• Blod
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Akut myeloid leukæmi
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Akut myeloid leukæmi

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Akut myeloid leukæmi (AML)

Basisoplysninger

Definition

  • Akut leukæmi er kræft i knoglemarven og blodet
  • Akut leukæmi kan inddeles i akut myeloid leukæmi (AML) og akut lymfatisk leukæmi (ALL)
  • Akut myeloid leukæmi er en erhvervet genetisk læsion i de hæmatopoietiske stamceller, som mister evnen til at differentiere normalt og til at respondere på normale regulerende mekanismer for celleproliferation1.
  • Uden behandling medfører sygdommen fatale infektioner og blødninger indenfor få måneder efter, at diagnosen er stillet
  • AML subklassificeres på grundlag af morfologi og immunhistokemi
  • Læs mere i Sundhedstyrelsens kræftpakkeforløb for akut leukæmi og Årsrapport fra Studiegruppe for Akut Leukæmi under Dansk Hæmatologisk Selskab

Forekomst

  • Årlig incidens af AML hos voksne er ca. 3/100.0002
  • Der diagnosticeres blandt voksne ca. 250 pr. år i Danmark.

Ætiologi og patogenese

  • I de fleste tilfælde ukendt årsag
  • Arv, stråler, kemiske, medikamentelle årsager kan øge risikoen, men relativt sjælden en klar sammenhæng

Patogenese

  • De maligne celler mister evnen til at modne og differentiere
  • Ukontrolleret proliferation medfører, at de fortrænger de normale celler i knoglemarven, og der udvikles cytopeni eller pancytopeni (anæmi, leukocytopeni og thrombocytopeni)
  • Vedr. detaljeret beskrivelse af patogenetiske aspekter henvises til opdateret gennemgang1

Patofysiologi

  • Den genetiske reprogrammering af AML-blaster gør dem ineffektive til at producere modne røde celler, neutrofile, monocytter og blodplader
  • Forskellige chemokiner produceret af AML-blasterne forstyrrer de normale blaster3
  • Risikoen for potentielt fatal organinfiltration - værst er affektion af lunger og hjerne - øges, når det hvide celletal stiger til over 50.000, særlig ved monocytsubtypen af AML eller hvis blaster er positive for CD56 overfladeantigen4
    • I disse situationer er akut cytotoksisk kemoterapi nødvendig, selv om denne behandling ofte fører til akut respiratorisk distress syndrom og tumorlyse syndrom

Disponerende faktorer

  • I de fleste tilfælde foreligger ingen disponerende tilstande
  • Nogle få har tidligere fået cytostatika eller strålebehandling5
    • Ofte udvikles disse fra myelodysplastisk syndrom
  • Også arbejdere i kernefysisk industri har øget risiko6
  • Eksponering for benzen (cigaretrygning)

ICPC-2

ICD-10

  • C92 Myeloid leukæmi (Leukaemia myeloides)
    • C92.0 Leukaemia myeloblastica acuta
    • C92.2 Leukaemia myeloides subacuta
    • C92.4 Leukaemia promyelocytica
    • C92.5 Leukaemia myelomonocytica acuta
    • C92.7 Leukaemia myeloides anden form
    • C92.9 Leukaemia myeloides uden specifikation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Typisk sygdomsbillede med anæmi, blødnings- og infektionstendens
  • Cytopeni eller pancytopeni, blaster i perifert blod og i højt antal i knoglemarven7,8
  • Specifikke histokemiske karakteristika efter farvning af udstrygninger af blod og knoglemarv

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Sygehistorien er som oftest subakut udviklet over dage til få uger (< 1 måned) med
    • Slaphed, træthed, hjertebanken - anæmi
    • Hyppige infektioner - granulocytopeni
    • Blødningstendens i hud og slimhinder - trombocytopeni
  • Nogen kan få hovedpine, kvalme og opkastning (meningeal affektion), uskarpt syn, dobbeltsyn eller udslæt
  • Nogle patienter klager over knogle- og ledsmerter
  • Ofte vægttab
  • Ofte "feber af ukendt årsag"

Kliniske fund

  • Ofte betydelig svækket almentilstand
  • Blege, anæmiske
  • Hudblødninger - petekkier, ekkymoser, hæmatom
  • Pågående infektion
  • Lymfeknudesvulst (dog sjælden ved AML men typisk ved ALL)
  • Moderat hepatosplenomegali
  • Palpationsømhed over knogle, særlig sternum og tibia

