Sarkomer

• Sarkomer er en heterogen gruppe af kræftsygdomme af mesenkymal oprindelse udgående fra bl.a. knogler, muskler, fedtvæv, bindevæv, blodkar og nerveskeder¹
• Sarkomer er sjældne sygdomme, udredning og behandling er kompleks, hvilket nødvendiggør centraliseret og multidisciplinær håndtering²
• Bløddelssvulster på ekstremiteterne er 100 gange så hyppigt benigne som maligne³
• Oncolex omtaler også sarkom

Inddelinger

• Sjældne tilstande
• Hyppigheden synes at være nogenlunde konstant
• Incidensen
  • Udgør ca. 1% af alle kræftsygdomme⁷
  • I Danmark diagnosticeres omkring 45 knoglesarkomer og 220 bløddelssarkomer årligt²
• Alder
  • Sarkomer ses i alle aldre
  • Incidensen øger med alderen bortset fra osteogent sarkom, Ewings sarkom og rabdomyosarkom, som hovedsageligt forekommer hos børn og unge

Knoglesarkom

Bløddelssarkom

• Årsagen er stort set ukendt, men der findes enkelte kendte disponerende faktorer^6,9
• Sarkomer er ikke arvelige, men de ses dog med øget hyppighed ved enkelte arvelige sygdomme¹
  • Osteosarkom hos børn med retinoblastom
  • Bløddelssarkom hos patienter med Li-Fraumenis syndrom, Gardners syndrom og neurofibromatosis Recklinghausen
• Genetiske forhold spiller en rolle¹
  • Der har været påvist forandringer i mange gener, bl.a. p53, Rb, ras, myc, MDM2, CDK4 og GLI
• Størrelse
  • En bløddelslæsion i en ekstremitet, som er over 5 cm i maksimal diameter, har 20% risiko for at være malign¹⁰

• Herbicider, trækonserveringsmidler og visse kemoterapeutika øger muligvis risikoen
• Angiosarkomer kan opstå i væv udsat for langvarig lymfødem
• Terapeutiske stråledoser kan efter en årrække føre til sekundære sarkomer i bløddele

• A79 Svulst ondartet IKA Linkportalen
• L71 Kræft i muskel/skeletsystem Linkportalen

• Omfatter en lang række diagnostiske koder, bl.a.
  • C40-C41 Ondartede svulster i knogler og ledbrusk
  • C45-C49 Ondartede svulster i mesotel og bløddele

• Sarkomer er vanskelige at diagnosticere, fejltolkes ofte og opfattes som godartede lidelser
• Godartede bløddelstumorer er langt de hyppigste, og det er derfor hensigtsmæssigt med kriterier, som afgrænser de tumorer, hvor man bør tænke på et bløddelssarkom¹¹:
  • Bløddelstumor på eller profundt for den dybe fascie
  • Subkutan bløddelstumor over 5 cm i diameter
  • Stor væksthastighed
  • Kendt tumor som pludselig vokser
• Man må altid være mere på vagt ved en hård end ved en blød tumor
• Recidiv af tidligere benign tumor kan være tegn på malignitet

• Godartede svulster udgående fra mesenkymalt væv

• Er afhængig af lokalisation og type svulst
• Knoglesarkom
  • Første symptom vil ofte være smerter, der ofte henføres til et traume
• Retroperitoneale sarkomer
• Bløddelssarkom
  • Symptomerne er ukarakteristiske, ofte drejer det sig om en smertefri, voksende masse⁴
  • Maligne bløddelssvulster er ofte smertefrie indtil de når et avanceret stadium, hvor de infiltrerer omgivende væv, hvilket ofte fører til forsinket diagnostik¹²
  • Trykfænomener kan give paræstesier, distalt ødem eller blæresymptomer
  • Væksthastigheden varierer med svulstens aggressivitet¹³

• Afhænger af lokalisation og type svulst

• Generel blodstatus vil som regel være påkrævet
• Alkalisk fosfatase og LDH kan være forhøjet ved osteosarkomer

