• Allergi
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Angioødem
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Angioødem

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Angioødem

Basisoplysninger

Definition

  • Andre betegnelser er angioneurotisk ødem eller Quinckes ødem
  • Angioødem og urtikaria kan ses på som forskellige manifestationer af den samme patologiske proces1,2
    • Postkapillær venole-inflammation medfører væskelækage og ødem ved begge tilstande
    • Angioødem involverer karrene i de dybere hudlag (under dermis), mens urtikaria er lokaliseret overfladisk til dermis
    • Dette resulterer i forskellige kliniske præsentationer
  • Angiødem og urtikaria kan forekomme sammen eller separat3
    • Akutte episoder
      • Gentagne episoder af den ene eller begge tilstande med mindre end 6 ugers varighed
    • Kroniske episoder
      • Tilbagevendende episoder som fortsætter udover 6 uger
  • Angioødem, med eller uden urtikaria, klassificeres som
    • allergisk
    • hereditært - udgør 0,4% af alle tilfælde
    • erhvervet
    • medikamentelt
    • idiopatisk

Forekomst

  • Prævalens
    • Ca. 15% af befolkningen oplever gentagne idiopatiske episoder med urtikaria eller angioødem4
  • Køn
    • Noget hyppigere hos kvinder
  • Alder
    • Disponerede personer oplever øget forekomst af anfald efter teenagealderen. Den højeste incidens er i 20-erne
  • De fleste tilfælde med angioødem synes at være medikamentudløst

Ætiologi og patogenese

  • Angioødem kan forekomme som et resultat af5
    • hereditært angioødem
    • erhvervet angioødem
    • allergisk reaktion - som ofte er ledsaget af urtikaria (se anafylaksi)
    • reaktion på medicin (særligt ACE-hæmmere)
    • idiopatisk

Hereditært angioødem

  • Meget sjælden autosomal arvelig tilstand 5
  • Mangel på C1-esterase hæmmer (C1-INH) er centralt i sygdomsbilledet
  • C1-INH er en af de første komponenter i komplementsystemet
  • Der findes 2 fænotypiske varianter:
    • Ved type I, som udgør 80-85%, er serumniveauet af C1-INH (immunoassay) lavt
    • Ved type II har patienterne normale eller forhøjede værdier af C1-INH (immunoassay), men deres C1-INH er dysfunktionelt (bestemmes ved funktionel assay)
  • Manglen på fungerende C1-INH fører til autoaktivering af komplementsystemet og frigivelse af kinin-lignende mediatorer, hvilket medfører ødem i underhuden eller submucosa

Erhvervet angioødem

  • Er også et sjældent syndrom
  • Også denne forekommer i to former5:
    • Type 1
      • Er karakteriseret ved nedsatte mængder af C1-INH som følge af øget nedbrydning
      • Tilstanden er forbundet med lymfomer, kronisk lymfatisk leukæmi og andre lymfoproliferative sygdomme
      • Man antager at tilstanden medfører dannelse af immunkomplekser som øger forbruget af C1-INH
    • Type 2
      • Har ingen åbenlys lymfoproliferativ eller anden underliggende sygdom, men autoantistoffer udskilles, som så påvirker C1-INH

Medikamentelt udløst

  • De fleste tilfælde af angioødem er medikamentelt udløst
  • De fleste patienter tager ACE-hæmmer6,5
  • Mekanismer1
    • Synes at manifestere sig som følge af direkte mastcelle-frigørende stoffer i enkelte forbindelser, f.eks. røntgenkontrastmiddel, opiater, dextran
    • Andre medikamenter kan udløse anfald ved påvirkning af arachidonsyre-metabolismen, f.eks. salicylat, NSAIDs, stoffer som er cyklooxygenase-hæmmere
    • ACE-hæmmer udløser anfald ved direkte at interferere med nedbrydningen af bradykinin og potentierer derved dets biologiske effekt
  • Kliniske konsekvenser
    • Livstruende larynxødem og luftvejsobstruktion er det man frygter
    • Næsten en fjerdedel af patienter med ACE-hæmmer-induceret angioødem behøver intubation og mortalitet ligger omkring 10%