Risikogrupper og kriterier for begrundet mistanke

  • Øget risiko for at udvikle sygdommene findes næsten udelukkende hos patienter med andre allerede diagnosticerede hæmatologiske sygdomme. Disse patienter følges hovedsageligt på hæmatologiske afdelinger.
  • Øget risiko for at udvikle akut leukæmi fra MDS og fra de kroniske myeloproliferative sygdomme.
  • Øget risiko for udvikling af leukæmi blandt patienter, der tidligere er behandlet med cytostatika og/eller strålebehandling. Disse patientgrupper udgør ikke nogen særskilt gruppe, og der er ingen screeningsmuligheder.

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver:

Akut leukæmi kan præsentere sig indenfor et relativt bredt klinisk spektrum, men langt de fleste vil have anæmi samt recidiverende blødnings- og/eller infektionstendens, hvilket bør give anledning til blodprøvetagning:

  • Hæmatologiske prøver:
    • Hb, leukocyt-og differentialtælling, trombocyttal, B12, serum folinsyre
  • Levertal:
    • ALAT, LDH, basisk phosphatase, bilirubin, koag 2,7,10, albumin
  • Nyre-væsketal:
    • Kreatinin, Na+, K+, urat
  • Det mest typiske fund er kombinationen af leukocytose, blaster i perifert blod (fremgår af differentialtællingen) og variende cytopeni – ca. 10% af patienterne har pancytopeni
  • Forhøjet urinsyre (øget celleomsætning)
  • Forhøjet LDH (øget celleomsætning – LDH findes i høj koncentration i blastære celler – ”tumormarkør”)
  • Tegn til forbrugskoagulopati, DIC (især ved akut promyelocytleukæmi), hvor der fra promyelocytterne frisættes en række granulasubstancer, som udløser DIC med efterfølgende forbrug af koagulationsfaktorer og trombocytter.

Blodudstryg

  • Vurdering af de detaljerede fund vil oftest kræve specialkompetence
  • Blodudstryg viser dominans af ensartede, umodne leukocytter - blaster
  • I blastcellerne kan man se nukleoler
  • Auer-staver, en eosinofil nålelignende inklusion i cytoplasma, er patognomonisk for akut myeloid leukæmi, findes hos 20-30% af patienterne
  • Specifikke histokemiske farvemetoder findes for at identificere den myeloide oprindelse

Måling af følgende parametre:

vil i langt de fleste tilfælde påvise anæmi og thrombocytopeni.

Leukocyttalet vil være forhøjet hos halvdelen af patienterne med umodne celler (blaster) ved differentialtællingen, mens der hos de øvrige er nedsat antal normale leukocytter i blodet (leukopeni, aleukæmisk leukæmi).

En meget almindelig årsag til begrundet mistanke om akut leukæmi i primærsektoren er tilfældigt fund af bi- eller pancytopeni ved blodprøver taget i forbindelse med generel sygdomsudredning.

Mistanke om akut leukæmi er:

  • Anæmisymptomer
  • Øget infektionstilbøjelighed
  • Feber af ukendt årsag
  • Blødningstendens
  • Utilsigtet vægttab
  • Knoglesmerter

Begrundet mistanke om akut leukæmi:

  • Uforklaret leukocytose med påvirket almentilstand
  • Bi- eller pancytopeni
  • Blaster i perifert blod

Hvornår skal patienten henvises?

  • Patienterne skal akut henvises til hæmatologisk afdeling på mistanken om AML
  • Ved mistanke om akut leukæmi bør der inden for 24 timer foretages - og foreligge svar på - blodprøveanalyse. Denne bør som minimum omfatte måling af hæmoglobin, leukocyttal med differentialtælling og thrombocyttal.
  • Hvis der allerede ved første kontakt er begrundet mistanke, eller de første diagnostiske undersøgelser har medført, at der er begrundet mistanke, som beskrevet ovenfor, henvises patienten akut telefonisk direkte til vagthavende læge på en hæmatologisk afdeling.
  • Kræftpakkeforløb:

Undersøgelser på sygehus

  • Aktuelle diagnostiske metoder:
    • May-Grünwald & Giemsa farvning
    • Cytokemiske og biokemiske undersøgelser
    • Immunologisk klassifikation (flowcytometry)
    • Cytogenetiske og molekylærgenetiske undersøgelser
  • Detaljeret omtale findes i Sundhedstyrelsens Kræftpakkeforløb for Akut Leukæmi