• Røntgen
  • Af knogler ved lokaliserede smerter
  • Af thorax. Lunge metastaser er i 80% af tilfældene første lokalisation ved dissemineret sygdom
• CT
  • Af thorax, er bedre end røntgen
  • Der synes ikke at være nogen væsentlig forskel mellem CT og MR ved bløddelssarkomer¹⁴
• MR
  • Er den vigtigste undersøgelse til at vurdere tumors udbredelse og til udvælgelse af det mest hensigtsmæssige sted for biopsi
• PET
  • Rutinebrug er ikke indiceret (Ia)¹⁵
  • At kombinere funktionel information fra PET med anatomiske detaljer fra CT og MR kan bedre kortlægningen^16,17
• Scintigrafi af knogler
  • Anvendes til vurdering af sygdommens aktivitet og udbredelse i skelettet
• Biopsi
  • Kræver som regel specialkompetence
  • Udføres som grovnålsbiopsi eller incisionsbiopsi^18,19
  • Diagnosen fastslås ved konventionel histopatologisk undersøgelse og supplerende immunhistokemi, evt. elektronmikroskopi
• Cytogenetiske undersøgelser
  • Udføres i stigende grad

• Ved mistanke om tilstanden
• Udredning og behandling kræver specialkompetence, og håndteringen af sarkomer er centraliseret^20,21
• Det nationale kræftpakkeforløb for sarkomer
• De regionale forløbsbeskrivelser for sarkomer

• Helbredelse, evt. symptomlindring
• Bevare så mange organer og funktioner som muligt

• Kirurgi er den grundlæggende behandling af sarkomer¹
• Nøje kortlægning af tilstanden er afgørende for behandlingen²²
• Kirurgi for lokaliseret sygdom er ofte kurativ alene eller i kombination med strålebehandling eller kemoterapi⁴

• Lavmaligne sarkomer og overfladiske bløddelssarkomer uanset malignitetsgrad
  • Tilstræbes at fjerne tumor og biopsisted med en margin på 1 cm
• Højmaligne sarkomer
  • Kirurgi + supplerende strålebehandling (bløddelssarkomer og Ewing) eller kemoterapi (osteosarkomer og Ewing)
• Radikalitet
  • Vurderes ud fra den afstand, tumor kan fjernes i og ikke ud fra, om der udføres ekstremitetsbevarende kirurgi eller ej
• Retroperitoneale og intraabdominale sarkomer
  • Er ofte vanskelige at fjerne og kræver kompliceret kirurgi med involvering af flere kirurgiske specialer
  • Standardbehandlingen er kirurgi og det tilstræbes at opnå frie resektionsrande
  • Der er ikke dokumenteret effekt af adjuvant strålebehandling
• Rekonstruktiv kirurgi
  • Når der fjernes større mængder væv, er det ofte nødvendigt at foretage rekonstruktion for at bevare bedst mulig funktion
• Isolerede lungemetastaser
  • Resektion er standardbehandling²³
  • Ved nye lungemetastaser kan fornyet resektion forsøges
  • Supplerende strålebehandling eller kemoterapi har ingen dokumenteret effekt¹

• Gives overvejende i tråd med europæiske retningslinjer¹
  • Bløddelssarkomer har generelt kun moderat følsomhed for kemoterapi med undtagelse af rabdomyosarkomer hos børn, som har samme følsomhed som Ewing/PNET-tumorer
  • Kemoterapi anvendes ikke rutinemæssigt
• Avancerede og metastatiske bløddelssarkomer
  • Doxorubicin er standardbehandling med en responsrate på ca. 25% og en 6-måneders progressionsfri overlevelse på ca. 50%²⁴
• Udbredt bløddelssarkom og dårlig almentilstand
  • Oftest vil man give bedst mulig lindrende behandling og ikke kemoterapi
• Osteosarkomer
  • Behandlet med kirurgi alene har de en dårlig prognose, fordi de fleste af disse patienter har dissemineret sygdom, allerede når primærtumor diagnosticeres
  • Indførelse af kombinastionskemoterapi før eller efter operation har drastisk forbedret prognosen^1,25
• Ewings sarkom, se egen omtale

