• Akut
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Anafylaksi
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Anafylaksi

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Anafylaksi

Basisoplysninger

Definition

  • Anafylaksi er en akut generaliseret, livstruende hypersensitivitetsreaktion efter eksponering for visse typer allergener
    • Tilstanden kendetegnes ved respirationsbesvær, cirkulationssvigt og evt. shockudvikling (anafylaktisk shock)
    • Anafylaksi kan inddeles i allergisk og ikke-allergisk (anafylaktoid) patogenese, afhængig af immunsystemets involvering1
  • Tidlig diagnose og behandling er afgørende for resultatet
  • Tilstanden er underdiagnosticeret og underrapporteret

Forekomst

  • Anafylaksi optræder sjældent udenfor sygehus
  • Danmark
    • Tre tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år
    • 5 % af anfaldene sker med dødelig udgang

Ætiologi og patogenese

  • De hyppigste årsager udenfor sygehuset er penicillinindtag og insektstik

Allergisk anafylaksi

  • En række agens kan udløse allergisk anafylaksi og evt. anafylaktisk shock
  • Injektioner med vacciner, allergenekstrakter, medikamenter eller røntgenkontrastmidler
    • Penicilliner og relaterede antibiotika (cefalosporin)
    • Acetylsalicylsyre og NSAID præparater
    • Trimetoprim-sulfametizol præparat
    • Vancomycin
  • Mad og tilsætningsstoffer
    • Muslinger, skaldyr og fisk
    • Soya-produkter, nødder, hvede, mælk, æg
    • Natriumglutamat, nitrater og nitritter, tartrazin-farvestoffer
  • Insektstik, særligt hvepse, bier og myrer
  • Indånding af større dose allergen, f.eks. mug

Ikke-allergisk (anafylaktoid) anafylaksi

  • Skyldes ofte lægemidler (særlig NSAID præparater) og fysiske faktorer
  • En speciel type af ikke-allergisk anafylaksi optræder efter kraftig fysisk anstrengelse (exercise-induced anaphylaxis), i visse tilfælde kun i kombination med indtag af visse madvarer, som ikke i sig selv kan udløse reaktionen

Patogenese

  • Alvorlige allergiske reaktioner inddeles i
    • Anafylaktisk (klasse I, IgE-medieret)
    • Anafylaktoid (ikke-IgE-medieret)
  • Anafylaksi er en type I allergisk-/hypersensitivitetsreaktion
    • Allergenet reagerer med IgE, som er fæstnet til mastceller
    • Fører til en frigørelse af en række mediatorer som giver lokale og systemiske reaktioner
      • Øget vaskulær permeabilitet, vasodilation, bronkial konstriktion, kontraktion af glat muskulatur, øget sekretion fra mukøse kirtler og kemotaksi af betændelsesceller til området
    • De vigtigste mediatorer er histamin, leukotriener og prostaglandiner
  • Anafylaktoid reaktion
    • Aktiverer også mastceller og basofile granulocytter og frigør mediatorer, men via en ikke-immunologisk mekanisme
    • I den akutte situation er en skelnen mellem anafylaksi og anafylaktoide reaktioner af mindre interesse, idet reaktionen, symptomerne og behandlingen er den samme

Disponerende faktorer

  • Tidligere anafylaksi
  • Tidligere eksponering for samme allergen
  • Atopisk sygdom
  • Brug af ß-blokkere kan give mere alvorlige reaktioner, hvor effekt af adrenalin er svækket

ICPC-2

ICD-10

  • T78 Visse bivirkninger IKA
    • T78.0 Anafylaktisk shock forårsaget af fødevareallergi eller -intolerans
    • T78.2 Fødevareintolerance UNS
  • T80 Komplikationer efter infusion, transfusion og injektion
    • T80.5 Anafylaktisk shock ved indgift af serum
  • T88 Andre komplikationer til kirurgisk og medicinsk behandling IKA
    • T88.6 Anafylaktisk shock ved korrekt administration af lægemiddel

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Tilstanden diagnosticeres på sygdomsbilledet: Hyperakut, hurtig sygdomsudvikling med efterhånden alvorlig respirations- og cirkulationsforstyrrelser
  • Diagnosen kan i starten være vanskelig at stille

