Lægehåndbogen
Kommentar til artiklen
Adfærdsforstyrrelser
Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk
Adfærdsforstyrrelser
Basisoplysninger
Definition
- Gentagent og vedvarende mønster af dyssocial, aggressiv eller udfordrende adfærd, som frembyder klare brud på sociale forventninger og normer i forhold til alderen
- Adfærdsmønsteret skal have varet mere end 6 måneder
Forekomst
- 2-4% af alle børn har en adfærdsforstyrrelse
- Kønsfordelingen drenge:piger = 4:1
- Hyppigere i byen end på landet
- Hyppigere i lavere sociale klasser end i højere
- Lige hyppigt i alle aldre, men hos unge bliver problemadfærden oftest mere synlig og mere alvorlig
Ætiologi og patogenese
- Det er sandsynligt, at konstitutionelle faktorer og opvækstmiljø interagerer. Den relative betydning af genetiske og miljømæssige faktorer er ikke afklaret
Disponerende faktorer
Hos barnet
- Hyperaktivitet
- "Vanskeligt temperament"
- Lære-skolevanskeligheder
- Depression og lav selvfølelse
- Dårlige sociale færdigheder, evt. med tendens til at fejltolke/opfatte andres handlinger som fjendtlige
I familien
- Forældres psykiske helbred, kriminalitet og alkoholmisbrug
- Forældrekonflikter, manglende varme og stabilitet i familiemiljøet
- Autoritær eller inkonsistent opdragelse (dårlig omsorgsevne)
ICPC-2
- P22 Symptom/klage ved barns adfærd Linkportalen
- P23 Symptom/klage ved adfærd i pubertet Linkportalen
ICD-10
- F91 Adfærdsforstyrrelser
- F91.0 Adfærdsforstyrrelse begrænset til familiesammenhæng
- F91.1 Usocialiseret adfærdsforstyrrelse
- F91.2 Socialiseret adfærdsforstyrrelse
- F91.3 Oppositionel adfærdsforstyrrelse
- F92 Blandede adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser
- F92.0 Depressiv adfærdsforstyrrelse
- F92.8 Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser, andre blandede
Diagnose
Diagnostiske kriterier
Generelt
- Det er nødvendigt at vurdere, om adfærdsproblemerne kan være knyttet til andre fænomener eller tilstande
- Adfærd som en kommunikationsform eller som alternativ til verbalisering
- Somatisk sygdom eller fysisk vantrivsel
- Sekundær og socialt betinget reaktion på eget handicap
- Dyssociale reaktioner styret af kulturelle normer
- Situations- og stressbetingede episodiske affektreaktioner
- Aldersadækvat reaktion på krænkelse
- Del af anden defineret psykisk lidelse - se differentialdiagnoser
- Adfærdsforstyrrelser som egen diagnostisk kategori (se nedenfor)
- Adfærd som en kommunikationsform eller som alternativ til verbalisering
Adfærdsforstyrrelse (F91) som egen diagnostisk kategori
- Gentaget og vedvarende dyssocial, aggressiv eller udfordrende adfærd med klare brud på sociale forventninger og normer i forhold til alderen
- Adfærdsforstyrrelsen er mere alvorlig end typiske "drengestreger" eller oprørstrang i ungdomsårene, og varer ved over tid (> 6 mdr)
- Symptomer på adfærdsforstyrrelser kan også ses ved andre psykiatriske tilstande, som i så fald har diagnostisk forrang
- Eksempler på adfærd som diagnosen baseres på:
- Udtalt stædighed, kværulanteri, irritabilitet, starter slåskampe
- Udtalt oppositionel adfærd, provokerende adfærd
- Anklagende mod andre, hævngerrighed
- Drilleri, mobning, "bullying"
- Ulydighed og regelbrud
- Alvorlig ødelæggelsestrang
- Løgnagtighed
- Stjæleri
- Skulkning og vagabondering
- Særlig alvorlig er:
- Hærværk, vandalisme
- Vold mod dyr
- Vold mod mennesker, evt. seksualiseret vold
