Akut lægemiddelforgiftning

• Akutte lægemiddelforgiftninger er hyppigt årsag til sygehusindlæggelser¹
• De fleste lægemiddelforgiftninger er ikke livstruende²
• Lægemiddelforgiftninger inddeles i utilsigtede (accidentielle) og selvpåførte forgiftninger
• Håndteringen af lægemiddelforgiftede voksne og børn er i princippet den samme, men børn kan påvirkes alvorligt selv efter små tabletindtagelser^3,4

• Et norsk studie viser en gennemsnitlig årlig forekomst af indlæggelser efter selvpåførte forgiftninger på 4.307 tilfælde (2000-2002)⁵
• Incidensen var 120 per 100.000 personår, højere blandt kvinder (144 per 100.000 personår) end blandt mænd (94 per 100.000 personår)
• Forekomsten var højere blandt yngre end blandt ældre mennesker, højest blandt kvinder i aldersgruppen 20–24 år
• Amerikanske tal viser, at lægemiddelforgiftninger udgør 5-10% af alle akutte indlæggelser⁶
• I forskellige materialer er dødeligheden 5-10 per 1.000 tilfælde efter indlæggelse på sygehus
• Af selvpåførte forgiftninger sker 10-15% i suicidal øjemed, de resterende er i større eller mindre grad en impulshandling
  • Samtidig brug af alkohol er meget hyppig

• Forgiftning kan skyldes eksponering for en række substanser fra kosmetik til svampe og andre planter, gasser, metanol og naturlægemidler, men lægemidler udgør omkring halvdelen af tilfældene⁷
• Den hyppigste lægemiddelforgiftning hos voksne er benzodiazepiner kombineret med alkohol
• Andre lægemiddelgrupper, som er almindeligt at indtage i overdosering, er smertestillende midler inklusive paracetamol, antipsykotika, antidepressiva, hjertemedicin og antiepileptika
• Evaluering
  • Genkende at der foreligger en forgiftning
  • Identificere de toksiske stoffer
  • Vurdere alvorlighedsgraden
  • Risikovurdere graden af toksicitet
• Tiltag
  • Støttebehandling/symptomatisk behandling
  • Forhindre yderligere optagelse af lægemidlet
  • Brug evt. en antidot og fremskynd elimineringen af lægemidlet
• Tempo, rækkefølge, metoder og prioriteringer i akutbehandlingen afgøres af, hvilke giftstoffer man står overfor, alvorlighedsgrad af forgiftningen og hvilken fase af forgiftningen man er i⁸

• En lægemiddelforgiftning kan ske af forskellige grunde
  • Planlagt overdosering (selvpåført forgiftning)
  • Utilsigtede/accidentielle forgiftninger som f.eks. uforvarende indtagelse af en ekstra dosis eller fejlmedicinering
• Personer som er blevet forgiftet, kan komme i kontakt med sundhedsvæsnet via telefon, ved at opsøge den praktiserende læge eller lægevagt eller ved sygehusindlæggelse
• Patienter med symptomer, eller patienter hvor man er usikker på, hvor stor indtagelsen har været, bør snarest henvende sig til sygehus
• Patienter med ændret mental status eller med ustabile vitalparametre bør overføres til akutmodtagelsen umiddelbart
• Ved usikkerhed kan Giftlinjen, telefon 3531 5555 kontaktes for råd

• Alvorlig hypoglykæmi
• Hjerneblødning/subaraknoidalblødning
• Hovedtraume

• A84 Medicinforgiftning Linkportalen

• T50.9 Forgiftning m andre og ikke spec lægemidler m.m. u spec
• T36 - T50 Skadelige virkninger af lægemidler og biologiske stoffer

• Hyppig, men som regel mindre alvorlig
  • Voksne: fare for forgiftning ved døgndosis over 10-12 gram
  • Børn: fare for forgiftning ved indtagelse over 150mg/kg kropsvægt
• Kan give alvorlig leverskade og nyreskade^9,10,11,12
• Kan være asymptomatisk længe, for senere at udvikle gradvist indsættende symptomer
  • Først kvalme og palpationsømhed i højre hypokondrium
  • Senere i forløbet udvikles evt. ikterus og nedsat bevidsthed (leverkoma)
• Giver forhøjede leverenzymer. Tjek nyrefunktion
• Antidot er N-acetylcystein

• Hyppig, ofte mindre alvorlig, men i kombination med andre stoffer er sygelighed og dødelighed højere
• Er ofte kombineret med indtag af etanol, evt. andre psykofarmaka
• Ofte få og fredelige fund. Træthed og nedsat bevidsthed af variabel grad. Svimmelhed, utydelig tale, forvirring, ataksi og reduceret intellektuel funktion
• Toksisk dosis afhænger af tolerance for lægemiddelgruppen
• Antidot er flumazenil

• Mere usædvanlig forgiftning
• Kan give acidose, bradykardi, bronkospasme, koma, hyper- eller hypoglykæmi, hyperkalæmi, hypotension, respiratorisk depression, kramper^13,14

