Allergen specifik immunterapi

Den klassiske subkutane allergen specifikke immunterapi (SCIT), også kaldet allergivaccination eller hyposensibilisering, indebærer subkutane injektioner med gradvis stigende mængder (opdosering) af specifikke allergener til en allergisk patient. Dosisøgningen sker indtil man når en dosis (vedligeholdelsesdosis), som over tid vil øge patientens tolerance overfor allergenet og derved begrænse symptomerne på den allergiske sygdom.¹

I nyere tid er en anden behandlingsmodalitet introduceret - sublingual immunterapi (SLIT), hvor behandlingen gives som tabletter under tungen. I Danmark er det kun muligt at få SLIT med græspollen ekstrakt.²

• Proteinerne og glykoproteinerne, som bruges ved immunterapi med allergen, er ekstraheret fra materialer som pollen, dyrehår, husstøvmider og insektgift - og kaldes derfor allergenekstrakter³

Immunterapi (SIT) er indiceret ved IgE medieret sygdom; som allergisk rhinoconjunctivitis og astma samt insektstiksallergi (bi og hveps). SIT er indiceret, hvor sensibiliseringen er relevant for symptomerne, og symptomerne er af passende sværhedsgrad og varighed. SIT bør kun udføres med standardiserede allergenekstrakter af høj kvalitet. Immunterapi betragtes som et supplement til allergensanering samt farmakoterapi.⁴

Insektgiftsallergi

• Indikation
  • Anafylaktiske reaktioner med respiratoriske og kardiovaskulære symptomer (og påvist IgE-sensibilisering). Voksne patienter i risikogruppe (kardiovaskulære sygdomme, stor risiko for re-stik, hyppigt ophold langt fra lægehjælp, panisk angst) kan være kandidater for SIT, selv om de systemiske manifestationer alene er fra huden
• Ikke indikation
  • Urticaria hos børn (og de fleste voksne, jvf. ovenfor). Stor lokalreaktion (uanset IgE-sensibilisering)

Pollenallergi

• Indikation
  • Rhinitis-patienter med længere pollensæson (> 4 uger) og klinisk betydende symptomer, specielt ved allergi for pollen med sammenhængende sæsoner. Rhinitis-patienter med utilstrækkelig effekt af antihistaminer (oralt og lokalt) og behov for fast forebyggende behandling med lokalsteroid. Rhinitis-patienter med astmasymptomer i pollensæsonen uanset patienten kun har milde astmasymptomer. Patienter med bivirkninger af farmakologiske behandlinger eller som ikke ønsker langvarig medicinsk behandling

Dyrehårsallergi

• Indikation
  • Klinisk betydende symptomer trods allergen-sanering (specielt indirekte eksponering) og behov for fast forebyggende behandling (lokalsteroid). Effekt kun påvist for kat i placebokontrollerede dobbeltblindede studier
• Ikke indikation
  • Patienter som ikke ønsker at afskaffe kæledyr

Husstøvmideallergi

• Indikation
  • Klinisk betydende symptomer trods allergen-sanering og behov for fast forebyggende behandling (lokalsteroid). Mideallergi af væsentlig betydning for de kliniske symptomer og patienten relevant eksponeret bedømt ved klinisk betydende mideeksponering i boligen (madras)
• Ikke indikation
  • Patienter med kroniske symptomer kun forårsaget i mindre grad af mide-eksponering

• Maligne sygdomme
• Sværere immunologiske sygdomme herunder autoimmune sygdomme
• Betydende kardio-vaskulær sygdom [undtagen ved alvorlig insektallergi]
• Behandling med β-blokkere
• Svær kronisk sygdom (specielt astma). Vedvarende lungefunktions-nedsættelse trods optimal farmakologisk behandling (evt. systemisk steroid) med FEV1 vedvarende under 70 % af forventet
• Graviditet (ingen holdepunkter for teratogen skade), men risiko for anafylaktiske reaktioner under opdosering og dermed fosterskade. Anbefalingen er ikke at starte opdosering under eller ved planlagt graviditet. Ukompliceret vedligeholdelsesbehandling kan fortsætte efter grundig information og patientens accept. Ved mindste usikkerhed eller komplikationer standses behandlingen
• Kroniske infektioner
• Manglende compliance og sværere psykiske lidelser

De bagvedliggende immunologiske mekanismer af SIT er endnu ikke fuldt klarlagt, men der kommer kontinuerligt ny viden. Der ses ændringer i T-celle og B-celle responser, ændret respons hos mastceller, basofile og eosinofile granulocytter samt forandringer i cytokinproduktion og antistof-isotyper. Nedenstående opsummerer de observerede forandringer, hvoraf induktionen af Treg-celler synes at spille en central rolle via produktionen af IL10, som bl.a. hæmmer Th2 proliferation og cytokinproduktion.⁵

