• Blod
  •  : Symptomer og tegn
  •  : Anæmi
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Anæmi

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Anæmi

Basisoplysninger

Definition

Referenceværdier

  • Nedsat koncentration af hæmoglobin (Hb) i blodet hos en normohydreret og normovolæmisk person

Referenceintervaller

Grad af anæmi

  • Alvorlig anæmi: Hb under 5,0 mmol/L. Værdier under 4,0 mmol/L bør medføre akut indlæggelse, hvis det er et uventet fund hos en ambulant patient
  • Moderat anæmi: Hb mellem 5,0 og -6,0 mmol/L (voksne og børn over 2 år)
  • Let anæmi: Hb mellem 6 mmol/L og nedre grænse i referenceintervallet

Inddelinger

  • Baseret på ætiologi
    • F.eks. jernmangelanæmi, anæmi ved kronisk sygdom, vitamin B mangel, hæmolytisk anæmi
  • Baseret på morfologi
    • Makrocytær, normocytær, mikrocytær

Forekomst

  • Omkring 2% af patienter i almen praksis har anæmi
  • I en norsk undersøgelse havde ca. 20% af anæmipatienterne Hb < 5,8 mmol/L. Ca. 80% af patienterne var kvinder

Diagnostiske overvejelser

Har patienten anæmi?

  • Forholdsvis store individuelle variationer i Hb
  • Hæmoglobinværdien bliver lavere, hvis patienten ligger ned ved prøvetagning
  • Gravide har normalt lidt lavere Hb end ikke-gravide kvinder (7,0 – 9,1 mmol/L versus 7,3 – 9,5 mmol/L)

Skyldes anæmien blødning?

  • Yngre kvinder med kraftige menstruationsblødninger over længere tid udvikler ofte jernmangel
  • Hos mænd og ældre kvinder bør man tænke på gastrointestinal blødning (ulcus, cancer)
  • Brug af acetylsalicylsyre og andre NSAID kan give gastrointestinal blødning

Kan anæmien skyldes andre sygdomme?

  • Inflammatoriske sygdomme, reumatiske sygdomme, nyresvigt, leversygdomme, gastrointestinale sygdomme, hypotyreose

Kan årsagen være primær blodsygdom?

  • Er der symptomer eller tegn på jernmangelanæmi, megaloblastær anæmi, hæmolytisk anæmi, aplastisk anæmi, leukæmi, lymfom eller myelomatose?
  • Talassæmi, seglcelleanæmi (indvandrere)

Hvorfor henvender patienten sig?

  • Kontaktårsag for patienter med anæmi:
    • Træthed (38%)
    • Svimmelhed (14%)
    • Dyspnø (3%)
    • Ingen symptomer af sin anæmi (37%)

Diagnostiske faldgruber

  • Store blødninger fra GI eller kræft
  • Alvorlig blodsygdom

ICPC-2

ICD-10

  • D50-D53 Ernæringsbetingede anæmier
  • D55-D59 Hæmolytiske anæmier
  • D60-D64 Aplastiske og andre anæmier

Differentialdiagnoser

Anæmi, jernmangel

  • Risikogrupper omfatter personer med
    • Lavt kalorieindtag som små børn, ældre og personer som slanker sig
    • Personer med højt jernbehov som unge i vækst, bloddonorer, kvinder i fertil alder
    • Personer med øget jerntab som hos ventrikelopererede og patienter med tarmsygdom
  • Tilstanden giver nedsat fysisk ydeevne og nedsat funktion af immunapparatet
  • Påvist anæmi og ferritin 10 - 15 μg/L er diagnostisk
  • Der ses typisk nedsat MCV og MCHC men jernmangelanæmien kan i starten være normocytær (= normalt MCV)

Anæmi, megaloblastær

  • Skyldes vitamin B12 (cobalamin) - og/eller folat-mangel
  • Slaphed, træthed, dyspnø, kan have komplekse neurologiske symptomer, specielt perifer neuropati
  • MCV er forhøjet, og der kan ses varierende grader af trombocytopeni
  • Lavt plasma-B12 (cobalamin) og forhøjet LDH er tegn på megaloblastær anæmi