Patofysiologi

  • Jfr. forskellen på angioødem og urtikaria
    • Angioødem
      • Den subdermale lokalisationen af angioødemet giver et velmarkeret, lokaliseret, "non-pitting" ødem
    • Urtikaria
      • Er lokaliseret til den overfladiske del af huden og er karakteriseret ved klart afgrænsede elementer med hævet erytematøs kant og central afblegning. Disse elementer flyder ofte sammen og bliver til svære urtika-elementer
  • Betydningen af C1-INH
    • Komplementsystemet er en kaskade-reaktion med ca. 20 komponenter, som når den ikke forhindres (mangel på C1-INH), øger den vaskulære permeabilitet, hvilket medfører ødem under dermis og subcutis1
  • Vasoaktive mediatorer som histamin, serotonin og kininer (bradykinin) får arteriolerne til at dilatere og der induceres en kortvarig vaskulær lækage af venolerne

Disponerende faktorer

  • Arv
  • Medikamenter
  • Forskellige allergener

ICPC-2

ICD-10

  • DL50 Nældefeber
  • DT78 Visse bivirkninger ikke klass ansted
    • T78.3 Oedema angioneuroticum

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Typisk sygehistorie og kliniske fund
  • Udvidet diagnostik er ikke til megen hjælp

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

Generelt

  • Tilstanden kan være en blanding af urtikaria og angioødem
  • Det er vigtigt at identificere det udløsende antigen (i tilfælde med allergisk angioødem)
    • Hyppige årsager er insektstik, madallergi, lokale traumer (tandlæge, tonsillektomi)
  • Findes der andre tilfælde i familien?
  • Har patienten reageret på medikamenter?
    • ACE-hæmmere?
    • Andre medikamenter forbundet med lignende reaktioner er røntgenkontrastmidler, opiater, dextran, salicylat, NSAID

Angioødem

  • Er karakteriseret ved et smertefrit, ikke-kløende, "non-pitting" og velafgrænset ødem
  • Optræder hyppigst på hoved og hals, inklusiv ansigt, læber, nedre del af munden, tunge, strube - men kan optræde hvor som helst på kroppen
  • I udtalte tilfælde kan angioødem føre til total luftvejsobstruktion og død på grund af larynxødem
  • Angioødem kan også give reaktioner i mavetarmkanalen og føre til ødem af tarmvæggen, hvilket kan give symptomer som kolikagtige smerter, kvalme, opkastninger og diaré

Hereditært angioødem

  • Forekommer meget sjældent
  • Denne type angioødem er karakteriseret ved recidiverende selvbegrænsende anfald, som kan involvere huden, det subkutane væv, larynx-området eller mavetarmkanalen
  • Anfaldene kan vare fra flere timer til 2-3 dage
  • Ødem i mavetarmkanalen eller larynx kan udløses af lokale traumer (eks. tandlæge, tonsillektomi)

Kliniske fund

  • Alment
    • Patienten præsenterer sig almindeligvis med akut opstået klart demarkeret kutant ødem i elastisk væv som læber, øjenlåg, øre, tunge, uvula
    • Ansigt, ekstremiteter og genitalia er oftest afficeret
  • Luftvejene
    • Er luftvejene åbne?
    • Vejrtrækningsbesvær kan varsle en systemisk anafylaktisk reaktion
  • Abdomen
    • Massivt ødem i submucosa i mavetarmkanalen kan vise sig som abdominal distention og tegn på tarmobstruktion

Supplerende undersøgelser

  • I den akutte situation findes ingen prøver, som kan udpege årsagen
  • Allergi
    • Prøver har begrænset diagnostisk værdi7,8
    • Kan evt. påvise IgE-medieret angioødem
    • Epikutantesting eller RAST vedr. madvarer kan bekræfte mistanken
  • Hereditært angioødem
    • Er meget sjældent
    • Er karakteriseret ved lave værdier med C1-INH (C1-esterasehæmmer) eller forhøjede værdier med dysfunktionelt C1-INH (påvises med immunoassay)
    • Mellem anfaldene påvises lave værdier af C4

