Lægehåndbogen
Kommentar til artiklen
Anæmi ved kronisk sygdom
Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk
Anæmi ved kronisk sygdom
Basisoplysninger
Definition og nøglepunkter
- Anæmi som opstår i forløbet af en kronisk sygdom (AKS)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12
- Patienten med anæmi ved kronisk sygdom har ikke jernmangel, selvom plasma jern er nedsat (se senere)
- Traditionelle laboratorieprøver (plasma jern,transferrin, transferrinmætning, erytrocytindices -MCV,MCHC - er af begrænset værdi. Det skyldes, at de ikke kan differentiere mellem anæmi som følge af jernmangel og anæmi ved kronisk sygdom (kronisk inflammatorisk sygdom)
- Jernmangel diagnosticeres bedst ud fra serum/plasma ferritin (som måler jerndepoternes størrelse) og serum transferrin receptormåling, som udtrykker sværhedsgraden af jernmangel i vævene
- Serum ferritin < 12 ug/l hos en patient med anæmi er diagnostisk for jernmangel, men en højere værdi udelukker det ikke (ferritin er også en fasereaktant og vil også stige ved infektion, inflammation og cancer, samt ved levercellenekrose)
- Serum ferritin værdier >60 μg/l gør jernmangel lidet sandsynlig, selv hvor der foreligger en inflammatorisk proces.
- Circulerende transferrinreceptor er den bedste laboratorieprøve til at differentiere mellem jernmangelanæmi og AKS
- Plasma transferrinreceptor er høj ved jernmangelanæmi og normal ved AKS.
- Forhøjet plasma transferrinreceptor hos en patient med kronisk inflammation indikerer derfor samtidig jernmangel
Forekomst
- Hos ældre er dette den hyppigste anæmiform
Ætiologi og patogenese
Patofysiologi
- Denne anæmiform er sædvanligvis normocytær, normokrom men kan blive mikrocytær, hypokrom pga. funktionel jernmangelanæmi
- Jern bindes i knoglemarv, milt og lever og kan ikke frigøres
- Jern blive inkorporeret i erytrocytforstadierne, men bliver omlejret bl.a. i lactoferrin og bindes i depoterne
- Anæmien er derfor karakteriseret ved lavt plasma jern, men patienten har ikke jernmangel
- Denne anæmiform betegnes også "reaktiv" og ophæves, når grundsygdommen (infektion, inflammation, cancer) behandles
- Hepcidin er et vigtigt jernregulerende peptidhormon, som produceres i leveren11,12
- Hepcidin hæmmer den cellulære effluks af jern ved at binde sig til og derigennem inducere degradation af det membranbundne ferroportin, som transporterer jern ud af cellerne (enterocytterne i duodenum, makrofager og hepatocytter)
- Ved "reaktive" anæmier stimuleres syntesen af hepcidin af inflammatoriske cytokiner, herunder interleukin-6
- Den øgede produktion af hepcidin blokerer for den cellulære effluks af jern ved en øget degradation af ferroportin, hvorved jernet ikke kan transportereres ud af enterocytterne til plasma og ikke kan frigøres fra makrofagerne til plasma
- Jernet bliver ikke tilgængeligt for hæmoglobinproduktionen, og der foreligger en funktionel jernmangeltilstand11,12
- Anæmien ved nyreinsufficiens udløses primært af erytropoeitinmangel
Årsagsfaktorer
- Kronisk betændelse eller infektion
- Bindevævssygdomme og vaskulitter
- Malignitet
- Nyresygdom
- Leversygdom
- Hypothyreose
Årsager til anæmi hos ældre5
- Anæmi ved kronisk sygdom (30–45%)
- Jernmangel (15–30%)
- Blødning (5–10%); B12 og folinsyremangel (5–10%)
- Kronisk lymfatisk leukæmi (5%)
- Myelodysplastisk syndrom (MDS) (5%)
- Ikke-klasssificeret (15–25%).