Anæmi, hæmolytisk

  • Sjælden anæmiform
  • En tilstand, hvor levetiden for erytrocytter er reduceret på grund af øget nedbrydning
  • Mange forskellige årsager som udvendige traumer mod cellemembranen (bl.a. autoimmunitet, kunstige hjerteklapper), defekter i cellemembranen eller cytoskelettet, defekte erytrocyt-enzymer (sfærocytose) og hæmoglobinopatier (talassæmi og seglcelle-anæmi)
  • Anæmisymptomer som slaphed, øget træthed, dyspnø, hjertebanken, svimmelhed, hovedpine, øresusen, besvimelser
  • Anæmi, retikulocytose, lavt haptoglobin, høj bilirubin, høj LDH er stærke indicier på en hæmolytisk anæmi

Talassæmi

  • Ofte start fra barnets andet halvår, hyppigst blandt mennesker fra middelhavslande og ækvatorområdet. Genetisk betinget
  • Hb kan falde til meget lave værdier. Mild reticulocytose hos 4-10%
  • MCV er lav, MCH og MCHC er lave. En blodudstrygning kan vise fragmenter af erytrocytter og Howell-Jolly legemer
  • Øget ferritin og plasma-jern

Anæmi, aplastisk

  • Skyldes knoglemarvssvigt - mange forskellige årsager
  • Pancytopeni med normochrom, normocytær anæmi, neutropeni og trombocytopeni
  • De kliniske symptomer skyldes
    • Anæmi - slaphed, træthed, dyspnø, hjertebanken etc.
    • Neutropeni - recidiverende infektioner
    • Trombocytopeni - blødninger i slimhinder og hud
  • Alvorlig aplastisk anæmi foreligger ved
    • Hb < 5.5 mmol/l
    • Neutrofile < 0,5x109/l
    • Blodplader < 20x109/l
    • Retikulocytter < 1%
    • Knoglemarvcellularitet < 20%

Akut lymfatisk leukæmi (ALL)

  • Neoplastisk proliferation af lymfoblaster, ses oftest hos børn, udgør 80% af alle børneleukæmier
  • Typisk sygdomsbillede med anæmi, blødnings- og infektionstendens, evt. lymfeknudesvulst, moderat hepatosplenomegali, evt. knogleømhed
  • Cytopeni eller pancytopeni, blaster i perifert blod og højt antal blaster i knoglemarven

Akut myeloid leukæmi (AML)

  • Neoplastisk proliferation af myeloide celler, optræder oftest hos voksne
  • Typisk sygdomsbillede med anæmi, blødnings- og infektionstendens, evt. lymfeknudesvulst, moderat hepatosplenomegali, evt. knogleømhed
  • Cytopeni eller pancytopeni, blaster i perifert blod og i højt antal i knoglemarven

Kronisk lymfatisk leukæmi (KLL)

  • Op til 60% af patienterne er asymptomatiske, når diagnosen stilles
  • Symptomer kan være asymptomatisk lymfeknudesvulst, slaphed, vægttab, tidlig mæthed forårsaget af splenomegali
  • Ved avanceret sygdom udvikler patienten tegn på knoglemarvssvigt
    • Anæmi med træthed, bleghed og dyspnø
    • Hyppige infektioner som følge af hypogammaglobulinæmi og leukopeni
    • Blødningstendens forårsaget af trombocytopeni
  • Isoleret lymfocytose (> 10 x 109), 75-98% af de cirkulerende leukocytter er små modne lymfocytter

Kronisk myeloid leukæmi (CML)

  • Sjælden leukæmiform
  • Overproduktion af myeloide celler
  • Gradvis udvikling af slaphed, anoreksi, tidlig mæthedsfølelse, nattesved og intolerance for varme
  • I tidlig fase betydelig leukocytose, men beskedne forandringer i Hb men ofte samtidig trombocytose
  • I senere faser karakteriseret af granulocytose med mange umodne celler, basofili, anæmi, trombocytopeni og splenomegali
  • Diagnosen stilles ved hjælp af kromosomanalyse (påvisning af Philadelphiakromosomet - 9/22 translokationen), og lysmikroskopi af blodudstryg og knoglemarv

Non-Hodgkins lymfom

  • Udgør ca. 700 af 800 tilfælde med lymfom årligt, optræder sjældent før 40 års alderen
  • Er en heterogen gruppe sygdomme med neoplastisk proliferation af lymfoide celler, som vanligvis er spredt rundt om i kroppen
  • Typiske almensymptomer er nattesved, kløe, vægttab, tab af energi og feber
  • Hyppigste fund er lymfeknudesvulst
  • Diagnosen stilles på grundlag af biopsi