Knoglemarvsudstryg/biopsi

  • Hypercellulær og domineret af blaster (> 20%)
  • Histokemiske farvemetoder kan bekræfte, at leukæmien er myeloid, f.eks. myeloperoxidasefarvning
  • FAB-klassifikationen
    • Akut myelogen leukæmi inddeles i 8 undergrupper (M0-M7) på morfologisk grundlag9
    • I dette system bekræftes AML, når knoglemarven indeholder mere end 30% blaster
  • WHO-klassifikationen
    • Inkorporerer cytogenetiske data og definerer fire hovedkategorier AML
    • Diagnosen stilles her ved 20% blaster og inkluderer derfor mange tilfælde, som klassificeres som højrisiko myelodysplastiske syndromer i FAB-systemet og indebærer overlapning mellem de to10
    • Når blastkriteriet er opfyldt, skal det dokumenteres, at de er af myeloid oprindelse
    • Mindst 20% af blasterne skal have overfladeantigen relateret til myeloid differentiering, oftest CD33 eller CD13
  • Immunfænotyping af knoglemarv og perifert blod

Cytogenetiske undersøgelser

  • Påvisning af forskellige cytogenetiske afvigelser er nyttig for at afklare prognosen og for valg af behandling

Behandling

  • Akut leukæmi behandles i Danmark næsten udelukkende på de 5 højt specialiserede hæmatologiske afdelinger.
  • Standardbehandlingen for AML er på alle afdelinger inklusion i internationale protokoller
  • Siden 1. januar 2000 har alle afdelinger i Danmark tilsluttet sig etableringen af en fælles landsdækkende database for voksne og forpligtiget sig til at registrere data på alle nydiagnosticerede AML patienter, og siden 2005 også ALL tilfælde.
  • Fra 2000 til 2005 er der registreret 1130 patienter i databasen med angivelse af forskellige såvel resultat- som procesindikatorer. Se mere på www.hematology.dk.

Behandlingsmål

  • Helbredelse er altid det primære mål
    • Omkring halvdelen af patienterne falder i en aldersgruppe, hvor intensiv cytostatikabehandling kan forventes at bringe patienten i komplet remission , i bedste fald helbredelse af sygdommen
    • Det primære er at opnå en fuldstændig remission med normalt perifert blod, normal knoglemarv og normal klinisk status
  • Palliation

Generelt om behandlingen

  • Se Sundhedsstyrelsens Kræftpakkeforløb for Akut Leukæmi
  • Patientens alder er i praksis afgørende for, hvad vi kan forvente at opnå med behandling
  • Kombinationskemoterapi skal hindre nye tilbagefald, evt. gives også strålebehandling
  • Livstruende infektioner, se infektioner ved neutropeni
  • Patienter < 60 år
    • Består i cytotoksisk kemoterapi og kan helbrede 20-75%, primært afhængig af cytogenetiske fund
  • Ældre patienter
    • Samme cytotoksiske kemoterapi giver helbredelse til færre end 10%, fordi de ikke overlever behandlingen, og fordi høj alder er relateret til cytogenetiske afvigelser som blandt andet involverer kromosom 5 og 7

Information

  • Den henvisende læge informerer om:
    • at der er henvist til et udredningsforløb i form af et pakkeforløb, der skal afklare, om der er tale om akut leukæmi eller anden alvorlig blodsygdom.
    • at den første del af forløbet indeholder en knoglemarvsprøve, blodprøver, EKG, rtg undersøgelse af brystkassen og eventuelt CT skanning eller ultralyd.
    • at der kan forventes svar på første del af undersøgelsesprogrammet inden for de første 24 timer - svarafgivelsen varetages af læge på den hæmatologiske afdeling.
    • at yderligere undersøgelser kan være nødvendige, før der kan informeres mere detaljeret om prognose og eventuel behandling. Dette varetages ligeledes af læge på den hæmatologiske afdeling.
  • I den indledende samtale informeres – sammen med pårørende – om diagnosen og behandlingsforløbet, samt at behandlingen med intensiv kemoterapi bliver givet med helbredende sigte.
  • I samtalen informeres om bivirkninger til behandlingen samt hvordan disse bivirkninger i forløbet vil blive lindret – herunder gøres opmærksom på, at langt de fleste patienter får infektioner, som effektivt kan behandles med antibiotika
  • Da behandlingen tilsigter at slå leukæmicellerne ihjel kan ikke undgås, at knoglemarvens normale celler også forbigående ødelægges. Derfor vil der blive behov for hyppige blodtransfusioner, herunder også transfusion af blodplader for at undgå blødninger
  • Efter ca. 3-4 uger fra start på kemoterapi vil knoglemarven langsomt begynde at gendannes, således at der typisk efter ca. 4 –(5) uger laves en ny kontrolknoglemarvsundersøgelse for at vurdere effekten af den givne kemoterapi
  • Transplantation kan tilbydes udvalgte – oftest yngre patienter - med højrisiko-profil bedømt ud fra bl.a. cytogenetik eller som får tilbagefald, forudsat at ny komplet remisssion kan opnås på intensiv kemoterapi.