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Der er betydelige individuelle variationer vedr. begyndelsestidspunkt, manifestationer og forløbet af anafylaksi
  • Anafylaktiske symptomer kan variere fra mild hudkløe til svære former for multiorganinvolvering, som kulminerer i anafylaktisk shock, hvor døden kan indtræde i løbet af minutter
  • Akut indsættende sygdom kort tid (sekunder/ minutter) efter eksponering for allergen, men i nogle tilfælde er symptomdebuten forsinket med timer ved f.eks. peroralt indtag
  • Tidlige symptomer/forvarsler kan være:
    • Varmefølelse
    • Kløe
    • Udtalt slaphed eller svimmelhed
    • Uro eller angst
  • Efterhånden udvikling af
    • Øgende varmefølelse, rødme, hypotension (pga. vasodilatation) og dermed hjertebanken, bleghed og koldsved (pga. sympaticus stimulation) førende over i evt. kredsløbskollaps og hjertestop (cirkulation)
    • Hæshed, hoste, stridor, astma og dyspnø, cyanose og respirationsstop (luftveje)
    • Kløe, urtikaria, Quinckes ødem (hud)
    • Kløe i mund og hals, kvalme, opkastninger, kolik og diarre (mavetarm)
    • Uro, angst, svimmelhed, bevidsthedssløring, evt. kramper og koma (CNS)

Kliniske fund

  • Akut syg patient med tegn på varierende grader af
    • Hudreaktioner - er den hyppigste reaktion
    • Cirkulationssvigt - synkope, hypotension
    • Respirationsproblemer - dyspnø, inspiratorisk stridor kan skelne anfaldet fra astma (ekspiratorisk)
    • Cerebrale symptomer
    • Gastrointestinale symptomer - kvalme, opkastninger, diarré, mavesmerter
  • Reaktion udløst af systemisk givet allergen (intravenøst medikament, insektstik)
    • Hurtig debut af kraftige symptomer, oftest inden fem minutter efter injektionen
    • Respiratoriske (dyspnø) og kardiovaskulære (hypotension, takykardi og shock) symptomer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Kræver hyperakut behandling uden tid til supplerende undersøgelser

Andre undersøgelser

  • Overvågning på sygehus
    • Tryptase måling
      • Maksimal serumværdi kan påvises ca. en time efter symptomdebut
  • Udred patienten for allergi (efter straksreaktionen er behandlet)
    • Specifik IgE i serum
    • Priktest, noget mere sensitiv

Hvornår skal patienten henvises?

  • Under anfald: Akut henvisning til sygehus, læge følger med patienten
  • Alle med generelle symptomer på anafylaksi skal observeres i 24 timer
    • Forsinkede reaktioner og opblussen når behandlingseffekt aftager kan forekomme
  • Patienter, som har haft anafylaktiske reaktioner, bør henvises til sygehus/allergi-specialist til udredning af allergi

Behandling

Behandlingsmål

  • Sikre vitale funktioner
  • Behandle den anafylaktiske proces og hindre udvikling af komplikationer

Generelt om behandlingen

  • Anafylaksi er en potentielt livstruende tilstand. Hurtig diagnose og behandling uden unødig forsinkelse kan være livsreddende
  • Akutbehandling:
    • Sikre luftvejene og give oxygen
    • Læg patienten med hævede ben (Trendelenburg), såfremt det ikke hæmmer respirationen
    • Give adrenalin intramuskulært - tidlig behandling giver bedre resultat
    • Væske intravenøst
  • Fjern udløsende agens (om muligt) for at hindre yderligere eksponering for allergen
  • Efterbehandling i mindst 3 døgn med antihistaminer og glukokortikoider

Overvåg

  • Respiration
  • Cirkulation
  • Bevidsthed
  • Progredierer tilstanden?

Egenbehandling

  • Ved bid eller stik på ekstremitet som årsag kan anlæggelse af tourniquet over stikstedet hindre videre spredning af allergenet

Akut- behandlingen

  • (1) Tilkald hjælp - ring 112
  • (2) Lejring: Læg patienten fladt evt. med løftede ben . Hvis vejrtrækningen er besværet evt. siddende. Bevidstløse med vejrtrækning i aflåst sideleje
  • (3) Sikre luftveje og give oxygen på maske (helst med reservoir) (10-12 l/min)
  • (4) Adrenalin i.m. straks 2
    • Adrenalin 1 mg/ml (0,1 %) intramuskulært (i.m.). Masser injektionsstedet
      • Voksne og børn over 12 år: 0.5 mg i.m. - evt. brug epipen (0,3 mg)
      • Børn 6-12 år: 0,3 mg
      • Børn < 6 år: 0,15 mg i.m.
      • Ved manglende bedring, eller ved forværring af symptomerne, kan ny dosis gives efter 5 minutter3
      • Intravenøst adrenalin titreret bør kun gives af erfarne specialister under tæt monitorering
  • (5) Intravenøs væske
    • F.eks. Ringer laktat eller isotonisk natriumklorid med høj infusionshastighed, ca. 1000 ml hos voksne, 20 ml/kg til børn
    • Vurder respons ud fra BT