• Mastceller: desensibilisering, nedsat antal i vævet, nedsat produktion og frigivelse af mediatorer
• Basofile: desensibilisering, nedsat produktion og frigivelse af mediatorer
• Eosinofile: Nedsat antal i vævet, nedsat frigivelse af mediatorer
• T-celler: Nedsat allergen-induceret proliferation, induktion af Treg (regulatoriske T-celler). Øget sekretion af IL-10 og TGF-beta, suppression af Th-2 celler og cytokiner, nedsat antal T-celler i senfasen
• B-celler: tidlig øgning og senere reduktion i IgE, øget specifik IgG4 og IgG1 i serum, øget specifik IgA i serum, supprimeret IgE-faciliteret antigen præsentation
• Dendritceller: supprimeret IgE-faciliteret antigen præsentation
• Monocytter: Øget produktion af IL-10

Den kliniske effekt af SIT er dokumenteret for allergi overfor bi og hveps og ved allergisk rhinitis og astma.^{6,7 7} Baseret på placebo-kontrollerede, dobbelt-blinde undersøgelser er den gennemsnitlige behandlingseffekt ved rhinitis en reduktion i symptom/medicin - score på 45% i forhold til placebo og for astma 40%.⁸

• Generelt
  • Reducerer allergisymptomer og behov for medikamina (Ib) og (Ia)^{6 ,7}
  • Giver mindre følsomhed for allergener i hud, øjne, næse og bronchier, mindre specifik og uspecifik hyperreaktivitet i luftvejene og mindre sen-astmatiske reaktioner^6,7
• Forhindrer progression
  • SIT for allergisk rhinitis kan reducere risikoen for senere udvikling af astma hos børn⁹
  • SIT hos børn kan reducere sensibilisering overfor andre allergener^9,10
• Omkostninger
  • Udgifterne ved et behandlingsregime baseret på SIT er beregnet til at være langt lavere end et regime baseret på medikamina alene^11,12
• Varighed af effekt
  • Der er få studier
  • Et studie viste persisterende effekt mindst 3 år efter afsluttet 3-4 års immunterapi,¹³ mens andre studier har vist længerevarende effekt efter ophørt behandling^14,9

• Standardisering³
  • Vaccinerne bør være standardiserede med defineret potens
  • Ikke standardiserede vacciner kan variere betydeligt i biologisk aktivitet
  • De danske ekstrakter er alle standardiserede
• Opbevaring af vaccinerne (allergenekstrakterne)
  • Opbevares ved 4-8ºC. (Obs:må ikke fryses eller stå mod køleskabets kølevæg - kan resultere i øget mængde frit allergen)
• Holdbarhed
  • Udløbsdato er vigtig at følge. Når flasken er anbrudt, skal ekstraktet bruges indenfor 6-8 måneder
• De kommercielt tilgængelige ekstrakttyper som markedsføres i Danmark i dag er
  • aluminiumhydroxid-precipiterede ekstrakter af inhalationsallergener og bi- og hvepsegift
  • Vandopløseligt ekstrakt fra et frysetørret ekstrakt af standardiserede inhalationsallergener og af gift fra bi og hveps
• Blanding af vacciner
  • NEJ
• Allergivaccination i tabletform
  • For nylig er der på det danske marked lanceret en allergivaccine i tabletform beregnet til græspollenallergi

Før der træffes beslutning om immunterapi, skal det først og fremmest fastslås, om patienten har allergi, dvs. er sensibiliseret og får symptomer ved udsættelse for det specifikke allergen. Sensibilisering kan undersøges ved hudpriktest¹⁵ eller ved påvisning af allergen specifikt IgE i serum. Hvis patienten er sensibiliseret overfor pollen og har relevante symptomer i pollensæsonen, er der sjældent tvivl om diagnosen. Det er sværere at udelukke, at der ikke er andre årsager end sensibilisering overfor husstøvmide (eller kat), som årsag til persisterende rhinitis. Påvisning af eksponering (husstøvmider i sengemiljøet) og evt. provokation med allergenet i det relevante organ (øjne, næse, lunger) kan være nødvendigt. Hvis patienten har allergisk rhinitis, vil det være relevant at undersøge for astma.¹⁶ Er der mistanke om astma, foretages relevante undersøgelser så som lungefunktionsundersøgelse før og efter brug af ß-2-agonist, bronkial provokation med histamin, metakolin eller mannitol.¹⁷ Ved inhalationsallergi forsøges allergensanering, hvis muligt. Hvis behandling af allergisk rhinitis med relevante farmaka ikke er effektivt nok overvejes immunterapi. Ved insektstiksallergi (bi og hveps) vil immunterapi per se være førstevalg.