Klassifikation af AML efter FAB systemet er de senere år blevet revideret af klinikere og patologer i en WHO klassifikation, som tilstræber at inkorporere nyeste viden vedrørende genetiske og kliniske kendetegn, som har prognostisk og behandlingsmæssig relevans

Behandlingsregimer

Generelt:

  • Bør være tilstrækkeligt intensive til, at der kan opnås komplet remission (CR), idet partiel remission (PR) ikke bevirker væsentlige forbedrede overlevelsesmuligheder.
  • Efter intensiv induktionsbehandling opnår 60-70 % af voksne med AML således CR, og ca. 25% er i live efter 3 år.
  • Succesfuld behandling af AML kræver systemisk intravenøs og intensiv kombinationskemoterapi.
  • Derudover kan der gives intraspinal kemoterapi profylaktisk ved AML M5 (akut monocytleukæmi), samt til patienter med CNS-involvering og ekstramedullære manifestationer

Behandlingen omfatter:

  1. Induktion for at opnå CR og
  2. Konsolidering for at fastholde CR.
  3. Hos højrisikopatienter skal mulighed for allogen transplantation vurderes.

Da myelosuppression er en konsekvens af såvel leukæmien som kemoterapi-behandlingen, kræves omhyggelig overvågning af patienterne. Behandlingen bør derfor foregå på afdelinger, der har det fornødne kendskab og beredskab til varetagelse af komplikationer.

Protokollerede behandlinger

Alle patienter bliver vurderet mhp. inklusion i de i afdelingen aktiverede protokoller. Patienten bliver snarest muligt efter indlæggelsen informeret om de behandlingstilbud, der tilbydes i form af nationale og internationale behandlingsprotokoller.

De fem hæmatologiske universitetsafdelinger i Danmark deltager i protokoller i det engelske MRC-regi, idet denne gruppe har gennemført adskillige internationalt velanskrevne undersøgelser gennem flere årtier.

Aktuelt er følgende protokoller nyligt afsluttede, aktiverede eller under indførelse i afdelingerne

  • AML-15 protokol
    • Intensivt kemoterapiregime til patienter ≤60 år med efterfølgende allogen transplantation til højrisiko-patienter. Nedenfor vises protokoloversigt. Ønskes yderligere oplysninger henvises til: www.aml15.bham.ac.uk
  • AML-17 protokol
    • Afløser indenfor nærmeste fremtid AML-15 protokollen og omfatter fortsat patienter ≤60 år med AML (samt også høj-risiko MDS-patienter). Patienter med akut promyelocyt leukæmi (APL) kan randomiseres mellem to forskellige regimer, hvoraf det ene er uden kemoterapi. De øvrige AML-patienter randomiseres mellem 5 induktionsregimer.
  • AML-16 protokol
    • Protokollen undersøger forskellige relevante behandlingsmæssige spørgsmål hos patienter med AML og højrisiko MDS. Protokollen er primært designet til patienter over 60 år, men kan også tilbydes til yngre patienter, som ikke er egnede til AML15/17 protokollerne.

Baggrunden for relevansen af denne protokol er:

  1. Stigende incidens af AML og MDS med stigende alder
  2. Ej opnåelse af forbedrede behandlingsresultater på patienter > 60 år indenfor de sidste 30-40 år
  3. Øget komorbiditet (udelukker ofte intensiv kemoterapi)
  4. Ugunstig cytogenetik hos ældre
  5. Mere resistent sygdom hos ældre.