• Forholdsvis sjælden forgiftning. Det terapeutiske interval er snævert, og en forgiftning kan let opstå^15,13,16
• Symptomerne domineres af hypotension evt. med tegn på iskæmi, hyppigst fra nyre og tarm. Ved lette forgiftninger ses svimmelhed og træthed, som tiltager med forgiftningens alvorlighedsgrad og kan ende med koma, apopleksi, arytmi, kramper og død

• Stigende forekomst af narkotikadødsfald i flere lande, mens overdosis ved smertebehandling er sjælden
• Toksisk dosis afhænger af tolerance for lægemiddelgruppen
• CNS-depression med forskellige grader af bevidsthedsnedsættelse. Hypoventilation, evt. respirationsstop. Hypotension og bradykardi. Miose er typisk (ved langvarig overdosering og hypoksi kan pupillerne være af normal størrelse eller dilaterede)
• Antidot er naloxon
  • Har en meget hurtigt indsættende effekt, når midlet gives intravenøst
  • Naloxon har kortere halveringstid end opoider, hvilket gør at patienten kan få en "ny" opioidforgiftning, når naloxoneffekten aftager
    • Observer patienten, evt. gentage naloxon-behandlingen
    • Alternativt kan en større eller mindre del af den totale naloxondosen gives intramuskulært

• Langt mere usædvanlig nu end tidligere
• Hos voksne er det fare for forgiftning ved en indtagelse på 10 g eller mere¹⁵
• Hos børn under 10 kg kan en dosis på 1,5 g være toksisk¹⁵
• Tidlige symptomer på salicylatforgiftning er øresusen, feber, svimmelhed, kvalme, opkastning og diaré. Alvorligere forgiftning forårsager ændret mental status, koma, ikke-kardialt lungeødem og død
• Metabolisk acidose (evt. respiratorisk alkalose initialt pga. hyperventilation) er typisk, særlig ved alvorlig forgiftning
• Der kan foreligge elektrolytforstyrrelser, hypo- eller hyperglykæmi, nyresvigt

• TCA er den lægemiddelgruppe, som oftest giver dødelige forgiftninger og er blandt de hyppigst benyttede lægemidler i suicidal hensigt¹⁵
• Kontroller vitale funktioner. Antikolinerge effekter af TCA er reduceret bevidsthed, dilaterede pupiller, tør/varm hud og generel hypertermi, takykardi, tørst og tør mund, urinretention og forsinket tarmmotilitet (reducerede tarmlyde), delirium og hallucinationer
• Alvorligere fund kan være arytmier (bradyarytmier alvorligst), hypotension, kramper, koma

• Er mindre hyppig end tidligere, da færre patienter bruger digitalis, og fordi den anbefalede dosis og serumkoncentrationsniveau er lavere nu end tidligere
• Ved akut overdosering udvikler patienten kvalme og opkastninger, bradykardi, hyperkaliæmi og atrioventrikulært blok
• Specifik antidot (et antistof som bindes til og inaktiverer digitalismolekylerne) kan gives ved alvorlige forgiftninger

• De fleste forgiftninger er utilsigtede og medfører ingen eller minimal toksicitet
• Hyppigst hos børn
• Manifestationer på jernforgiftning beskrives typisk som fem, ofte overlappende, faser:
  • Gastrointestinalfasen - 30 min til 6 timer efter indtagelse
  • Latente eller relativt stabile fase - 6 til 24 timer efter indtagelse
  • Chok og metabolisk acidose - 6 til 72 timer efter indtagelse
  • Hepatotoksisitet/hepatisk nekrose - 12 til 96 timer efter indtagelse
  • Tarmobstruktion - 2 til 8 uger efter indtagelse

• Er ofte upålidelig hvis den skal baseres på patientens egne oplysninger. Oplysninger fra pårørende eller andre (f.eks. ambulancereddere) er vigtige.
• Hvornår skete forgiftningen?
  • Aspiration og gastrointestinal dekontaminering er relevant, hvis det er mindre end 1-2 timer siden indtagelsen foregik
• Hvilke(t) medikament(er)? Hvilken mængde?¹⁷
• Har patienten symptomer på forgiftning?
  • Hvis ja, bør patienten sandsynligvis indlægges
  • Hvis nej, vurder evt. tiltag eller om indlæggelse er nødvendig
  • Kun patienter som utilsigtet har indtaget en kendt mængde medicin med lavt forgiftningspotentiale bør følges op udenfor sygehus¹
• Utilsigtet eller selvpåført forgiftning?¹⁵
  • Tegn til akutte adfærdsmæssige ændringer?
  • Fund af afskedsbrev, piller eller tomme medicinglas?
• Når patienten er stabiliseret
  • Fremskaf mere information fra patienten selv, familiemedlemmer, venner eller ambulancepersonale

• Mental status?
• Vitale funktioner
  • Frie luftveje? Respiration? Er det grundlag for intubation, evt. respirator?
  • Puls
  • BT
  • Temperatur
• Pupilstørrelse
  • Små, miotiske pupiller tyder på opiatforgiftning
• Speciel duft?

