• Kræft
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Depression, palliativ behandling
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Depression, palliativ behandling

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Palliativ behandling af depression

Basisoplysninger

Definition

Hvad er palliativ medicin?

  • Palliativ medicin er et fagområde, som omfatter behandling, forskning og udvikling hos patienter med inkurabel sygdom og kort forventet levetid, ofte defineret som mindre end 9-12 måneder
  • Fagområdet omfatter hovedsageligt patienter med kræftsygdom, men behandlingsprincipperne er også relevante for andre sygdomsgrupper, f.eks. progressive neurologiske sygdomme

Depression ved fremskreden sygdom

  • Patienter med fremskreden sygdom kan plages af flere typer af psykiske problemer
  • De mest almindelige er depression1, angst og delirium
  • Iflg. ICD-10 defineres depression ved en blanding af somatiske og psykologiske symptomer
  • Men inden for palliativ behandling er de psykologiske symptomer de vigtigste, fordi somatiske gener ofte kan tilskrives grundlidelsen
  • Distress defineres som ubehagelige følelser og fornemmelser, der påvirker evnen til at tackle kræften, dens fysiske symptomer og dens behandling2

Forekomst

  • Forekomsten af psykiske gener er væsentligt højere hos alvorligt syge end i den generelle befolkning
  • Hyppigheden afhænger af, hvor i sygdomsforløbet patienten befinder sig, og hvordan man måler det
  • Delirium synes særlig almindelig i den sidste sygdomsfase, mens angst og depression dominerer tidligere
  • Depression og angst kan somme tider manifestere sig som somatiske symptomer, såsom udtalt smerte, ildebefindende eller vejrtrækningsbesvær
  • Distress hos palliative patienter er underdiagnosticeret og underbehandlet3, men gennem de senere år er der kommet øget fokus på at erkende, anerkende og behandle dette spektrum af psykiske reaktioner gennem tidlig opsporing og relevant tværfaglig intervention

ICPC-2

ICD-10

  • F33 Periodisk depression

Diagnose

Diagnostiske strategier

  • Diagnostikken bør hovedsageligt bygge på samtaler mellem patienten og lægen
  • Med udgangspunkt i et klinisk skøn skal man tilstræbe at skelne mellem normale psykologiske reaktioner og psykiatriske tilstande, som kræver specifik behandling
  • Ved psykotiske symptomer, som hallucinationer eller vrangforestillinger, bør psykiater konsulteres tidligt

Sygehistorie

  • At spørge om "er du deprimeret?" er en effektiv måde at afklare om en kræftpatient lider af depression1

Psykologiske symptomer

  • Nedstemthed det meste af tiden, særligt om morgenen
  • Selvbebrejdelser, skyldfølelse og mindreværdsfølelse
  • Pessimistisk fremtidsperspektiv
  • Selvmordstanker eller forsøg på selvmord
  • Tab af interesser og glæde (i forhold til ting som normalt kan vække personens glæde: f.eks. at få besøg af børnene osv.)
  • Reduceret koncentration, opmærksomhed og hukommelse
  • Ubeslutsomhed

Symptomregistrering

Børn

  • Hos børn kan depression udtrykke sig som nedstemthed, irritabilitet, koncentrationsbesvær, spiseproblemer og søvnproblemer
  • Børnene ophører ofte med aktiviteter de ellers udfører

Kliniske fund

Målinger

  • Man kan anvende Major Depression inventory (MDI), men skal være opmærksom på, at den somatiske sygdom kan ligge bag svaret på nogle af spørgsmålene
  • Hospital Anxiety and Depression Scale er valideret på mennesker med medicinske sygdomme
  • Måleinstrumenter som MADRS kan være nyttige hjælpemidler, specielt for at måle intensitet og behandlingsrespons
  • Ved brug af MADRS bør de somatiske spørgsmål ikke anvendes
  • Bech depression scale bør ikke anvendes, da den måler forkert ved somatisk sygdom