Ved behandlingsstart afgør lægen og patienten i samråd, om patienten skal indgå i

  1. Intensivt regime eller
  2. Ikke-intensivt regime. Ønskes yderligere oplysninger henvises til: www.aml16.bham.ac.uk

Ikke-protokollerede behandlinger

  • Langt de fleste patienter indgår i protokollerede behandlinger. Undtaget er patienter der ikke ønsker protokolleret behandling eller som har alvorlige konkurrerende kronisk sygdom (nedsat performance score, PS).
  • Behandlingsregimet kan som ved protokolleret behandling modificeres betinget af cytogenetik og behandlingsrespons efter induktionsbehandling.

Induktionsbehandling

  • Patienter < 70 år:
    • Tilbydes evidensbaseret intensivt kemoterapiregime med kombination af flere cytostatika.
  • Patienter > 70 år:
    • Behandlingsregimet afhænger af patientens alder, almentilstand, konkurrerende sygdomme (komorbiditet) og risikoparametre:
      1. Som ovenfor i aldersreduceret dosis
      2. Lavdosis kemoterapi - et eller flere cytostatika - hvor kun enkelte patienter opnår CR, men mange får forlænget overlevelse.
      3. Palliation med kemoterapi.
      4. Palliation uden kemoterapi, men med Supportive Care
  • CNS-leukæmi:
    • Ved forekomst af leukæmiske celler i centralnervesystemet og ekstramedullært i øvrigt samt profylaktisk ved AML M5 installeres endvidere kemoterapi intraspinalt.

Risikovurderingsparametre

  • Er vigtige ved stillingtagen til såvel induktionsbehandling som efterfølgende terapi, idet behandlingsresultaterne (CR og helbredelse) er yderst afhængige af disse parametre.

Cytogenetiske risikogrupper

  • Favorabel:
    • t(8;21)(q22;q22); t(15;17)(q22;q12-21); inv(16)(p13q22); t(16;16)(p13;q22)
  • Standard:
    • -Y; isoleret +8, +11, +13, +21; del(7q); del(9q); del(11q); del(20q); t(9;11)(p22;q23); normal karyotype - ca. 40%.
  • Høj:
    • -5; -7: inv(3)(q21;q26); t(3;3)(q21;q26); del(5q); t(6;9)(p23;q34); t(6;11)(q27;q23); t(11;19)(q23;p13.1); kompleks karyotype (≥3 aberrationer)

Andre risikofaktorer

  1. Alder ≥60 år
  2. Forudgående MDS eller anden hæmatologisk sygdom
  3. Sekundær leukæmi betinget af tidligere behandling med kemoterapi og/eller strålebehandling
  4. CNS-leukæmi
  5. Myelosarkom
  6. ≥15% blaster i knoglemarven efter 1. induktionskur
  7. 1. remission opnået efter ≥2 serier kemoterapi.

Højrisikopatienter bør tilbydes allogen knoglemarvstransplantation (KMT) med familiedonor eller matched unrelated donor (MUD).

Remissionsvurdering

  • Remissionsrater er hos voksne omvendt proportionale med patientens alder
  • Selv ved opnået CR hos ældre er remissionsvarigheden kortere. Dette skyldes blandt andet aldersbetinget øget morbiditet og mortalitet under induktionsbehandlingen.
  • Foretages ved hjælp af ny knoglemarvsundersøgelse vanligt ca. 4 uger efter påbegyndt induktionsbehandling, når knoglemarven (KM) viser tegn til regeneration (ses ved begyndende normalisering af hæmatologiske kvantiteter i perifert blod).
  • Sen/manglende regeneration i perifert blod kan skyldes fortsat leukæmisk infiltration i KM.

Komplet remission (CR) omfatter

  1. Morfologisk:
    • <5% blaster i KM, ingen blaster med Auerstave, ingen persisterende ekstramedullære manifestationer
  2. Hæmatologisk:
    • Neutrofile > 1,0 mia/l, trombocyttal > 100 mia/l og hæmoglobin > 6,2 mmol/l
  3. Cytogenetisk:
    • Normalisering af tidligere abnorme fund
  4. Molekylært:
    • Negative værdier ved multiparameter flowcytometri og FISH

3. og 4. indgår endnu ikke definitorisk i CR vurderingen, men medinddrages i vurderingen af de fleste velfungerende centre i verden.
Ved mistanke om restleukæmisk infiltration i hypoplastisk KM gentages undersøgelsen efter 1 uge.