Der findes ingen internationale guidelines, der beskriver den praktiske håndtering af SIT ned til mindste detalje, hvilket formentlig skyldes, at der ikke er evidens for alle de praktiske aspekter i SIT. En mere overordnet guideline er publiceret⁴, som anbefaler, at der laves en systematisk beskrivelse af elementer og processer relateret til diagnose og behandling af patienter, som tilbydes SIT, herunder kompetencer, ansvar, uddannelse, beredskab ved bivirkninger og kommunikation. Det anbefales at have kliniske guidelines for alle praktiske procedurer (håndtering af allergener, injektionsteknik, opdoseringsregimer, sikkerhedsprocedurer før, under og efter injektion, dosisjusteringer, behandling af lokale og systemiske bivirkninger). Et eksempel på kliniske retningslinjer findes hos Dansk Selskab for allergologi. Nedenstående er en kortfattet beskrivelse ud fra ovenstående guideline og "best clinical practice".

• Hvem vaccinerer?
  • Læge med interesse, erfaring og kompetence indenfor allergologi, immunterapi, overvågning og behandling af komplikationer har det formelle ansvar og bør være til stede, hvor behandlingen gives
  • Den praktiske gennemførelse kan eventuelt delegeres til sygeplejerske med tilsvarende interesse, erfaring og kompetence
  • Behandlingen kræver tilstedeværelse af 2 personer
• Sikkerhedsprocedure før injektion
  • kontrol af adrenalin og akutudstyr
  • Identifikation af patient
  • Vurdering af patientens kliniske tilstand
  • Kontrol af ekstrakt
  • Kontrol af tidsinterval fra sidste injektion
  • Registrering af reaktion ved forudgående injektion
  • Peak flow måling før og 30 min efter injektion
• Injektion
  • Dyb og langsom subkutan injektion, aspiration før injektion og for hver 0,2 ml. Ydersiden/bagsiden af overarmen midtvejs mellem skulderen og albue (hvor der er mest subkutant fedt) anbefales.
• Observation efter injektion
  • Mindst 30 minutter
• Opdosering
  • Målet er på en sikker måde at nå den højst mulige tolerable dose, i praksis svarende til 100.000 SQ-E eller 100 µg allergen for bi og hveps
  • Der findes forskellige opdoseringsregimer. Typisk gives opdoseringen som 1 injektion om ugen (konventionelt regime) i 10-15 uger, afhængig af det enkelte behandlingssteds rutiner. Nogle behandlingssteder giver flere injektioner på samme dag med 1 uges interval (cluster-opdosering) for hurtigere at opnå vedligeholdelsesdosis. Rush-opdosering med flere injektioner dagligt gennem 1 til få dage er brugt ved bi og hveps immunterapi. Valg af opdoseringsmetode afhænger af det enkelte behandlingssteds rutine og erfaring
  • Opdosering i relevant pollensæson frarådes
  • Overgang fra opdosering til vedligeholdelsesbehandling sker ved at vedligeholdelsesdosis gives med gradvist øget interval ( f.eks. - 2, 4 og 8 uger)
• Vedligeholdelsesdosis
  • Gives hver 8 uge (±2 uger)
  • Opfattes som den optimale dosis mht. effekt og bivirkninger
• Justering af dosis
  • Hvis tidsintervallet mellem planlagte injektioner er overskredet, eller patienten har haft systemisk reaktion ved forudgående injektion, skal dosis reduceres
  • Hos symptomfri patienter kan allergendosis som en generel forsigtighedsregel evt. reduceres med 50% i relevant sæson
  • Hvis patienten er syg, har allergiske symptomer eller nedsat lungefunktion <80% af vanlig værdi, udsættes injektionen
• Ophør af SIT
  • Behandlingen kan som regel afsluttes efter 3 år for inhalationsallergener. For insektstikallergi anbefales mindst 5 års behandling. Nogle behandlingssteder anbefaler 5 års behandling for alle allergener ud fra langtidsstudier for SIT med insektstiksallergi
  • Hvis der ikke er effekt af SIT med inhalationsallergener efter 1-2 år, bør behandlingen stoppes
  • Ved alvorlige eller recidiverende bivirkninger tages stilling til indikation for fortsat behandling

• Årlig kontrol anbefales mhp stillingtagen til fortsat behandling og dosis. I vurderingen indgår effekt af behandling og mulige bivirkninger

Det er hensigtsmæssigt, at klinikken har adskilte lokaler til behandling, observation og akut behandling.

• Akutrum skal indeholde nødvendigt udstyr til behandling og monitorering af systemiske anafylaktiske reaktioner:
  • Adrenalin (1 mg/ml = 0,1%) til i.m. injektion
  • Antihistamin, kortikosteroid, og en vasopressor til injektion eller oral behandling
  • Isoton saltvand til infusion
  • Injektionssprøjter, kanyler, staseslanger, venflon og infusionsudstyr
  • Ilt og sug
  • Silikonemaske og udstyr til manuel ventilation
  • Udstyr til måling af blodtryk
  • Skemaer til registrering af forløb og behandling af anafylaksi
• Anafylaksiberedskab
  • Nødvendigt udstyr skal være tilgængeligt og proceduren skal være gennemprøvet af personalet

Bivirkninger

• Vaccinering mod allergi

Animation

Referencer

Fagmedarbejdere

Datoer