• Allergi
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Allergi som systemisk sygdom
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Allergi som systemisk sygdom

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Allergi som systemisk sygdom

Basisoplysninger

Centralt kildeværk

  • Dokumentet er baseret på en artikel i Ugeskrift for Læger1, hvor allergi præsenteres som en systemisk sygdom og ikke kun en lokal sygdom

Definition

  • Der skelnes mellem allergiske reaktioner og reaktioner overfor infektioner, autoimmunitet og toksiske substanser
  • Hypersensitivitet foreslås som en paraplybetegnelse, mens betegnelsen "allergi" reserveres til kliniske reaktioner, hvor en immunologisk mekanisme er dokumenteret eller stærkt medvirkende2
  • Hypersensitivitet (overfølsomhed)
    • Benyttes som overordnet begreb for en række tilstande, der kan fremkalde symptomer og sygdomsbilleder fra forskellige organer
    • Ved overfølsomhed forstås en særlig kraftig og hurtigt indsættende reaktion i slimhinder, hud eller indre organer udløst af påvirkninger, som ikke giver reaktion hos raske personer
    • Overfølsomhed bør adskilles fra hyperreaktivitet (overreaktion), som er en forstærket normal reaktion på et stimulus
    • Overfølsomheden kan skyldes
      • allergisk overfølsomhed - en specifik, immunologisk sensibilisering
      • ikke-allergisk overfølsomhed - en immunologisk uspecifik reaktion
    • Allergiske overfølsomhedssygdomme kan yderligere inddeles i
      • IgE-medieret allergi
      • ikke-IgE-medieret allergi
  • Atopi
    • Er en individuel eller familiær tendens til at producere IgE-antistoffer som svar på små doser af allergener og til at udvikle typiske symptomer som astma, rhinoconjunktivitis eller eksem/dermatitis
  • Sensibilisering for insektgift 3
    • Sker efter insektstik, hvor der tilføres relativt store mængder allergen til kroppen
    • Dette er sandsynligvis årsagen til, at ikke-atopiske personer kan sensibiliseres, og at insektgiftallergi ses lige så hyppigt hos atopikere som hos ikke-atopikere

IgE-allergisk overfølsomhed

  • Symptomatisk sensibilisering
    • Hos ca. halvdelen af patienter med overfølsomhedssygdomme kan der påvises immunologisk sensibilisering, hvor den ændrede reaktionsevne skyldes specifikt reagerende IgE-antistoffer og T-lymfocytter
    • Allergen-IgE-mastcelle-reaktionen er ætiologi og patogenese til overfølsomheden
  • Asymptomatisk sensibilisering
    • IgE-allergisk sensibilisering kan også påvises hos personer uden overfølsomhedssygdom (asymptomatisk sensibilisering)
    • Disse personer antages at en have øget risiko for at få en allergisk overfølsomhedssygdom4
    • Asymptomatisk sensibilisering kan også ses hos personer, som er "vokset" fra deres allergi, dvs. at overfølsomhedssygdommen er blevet bedre, men den allergiske sensibilisering kan bestå i mange år videre på grund af den immunologiske hukommelse
  • IgE-medierede reaktioner underinddeles også i
    • Atopiske reaktioner - de klassiske allergiske sygdomme
    • Ikke-atopiske reaktioner - f.eks. allergi overfor hveps og reaktioner på lægemidler

Ikke-allergisk overfølsomhed

  • Den anden halvdel af overfølsomhedssygdommene har ikke påviselig specifik immunologisk ætiologi
  • Der kan ikke påvises antistoffer, T-lymfocytter eller relevant, specifik immunologisk reaktivitet
  • Overfølsomhedsfænomenerne udløses antageligt ved en "kortslutning" udenom det specifikke immunsystem
  • Bortset fra denne afgørende forskel i ætiologi og i den patogenetiske aktiveringsfase ligner de i høj grad de IgE-allergiske overfølsomhedsreaktioner i væv og organer og forløber stort set gennem identiske patogenetiske trin
  • De kliniske manifestationer fra de forskellige organsystemer er også stort set identiske, hvad enten det drejer sig om IgE-allergisk sygdom eller ikke-immunologisk overfølsomhed
  • En række klinisk relevante forskelle mellem de to hovedformer for overfølsomhedssygdomme findes dog, hvad angår forekomst, aldersfordeling, hereditet, forløbsformer, enkeltmanifestationer og prognose