ICPC
- B82 Uspecifik anæmi IKA Linkportalen
ICD-10
- D63 Anæmi ved kroniske sygdomme klassificeret andetsteds
- D63.0 Anæmi ved neoplasmer
- D63.8 Anæmi ved andre kroniske sygdomme klassificeret andetsteds
Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Diagnosen stilles ved hjælp af blodprøver, klinik og påvisning af en underliggende kronisk sygdom
Differentialialdiagnoser
- Jernmangelanæmi
- Megaloblastær anæmi (B12-mangel eller folat-mangel)
- Leukæmi
- Aplastisk anæmi
Sygehistorie
- Sygehistorien præges ofte af den underliggende sygdom, og anæmien er ofte et bifund
- Generelle anæmisymptomer
Centrale spørgsmål
- Har anæmien andre årsager end den kroniske sygdom?
- I hvor høj grad bidrager patientens lave Hb til det kliniske billede?
Kliniske fund
-
Symptomer
- Anæmisymptomer - ofte moderate jvf kun beskeden nedsat hæmoglobinkoncentration - træthed, hovedpine, svimmelhed, øresusen, hjertebanken og åndedrætsbesvær.
- Hos ældre eventuel symptomer på hjerteinsufficiens og angina pectoris
-
Fund
- Bleg hud og slimhinder
- Den kliniske undersøgelse og undersøgelsesstrategi skal styres af den mistanke om underliggende sygdom, som sygehistorien giver anledning til
Orienterende undersøgelser med henblik på cancer
- Lymfeknudesvulst
- Hepatosplenomegali
- Andre udfyldninger i maven
- Rektaleksploration kan eventuelt afsløre rektumcancer eller prostatacancer
Supplerende undersøgelser i almen praksis
Blodprøver
- Hæmatologi
-
Hb-koncentration:
- Som oftest mellem 5.5-6.5 mmol/L
- MCV er normal eller let reduceret
- Serum/plasma-ferritin er normalt eller højt
- Serum/plasma-jern er lav
- Hvis serum/plasma-ferritin < 50 µ g/dl og MCV < 70 foreligger samtidig jernmangel
- Serum transferrin receptor kan også anvendes til at differentiere mellem jernmangel og "anæmi ved kronisk sygdom"
- Prøven er ikke tilgængelig i alle regioner
- Retikulocyttal varierende - oftest nedsat eller normalt ("aregeneratorisk" anæmi)
-
Leukocyt-differential-tælling:
- Normal - forhøjet ved infektion, inflammation, cancer
- Eventuelt nedsat i de tilfælde, hvor grundsygdom medfører knoglemarvsdysfunktion/fortrængning af hæmatopoietisk væv (hæmatologisk cancer eller knoglemetastaser)
-
Trombocyttal:
- Normalt eller forhøjet (trombocytosen afspejler det "systemiske inflammationsresponse" - fungerer som en fase-reaktant - medieret af interleukin-6)
-
Leverprøver
- Plasma ALAT og plasma LDH: forhøjede værdier afspejler cellenekrose (hepatitis, metastaser)
- Plasma basisk phosphatase og bilirubin: forhøjede værdier afspejler kompromitteret ekskretorisk funktion (f.eks. galdevejssten/tumor)
- Koagulationsfaktor 2,7,10 /plasma albumin: nedsatte værdier afspejler nedsat leversyntese (plasma albumin almindeligvis nedsat ved kronisk sygdom - "invers" fasereaktant)
-
Nyre-væsketal
- Plasma kreatinin: forhøjet værdi kan give anæmi (nefrogen anæmi som følge af nedsat erytropoietinproduktion)
- Plasma Na+ og K+
-
Andre relevante blod/urinprøver
- SR eller CRP - forhøjede værdier ved infektion, inflammation og cancer
- Plasma calcium (ved mistanke om malign sygdom - knoglemetastaser eller myelomatose)
- Plasma IgG, IgA,IgM (ved recidiverende infektioner - myelomatose med immunparese?)
