Norovirusgastroenteritis

• Mavetarminfektion forårsaget af norovirus
• Smitter primært fækal-oralt, men også ved dråbesmitte
• Også kaldt "winter vomiting disease" - på dansk Roskildesyge

• Prævalens
  • Norovirus er den almindeligste årsag til udbrud af ikke-bakteriel gastroenteritis på verdensbasis¹
  • Er skyld i 85% af alle gastroenteritisepidemier i Europa og 93% af alle i USA
  • Det er beregnet, at der forekommer ca. 23 millioner tilfælde pr. år i USA
  • Udbrud kan ramme fra nogle få personer til mange tusinde
• Alder
  • Alle aldersgrupper kan rammes, men tilstanden afficerer oftere større børn og voksne
• Geografi
  • Forekommer over hele verden
• Sæsonvariation
  • Viral gastroenteritis forekommer særligt i vintermånederne²; norovirusinfektion kaldes også "winter vomiting disease"
  • De senere år er der påvist en mere virulent stamme, og der er registreret epidemier også om foråret og sommeren³

• Norovirus
  • Er det hyppigst forekommende virus i Calicivirus-familien
  • Norovirus er små (26-35 nm); enkeltstrengede RNA-virus uden kappe⁴
  • Virus er ekstremt infeksiøst
  • Virus er meget resistent mod inaktivering ved frysning, opvarmning til 60ºC, eksponering for klor og behandling med alkohol og rengøringsmidler
  • Norovirus blev tidligere kaldt bl.a. calicivirus eller Norwalk-lige virus (NLV)
• Udbrud
  • Infektion kan forekomme sporadisk hos enkeltindivider, i små familiegrupper eller blandt mennesker, som befinder sig tæt på hinanden; dette kan være skoler, sygehuse, plejehjem, militærlejrer, restauranter, osv.
  • Ansvarlig for 40% af tilfælde af diaré på institutioner i USA
  • Lokale epidemier ophører almindeligvis spontant efter 1-2 uger
• Smitte
  • Norovirus er meget smitsomt og smitter på flere måder
  • Smittemåde: I institutioner er person-til-personsmitte den almindeligste smittemåde, men norovirus kan også smitte via mad og vand
    • Indirekte kontaktsmitte: via hænder og håndtering af madvarer
    • Dråbesmitte ved f.eks. opkastning
    • Kontaktsmitte
  • I USA antages op til 50% af udbruddene at være fødevarerelaterede¹
  • Virusudskillelsen kan vare fra nogle få dage til flere uger og kan begynde før symptomdebut og fortsætte efter at sygdommen er over, hvilket komplicerer håndteringen af udbrud
• Immunitet
  • Uklar mekanisme
  • Udvikles overfor samme subtype ("strain")
  • Kortvarig immunitet, som formodentlig kun varer nogle måneder

• Det ser ud til, at modtageligheden delvist kan være genetisk bestemt

• D70 Gastrointestinal infection Linkportalen
• D73 Formodet infektiøs gastroenteritis Linkportalen

• A08 Tarminfektion forårsaget af virus
  • A08.1 Gastroenteritis forårsaget af Norwalk agens, akut
• A09 Diarré og gastroenteritis af infektiøs oprindelse

• Påvisning af virus-RNA PCR af afføring eller opkast
  • Eventuel elektronmikroskopisk påvisning

• Andre årsager til diaré, særligt bakterielle infektioner

• Er karakteriseret med akut indsættende kvalme, opkast, mavesmerter og vandig diaré (4-8 gange over 24 timer)
• Mange får desuden influenzalignende symptomer som hovedpine, muskel- og ledsmerter
• Feber ses hos omtrent halvdelen
• Inkubationstiden er almindeligvis 12-48 timer, men kortere perioder ses, og symptomerne varer almindeligvis 24-48 timer
• Sygdommen har et mildt og selvbegrænsende forløb, men alvorligere forløb forekommer hos svage ældre og immunsvækkede
• Man er mest smitsom, når der er opkast og diaré, men man er også smitsom i en kort periode før symptomstart og et par dage efter symptomophør

• Almindeligvis feber hos halvdelen
• Objektivt ses der tegn på dehydrering
  • Træthed, tørst, oliguri, akut vægttab, tørre slimhinder, indfaldne øjne, nedsat hudturgor, takykardi og lavt blodtryk
    • Let dehydrering - akut tab af 5% af kropsvægten
    • Moderat dehydrering - tab af 5-10% af kropsvægten
    • Alvorlig dehydrering - tab af over 10-15% af kropsvægten

• Følgende kriterier har høj specificitet for norovirusudbrud, men nogen lavere sensitivitet^5,6:
  • Gennemsnitlig sygdomsvarighed mellem 24 og 48 timer
  • Gennemsnitlig inkubationsperiode på 12-48 timer
  • Mere end 50% af patienterne har opkastninger
  • Bakterielle årsager ikke påvist

• Afføringsprøve til påvisning af virus ved PCR
  • Bør tages inden 48-72 timer efter sygdomsdebut
  • Men ofte mulig at påvise virus ved PCR op til 5 dage efter sygdomsdebut
• Eventuel blodprøve med henblik på elektrolytforstyrrelser

Prøvetagning og forsendelse af prøver ved mistanke om norovirusinfektion (calicivirus)