• Anvendes i stigende omfang ved højmaligne bløddelssarkomer
• Der er ingen sikker forskel på præ- og postoperativ strålebehandling og almindeligvis gives behandlingen 3-4 uger efter operationen²⁶
• Det bestrålede område omfatter hele den region, hvor der foreligger risiko for tumorspredning
• Ekstern strålebehandling er standard
• Strålebehandling alene anvendes kun palliativt
• Ved osteosarkomer og kondrosarkomer indgår strålebehandling ikke i den primære rutinebehandling, men anvendes enkelte gange palliativt

• Sarkomer metastaserer overvejende hæmatogent, først og fremmest til lungerne, som hos over 80% af patienterne er første lokalisation af dissemineret sygdom
• Spredning til lymfeknuder optræder sjælden

• Bløddelssarkomer
  • 5-års-overlevelsen for voksne er omkring 60%²⁷
  • Vigtigste prognostiske markør er den histologiske grad, andre faktorer er alder, tumorstørrelse, dyb beliggenhed, anatomisk lokalisation, resektionsmargin og grad af tumornekrose efter kemoterapi²⁸
• Osteosarkomer og Ewing/PNET
  • Overlevelsen er forbedret drastisk som følge af kemoterapi
  • 5-års-overlevelsen for osteosarkomer er 50-70% og for Ewings sarkomer 45-75%²⁹
  • Vigtigste prognostiske markører er tumors lokalisation, størrelse og metastaser samt graden af tumornekrose efter kemoterapi³⁰
• Rabdomyosarkomer hos børn
  • Overlevelsen er forbedret
  • 5-års-overlevelse er ca. 75%
• Sarkomer på ekstremiteterne
  • Amputationsfrekvensen er faldet fra 30% til 15% og ved adækvat lokal behandling opnås lokal kontrol hos 85-90%²⁶
  • Ved Radiumhospitalet faldt amputtsionsfrekvensen fra 78% (1980-85) og til 17% (1995-99)²

Norske tal

• Sarkomer
• Cytostatika - en generel orientering, Den Norske Kreftforening
• Strålebehandling
• Smerter og smertebehandling, Den Norske Kreftforening

