• Kræft
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Kvalme og opkast
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Kvalme og opkast

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Palliativ behandling af kvalme og opkastning

Basisoplysninger

Definition

Hvad er palliativ medicin?

  • Palliativ medicin er det fagområde, som tager sig af behandling, forskning og fagudvikling hos patienter med uhelbredelig sygdom og kort forventet levetid - ofte defineret som mindre end 9-12 måneder
  • Fagområdet omfatter hovedsageligt patienter med kræftsygdom, men behandlingsprincipperne er også relevante for andre sygdomsgrupper, f.eks. progressive neurologiske sygdomme

Palliation af gastrointestinale symptomer

  • Mange kræftpatienter har gener knyttet til mavetarmkanalen1
  • For patienten kan disse symptomer være lige så plagsomme som smerter
  • De hyppigste og mest alvorlige er kvalme, opkast og forstoppelse
    • Både forstoppelse og mundtørhed er undervurderede og forsømte gener hos kræftpatienter

Forekomst

  • Hyppigheden af kvalme rapporteres forskelligt
  • Mere end 50% af kræftpatienterne oplever kvalme/opkast som et alvorligt problem i løbet af sygdommen

Årsager

Direkte tumorrelaterede

  • Intraabdominale eller intrakranielle tumore
  • Levermetastaser

Indirekte tumorrelaterede

  • Hypercalciæmi, uræmi eller anden metabolisk årsag
  • Paraneoplastisk syndrom
  • Kakeksi
  • Infektioner
  • Immobilisering

Bivirkninger af medikamenter/behandling

  • Opioider
    • Opioider stimulerer kemoreceptortriggerzonen direkte, sensibiliserer vestibularisapparatet, forsinker ventrikeltømningen og virker obstiperende
  • NSAID
  • Laksantia
  • Kemoterapi og strålebehandling
  • SSRI
  • Bisfosfonater

Abdominale

  • Obstipation/reduceret ventrikeltømning
  • Dyspepsi
  • Subileus/ileus

Psykiske

  • Angst og depression
  • Betinget kvalme (forventning)

Patogenese

Kvalme og opkast

  • Stimulering af brækcenteret sker via forskellige mekanismer, som leder til kvalme og opkastninger
  • Forenklet udløses kvalme via kemoreceptortriggerzonen og brækcenteret, som er to separate centre i hjernen. Der modtages stimuli fra blodbanen, vestibulærapparatet og højere centre i centralnervesystemet. Et væsentligt input kommer fra påvirkning af receptorer, som er lokaliseret i mavetarmkanalen, via vagale afferente nervebaner2
  • Der er påvist mindst fire forskellige neurotransmittersystemer i den emetiske refleks. Det er de:
    • dopaminerge
    • histaminerge
    • muskarin-kolinerge
    • serotonerge
  • Antiemetika er repræsentanter for antagonister til disse systemer
  • En kræftpatient kan have flere typer af kvalme samtidig, hvilket nødvendiggør kombinationsbehandling med forskellige typer af antiemetika eller andre tiltag mod emesis

Diagnose

Diagnostisk strategi

  • Før behandling af kvalme og opkast igangsættes, er det vigtigt at finde de mest sandsynlige årsager til generne.

Omfang af diagnostik

  • Omfanget skal vurderes ud fra nytteeffekten af positive eller negative fund, og hvilke konsekvenser det vil få for den videre behandling i den aktuelle situation.

Anamnese

  • Tørst?
  • Hovedpine?
  • Svimmelhed?
  • Forstoppelse?
  • Smerte?
  • Medicinforbrug?

Symptomregistrering

Kliniske fund

  • Inspektion af mundhulen
  • Abdominalpalpation
  • Rektaleksploration

Supplerende undersøgelser

  • Hb, SR, LPK
  • Elektrolytter
  • Calcium
  • Leverfunktion
  • Nyrefunktion

Behandling

Behandlingsmål

  • Lindre, begrænse og evt. forebygge gener

Generelt om behandlingen

  • Hvor specifik årsag til kvalme findes, bør behandlingen rettes mod denne
  • Ved manglende effekt af et antiemetikum vælges et andet middel med anden virkningsmekanisme2
  • Siden årsagerne til kvalme ofte er multifaktorielle, vil kombinationsbehandling være aktuelt i mange tilfælde

Vurder

  • Foreligger tarmobstruktion?
    • Vurder i så fald kirurgi, drænage, butylscopolamin, octreotid
  • Foreligger medicinbivirkning?
    • Vurder antiemetika, evt. skifte eller seponer om muligt
  • Foreligger metabolsk eller centralnervøs årsag?
    • Korriger om mulig
  • Tilstræb smertefrihed
    • Optimer smertebehandling