Behandling

Behandlingsmål

  • Dæmpe depression og angst samt øge livsglæden

Generelt om behandlingen

  • Antidepressive lægemidler har hurtigere indsættende effekt end psykologisk behandling1
  • Tillæg af benzodiazepiner i opstartsfasen med antidepressiva kan give hurtigere effekt, hvis søvnvanskeligheder eller angst er fremtrædende træk, men benzodiazepinerne bør seponeres indenfor 4-6 uger4
  • Mirtazepin og lignende stoffer til natten virker antidepressive, søvninducerende og appetitstimulerende, hvilket kan være en fordel til disse patienter

Vedr. start af behandling

  • I onkologi er to ugers symptomvarighed et almindeligt kriterium for at starte medikamentel behandling
  • Inden palliativ medicin kan det være rimeligt at starte medikamentel behandling af depression noget tidligere
  • Der skal lægges vægt på, om symptomerne forværres eller er stabile. Ved manglende bedring bør medikamentel antidepressiv behandling forsøges

Ikke-medikamentel behandling

  • Grundlaget for ikke-farmakologisk behandling og profylakse mod psykiske problemer er målrettede samtaler og gennemtænkt psykologisk omsorg
  • Hos børn skal behandlingen altid gøres i samråd med specialafdeling

Råd

  • Tillad emotionelle reaktioner
  • Tydeliggør bekymringer og problemer i dialogen
  • Involver patienten i beslutningsdiskussioner om behandlingen
  • Sæt realistiske mål

Medicinsk behandling

Antidepressiva

  • Dokumentation af effekt hos denne patientgruppe er meget begrænset
  • Det er rimeligt at vælge antidepressiva ud fra bivirkningsprofil således, at lægemidlet ikke bidrager til at forværre andre gener
  • Generelt anbefales SSRI som førstevalg til kræftpatienter på grund af god bivirkningsprofil og få interaktionsproblemer1
  • Valget kan også tage udgangspunkt i, at visse antidepressiva kan have gunstig effekt på patientens øvrige psykiske problemer, f.eks. angst, søvnløshed og smerter
    • SSRI kan være uegnet for patienter med kvalme da SSRI ofte giver sådanne bivirkninger
      • Eks. fluvoxamin, paroxetin
    • SSRI kan være egnet for deprimerede patienter med visse typer af angst, og hvor man ønsker at undgå sedering
    • Mirtazepin giver hurtigt indsættende sedativ og anxiolytisk effekt og er førstevalg ved samtidig søvnløshed. Samtidig stimueres appetitten
    • TCA er ofte uegnede pga. antikolinerge bivirkninger, men er generelt mere effektive end SSRI. Hele dosis gives til natten
    • Ved visse typer smerter (f.eks. neurogene smerter) og i øvrigt intraktable smerter kan den smertestillende effekt af såkaldte dual-action antidepressiva udnyttes
  • Dosering
    • Generelt anbefales at starte med lav dosis af et SSRI-præparat eller mirtazepin, ca. halvdelen af normaldosis, og nøje titrere ud fra patientens nødvendige vedligeholdelsesdosis
  • Opfølgning
    • Patienten bør følges nøje, og hvis ingen effekt ses efter 4-6 uger bør seponering overvejes, evt. bør man vurdere anvendelse af et antidepressivum med en anden farmakologisk profil

Centralstimulantia

  • Ved enkelte udenlandske centre bruges centralstimulantia (som amfetamin og metylfenidat) ved behandling af depression i palliativ medicin
  • Dokumentation for effekt af denne indikation er mangelfuld
  • De kan medføre søvnløshed og tankemylder
  • På sigt kan depressionstendens forværres
  • Behandling med disse lægemidler bør derfor kun ske indenfor rammen af kliniske studier

Anden palliativ behandling

Klinisk vejledning

Patientinformation

Kilder

Referencer

Fagmedarbejdere

  • Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med., Onkologisk afdeling, Rigshospitalet
  • Poul Videbech. prof. led. ovl., dr. med., Aarhus Universitetshospital, Risskov
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense

Datoer

  • Publiceret: 19.11.2009
  • Seneste faglige revidering: 28.04.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 28.04.2012