2. Induktionsbehandling

Selvom der konstateres CR ud fra ovennævnte kriterier, vil hovedparten af patienterne have rest-leukæmi. Det er derfor indiceret at give postremissions-behandling, hvis sigtet er kurativt.

  • Hvis der opnås CR:
    • gentages samme induktionsbehandling.
  • Hvis der er mellem 5 og 15% blaster:
    • kan samme induktionsbehandling gentages, men det bør besluttes i det multidisciplinære team.
  • Hvis der er over 15% blaster:
    • bør der skiftes til andet behandlingsregime, som ligeledes bør afgøres af det multidisciplinære team.

Patienter < 70 år bør evalueres med hensyn til indikation for allogen KMT, for yderligere information: www.hematology.dk

Er der ikke opnået CR efter 1. induktionsbehandling, skal der foretages fornyet knoglemarvsundersøgelse efter 2. induktionsbehandling.

Konsoliderende behandling

  • De forskellige regimer, som omfatter kemoterapi, immunterapi, autolog og allogen transplantation mv., har alle fordele og ulemper. Behandlingsvalget er fortsat under afklaring.
  • Det er derfor yderst vigtigt, at disse spørgsmål afklares gennem protokollerede behandlinger, som det foregår i øjeblikket.

I de fleste tilfælde anvendes yderligere mindst 2 intensive behandlinger og oftest med andre kemoterapeutika og/eller i andre doseringer end induktionsbehandlingen.

Behandling af refraktær sygdom/relaps:

  • Der findes ikke standard-regimer til behandling af relaps indenfor 1 år. Derfor bør disse patienter så vidt muligt tilbydes deltagelse i protokollerede behandlinger. Videre behandling bør besluttes i det multidisciplinære team.
  • Behandlingsmulighederne afhænger af mange faktorer såsom: alder, Performance Score (PS), komorbiditet, patientens indstilling, prognostiske faktorer, komplikationer til tidligere behandlinger mv.
  • Yngre patienter bør tilbydes alternative induktionsregimer, medens symptomatisk behandling og evt. cytoreduktion overvejes hos ældre patienter (>65 år) og patienter som afviser yderligere intensiv kemoterapi.

Nyere behandlings-modaliteter omfatter:

  • Immunterapi med gemtuzumab ozogamicin har vist repons-rater på 30 % hos patienter med AML-celler, der udtrykker CD33.
  • Langtidsoverlevelses-data foreligger ikke endnu.
  • Clofarabin, en ny purinnucleosid-analog, har bevirket CR både ved anvendelse som single-drug og i kombination med cytarabin.

Helbredelse af disse patienter opnås hyppigst efter allogen knoglemarvs-transplantation såvel med søskende som ikke-familie donor (MUD).

Behandling af promyelocytleukæmi (AML M3)

  • Akut promyelocyt leukæmi (APL) er veldefineret morfologisk, flowcytometrisk (HLA-DR negativ) og cytogenetisk:
    • t(15;17).
  • Derudover har patienter med AML M3 generelt en god prognose, men patienterne er ofte kritisk syge ved debut grundet koagulopati.

Induktionsbehandling:

  • Terapeutisk benytter man sig af, at peroralt indgivet all-trans-retinoinsyre (ATRA) udløser en hurtig udifferentiering af de leukæmiske celler, hvilket sammen med antracyclin-kemoterapi i langt de fleste tilfælde inducerer CR.
  • Ved induktionssvigt overvejes Arsenic trioxide, kliniske protokoller og muligheder for auto og/eller allogen KMT.

Konsolidering og videre behandling:

  • 2. kur:
    • Når der er opnået CR, og perifere blodværdier viser tilfredsstillende regeneration, gentages induktionskuren.
  • 3. kur:
    • Efter fornyet tilfredsstillende regeneration gives vanligt yderligere kemoterapi.

Vedligeholdelsesbehandling

  • Gives derefter i 2 år i form af:
    • Kontinuerlig PuriNethol + Methotrexat ugentligt + ATRA i 2 uger hver 3. måned

Relapsbehandling

  • Arsen trioxid bevirker såvel differentiering som induktion af apoptose af APL-celler, og har derfor en høj succesrate (85%) med hensyn til induktion af CR hos patienter med relaps.