Hodgkins lymfom

  • Er en kronisk sygdom med lymforetikulær proliferation, som kan optræde lokaliseret eller spredt
  • Bimodal aldersfordeling, hyppigst i aldersgruppen 20-40 år og over 50 år
  • Typiske almensymptomer er nattesved, kløe, vægttab, træthed og feber
  • Hyppigste præsentation er en forstørret smertefri lymfeknude, som oftest i halsregionen eller aksillært
  • Diagnosen stilles på grundlag af biopsi - optimalt ekstirpation af glandel

Myelomatose

  • En progressiv malign klonal sygdom med proliferation af monoklonale plasmaceller i knoglemarven
  • Knoglesmerter, ofte i nedre del af ryggen
  • Kliniske manifestation er osteolytiske læsioner, hyperkalcæmi, anæmi, nyresvigt og øget infektionstilbøjelighed
  • I urinen findes lette kæder, såkaldte Bence-Jones proteiner, kan mangle i sjældne tilfælde

Inflammatoriske sygdomme

  • Blodprøver viser et "kronisk inflammationsbillede" - med bl.a. anæmi, moderat leuko- og trombocytose, forhøjet SR (forhøjet CRP, fibrinogen, orosomucoid etc)
  • Anæmien er typisk normokrom og normocytær men kan senere blive mikrocytær (se under afsnittet anæmi ved kronisk sygdom)

Reumatiske sygdomme

  • Ved reumatisk sygdom reflekteres sygdomsaktiviteten ofte ved en mikrocytær eller lige så ofte normocytær normokrom anæmi

Nyresvigt

  • Anæmi ved kronisk nyresvigt skyldes bl.a. mangel på erytropoietin foruden blodtab som følge af øget blødningstendens og blodtab i forbindelse med hæmodialyse

Leversygdomme

  • Leverprøver vil oftest kunne afdække graden af leversygdom

Gastrointestinale sygdomme

  • Inflammatorisk tarmsygdom, mavesår, kræftsygdom
  • Tab af blod fra eventuelle blødninger og mulig reduceret jernoptagelse

Hypotyreose

  • Prævalens i alle aldersgrupper ca. 1% > 90% kvinder
  • Prævalens > 70 år ca. 4%, hvoraf 80% er kvinder
  • Typiske symptomer er træthed, kuldeintolerance, muskelsmerter, øget søvnbehov, vægtøgning (vanligvis moderat), obstipation, svimmelhed, paræstesier, håraffald, uklar stemme
  • Kliniske fund er tør og kølig hud, tørt og fliset hår, sprøde og tynde negle, periorbitale ødemer, bradykardi, langsomme senereflekser, psykomotorisk træghed
  • Blodprøver viser forhøjet TSH og lavt frit T4

Baseret på morfologi

Mikrocytær anæmi

  • Jernmangelanæmi
  • Talassæmi
  • Anæmi ved kronisk sygdom

Makrocytær anæmi

  • Megaloblastær
    • Vitamin B12-mangel
    • Folat mangel
  • Ikke-megaloblastær
    • Myelodysplasi ved kemoterapi
    • Leversygdom
    • Alkohol
    • Øget retikulocytose
    • Myxødem

Normocytær anæmi

  • Øget tab eller destruktion af røde blodlegemer
    • Akut blødning
    • Hypersplenisme
    • Hæmolytiske forstyrrelser
      • Medfødte - hæmoglobinopatier
      • Ændringer i cellemembranen til de røde blodlegemer - sfærocytose, elliptocytose
      • Enzymmangler - glukose-6-fosfat dehydrogenase-mangel, pyruvat kinase-mangel
      • Erhvervede tilstande - mekanisk hæmolyse, autoimmune hæmolytiske anæmier, paroxysmal nokturnal hæmoglobinuri
  • Nedsat erytrocytproduktion
    • Primære årsager - marvhypoplasi eller -aplasi, myelopati, myeloproliferativ sygdom, aplasi
    • Sekundære årsager - kronisk nyresvigt, leversygdom, myxødem, anæmi ved kronisk sygdom, sideroblastanæmi
  • Ekspansion af plasmavolumen (såkaldt hæmodilutionsanæmi)
    • Svangerskab
    • Overhydrering
    • Sygdomme, som er ledsaget af splenomegali (forstørrelse af milten giver et øget plasma volumen - årsag ukendt - og er en vigtig anæmigenerende mekanisme ved f.eks. myelofibrose, som typisk er ledsaget af ofte betydelig miltsforstørrelse

Sygehistorie

Centrale elementer

Akut blodtab eller alvorlig grundsygdom?