Stabiliserende sekundær behandling, efter akutfase

  • (6) Antihistamin
    • Clemastin 1 mg/ml
      • Voksne: 1-2 mg (2 ml) i.m. eller i.v.
      • Børn 15-30 kg: 0.3-0.75 mg
      • Børn < 15 kg: 0.0125-0.025 mg/kg
  • (7) Steroid
    • Hydrocortisonsuccinat
      • Voksne og børn over 12 år: 200 mg i.m. eller langsomt i.v. (> 30 sek)
      • Børn 6-12 år: 100 mg i.m. eller langsomt i.v. (> 30 sek)
      • Børn 6 mdr-6 år: 50 mg i.m. eller langsomt i.v. (> 30 sek)
      • Børn < 6 mdr: 25 mg i.m. eller langsomt i.v. (> 30 sek)
    • Virkningen kommer først efter 6 timer, påvirker ikke en alvorlig reaktion i akutfasen

Hvis vedvarende luftvejsobstruktion

  • Kontroller for frie luftveje
  • Overvej evt. brug af terbutalin inhalation eller 0,25 mg i.v.
  • Ved alvorlig respirationssvigt assisteret ventilation med maske og bag eller evt. CPAP
  • Endotrakeal intubation overvejes KUN af erfaren intubationskyndig

Ved tegn på shock/cirkulationssvigt

  • Evt. intravenøs adrenalin anbefales kun af specialister med træning i dosering og overvågning1
  • Katastrofeadrenalin 0,1 mg/ml (0,01 %) intravenøst
    • Laves evt. ved at trække 9 ml NaCl og 1 ml Adrenalin 1 mg/ml op i 10 ml sprøjte
    • Voksne: 0,5 ml (=50 mikrogram) langsomt i.v. over 1 min
    • Børn: 0,01 ml/kg (svarende til 1 mikrogram/kg) langsomt i.v.
    • Dosen kan gentages til totaldose for børn på 2-5 ml og for voksne på 5-10 ml
  • Ringer/NaCl i.v. gives samtidig, hurtig infusion
  • Give evt. glukokortikoid i.v. - se nedenfor

Ved hjertestop

Ved kramper

  • Diazepam i.v:
    • 5 mg i.v. initialt
    • Titrer derefter med 5 mg/min indtil effekt, vær opmærksom på risikoen for respirationsstop

Andre medikamentelle tiltag

  • Glukagon kan være aktuelt ved anafylaksi hos patienter som bruger betablokker1
  • Overvej evt. brug af H2-blokker, selvom erfaringen hermed er sparsom2
  • Generel anæstesi kan være nødvendig for at assistere ventilationen ved alvorlig respirationsobstruktion

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Anafylaktiske reaktioner kan udvikles i løbet af sekunder og op til én time
  • Prædiktorer for forløbet?
    • Der findes ikke kliniske prædiktorer som kan forudsige forløbet1
    • Jo senere symptomerne kommer, desto mildere vil tilstanden vanligvis forløbe
  • Prodromer
    • Patienter som har oplevet anafylaktisk shock før, kan ofte mærke forvarsler (prodromer)
  • Akutreaktion
    • Vanligvis kommer reaktionen i løbet af minutter og påvirker primært det kardiovaskulære- og respiratoriske system. Typisk vil man se:
      • Shock
      • Larynxødem
      • Bronkial obstruktion
  • Luftvejsreaktioner
    • Begynder ofte som en vag tranghedsfølelse i halsen og brystet, og udvikler sig gradvis til laryngeale og bronkiale spasmer, som manifesterer sig som hæshed og stridor og kan ende op som alvorlige respiratoriske problemer
  • Sene symptomer
    • Drejer sig oftest om komplikationer til den initiale episode
    • Bifasisk forløb, hvor de tidlige symptomer forsvinder i mere end otte timer, for så at følges af en ny episode, kan skyldes utilstrækkelig behandling i den initiale fase eller forsinket resorption af antigen

Komplikationer

  • Respirationsbesvær
  • Hjertestop
  • Koma
  • Død

Prognose

  • Overleves anafylaksien vil det oftest være uden sekvelae, men arytmier, hypotension og specielt hypoksi kan give varige organmanifestationer
  • En undersøgelse foretaget i Danmark viste at 19 af 20, som blev behandlet for anafylaktisk shock udenfor sygehus, overlevede
  • Årsag til fatal udgang er typisk
    • Lægemiddeludløst reaktion hos halvdelen
      • Anæstesimidler, antibiotika og kontrastmidler hyppigste lægemidler
    • Madvarer en fjerdedel
      • Nødder
    • Insektstik en fjerdedel
  • Excessiv brug af adrenalin (iatrogent) kan være årsag til død
  • Prædiktion af nye anfald
    • Alvorlighedsgraden af en tidligere reaktion prædikterer ikke graden af senere reaktioner
    • Vil afhænge af grad af allergi og allergendosen
    • Patienter med samtidig astma har dårligere prognose

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Illustrationer

Opfølgning

Plan

  • Alle med anafylaktisk shock bør kontrolleres efter 24-48 timer med henblik på fortsat terapi
  • De som har haft anafylaktiske reaktioner skal henvises til allergi-specialist og bør bære sprøjter med adrenalin og antihistaminer

Kilder