåleligt niveau efter 24 uger
      • Ved stabilisering kontrolleres af HIV-RNA hver 3. måned
  • CD4-tal kontrolleres som sammen med HIV-RNA hver 3. måned
  • Ved stigende HIV-RNA overvejes resistensbestemmelse

Medikamentel behandling af opportunistiske infektioner

  • Pneumocystis pneumoni (PCP)
    • Behandles med sulfametoxazol/trimetoprim (SMZ-TMP) enten i.v. eller p.o. afhængig af sværhedsgraden
  • Tuberkulose38
    • Tuberkulosebehandling har prioritet foran antiviral behandling
    • Rifampicin-baseret behandling, hvis patienten ikke bruger proteasehæmmer
    • Rifabutin-baseret behandling, hvis patienten bruger proteasehæmmer
  • Toxoplasmose
    • Behandles med sulfadiazin og pyrimetamin
  • Herpes zoster- og simplex-infektioner
    • Behandles med acyklovir
  • Candidaøsofagitis og systemisk candida-infektion
    • Behandles med fluconazol eller ketokonazol peroralt; systemisk infektion kan behandles med amfothericin B, voriconazol eller caspofungin
    • Cryptokokkose; behandles med amtothericin B og flucytosin
  • Atypiske mykobakterier
    • Infektioner behandles almindeligvis med rifabutin, clarithromycin og etambutol39,40
    • Kan give interaktioner med antivirale midler
  • Cytomegalovirus-infektioner
    • Behandles med ganciclovir, foscarnet eller cidofovir

Behandling af gravide

  • Behandling af HIV-positive gravide for at hindre smitte af barnet anvendes rutinemæssigt i industrialiserede lande
  • Effekt
    • Effektiv behandling af HIV-infektion hos gravide kombineret med behandling af barnet efter fødslen reducerer risikoen for mor-til-barn-smitte uden, at behandlingen medfører målbar risiko for fosterskade41
    • Behandlingseffekten er yderligere forbedret efter at man begyndte at give kombinationsbehandling med tre eller flere midler42
    • Ved moderne kombinationsbehandling af den gravide er risikoen for smitte af fostret under 2-5%
  • Medikamentel behandling
    • Behandlingen bør indledes efter 1. trimester og før 28. svangerskabsuge
    • Der anbefales nu moderne behandlingsregimer med mindst tre medikamenter til den gravide43
  • Bivirkninger
    • Der er ikke påvist sandsynlig fosterskade ved behandlingen, men medikamentvalget bør tage hensyn til mulig risiko for skade baseret på klinisk erfaring og dyreforsøg
  • Kejsersnit?
    • Ved mangelfuld virussuppression kan planlagt kejsersnit reducere smitterisikoen24
    • Amniotomi og tidlig vandafgang er associeret med øget smitterisiko, og det anbefales at vurdere kejsersnit ved vandafgang hos mor16,18.
  • Efter fødslen skal barnet ikke ammes44,45,20

Anden behandling

  • Vær opmærksom på behovet for psykologisk støtte ved sikker positiv prøve på HIV-smitte

Forebyggende behandling

Forebyggende tiltag

  • Information om smitteveje
  • Kondombeskyttelse ved samleje
    • Giver mindst 80% reduktion i HIV-incidens ved konsekvent brug blandt heteroseksuelle46,47
  • Undgå at dele sprøjter
  • Reducere antal seksualpartnere
  • Smitteopsporing
  • Mødre med HIV-infektion skal ikke amme

Forebyggende behandling - medikamentel profylakse

  • Gravide behandles med antiretrovirale medikamenter41
  • Primærprofylakse mod opportunistiske infektioner med SMZ-TMP ved CD4-celler <200 pr. mm39/l
  • Immunisering mod hepatit B, pneumokokker og H. influenzae
  • Brug af levende vacciner anses som kontraindiceret
  • Forebyggende behandling mod tuberkulose hos HIV-patienter overvejes ved:
    • Positiv tuberkulinprøve (Mantoux > 5 mm) og/eller positiv interferontest

Postekspositionprofylakse (PEP) mod HIV?