Medicinsk behandling

Generelle kvalmeproblemer og under udredning

  • Behandling startes med en dopaminantagonist
    • Metoklopramid tabletter, stikpiller eller intravenøst 10-20 mg x 4
    • Eller haloperidol tabletter 1-4 mg x 1-2, evt. 1-5 (10) mg/24 timer i subkutan smertepumpe
    • Alternativer er klorpromazin tbl. eller im. 25 mg x 1-3, eller levopromazin tabletter eller subkutant 5-25 mg x 2-3
    • Patienten følges nøje, således at doseringen kan opjusteres efter behov evt. nedtrappes eller stoppes, hvis årsagen til kvalmen bliver opklaret og korrigeret
  • Har patienten fortsat kvalme, er det aktuelt at give et antihistamin i tillæg til dopaminantagonisten
    • F.eks. cyklizin eller prometazin. Nyttig ved bevægelsesrelateret kvalme
  • Virker det heller ikke tilfredsstillende, kan antihistaminet byttes med et antikolinergikum (skopolamin)
    • Scopodermplaster bag øret, skiftes hvert tredje døgn
  • Således kan yderligere udskiftning foretages successivt med både steroider og serotoninantagonister (5-HT 3 -receptorantagonister)
  • Ved al kombinationsbrug skal doseringen af enkeltpræparaterne overvåges og justeres efter behov
  • Er effekten af et nyt tilført middel meget overbevisende, kan seponering af dopaminantagonisten forsøges

Opoidinduceret kvalme

  • Er almindelig
  • Hos specielt kvalmedisponerede patienter bør profylakse overvejes
  • Ofte opnås god lindring med en dopaminantagonist (eks. Primperan)
  • Er kvalmen tydelig bevægelsesrelateret bør et antihistamin eller et antikolinergikum være en del af behandlingen
  • Haloperidol anvendes i palliativ regi ofte som førstevalg ved opioidinduceret kvalme2
  • Serotoninantagonister kan være effektive og bør som sidste udvej forsøges mod anden type kvalme end den, som forårsages af kemoterapi og strålebehandling
  • Kortikosteroider kan have en positiv effekt hos patienter med fremskreden kræft med kakeksiudvikling, det samme gælder for brug af diazepam eller lorazapam hos patienter med angst og uro

Kvalme som følge af passagehindring i mavesækken

  • Kan skyldes stenoser, motilitetsforstyrrelser, rumopfyldende processer
    • "Small stomach syndrome" efter gastrektomi
    • "Squashed stomach syndrome" grundet hepatomegali
  • Specielle tiltag kan have gunstig virkning
  • Børn og unge reagerer let med ekstrapyramidale symptomer på dopaminantagonister
    • Metoklopramid kan bruges i små doser (0,1 mg/kg x 4-5), evt. kombineret med steroider
    • Ved brug af serotoninantagonister er dosering for børn af ondansetron 0,2 mg/kg x 2

Kortikosteroider

  • Den antiemetiske effekt af kortikosteroider er velkendt og anbefales udnyttet også i præterminalstadiet, som regel i kombination med andre antiemetika, dvs. prokinetika, dopamin-, histamin- og 5-HT3-antagonister3,4

Bivirkninger

  • Dopaminantagonisterne kan give alvorlige ekstrapyramidale bivirkninger, specielt hos børn, unge og dehydrerede patienter
  • Disse symptomer kan modvirkes af antiparkinsonmidler
  • Antikolinerge bivirkninger som mundtørhed, vandladningsproblemer og gastroøsofageal refluks kan optræde hos enkelte patienter

Anden palliativ behandling

Klinisk vejledning

Patientinformation

Opfølgning

Evaluering af effekt

  • Under opstart og ændring af dosering bør effekt af behandlingen evalueres ofte (helst dagligt), og medikamentregimer justeres efter behov
  • Ikke sjældent bliver kræftpatienter ved med at have kvalme trods brug af antiemetika
  • En af de vigtigste årsager til kvalme hos patienter med fremskreden kræft er svampeinfektioner i mavetarmkanalen

Kilder

Referencer

Fagmedarbejdere

  • Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med., Onkologisk afdeling, Rigshospitalet
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • Terapiverksted, Statens legemiddelverk
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

Datoer

  • Publiceret: 16.12.2009
  • Seneste redaktionelle revidering: 29.03.2011