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved alvorlige reaktioner

Behandling

Behandlingsmål

  • Kupere akutte anfald
  • Forebygge fremtidige anfald

Generelt om behandlingen

  • Afhængig af intensiteten af anfaldene
    • Milde anfald behøver ingen behandling
    • Alvorligere anfald skal behandles medikamentelt og der lægges vægt på at sikre frie luftveje

Præhospital behandling

  • Sørg for at opretholde frie luftveje
  • Nasofaryngeal intubation kan være lettere at udføre på grund af ekstremt tungeødem eller oral obstruktion
  • Opstart med steroider og subkutant adrenalin kan være virksomt

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Patienter, som har haft alvorlige episoder med angioødem, bør være udstyret med adrenalin til selv-injektion i låret 9

Medicinsk behandling

Akut behandling

  • Primærbehandlingen er at sikre luftvejene
    • Intubation kan kræve ekspertise
    • Trakeotomi kan være påkrævet
  • De fleste patienter med mildt, akut angioødem kan behandles som andre allergiske reaktioner
    • ACE-hæmmer, som udløser angioneurotisk ødem i ansigt og læber, har almindeligvis et ukompliceret forløb uden behandling, men antihistaminer kan være nyttige for at lindre symptomer. ACE-hæmmer skal seponeres
  • Alvorlige symptomer kræver steroider, H1- og H2-blokkere, og adrenalin subkutant foruden antihistamin
  • Patienter med mild og begrænset urtikaria kan forsikres om, at tilstanden er selvbegrænsende og vil forsvinde i løbet af timer til dage, og behøver kun behandling mod evt. plagsom kløe
  • Kronisk angioødem responderer godt på steroider og H2-blokkere

Hereditært angioødem

  • Dårlig effekt af adrenalin, antihistamin og steroider
  • Tilførsel af C1-esterase inhibitor
    • C1-esterase inhibitor findes til injektion - en specialopgave
  • Frisk frossen plasma
    • Alternativt kan der benyttes frisk frossen plasma, hvis C1-INH-koncentrat ikke er tilgængeligt
  • Stanozolol, et anabolsk steroid, angives i international litteratur at kunne bruges i den akutte fase af et anfald med hereditært angioødem
  • Ofte gives patienterne tranexamsyre som vedligeholdelsesbehandling af C1-INH for at hindre anfald

Forebyggende behandling

  • Tranexamsyre kan benyttes til at nedsætte hyppigheden og alvorlighedsgraden af anfald. I bedste fald holder de patienten anfaldsfri
  • Tranexamsyre
    • Fibrinolysehæmmer som kan modvirke hævelsestendensen hos patienter med HAE
    • Ikke alle patienter har effekt af denne medicin

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Allergiudløst angioødem synes at bedres med årene10

Komplikationer

  • Komplikationer strækker sig fra dysfoni eller dysfagi til vejrtrækningsbesvær, total luftvejsobstruktion og død

Prognose

  • Selv patienter, som har brugt ACE-hæmmere i flere år, kan fortsat udvikle angioødem ved brug af præparatet
  • Når et medikament har vist sig at udløse angioødem, skal dette præparatet og andre lignende præparater seponeres straks og aldrig gives mere

Opfølgning

  • Patienter med lettere symptomer og som ikke viser progression efter 4 timers observation, kan sendes hjem med en kortvarig kur med steroider og antihistaminer
  • Seponer al medicin som kan have forårsaget symptomerne

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Illustrationer

Kilder

Referencer

Fagmedarbejdere

  • Torben V. Schroeder, overlæge, professor, dr.med., Rigshospitalet, Karkirurgisk Klinik RK, 3111
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin. Praktiserende læge, Århus
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)
  • Sylvi Torvund, spesialist i allmennmedisin, Nidarvold legesenter, Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 30.03.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 30.03.2011