  • PEP bør igangsættes så hurtigt som muligt, hvis der er indikation for en sådan behandling og senest 72 timer efter at eksponering fandt sted
  • Inden for sundhedsvæsenet
    • Stikskade/blodeksponering fra HIV-inficeret patient til sundhedspersonale
    • Stikskade/blodeksponering fra kendt HIV-inficeret personale til patient
    • Recipient af blod eller blodprodukter fra HIV-inficeret donor
  • Ved voldtægt eller andre seksuelle overgreb
    • Ubeskyttet anal eller vaginal penetration, hvor gerningsmanden er kendt HIV-smittet eller tilhører en gruppe med høj HIV-prævalens (mænd som har sex med mænd)
  • I øvrigt
    • Ubeskyttet samleje (analt eller vaginalt), når indexpersonen er kendt HIV-smittet
    • Stikskade, når indexpersonen er kendt HIV-smittet
  • Praktisk håndtering
    • Ved relevant mistanke kontaktes en af landets infektionsmedicinske afdelinger, hvor der er et beredskab herfor
    • PEP-behandling er medicinsk behandling med antivirale medikamenter i fire uger
    • Patienterne følges i et halvt år derefter i infektionsmedicinsk regi

Børnehave/dagpleje

  • Der er ikke grundlag for at antage, at børn med HIV-infektion i praksis repræsenterer nogen smitterisiko overfor andre børn eller voksne i deres nærmiljø; de kan derfor gå i børnehave på linje med andre børn48

HIV og erhverv

  • Virus overføres i praksis kun ved direkte blodkontakt eller sex
  • Af den grund er der generelt ingen restriktioner i forhold til erhvervsudøvelse
  • Der intet krav om, at arbejdstagere skal informere arbejdsgiveren om HIV-infektion
  • Dette gælder også for erhverv med fødevarer; det er aldrig vist, at virus kan smitte gennem fødevarer

Vacciner mod HIV49

  • Behovet for en vaccine mod HIV er stort
  • Flere lovende HIV-vaccinekandidater er under afprøvning
  • Et fase II-vaccinestudie i 2008 viste dog, at den testede vaccine var uden effekt50

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • HIV-infektionen forløber almindeligvis langsomt, og patienten inddeles i kliniske og immunologiske stadier af betydning for prognosen51

Immunologiske kategorier

  • Kategori 1: CD4-celler >500 pr. mm352
  • Kategori 2: CD4 T-lymfocytter 200-499 pr. mm3 x 10/l52
  • Kategori 3: CD4 T-lymfocytter <200 pr. mm3x 10/l52

Komplikationer

  • Psykiske forstyrrelser og selvmord
  • Infektioner med opportunistiske mikroorganismer
  • Kræftudvikling
    • Der er sket en dramatisk nedgang i forekomsten af AIDS-definerende kræftformer8,53

Monitorering af CD4-tal

  • Manifestationer af HIV-relaterede opportunistiske infektioner kan forekomme ved næsten hvilket som helst niveau af CD4-celler, men incidensen af alvorlige og potentielt livstruende infektioner øges dramatisk, når CD4-tallet kommer under 200 pr. mm3
  • CD4-celler på 200, 100 og 50 pr. mm3 er niveauer, der markerer risiko for henholdsvis Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii og Mycobacterium avium infektioner og er indikationer for profylakse54

Prognose

  • Ubehandlet
    • Gennemsnitlig tid fra infektion til AIDS hos patienter uden antiviral behandling er beregnet til 8-10 år55
    • Dødeligheden ved fuldt udviklet AIDS er ca. 80% efter 2 år og 100% efter 5 år
  • Prædiktive faktorer
    • Progressionsraten er højere for patienter, som har en tydelig symptomgivende primærinfektion
  • Optimal behandling
    • Ved moderne kombinationsbehandling kan HIV-infektionen undertrykkes i lang tid, og immundefekten bedres også hos patienter, som allerede har udviklet AIDS
    • Hos patienter, som tåler behandlingen og har god komplians, antages livstidsudsigterne at være på samme niveau som for andre kroniske sygdomme f.eks. diabetes
    • Et multinationalt studie viste, at HIV-smittede personer havde øget mortalitetsrate i forhold til forventet på 40,8 dødsfald per 1000 personår før anti-retroviral behandling; øget mortalitetsrate i dag er 6,1 dødsfald per 1000 personår56
  • HIV-infektionen har ændret sig fra at være nær 100% dødelig til at blive en kronisk sygdom med livslangt behandlingsbehov