- Ildspåsættelse
- Stofmisbrug
- Kriminalitet v/indbrud, røveri, våbenbrug
Diagnostiske undergrupper
- Adfærdsforstyrrelse begrænset til familien (F91.0)
- Inddelt i socialiseret (F91.2) og usocialiseret form (F91.1) defineret ud fra tilstedeværelse af hhv. fravær af varig relation til jævnaldrende
- Ved oppositionel adfærdsforstyrrelse (F91.3) er symptomerne almindeligvis mindre alvorlige og findes hyppigst i de yngre aldersgrupper
- Blandede adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser er karakteriseret ved, at både kriterier for adfærdsforstyrrelse og kriterierne for depression (F92.0), angst- eller tvangslidelse (F92.8) er opfyldt
Differentialdiagnoser
- Psykose-nære tilstande
- Hjerneskader
- Hyperkinetisk forstyrrelse (særlig hyperkinetisk adfærdsforstyrrelse, som er egen diagnose, F90.1)
- Tourettes syndrom
- Dysleksi og andre specifikke indlæringsvanskeligheder med sekundære adfærdsvanskeligheder
- Depressioner , inkluderet bipolare
- Rusmiddelmisbrug
- Post-traumatisk reaktion og tilpasningsforstyrrelse
- Gennemgribende udviklingsforstyrrelse
- Psykisk udviklingshæmning
NB:
- Flere af disse er hyppigt komorbide tilstande. Det er vigtigt at diagnosticere disse enten som differentialdiagnose eller komorbid lidelse - og særlig hvor der findes specifikke behandlingstiltag, f.eks. psykose, Tourette, lærevanskeligheder, hyperkinesi
Sygehistorie
Udredning, dele af dette udføres af specialist
- Grundig sygehistorie, helst fra flere informanter
- Barnets udvikling
- Aktuelle symptomer (se diagnostiske kriterier)
- Aktuel funktion i forhold til familiemedlemmer, jævnaldrende/venner, børnehave/skole, fritid
- Medicinsk sygehistorie
- Familiehistorie
- Forekomst af tilsvarende problemer hos andre i familien
- Psykosociale belastningsfaktorer
- Forekomst af rusmiddelmisbrug og kriminalitet
- Forældrenes opdragelsesevne og mestringsstrategier
- Individuel undersøgelse
- Interview/samtale med barnet/den unge. Evt. adfærdsobservation (små børn) med tanke på kontakt, tillid, empati, humør, impulskontrol, ansvarsfølelse overfor egne handlinger, rusmiddelproblemer
- Spørgeskema - evt. til brug for specialister
- CBCL (Child Behavior Checklist)
- YSR (Youth Self Report)
- TRF (Teacher Report Form)
- Evt. indhente supplerende information fra børnehave/skole
Kliniske fund
- I interviewsituationen kan man få flg. frem:
- Afvigende kontaktform (dårlig kontakt, ringe tillid, evt. ukritisk kontaktform)
- Beskeden indlevelse med andre
- Irritabilitet, humørlabilitet
- Svag impulskontrol
- Skyder skylden på andre, mangler ansvarsfølelse overfor egne handlinger
- Opfatter andres handlinger som fjendtlige
Andre undersøgelser hos specialist
Undersøgelse af forskellige funktioner/færdigheder
- Kognitive evner ved brug af neuropsykologiske tests (f.eks. Wechslers scales)
- Neurologisk undersøgelse
- Specialpædagogiske undersøgelser
Psykologisk/psykiatrisk vurdering af barnet/den unge
- Evne til empati og tillid
- Impulskontrol
- Ansvarsfølelse i forhold til egne handlinger
- Evne til at opleve skyldfølelse
- Humør/affekter/selvfølelse
- Relationer til jævnaldrende, særlig af kvaliteten i disse
- Paranoide forestillinger
- Misbrug af alkohol/narkotika
Andre undersøgelser
- For at afklare komorbide eller differentialdiagnostiske tilstande vil forskellige supplerende undersøgelser være aktuelle
Hvornår skal patienten henvises?