Allogen knoglemarvstransplantation ved AML

Myeloablativ allogen KMT

  • Selv intensiv kemoterapi er ikke altid i stand til at helbrede akut leukæmi.
  • Derfor kan supplerende behandling med stamcelletransplantation blive aktuel, enten som autolog (dvs. med celler fra egen marv) eller allogen med knoglemarvsceller fra vævstypeidentisk familiedonor eller ikke beslægtet donor (MUD).

Non – myeloablativ knoglemarvstransplantation

  • Hos patienter, der ikke opfylder kriterierne for myeloablativ KMT pga. alder eller komorbiditet, kan non-myeloabletiv (RIC, minitransplantation) være indiceret (alder < 70 år).
  • Der er i mindre serier demonstreret en graft-versus-leukemia effekt opnået med lav procedurerelateret mortalitet.
  • De eksakte indikationer er endnu ikke afklaret, men må afvejes i hvert tilfælde.
  • Ved start på konditionering til miniKMT skal myeloblast-procenten i knoglemarven være ≤ 5%.

Dansk Hæmatologisk Selskab’s transplantationsudvalg har udarbejdet retningslinier for, hvornår knoglemarvstransplantation skal tilrådes. Disse retningslinjer revideres jævnligt (www.hematology.dk).

Palliativ behandling

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Ofte subakut eller akut debut
  • Forløbet kan være stormende, men også mere langtrukkent
  • De fleste patienter opnår en primær remission
  • Ved tilbagefald er det kun knoglemarvstransplantation, som kan give helbredelse

Komplikationer

  • Livstruende infektioner eller blødninger
  • Fertilitet
    • Bliver reduceret efter kraftig cytostatikabehandling
    • Nedfrysning af sæd eller befrugtet æg bør altid vurderes

Prognose

  • Behandling giver de fleste en primær remission
    • 70-80% af alle voksne under 60 år, hos ca. 50% over 60 år
  • 4 års overlevelse af AML er relateret til, hvilken type og risikogruppe som gælder2
    • Ved akut promyelocytt-leukæmi: 94%
    • Ved anden lavrisiko akut myelogen leukæmi: 77%
    • Ved "normal" risiko: 40%
    • Hos højrisikopatienter: 29%

Opfølgning

Plan

  • Intensiv cytostatikabehandling medfører betydelig granulo- og trombocytopeni. Hyppige blodprøvekontroller er derfor påkrævet – ofte dagligt eller mindst x 3/uge.
  • Knoglemarvsbiopsi foretages altid efter 1.ste kemoterapikur og efterfølgende vejledt af forløbet.
  • Patienter som modtager intensiv kombinationskemoterapi har sjældent helt normale blod- og knoglemarvsfund, selv om de er i komplet hæmatologisk remission
  • Blod- og knoglemarvsforandringer er da ikke udtryk for leukæmi, men er følger af behandlingen