Børn som smittes

  • Livstidsudsigterne for børn, som smittes i tilknytning til fødslen, er betydeligt dårligere - også i lande med moderne behandlingstilbud43

Patientinformation

Hvad man bør informere patienten om

  • Smitterisiko og forebyggende tiltag
  • Tage hurtigt kontakt med læge ved symptomer eller sygdom, der varer længere end normalt for trivielle lidelser
  • HIV-infektion og AIDS er ubehandlet en dødelig sygdom, men med moderne behandling kan levetiden blive tilnærmelsesvis normal
  • Regelmæssig kontrol af immunforsvaret og måling af virusmængde i blod er vigtig for at kunne starte behandling, før der er sket alvorlige skader.
  • Afbrud i behandlingen medfører stor fare for resistensudvikling hos virus
  • De medikamenter, som bruges i behandlingen af HIV, kan påvirke effekten af andre medikamenter; dette kan give livsfarlige komplikationer, og det er derfor vigtigt at oplyse om en pågående HIV-behandling ved behov for anden medicin.

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Patientorganisationer

Undervisning

Kilder

Referencer

  1. Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1998; 338: 853-60. NEJM
  2. Huang L, Quartin A, Jones D, Havlir DV. Intensive care of patients with HIV infection. N Engl J Med 2006; 355: 173-81. NEJM
  3. Hammer SM. Management of newly diagnosed HIV infection. N Engl J Med 2005; 353: 1702-10. NEJM
  4. Morris A, Creasman J, Turner J, Luce JM, Wachter RM, Huang L. Intensive care of human immunodeficiency virus-infected patients during the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 262-7. PubMed
  5. Vincent B, Timsit JF, Auburtin M, et al. Characteristics and outcomes of HIV-infected patients in the ICU: impact of the highly active antiretroviral treatment era. Intensive Care Med 2004; 30: 859-66. PubMed
  6. Narasimhan M, Posner AJ, DePalo VA, Mayo PH, Rosen MJ. Intensive care in patients with HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Chest 2004; 125: 1800-4. PubMed
  7. Casalino E, Wolff M, Ravaud P, Choquet C, Bruneel F, Regnier B. Impact of HAART advent on admission patterns and survival in HIV-infected patients admitted to an intensive care unit. AIDS 2004; 18: 1429-33. PubMed
  8. Bruun JN, Skeie L, Mæland A, Dudman SG, Sannes M, Ormaasen V. Fra dødelig sykdom til kronisk sykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 3121-4. Tidsskriftet
  9. UNAIDS: 2006 report on the global AIDS epidemic. Genève: WHO, 2006. www.unaids.org/en/HIV_data/2006GlobalReport/default.asp (23.10.2006).
  10. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 2000; 342: 921-9. NEJM
  11. Volmink J. Mother to child transmission of HIV. Clin Evid 2001; 6: 588-95. ClinEvid
  12. The Working Group on MTCT of HIV. Rates of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa, America and Europe: results of 13 perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr 1995; 8: 506-10. PubMed
  13. Shapiro RL, Hughes MD, Orwu A, et al. Antiretroviral regimens in pregnancy and breast-feeding in Botswana. N Engl J Med 2010; 362: 2282-94. NEJM
  14. Chasela CS, Hudgens MG, Jamieson DJ, et al. Materanl or infant antiretroviral drugs to reduce HIV-1 transmission. N Engl J Med 2010; 362: 2271-81. NEJM
  15. Bakken Kran A-M, Kvale D. Immunpatogenese og terapeutisk immunisering ved hivinfeksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 3112-6. Tidsskriftet
  16. Perinatal HIV Guidelines Working Group Members. Public Health Service Task Force Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. http://www.hivatis.org (4.2.2002).
  17. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson C, Pitt J, Diaz C et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and the prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29: 484 - 94. PubMed