  • Akut blodtab bekræftes ved oplysning om rød eller sort afføring eller blødning gennem andre naturlige åbninger
  • Stort vægttab, periodevis feber, nattesved og andre almensymptomer giver mistanke om alvorlig grundsygdom

Er patienten gravid?

  • Hos fertile kvinder kortlægges
    • Specielt kost og brug af jerntilskud
    • Antal og tidspunkt for graviditeter - mange og hyppige graviditeter øger sandsynligheden for jernmangel

Kroniske blodtab

  • Størrelse på blodtab under menstruation, f.eks. antal bind anvendt
  • Brug af præventionsmiddel. Spiral øger menstruationsblødningerne med 50%, p-piller reducerer blodtabet med 50%, hormonspiral reducerer blodtab med 30-70%

Børn og unge

  • Kost- og familieanamnesen er vigtig.
  • Familiær anæmi i Norden giver mistanke om sfærocytose
  • Familiær anæmi hos indvandrere giver mistanke om talassæmi eller hæmoglobinopati
  • Stærk vækst hos spædbørn og i puberteten kan give jernmangel, hvis kosten ikke er sufficient

Mænd og postmenopausale kvinder

  • Spørg efter synlig blod i afføringen eller sort afføring, næseblødning, vaginal blødning, blodigt opspyt eller blod i urinen
  • Symptomer på, eller kendt, akut eller kronisk sygdom - giver mistanke om sekundær anæmi
  • Resektion af mavesæk eller tyndtarm - jern-, folat-, og B12-mangel, Mb Crohn
  • Paræstesier, gangproblemer eller andre neurologiske og psykiatriske gener - øger sandsynligheden for B12-mangel
  • Kostvaner - ekstreme diæter og fejlernæring er associeret med jern- B12- og folatmangel
  • Alkoholmisbrug øger sandsynligheden for folatmangel, toksisk knoglemarvssuppression, blødning fra øsofagusvaricer, mavesår eller gastritis

Medikamenter?

  • NSAID, acetylsalicylsyre, warfarin og prednison kan give mave-tarm-blødning og generelt øget blødningstendens
  • Antiepileptika kan give folatmangel
  • Antithyroide medikamina, sulfa og kloramfenikol kan forårsage knoglemarvssvigt

Jernmangel?

  • Jernmangel er en hyppig årsag til anæmi uafhængig af alder, og forårsager over 90% af anæmierne hos menstruerende (ikke-gravide) kvinder
  • Anæmi hos gravide skyldes sædvanligvis jernmangel.

Ældre

  • Hos ældre bør opmærksomheden rettes mere mod kroniske betændelsestilstande, kræft og vitamin B12-mangel

Indvandrere

  • På verdensbasis er talassæmi og seglcelleanæmi almindelig, derfor er disse aktuelle diagnoser hos indvandrere

Klinisk undersøgelse

Generelt

  • Grundig klinisk undersøgelse altid indiceret
  • Hudblødninger - taler for blødningstendens
  • Ikterus - tyder på hæmolyse eller sygdom i lever eller galdevejene
  • Lavt blodtryk og takykardi. Taler for nylig stort blodtab
  • Glossitis og rhagader i mundvigene - ses ved jern-, folat- og B12-mangel

Specielt

  • Generel lymfeknudesvulst, hepato- eller splenomegali - kan tyde på mononukleose eller malign sygdom
  • Andre udfyldninger i abdomen - taler for gastrointestinal kræft som har givet blødningsanæmi eller sekundær anæmi
  • Rektal eksploration skal udføres - rectumcancer /prostatacancer?
  • Orienterende neurologisk undersøgelse kan afdække polyneuropati og ataksi ved B12-mangel og kronisk alkoholisme

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

  • Blodprøver: Hb,MCV,MCHC, retikulocyttal, ferritin, leukocyt-differentialtælling, trombocyttal, ALAT,LDH, basisk phosphatase, bilirubin, koag. 2,7,10, albumin, kreatinin, Na+, K+, CRP,
  • Andre: urin ABS, undersøgelse for blod i afføringen