Patientinformation

Illustrationer

Kilder

Sundhedsstyrelsens Kræftpakkeforløb for Akut Leukæmi

Referencer

  1. Estey E, Döhner H. Acute myeloid leukaemia. Lancet 2006; 368: 1894-907. PubMed
  2. Tangen J-M, Fløisand Y, Foss-Abrahamsen J, Haukås E, Næss IA, Skjelbakken T. Overlevelse hos voksne med akutt myelogen leukemi. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 1164-7. Tidsskriftet
  3. Youn B-S, Mantel C, Broxmeyer HE. Chemokines, chemokine receptors and hematopoiesis. Immunol Rev 2000; 17: 150-74. PubMed
  4. Seymour JF, Pierce SA, Kantarjian H, et al. Investigation of karyotypic, morphologic and clinical features in patients with acute myeloid leukemia blast cells expressing the neural cell adhesion molecule (CD56). Leukemia 1994; 8: 823-26. PubMed
  5. Smith S,M, Le Beau MM, Huo D, et al. Clinical-cytogentic associations in 306 patients with therapy-related myelodysplasia or myeloid leukemia: the University of Chicago series. Blood 2003; 102: 43-52. Blood
  6. Cardi E, Gilbert FS, Carpenter L, et al. Eff ects of low doses of and low dose rates of external ionizing radiation: cancer mortality among nuclear industry workers in three countries. Radiat Res 1995; 142: 117-32. PubMed
  7. Kelly LM, Gilliland DG. Genetics of myeloid leukemias. Annu Rev Genomics Hum Genet 2002; 3: 179-98. PubMed
  8. Fröhling S, Scholl C, Gilliland DG, Levine RL. Genetics of myeloid malignancies - pathogenetic and clinical implications. J Clin Oncol 2005; 23: 6285-95. PubMed
  9. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR. Proposed revised criteria for the classifi cation of acute myeloid leukemia: a report of the French-American-British Cooperative Group. Ann Intern Med 1985; 103: 620-5. AIM
  10. Jaff e ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. World Health Organization: classifi cation of tumours - pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press, 2001.
  11. Cheson B, Bennett J, Kopecky K, et al. Revised recommendations of the International Working Group for diagnosis, standardization of response criteria, treatment outcomes, and reporting standards for therapeutic trials in acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 2003; 21: 4642-49. PubMed
  12. Freireich EJ, Gehan EA, Sulma D, et al. The eff ect of chemotherapy on acute leukemia in the human. J Chron Dis 1961; 14: 593-608. PubMed
  13. Tangen JM, Berentsen S, Dahl IM, Ly B, Myrvang B. Empirisk antibiotikabehandling hos pasienter med akutt myelogen leukemi. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 35-8 PubMed
  14. de Lima M, Strom S, Keating M, et al. Implications of potential cure in acute myelogenous leukemia: development of subsequent cancer and return to work. Blood 1997; 90: 4719-24. Blood
  15. Löwenberg B, Griffi n JD, Tallman MS. Acute myeloid leukemia and acute promyelocytic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2003: 82-101.
  16. Stone RM, O’Donnell MR, Sekeres MA. Acute myeloid Leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2004: 98-117.
  17. Estey E, Thall P, Beran M, Kantarjian H, Pierce S, Keating M. Eff ect of diagnosis (refractory anemia with excess blasts, refractory anemia with excess blasts in transformation, or AML) on outcome of AML-type chemotherapy. Blood 1997; 90: 2969-77. Blood
  18. Goldstone AH, Burnett AK, Avivi I, et al. Secondary AML has a worse outcome than de novo AML even taking into account cytogenetics and age. Blood 2002; 100: 88 (abstr).
  19. Mrózek K, Heinonen K, Bloomfi eld CD. Clinical importance of cytogenetics in acute myeloid leukemia. Best Pract Res Clin Haematol 2001; 14: 19-47. PubMed
  20. Byrd JC, Mrózek K, Dodge RK, et al. Pretreatment cytogenetic abnormalities are predictive of induction success, cumulative incidence of relapse, and overall survival in adult patients with de novo acute myeloid leukemia: results from Cancer and Leukemia Group B (CALGB 8461). Blood 2002; 100: 4325-36. Blood
  21. Tallman MS, Gilliland DG, Rowe JM. Drug therapy of acute myeloid leukemia. Blood 2005; 106: 1154-63. Blood
  22. Mayer RJ et al. Intensive postremission chemotherapy in adults with acute myeloid leukemia. N Eng J Med 1994; 331: 896-906. NEJM
  23. Norsk selskap for hematologi. Handlingsprogram for akutt myelogen leukemi. 2004.
  24. Estey E, Kornblau S, Pierce S, et al. A stratifi cation system for selecting and evaluating therapies in patients with relapsed or primary refractory acute myeloid leukemia. Blood 1996; 88: 756. Blood
  25. Wahlin et al. Outcome of a multicenter treatment program including autologous or allogeneic bone marrow transplantation for de novo acute myeloid leukemia. Eur J Haematol 1997; 58: 233-240. PubMed
  26. Fenaux P et al. A randomized comparison of all trans retinoic acid (ATRA) followed by chemotherapy and ATRA plus chemotherapy and the role of maintenance therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. The European APL-group. Blood 1999; 94: 1192-2000. Blood
  27. Kreftregisteret. Cancer in Norway 2005. Oslo: Kreftregisteret, 2007. www.kreftregisteret.no.

Fagmedarbejdere

  • Hans Carl Hasselbalch, professor, overlæge, dr.med., hæmatologisk afd., Roskilde Sygehus, Københavns Universitet
  • Mogens Vestergaard, phd, speciallæge i almen medicin, Lektor ved afdeling for almen medicin, Institut for folkesundhed, Aarhus universitet
  • Odd Kildahl-Andersen, overlege, Medisinsk avdeling, Harstad sykehus og førsteamanuensis, Universitetet i Tromsø
  • Tom Christensen, spesialist i allmennmedisin, Sama legesenter, Harstad

Datoer

  • Publiceret: 29.10.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 29.10.2010