Sygdomme og sygdomstilstande

  • Luftvejssygdomme
    • Allergisk eller ikke-allergisk astma
    • Allergisk eller ikke-allergisk rhinoconjunktivitis
  • Fødevareoverfølsomhed
    • Fødevareallergi eller ikke-allergisk fødevareoverfølsomhed (intolerans)
  • Lægemiddeloverfølsomhed
    • Allergisk eller ikke-allergisk årsag til reaktionen
  • Insektstikallergi
    • Allergisk eller ikke-allergisk årsag til reaktionen
  • Urticaria og angioødem
    • Allergisk eller ikke-allergisk årsag til reaktionen
  • Systemisk anafylaksi
    • Allergisk eller ikke-allergisk årsag til reaktionen

Allergi som systemisk sygdom

  • IgE-allergisk overfølsomhed skyldes en generel immunologisk reaktion
  • Sammenhængen mellem symptomer fra næse og lunger (united airways) er velbeskrevet5
  • Opfattelsen af allergi som en rent lokal reaktion er i strid med resultaterne af nyere undersøgelser1
  • En betydelig del af rhinitispatienterne har minimale persisterende inflammatoriske forandringer i de nedre luftveje efter allergeneksponering6
  • Symptomerne fra de nedre luftveje generer sjældent patienterne, og inflammationen erkendes ikke og behandles ikke, eller behandles utilstrækkeligt

Lokal provokation og systemisk reaktion

  • Nasalprovokation medfører i løbet af 30 minutter en øget bronkial hyperreaktivitet målt med metakolinprovokation7
  • Ligeledes medfører nasalprovokation med allergen et fald i lungefunktion efter seks timer (som senreaktion)
  • Resultater fra flere undersøgelser tyder på, at behandling af næsesymptomerne hos patienter med samtidig allergenudløst rhinitis og astma er af afgørende betydning for astmasygdommens sværhedsgrad8
  • Forklaringen kan være, at næseslimhindens beskyttende rolle for resten af luftvejene er kompromiteret, og at dette medfører refleksbetingede ændringer i bronkietonus, eller at den inflammatoriske reaktion i næseslimhinden via immunkompetente celler eller inflammatoriske produkter også påvirker slimhinden i lungerne
  • Ved bronkiebiopsi efter nasal provokation kan man påvise opregulering af adhæsionsmolekyler og eosinofili i bronkieendotelet som udtryk for en inflammatorisk reaktion
  • Der er også fundet inflammatoriske forandringer i næseslimhinden efter allergenprovokation via bronkoskop

Patogenese?

  • Forklaringen på, at en lokal allergisk reaktion spreder sig systemisk, kan være, at allergenet optages og føres ud i det systemiske kredsløb
  • En anden mulighed er, at den akutte allergiske reaktion medfører en lokal frisættelse af en række præformerede og nysyntetiserede mediatorer (som giver de klassiske allergiske manifestationer), men det kan også skyldes aktivering af en række immunkompetente celler, som via den systemiske cirkulation påvirker knoglemarven og andre organer, hvor der frigøres cytokiner og chemokiner, som yderligere kan tiltrække andre inflammatoriske celler9
  • En anden mulig mekanisme er, at dendrit-celler optager allergenet, og i de regionale lymfeknuder præsenterer dette for T-lymfocytter, som aktiveres og migrerer dels til det væv, hvor den oprindelige reaktion fandt sted, dels til andre væv, hvor en inflammatorisk reaktion starter
  • Knoglemarven spiller en central rolle for den systemiske spredning af den lokale allergiske reaktion gennem cytokiner frigjort fra T-lymfocytter og efterfølgende proliferation og modning af eosinofile og mastceller10
  • Forklaringen på denne trafik af immunkompetente celler er antagelig en selektiv ekspression af adhæsionsmolekyler på endotelet i forskellige organer, hvilket betyder, at det netop bliver i disse organer at fjernreaktionen foregår11