Mikrocytær anæmi. Aktuelle blodprøver

  • Skyldes næsten altid jernmangel og/eller sekundær anæmi
  • Ferritin < 20 µg/L har en positiv prædiktiv værdi > 95% for jernmangel
  • Hos patienter med høj SR/CRP har
    • Ferritin < 50 µg/L har en høj positiv prædiktiv værdi for jernmangel
    • > 100 µg/L har en høj negativ prædiktiv værdi
    • Værdier mellem 50-100 µg/L har lav diagnostisk værdi hos disse patienter
  • Sjælden årsag til mikrocytær anæmi er
    • Ringsideroblastanæmi, diagnosticeres ved knoglemarvsbiopsi
    • Talassæmi, diagnosticeres ved hæmoglobinelektroforese
    • Kronisk blyforgiftning, diagnosticeres ved måling af P-Bly

Normocytær anæmi. Aktuelle blodprøver

  • Ved samtidig højt retikulocyttal: hæmolyse eller nylig akut blødning
  • Lav haptoglobin, høj LDH og bilirubin bekræfter hæmolyse
  • Ved lavt retikulocyttal bør man rekvirere B12, folat, ferritin, kreatinin og proteinelektroforese, og undersøge et blodudstryg. Uafklarede patienter skal henvises til medicinsk afdeling

Makrocytær anæmi, aktuelle blodprøver

  • Vit-B12, plasma-folat, haptoglobin, LDH, bilirubin, TSH, Frit-T4 og gammaglutamyltransferase
  • Jo højere MCV er, desto mere sandsynlig bliver B12- og/eller folatmangel
    • Disse mangeltilstande vil oftest bekræftes ved påvisning af meget lave vitaminniveauer i blodet
    • Patienter med folatmangel har imidlertid ofte lav s-B12 og patienter med B12-mangel kan have lav ery-folat, men oftest normal eller høj s-folat
    • Ved tvivl kan korrekt diagnose stilles ved at måle effekt af substitution med først B12 og derefter folat
  • S-homocystein og s-metylmalonsyre
    • Måling af s-homocystein (høj ved både B12- og folatmangel) og s-metylmalonsyre (høj ved B12-mangel) kan eventuelt anvendes ved tvivl om B12- og/eller folatmangel
  • Positive hæmolyseprøver kan ses ved megaloblastær anæmi på grund af B12- eller folatmangel, men disse patienter har typisk lave retikulocytter (mangler byggestenene til erytrocytproduktion)
  • Hæmoglobin
  • Hæmatologiske kvantiteter

Tiltag og råd

Henvisninger

  • Anæmi med få og lette ledsagesymptomer kan ofte udredes i almen praksis, selv om Hb er nok så lav
  • Uafklarede patienter, hvor MCV viser normocytær anæmi, skal henvises til videre udredning

Indlæggelser

  • Der eksisterer ingen klare anbefalinger for, hvornår det er indiceret med hurtig indlæggelse ved anæmi. Der bør lægges mere vægt på tilstanden som ligger bag anæmien, end grad af anæmi
  • Patienter med iskæmisymptomer (angina, claudicatio) eller blødninger bør indlægges

Råd

  • Fertile kvinder med nylig påvist lav ferritin kan ved lav Hb få jerntilskud uden ny måling af ferritin
  • Anæmi ved kronisk sygdom med s-ferritin < 50 µg/L og MCV < 70 fl giver stærk mistanke om samtidig jernmangel
    • Giv jern og mål retikulocytter efter 1 uge og Hb og MCV efter 3-4 uger
    • Effekt af substitution bekræfter jernmangel, og efterfølgende skal årsag hertil findes

Illustrationer

Kilder

Referencer

  • Se under afsnit for de respektive anæmiformer

Fagmedarbejdere

  • Hans Carl Hasselbalch, professor overlæge, dr.med. hæmatologisk afdeling, Roskilde Sygehus
  • Ulrik Gerdes, overlæge, dr. med., Klinisk Biokemisk Laboratorium, Århus Universitetshospital, Risskov
  • Camilla Sachs, speciallæge i almen medicin, alm. prak. læge, Birkerød
  • Mogens Vestergaard, phd, speciallæge i almen medicin, Lektor ved afdeling for almen medicin, Institut for folkesundhed, Aarhus universitet
  • Tom Christensen, spesialist i allmennmedisin, Sama legesenter, Harstad
  • Odd Kildahl-Andersen, overlege, Medisinsk avdeling, Harstad sykehus og førsteamanuensis, Universitetet i Tromsø

Datoer

  • Publiceret: 17.03.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 17.03.2011