- TSH - myxødem kan give anæmi, som dog ofte er ledsaget af forhøjet MCV.
- BS - udelukke diabetes mellitus - kan disponere til f.eks. recidiverende urinvejsinfektioner, som måske hos den ældre patient alene manifesterer sig som træthed, almen svækkelse og anæmi
- Eventuelt plasma cobalamin (vitamin B12) og plasma-folat. Kan overvejes i de tilfælde, hvor man mistænker, at anæmien er dimorf (flere anæmigererende mekanismer), f.eks. jernmangel som trækker MCV ned og samtidig mangel på vitamin B12 og/eller folinsyre, som vil tendere at trække op i MCV. Slutresultatet kan blive en "normocytær anæmi "
- Eventuelt plasma homocystein - forhøjede værdier ved mangel på B12 og/eller folinsyre
- Eventuelt plasma methylmalononsyre (MMA) - forhøjede værdier ved vitamin-B12-mangel
- Urinstix
Andre undersøgelser i almen praksis
- Den videre undersøgelsesstrategi skal være vejledt af anamnesen og fund ved klinisk undersøgelse
Hvornår skal patienten henvises
- Afhængig af grundsygdommen
Terapi
Behandlingsmål
- Bedring eller helbredelse af grundsygdommen
Generelt om behandlingen
- Anæmien i sig selv skal sædvanligvis ikke behandles
- I takt med effektiv behandling af grundsygdommen ses stigende Hb-koncentration
- Jernbehandling skal ikke gives til patienten med anæmi ved kronisk sygdom, med mindre der foreligger samtidig konkurrerende jernmangel (jvf ovenfor)
- Ved nefrogen anæmi kan anvendes erytropoietin
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb
- Anæmien kommer ofte snigende over længere tid, og kan være det første tegn på den underliggende sygdom
- Som oftest er anæmien et bifund som overskygges af hovedsygdommen
- Ved blødninger som skyldes cancer vil anæmien som regel progrediere hurtigt
- Anæmien bedres normalt ved behandling af grundsygdommen
Komplikationer
- Afhængig af grundsygdommen
Prognose
- Afhænger af årsagen til anæmien
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Kilder
Referencer
- Birgens HS. Anæmi ved kronisk sygdom. Ugeskrift for Læger 1994; 156: 3163-7. PubMed
- Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H. Mortality and target haemoglobin concentrations in anaemic patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. Lancet 2007; 369: 381-8. PubMed
- Torben V. Schroeder, Svend Schultze, Jannik Hilsted, Liv Gøtzsche. Basisbog i Medicin & Kirurgi . 4.udgave. 2007.
- Ove B. Schaffalitsky de Muckadell, Stig Haunsø, Hendrik Vildstrup. Medicinsk Kompendium 17.udgave. 2009.
- Gabrilove J. Anemia and the elderly : clinical considerations. Best Practice & Research Clinical Haematology 2005; 18(3): 417-422.
- Weiss G. Modification of iron regulation by the inflammatory response. Best Practice & Research Clinical Haematology 2005; 18(2): 183-201.
- Cavill I. Erythropoiesis and iron. Best Practice & Research Clinical Haematology 2002; 15(2): 399-409.
- Means RT . The anemia of infection. Bailliere's Clinical Haematology 2000; 13(2): 151-162.
- Spivak JL. Iron and the anemia of chronic disease. Oncology 2002 ; 16(9 Suppl 10): 25-33.
- Malyszko J, Mysliwiec M.. Hepcidin in anemia and inflammation in chronic kidney disease.. Kidney Blood Press Res. 2007; 30(1): 15-30. PubMed
- Ganz T. Hepcidin in iron metabolism. Curr Opin Hematol 2004; 11(4): 251-4. PubMed
- Ganz T. Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of. Blood 2003; 102(3): 783-8. Blood
Fagmedarbejdere
Datoer
- Publiceret: 12.08.2010
- Seneste redaktionelle revidering: 13.02.2011