• Osteosarkom

1. Nielsen OS, Keller JØ, Dombernowsky P. Sarkomer. Ugeskr Læger 2002; 164: nr. 23.
2. Sæter G, Hall KS, Bruland ØS, et al. Bein- og bløtvevssarkomer behandlet ved Det Norske Radiumhospital 1980-99. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 2089-94. Tidsskriftet
3. Myhre-Jensen O. A consecutive 7-year series of 1331 benign soft tissue tumours. Clinicopathologic data. Comparison with sarcomas. Acta Orthop Scand 1981; 52: 287-93. PubMed
4. Clark MA, Fisher C, Judson I, and Thomas JM. Soft-tissue sarcomas in adults. N Engl J Med 2005; 353: 701-11. NEJM
5. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F, eds. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Vol. 5 of World Health Organization classification of tumours. Lyon, France: IARC Press, 2002.
6. Malawer MM, Link MP, Donaldson SS. Sarcomas of bone. I: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer. Principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 1891- 1936.
7. Jemal A, Tiwari RC, Murray T, et al. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin 2004; 54: 8-29. PubMed
8. Cancerregistreret 2007. Nye Tal fra Sundhedsstyrelsen 2009:3
9. Dirix LY, van Oosterom AT. Soft tissue sarcoma in adults. Curr Opin Oncol 1999; 11: 285-95. PubMed
10. Rydholm A, Berg NO. Size, site and clinical incidence of lipoma. Factors in the differential diagnosis of lipoma and sarcoma. Acta Orthop Scand 1983; 54: 929-34. PubMed
11. Keller J. Hvem skal behandle lipomer? Ugeskr Læger 1997; 159: 719 PubMed
12. Brouns F, Stas M, De Wever I. Delay in diagnosis of soft tissue sarcomas. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 440-5. PubMed
13. Rydholm A. Improving the management of soft tissue sarcoma: diagnosis and treatment should be given in specialist centres. BMJ 1998; 317: 93-94. BMJ
14. Demas BE, Heelan RT, Lane J, Marcove R, Hajdu S, Brennan MF. Soft-tissue sarcomas of the extremities: comparison of MR and CT in determining the extent of disease. AJR Am J Roentgenol 1988; 150: 615-620. PubMed
15. Bastiaannet E, Groen H, Jager PL, et al. The value of FDG-PET in the detection, grading and response to therapy of soft tissue and bone sarcomas: a systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev 2004; 30: 83-101. PubMed
16. Bar-Shalom R, Yefremov N, Guralnik L, et al. Clinical performance of PET/CT in evaluation of cancer: additional value for diagnostic imaging and patient management. J Nucl Med 2003; 44: 1200-9. PubMed
17. Somer EJ, Marsden PK, Benatar NA, Goodey J, O'Doherty MJ, Smith MA. PET-MR image fusion in soft tissue sarcoma: accuracy, reliability and practicality of interactive point-based and automated mutual information techniques. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30: 54-62. PubMed
18. Hoeber I, Spillane AJ, Fisher C, Thomas JM. Accuracy of biopsy techniques for limb and limb girdle soft tissue tumors. Ann Surg Oncol 2001; 8: 80-7. PubMed
19. Heslin MJ, Lewis JJ, Woodruff JM, Brennan MF. Core needle biopsy for diagnosis of extremity soft tissue sarcoma. Ann Surg Oncol 1997; 4: 425-31. PubMed
20. Ray-Coquard I, Thiesse P, Ranchère-Vince D, et al. Conformity to clinical practice guidelines, multidisciplinary management and outcomes of treatment for soft tissue sarcomas. Ann Oncol 2004; 15: 307-315. PubMed
21. Van Dalen T, Hennipman A, Van Coevorden F, et al. Evaluation of a clinically applicable post-surgical classification system for primary retroperitoneal soft-tissue sarcoma. Ann Surg Oncol 2004;11: 483-490. PubMed
22. Alvegard TA, Berg NO. Histopathology peer review of high-grade soft tissue sarcoma: the Scandinavian Sarcoma Group experience. J Clin Oncol 1989; 7: 1845-51. PubMed
23. van Geel AN, Pastorino U, Jauch KW, Judson IR, van Coevorden F, Buesa JM et al. Surgical treatment of lung metastases. The European Organization for Research and Treatment of Cancer - Soft Tissue and Bone Sarcoma Group study of 255 patients. Cancer 1996; 77: 675-82. PubMed
24. O'Byrne K, Steward WP. The role of chemotherapy in the treatment of adult soft tissue sarcomas. Oncology 1999; 56: 13-23. PubMed
25. Picci P, Ferrari S, Bacci G, Gherlinzoni F. Treatment recommendations for osteosarcoma and adult soft tissue sarcomas. Drugs 1994; 47: 82-91. PubMed
26. O'Sullivan B, Wylie J, Catton C, Gutierrez E, Swallow CJ, Wunder J et al. The local management of soft tissue sarcoma. Semin Radiat Oncol 1999; 9: 328-48. PubMed
27. Storm HH. Survival of adult patients with cancer of soft tissues or bone in Europe. Eur J Cancer 1998; 34: 2212-7. PubMed
28. Vraa S, Keller J, Nielsen OS, Sneppen O, Jurik AG, Jensen OM. Prognostic factors in soft tissue sarcomas: the Aarhus experience. Eur J Cancer 1998; 34: 1876-82. PubMed
29. Fisher C. Current aspects of the pathology of soft tissue sarcomas. Semin Radiat Oncol 1999; 9: 315-27. PubMed
30. Picci P, Bohling T, Bacci G, Ferrari S, Sangiorgi L, Mercuri M et al. Chemotherapy-induced tumour necrosis as a prognostic factor in localized Ewing's sarcoma of the extremities. J Clin Oncol 1997; 15: 1553-9. PubMed

• Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med., Onkologisk afdeling, Rigshospitalet
• Bjarne Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

• Publiceret: 04.02.2009
• Seneste redaktionelle revidering: 06.07.2010