• Indlæggelse ved tegn til dehydrering hos børn
• Ved alvorligere dehydrering hos voksne

• Forebygge dehydrering
• Forebygge spredning af virus

• Der findes ingen specifik behandling¹
• De fleste patienter har ikke brug nogen egentlig behandling
• I nogle tilfælde er der indikation for at behandle dehydreringen ved tegn på elektrolytforstyrrelser
• Ved mistanke om fødevare- eller dríkkevandsoverført sygdom kontaktes embedslægen

Peroral rehydrering

• I starten af diaré-episode og ved vedvarende moderate sygdomsbilleder anbefales rigelig drikke
• For børn 2-10 år
  • 100-200 ml saft efter hver løs afføring
  • Mulig blanding: 1 liter vand, ½ teske salt og 6-8 teskeer glukose; alternativt tynd solbærsaft med ½ teske salt pr. liter væske
• For voksne mere drikke end normalt
  • Undgå hypertone sodavand
  • Skal blandes med lige dele vand
• Ved diaré og tegn på dehydrering anbefales balanceret sukker-saltløsning
  • Hjemmelavet: ½ teske bordsalt og 3 spiseskeer sukker i en liter vand
• Probiotika
  • Hos børn med akut infektiøs diaré er behandling med lactobacillus (f.eks. yoghurt) en sikker og effektiv måde at afkorte varighed af diaré-periode¹⁰

• Kvalmestillende
  • Hos børn med gastroenteritis og dehydrering har et enkelt studie vist, at peroral ondansetron reducerede kvalme og opkastninger og gjorde det lettere at gennemføre peroral rehydrering¹¹

• God håndhygiejne
• God køkkenhygiejne
• Forsøg på udvikling af vaccine er hidtil ikke lykkes på grund af mangel på dyremodeller til test¹

Hygiejniske tiltag ved norovirus-infektion

• Normalt går tilstanden over i løbet 1-2 dage

• Dehydrering
• Forstyrrelse i elektrolytbalancen

• Børn bør holdes hjemme ved symptomer og 48 timer efter symptomfrihed¹³
• Kontrolprøve er ikke nødvendig

• Patienter med akut gastroenteritis bør isoleres i eget rum eller egen afdeling; rummet bør have eget bad/toilet¹³
• Personale med symptomer sendes hjem og returnerer først efter 48 timers symptomfrihed
• Håndvask indskærpes efter kontakt med patienter eller berøring af mulig kontaminerede genstande
• Mundbind benyttes sammen med handsker og overtrækskittel pga. smitterisiko ved opkastninger
• Isolationsrummet rengøres dagligt på almindelig måde
• Ved ophør af isoleringen rengøres rummet i henhold til retningslinjer for kontaktsmitteisolering

• Mavetarminfektion på grund af virus
• Mavetarminfektion på grund af norovirus

1. Dolin R. Noroviruses - challenges to control. N Engl J Med 2007; 357: 1072-3. NEJM
2. Vainio K, Grude N. Calicivirus og akutt gastroenteritt. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 2602-4. Tidsskriftet
3. Lopman B, Vennema H, Kohli E, et al. Increase in viral gastroenteritis outbreaks in Europe and epidemic spread of new norovirus variant. Lancet 2004; 363: 682-8. PubMed
4. Kapikian AZ, Wyatt RG, Dolin R, Thornhill TS, Kalica AR, Chanock RM. Visualization by immune electron microscopy of a 27-nm particle associated with acute infectious nonbacterial gastroenteritis. J Virol 1972; 10: 1075-81. PubMed
5. Nygård K, Vainio K. Norovirus - nytt navn på gammelt virus. MSIS ukerapport 2003, 12.
6. CDC technical factsheet: Norovirus. http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/revb/gastro/norovirus-factsheet.htm
7. Atherly-John YC, Cunningham SJ, Crain EF. A randomized trial of oral vs intravenous rehydration in a pediatric emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 1240-3. PubMed
8. Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD, Localio R, Shaw KN. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: A randomized, controlled trial. Pediatrics 2005; 115: 295-301. Pediatrics
9. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen T, Craig W. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD004390. Cochrane
10. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM, et al. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhoea in children:a meta-analysis. Pediatrics 2002; 109: 678-84. Pediatrics
11. Freedman SB, Adler M, Seshadri R et al. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pediatric emergency department. N Engl J Med 2006; 354: 1698-705. NEJM
12. Lopman BA et.al. Epidemiology and cost of nosocomial gastroenteritis, Avon, England, 2002-2003. Emerg Infect Dis 2004; 10: 1827-34. PubMed
13. Smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten 2005. Statens institutt for folkehelse, 2005.
14. Dalby-Paayne J, Elliott E. Acute gastroenteritis in children. Clin Evid 2001; 6: 201-10. ClinEvid
15. Gavin N, Merrick N, Davidson B. Efficacy of glucose-based oral rehydration therapy. Pediatrics 1996; 98: 45-51. Pediatrics

• Bjarne Ørskov Lindhardt, overlæge, dr.med., Hillerød Hospital, Lunge- og Infektionsmed. afd.
• Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
• Tone Bruun, lege, Avd. for infeksjonsovervåkning, Folkehelseinstituttet, Oslo
• Kirsti Vainio, forsker, Folkehelseinstituttet, Oslo

• Publiceret: 14.01.2011
• Seneste redaktionelle revidering: 13.01.2011