Vurderinger

• Pulsoksymetri
  • Bør foretages ved åndedrætsbesvær eller cyanose
• Hjertemonitorering
  • EKG - arytmi?
  • Kontinuerlig monitorering på telemetri er relevant ved hæmodynamisk instabilitet

• Blodglukose

• Laboratorieprøver
  • Hb, SR, Hct, leucocytter, elektrolytter, alkalisk fosfatase
  • Hos kritisk syge bør man som supplement måle serum-osmolalitet, ketoner, kreatinkinase, albumin, INR, amylase, kalcium, magnesium
  • Graviditetstest?
  • Syrebase- og gas-målinger
  • Evt. andre prøver relateret til den specifikke forgiftning
• Medikamentanalyser
  • Svar på prøverne tager ofte tid
  • Særlig målinger af paracetamol er vigtig
    • Dette skyldes både, at patienten ofte er asymptomatisk tidligt i forløbet^17,9, og at det har direkte behandlingsmæssige konsekvenser
  • Etanol, metanol, etylenglykol, isopropanol, acetylsalicylsyre, digoxin og litium og andre stoffer, hvor det kan være nyttigt med serumkoncentrationer
• Evt. rtg. thorax
  • Aspiration?
  • Lungeødem?
• Brug af antidot kan være relevant til at afklare diagnosen
  • Er særlig aktuelt for naloxon ved mistanke om opioidforgiftning

• Ved bevidsthedsforstyrrelser, ustabil tilstand eller ved mistanke om tabletindtagelse som kan påvirke vitale funktioner

Initial stabilisering

Videre tiltag

• Medikamentforgiftning

1. Frithsen IL, Simpson WM Jr. Recognition and management of acute medication poisoning. Am Fam Physician 2010; 81: 316-23. AFP
2. Position paper: cathartics. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 243-53. PubMed
3. Rosenbaum TG, Kou M. Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers. J Emerg Med 2005; 28: 169-74. PubMed
4. Little GL, Boniface KS. Are one or two dangerous? Sulfonylurea exposure in toddlers. J Emerg Med 2005; 28: 305-10. PubMed
5. Kopjar B, Dieserud G, Wiik J. Selvpåførte forgiftninger behandlet i sykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1798-800. Tidsskriftet
6. Proudfoot, A. Acute poisoning: Principles of management. Med Int 1989; 61: 2499. PubMed
7. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green J, Rumack BH, Heard SE. 2006 annual report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS). Clin Toxicol (Phila) 2007; 45: 815-917. PubMed
8. Burns MJ, Schwartzstein RM. General approach to drug poisoning in adults. UpToDate, last updated Jan 2010. UpToDate
9. Rowden AK, Norvell J, Eldridge DL, Kirk MA. Acetaminophen poisoning. Clin Lab Med 2006;6: 49-65. PubMed
10. White ML, Liebelt EL. Update on antidotes for pediatric poisoning. Pediatr Emerg Care 2006; 22: 740-6. PubMed
11. Sung L, Simons JA, Dayneka NL. Dilution of intravenous N-acetylcysteine as a cause of hyponatremia. Pediatrics 1997; 100: 389-91. Pediatrics
12. Heard KJ. Acetylcysteine for acetaminophen poisoning. N Engl J Med 2008; 359: 285-92. NEJM
13. Kerns W 2nd. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel antagonist toxicity. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 309-31. PubMed
14. Anderson AC. Management of beta-adrenergic blocker poisoning. Clin Pediatr Emerg Med 2008; 9: 4-16. PubMed
15. Henry K, Harris CR. Deadly ingestions. Pediatr Clin North Am 2006; 53: 293-315. PubMed
16. Anderson A. Calcium-channel blocker overdose. Clin Pediatr Emerg Med 2005; 6: 109-15. PubMed
17. Erickson TB, Thompson TM, Lu JJ. The approach to the patient with an unknown overdose. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 249-81. PubMed
18. Soslow AR. Acute heroin overdose. Ann Intern Med 1999; 130: 584. AIM
19. Litovitz, TL, Klein-Schwartz, W, Rodgers, GC, et al. 2001 annual report of the American Association of Poison Control Centers toxic exposure surveillance system. Am J Emerg Med 2002; 20: 391. AJEM
20. Vale JA, Kulig K, for the American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 933-43. PubMed
21. Position paper: whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 843-54. PubMed
22. Hollander, JE. The management of cocaine associated myocardial ischemia. N Engl J Med 1995; 333: 1267. NEJM
23. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, et al., for the American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: single-dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila) 2005; 43: 61-87. PubMed

• Kim Dalhoff, overlæge, dr. med., klin. farmakologisk afd., Bispebjerg Hospital
• Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
• Olav Spigset, overlege, professor dr. med., Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital

• Publiceret: 04.11.2010
• Seneste redaktionelle revidering: 04.11.2010