  18. British HIV Association. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Medicine 2001; 2: 314 - 34. http://www.bhiva.org.
  19. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW, Todd JA, Herman SA, McSherry GD et al. Maternal viral load, zidovudine treatment, and the risk of transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to infant. N Engl J Med 1996; 335: 1621 - 9. NEJM
  20. Nduati R, John G et al. Effect of Breastfeeding and Formula Feeding on Transmission of HIV-1. JAMA 2000; 283:1167-1174. JAMA
  21. Garmark VC, Holmedal SH, Rønsen TK, Bruun JN, Lindemann R, Løkvik BH. HIV-smitte fra mor til barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2029-32. Tidsskriftet
  22. The International Perinatal HIV Group. N Engl J Med 1999; 340: 977-87 NEJM
  23. Ioannidis JPA, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L et al. Pernatal Transmission of Human immunodeficiency Virus Type 1 by Pregnant Women with RNA Loads < 1000 Copies/mL. JID 2001;183:539-45. PubMed
  24. The European Mode of Delivery Collaboration: Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: A randomized clinical trial. Lancet 1999, Mar 27;353:1035-9
  25. Miotti PG, Taha ET, Newton I, et al. HIV transmission through breatfeeding: a study in Malawi. JAMA 1999; 282: 744-9. JAMA
  26. Gerberding JL. Occupational exposure to HIV in health care settings. N Engl J Med 2003; 348: 826-33. NEJM
  27. Ormaasen V, Mæland A. Tuberkulose hos HIV-smittede i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 3425-30. Tidsskriftet
  28. Steinsvoll S, Brokstad Herlofson B. Orale manifestasjoner ved HIV-infeksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 1218-21. Tidsskriftet
  29. Hammer SM, Eron JJ, Reiss P, Schooley RT et al. Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection. 2008. Recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 2008; 300: 555-70. JAMA
  30. Bulterys M, Jamieson DJ, O'Sullivan MJ, et al. Rapid HIV-1 testing during labor: a multicenter study. JAMA 2004; 292: 219-23. JAMA
  31. Markowitz M, Mohri H, Mehandru S, et al. Infection with multidrug resistant, dual-tropic HIV-1 and rapid progression to AIDS: a case report. Lancet 2005; 365: 1031-1038. PubMed
  32. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. Panel on clinical practices for treatment of HIV infection. Department of Health and Human Services.
  33. Yeni PG, Hammer SM, Hirsch MS, et al. Treatment for adult HIV infection: 2004 recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 2004; 292: 251-65. JAMA
  34. Laine C, Markson LE, McKee LJ, Hauck WW, Fanning TR, Turner BJ. The relationship of clinic experience with advanced HIV and survival of women with AIDS. AIDS 1998; 12: 417-24. PubMed
  35. World Health Organization. Rapid advice: Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Nov 30, 2009. http://www.who.int/hiv/pub/arv/rapid_advice_art.pdf
  36. Rutherford GW, Feldman KA, Kennedy GE. Three- or four- versus two-drug antiretroviral maintenance regimens for HIV infection. The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Last amendment 22 February, 2000. Cochrane
  37. Ormaasen V, Bruun JN. Antiviral behandling av kronisk HIV-infeksjon hos voksne. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 3414-20. Tidsskriftet
  38. Ormaasen V. Smittevernveileder. Behandling og foerbygging av tuberkulose hos hivsmittede, okt. 2008.
  39. Wilkinson D. Drugs for preventing tuberculosis in HIV infected persons. In: The Cochrane Library, issue 4, 1999. Oxford: Update Software. Cochrane
  40. Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH, et al. Isoniazid prophylaxis for tuberculosis in HIV infection: a meta-analysis of randomised controlled trials. AIDS 1999; 13: 501-7. PubMed