- Når et barn har vist vedvarende alvorlige adfærdsvanskeligheder, skal barnet henvises
Henvisning til børne- og ungdomspsykiatri
- Ved tvivl om diagnosen
- Når førstelinjetjenesten (skole, PPR) oplever, at de er kommet til kort efter en tværfaglig indsats
- Når fastlåste problemer i familien er en del af billedet
Behandling
Behandlingsmål
- At fremme barnets normale udvikling
- At forhindre videre dyssocial udvikling
Generelt om behandlingen
- Adfærdsforstyrrelser er ofte hårdnakkede og vanskelige at behandle. Effekten er bedst, hvis behandlingen starter på et tidligt tidspunkt og sker i barnets eget miljø
- Behandlingstiltag bør afprøves systematisk over et givet tidsrum. Nye tiltag skal erstatte gamle som gav ringe eller ingen effekt
- Tværfaglig tilnærmelse til problemet (psykologisk/psykiatrisk/somatisk/specialpædagogisk/socialt) kræver teamwork
- Langtidsperspektiv vigtigt
- Læg vægt på interpersonelle forhold
- Behandling af komorbide tilstande efter givne retningslinjer for disse
- Vær opmærksom på indberetningspligten jvf. serviceloven
Medicinsk behandling
- Antipsykotika, antidepressiva, litium, karbamazepin og propranolol har været brugt, men medikamenternes effekt er usikker
- Adfærdsforstyrrelse er i sig selv ikke indikation for medikamentel behandling. Ved samtidig forekomst af andre lidelser, f.eks. hyperkinetisk forstyrrelse eller depression, skal disse behandles efter givne anbefalinger
Anden behandling
Ambulant behandling
- Familieintervention, som inkluderer rådgivning, optræning i bedre mestringsstrategier og familiebehandling
- Arbejde med forældrenes stærke sider
- Optræning i konsekvent opdragelse og konflikthåndtering ("parent management training")
- Forældre skal have hjælp til at mestre egne problemer (psykiske lidelser, misbrug, arbejdsløshed, økonomiske problemer)
- Individuel behandling for at etablere en meningsfuld kontakt, evt. kognitiv problemløsningstræning
Psykosociale støttetiltag ved andre instanser
- Specialpædagogiske tiltag/vejledning til lærere
- Støttekontakt/aflastningsordninger
- Andre miljøtiltag for at få barnet/den unge ind i gunstige grupper/i kontakt med gode voksenmodeller
- Familiepleje etc. ved alvorlig omsorgssvigt
- Institutionsanbringelse med løbende vejledning, hvor behandlingen kræver metoder, f.eks. grænsesætning, som ikke er mulig at opnå udenfor institution
- "Multisystemisk terapi" omfatter en "pakke" af flere tilbud på individ-, familie- og netværksniveau
Institutionsbehandling i børne- og ungdomspsykiatri er indiceret, hvor der er
- Behov for yderligere psykiatrisk diagnostik
- Behov for at bryde selvdestruktiv adfærd, inklusive suicidalrisiko
- Indlæggelse i barne- og ungdomspsykiatrien skal være kortvarige
Forebyggende behandling
- Skal sættes ind tidligt (førskolealder)
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb
- Barn med alvorlige adfærdsforstyrrelser - særlig med ungdomskriminalitet - tenderer til som voksne at have høj forekomst af:
- Psykiatriske lidelser, særlig personlighedsforstyrrelser
- Antisocial adfærd
- Kriminalitet: Ca. 40% af børn med adfærdsforstyrrelse udvikler kriminalitet som voksne, ca. 90% af unge kriminelle voksne har haft adfærdsforstyrrelse som barn
Komplikationer
- Vedvarende alvorlig forstyrrelse med antisocial adfærd og kriminalitet, evt. alvorlig rusmiddelmisbrug
Prognose
Negative prognostiske faktorer
- Tidlig debut (<12 år)
- Omfattende symptomatologi
- Fremtrædende både i hjem, skole og fritid
- Er vedvarende
- Hjerneorganisk dysfunktion, evt. hyperaktivitet, evt. læse/lærevanskeligheder
- Vagabondering, ildspåsættelse, kriminalitet
- Svagt netværk
- Vedvarende konflikter mellem forældre, og mellem forældre og barn
- Psykiatrisk lidelse hos forældre, evt. kriminalitet
- Alvorligt omsorgssvigt
Positive prognostiske faktorer
- Gode evner
- God tilknytning (kontaktevne)
- Nær kontakt med mindst én stabil voksen
- Godt netværk
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Kilder
- PH Thomsen & A Skovgaard: Børne og ungdomspsykiatri. Fadls forlag, København 2007.
Referencer
- Bjella H, Haaland G, Nøvik TS (red). Veileder i barne- og ungdomspsykiatri. 2. utgave. Oslo: Den norske lægeforening, 2000.
- Garløv I. Psykiske lidelser og psykiske vansker hos barn og ungdom. Stavanger: Psykiatrisk opplysningsfond, 1997
- Goodman R, Scott S: Child psychiatry. Oxford: Blackwell Science, 1997
- Graham P, Turk J, Verhulst F. Child psychiatry. A development approach. Oxford University Press, 1999
- ICD-10. Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer. Statens Helsetilsyn, Oslo 1996
Fagmedarbejdere
Datoer
- Publiceret: 10.01.2011
- Seneste redaktionelle revidering: 10.01.2011