Behandlingsmæssige konsekvenser

  • Ny viden om den allergiske inflammation har skabt en platform for yderligere undersøgelse af fordele og ulemper ved forskellige interventionsstrategier og for udviklingen af nye effektive og sikre behandlingsprincipper
  • På trods af at den initiale manifestation af en allergisk reaktion i slimhinden er lokal, er der holdepunkter for, at den også omfatter en systemisk komponent, som kan medføre inflammatoriske forandringer fjernt fra det oprindelige organ
  • Begrænsningen i den dominerende medicinske lokalbehandling af eksempelvis høfeber er, at behandlingen med en vis succes kan lindre næsesymptomerne, men at den kun har beskeden effekt på de systemiske manifestationer
  • Minimale inflammatoriske påvirkninger af andre slimhinder kan være årsagen til, at allergisk rhinitis er en risikofaktor for senere udvikling af astma5, idet slimhindens naturlige modstandskraft er kompromitteret
  • Erkendelsen af allergi som en systemisk sygdom og ikke kun en uskyldig lokal lidelse, har betydelige behandlingsmæssige konsekvenser
  • I den fremtidige terapi af allergi bør man derfor satse på systemisk behandling, og som en naturlig konsekvens bør en inflammatorisk sygdom behandles antiinflammatorisk
  • I det lys bør sygdomsmodificerende intervention i de fundamentale immunologiske dysfunktioner, som betinger de allergiske sygdomme, overvejes
  • Symptomdæmpende behandling kan være klinisk effektiv, men vil ikke helbrede årsagen til sygdommen og ikke påvirke prognosen

Hvornår skal patienten henvises?

Henvisningsmål/tjekliste

Allergi

  • Formålet med henvisningen
    • Udredning? Behandling? Immunterapi?
  • Sygehistorie
    • Debut og varighed? Hyppighed af anfald? Kronisk?
    • Symptombillede? Varighed af det enkelte anfald? Udløsende faktorer? Andre allergiplager?
    • Hvilken behandling er forsøgt? Effekt af behandling? Eliminationsbehandling?
    • Andre sygdomme af relevans?
    • Konsekvenser. Vækst- og udviklingshæmning? Ernæringsproblemer?
  • Kliniske fund
    • Almentilstand? Generel klinisk status
    • Vægt og højde. For børn er percentilskema er ønskeligt
  • Supplerende undersøgelser
    • Evt. Hb, hvide, eosinofile, SR, CRP, leverfunktionsprøver?

Kilder

Referencer

  1. Malling H-J, Dahl R. Allergi som systemisk sygdom. Ugeskr Læger 2005; 167: 601-2. Ugeskrift
  2. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R et al. Revised nomenclature for allergy for global use: report of the nomenclature review committee of the World Allergy Organisation. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-6. PubMed
  3. Bindslev-Jensen C, Halken S. Allergi og atopisk sygdom. Ugeskr Læger 2005; 167: 603-5. Ugeskrift
  4. Bødtger U, Poulsen L-K, Malling H-J. Asymptomatic skin sensitization to birch predicts later development of birch pollen allergy in adults: a 3-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: 149-54. PubMed
  5. Bousquet J, van Cauvenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334. PubMed
  6. Ciprandi G, Buscaglia S, Pesce G et al. Minimal persistent inflammation is present at mucosal level in patients with asymptomatic rhinitis and mite allergy. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 971-9. PubMed
  7. Corren J, Adinoff A, Irvin C. Changes in bronchial responsiveness following nasal provocation with allergen. J Allergy Clin Immunol 1992; 89: 611-8. PubMed
  8. Watson W, Becker A, Simons F. Treatment of allergic rhinitis with intranasal corticosteroids in patients with mild asthma: effect on lower airway responsiveness. J Allergy Clin Immunol 1993; 91: 97-101. PubMed
  9. Togias A. Systemic effects of local allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: S8-14. PubMed
  10. Wood L, Sehmi R, Dorman S et al. Allergen-induced increases in bone marrow T lymphocytes and interleukin-5 expression in subjects with asthma. Am J Resp Crit Care Med 2002; 166; 883-9.
  11. Ainslie MP, McNulty CA, Huynh T et al. Characterisation of adhesion receptors mediating lymphocyte adhesion to bronchial endothelium provides evidence for a distinct lung homing pathway. Thorax 2002; 57: 1054-9. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Lars K. Poulsen, prof., ph.d., Allergiklinikken, Rigshospitalet
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin. Praktiserende læge, Århus
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

Datoer

  • Publiceret: 31.03.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 31.03.2011