  41. Brocklehurst P, Volmink J. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
  42. Jordan R, Gold L, Cummins C, Hyde C. Systematic review and meta-analysis of evidence for increasing numbers of drugs in antiretroviral combination therapy. BMJ 2002; 324: 757 - 60. BMJ
  43. Bruun JN. Antivirale midler for reduksjon av mor-til-barn-smitte ved HIV-infeksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2041-2. Tidsskriftet
  44. European Commission. Guidelines for treatment of HIV-positive pregnant women and infants. AIDS 2002; 16 (suppl 2): 1 - 24.
  45. European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999; 353: 1035 - 9. PubMed
  46. Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
  47. Goulder PJ, Walker BD. HIV-1 superinfection -- a word of caution. N Engl J Med 2002; 347: 756-8. NEJM
  48. Folkehelseinstituttet. Barnehager og smittevern. Folkehelseinstituttet, januar 2009.
  49. Holm-Hansen C. Vaksiner mot hiv. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 3117-20. Tidsskriftet
  50. Buchbinder S, Mehrotra DV, Duerr A, et al. Efficacy assessment of a cell-mediated immunity HIV-1 vaccine (the Step Study): a double-blind, randomised, placebo-controlled, test-of-concept trial. Lancet 2008; 372: 1881-93. PubMed
  51. Castro KG et al.: 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. Clin Infect Dis 1993; 17: 802-10. PubMed
  52. Hammer SM, Squires KE, Hughes MD, et al. A controlled trial of two nucleoside analogues plus indinavir in persons with HIV infection and CD4 cell counts of 200/mm 3 or less. N Engl J Med 1997; 337: 725-33.
  53. Bonnet F, Balestre E, Thiébaut R et al. Factors associated with the occurrence of AIDS-related non-Hodgkin lymphoma in the era of highly active antiretroviral therapy: Aquitaine cohort, France. Clin Infect Dis 2006; 42: 411-7. PubMed
  54. Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents. MMWR Morb Mortal Weekly Rep 2004; 53(RR-15): 1-112.
  55. Rutherford GW, Lifson AR, Hessol NA et al. Course of HIV-I infection in a cohort of homosexual and bisexual men: an 11 year follow up study. BMJ 1990; 301: 1183-8. BMJ
  56. Bhaskaran K, Hamouda O, Sannes M et al. Changes in the Risk of Death After HIV Seroconversion Compared With Mortality in the General Population. JAMA 2008; 300: 51-9. JAMA
  57. Perinatal HIV Guidelines Working Group members. Public Health Service Task Force. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. www.hivatis.org (4.2.2002).
  58. Fawzi WW, Msamanga GI, Spiegelman D, et al. A randomized trial of multivitamin supplements and HIV disease progression and mortality. N Engl J Med 2004; 351: 23-32. NEJM
  59. Aavitsland P, Nilsen Ø. Hivinfeksjon i Norge før 2006. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 3125-30. Tidsskriftet
  60. Ormaasen V, Sandvik L, Dudman SG et al. HIV related and non-HIV related mortality before and after the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART) in Norway compared to the general population. Scand J Infect Dis 2006: akseptert for publisering.
  61. Nilsen Ø, Blystad H, Aavitsland P. HIV-situasjonen i Norge per 31. desember 2008. MSIS-rapport 2009; 37: 5.
  62. Nilsen Ø, Blystad H. Hiv-situasjonen i Norge per 31. desember 2009. MSIS-rapport 17.03.2010.

Fagmedarbejdere

  • Bjarne Ørskov Lindhardt, overlæge, dr.med., Hillerød Hospital, Lunge- og Infektionsmed. afd.
  • Camilla Sachs, speciallæge i almen medicin, alm. prak. læge, Birkerød
  • Johan N. Bruun, overlege, professor i infeksjonssykdommer, Infeksjonsmedisinsk avdeling, Ullevål sykehus, Oslo
  • Tom Christensen, spesialist i allmennmedisin, Sama legesenter, Harstad

Datoer

  • Publiceret: 14.01.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 14.01.2011