• Børnepsykiatri
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Anorexia nervosa
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Anorexia nervosa

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Anorexia nervosa

Basisoplysninger

Definition1

  • Sygdommene er karakteriseret ved et markant selvpåført vægttab med forstyrrelse af kroppens normale fysiologi til følge
  • Vægttabet skyldes restriktiv spisning ofte i kombination med andre vægtreducerende metoder
  • Sygdommene ledsages oftest af en forvrænget kropsopfattelse, således at hele eller dele af egen krop opfattes væsentligt større, end den er. Hertil kommer en negligering af egen sygdoms alvorsgrad. Vægt og figur er oftest de vigtigste faktorer i patientens selvvurdering. Psykiatriske følgesymptomer er hyppige. Oftest er der tale om depressive symptomer, angst og tvangssymptomer.

Forekomst

  • Prævalens
    • For anorexia nervosa (AN) er prævalensen ca 0,3%2,3
    • Kun omtrent 30% af alle som lider af anorexia nervosa kommer i behandling i sundhedsvæsenet3
    • For atypiske spiseforstyrrelser dvs. atypisk anorexia nervosa (AAN) og atypisk bulimia nervosa (ABN) er den ca. 3-5%4
  • Incidens
    • Minimumsincidens blandt yngre kvinder er 8 per 100.000 per år, mens den for yngre mænd er under 1 per 100.000 per år2
  • Køn og alder
    • Over 90 % af patienterne er unge kvinder2,5
    • Sygdommene debuterer som oftest i 15-25 års alderen, men debutalderen er faldende6,7
  • Tidstrends
    • Incidensen har været stigende frem til 1970, hvorefter den er stagneret2
  • Kontakt med behandlingssystemet
    • Kun ca. 30% kommer til lægen med symptomerne og ofte med de fysiske gener uden at omtale spiseproblemerne
    • I gennemsnit går man med alvorlige problemer i 4-5 år, før man søger hjælp8
  • Behandlingskrævende spiseforstyrrelse
    • Omtrent 60.000 danske kvinder mellem 15 og 45 år har en alvorlig og behandlingskrævende spiseforstyrrelse9
    • Det vurderes, at nogle få procent af disse har behov for højt specialiseret behandling

Ætiologi og patogenese

  • AN/AAN er multifaktorielt betingede sygdomme. Der er beskrevet en række disponerende, udløsende og vedligeholdende faktorer af betydning for udvikling af sygdommene7

Disponerende faktorer

Individuelle faktorer

  • Tilstanden opstår oftest i teenageårene, når der sker store fysiske forandringer med kroppen, og den unge oplever mange psykosociale udfordringer. Især for piger, der går tidligt i pubertet, eller hvor den psykologiske modning af andre grunde ikke følger den fysiske, kan puberteten medføre et stort ønske om selv at kunne styre vægt og figur. Nogle få har forud for tilstanden vejet i overkanten af det normale, og ofte starter sygdommen med en slankekur10,7
  • Genetik er en betydelig faktor, f.eks. er konkordancen for monozygote tvillinger er ca. 50%. En lang række gener har vist sig at disponere for sygdommene11,12
  • Komorbiditet
    • Personlighedsforstyrrelse13
      • 30-60% har en eller anden form for personlighedsforstyrrelse13,14
      • Personligheden er ofte præget af tvangstræk, perfektionisme og afhængighed13
  • Seksuelle overgreb
  • Ofte ses problemer i de nære relationer eller med øget præstationspres i skole eller fritid som medvirkende faktor
  • Udøvelse af risikoadfærd som modelvirksomhed, dans eller elitesport.

Familiefaktorer

  • Ingen typisk anoreksi-familie
  • Øget forekomst af forskellige former for kommunikations- og samspilsproblemer i familien, bl.a. er en kritisk tone, perfektionisme og underinvolvering forbundet med øget risiko
  • Andre risikofaktorer i familien som ser ud til at have betydning for udviklingen af AN/AAN er fokus på vægt og diæt, fysisk og psykisk sygdom samt alkoholisme
  • Forekomst af anorexi er forbundet med familiehistorie af anorexi (HR 11,4), på bulimi (HR 3,5), depression, angst, tvangslidelser15,16

Sociokulturelle faktorer

  • Karakteristiske træk ved anoreksi (som skæv kønsfordeling, debut i ung alder, øget forekomst de senere år og sammenhæng med vestlig levevis) sandsynliggør, at sociokulturelle faktorer er af stor betydning for udvikling af tilstanden, f.eks.:
    • Præstationspres (være vellykket)
    • Kvindelig kropsideal (tiltrækkende og slank)
    • Kropsidealer indenfor særlige udsatte grupper som f.eks. modeller, balletdansere og stewardesser

Biologiske faktorer

  • Sekundært til underernæring og sult vil hormonforstyrrelser og ændret metabolisme disponere for opretholdelse af tilstanden, idet sult/mæthedsfølelsen sættes ud af spil
  • Desuden vil længere tids underernæring af hjernen medføre depressive symptomer af varierende sværhedsgrad hos de fleste patienter. Tænkningen bliver ofte tvangspræget og langsom, hvilket besværliggør evnen til at ændre vaner og tage imod hjælp

ICPC-2

ICD-10

  • F50 Spiseforstyrrelser
    • F50.0 Anorexia nervosa
    • F50.1 Anorexia nervosa atypica

DSM-IV

  • 307.1 Anorexia nervosa
  • 307.50 Eating disorder not otherwise specified (EDNOS)
    1. For kvinder, alle kriterier for anorexia nervosa er opfyldt undtaget amenorré kriteriet
    2. For kvinder, alle kriterier for anorexia nervosa er opfyldt undtaget vægtkriteriet
    3. Andre atypiske former, f.eks. alle kriterier for anorexia nervosa er opfyldt undtaget forvrænget kropsopfattelse og vægtangst

Diagnosen

Diagnostiske kriterier (ICD-10)

  • Kropsvægten holdes mindst 15% under den forventede vægt, enten ved vægttab eller på grund af vægtstagnation i vækstperioden.
    • For voksne benyttes alternativt BMI<17,5 som vægtgrænse.
    • For yngre patienter benyttes 10-percentilen for en given alder som vægtgrænse. Vægttabet er selvinduceret ved at undgå ”fedende mad”.
    • En eller flere af følgende faktorer kan også være til stede:
      • selvinduceret opkastning
      • misbrug af laksantia
      • overdreven træning
      • anvendelse af appetithæmmende midler og/eller diuretika
  • Forstyrret kropsopfattelse med følelse af at være for tyk og med frygt for fedme
  • Endokrine forstyrrelser med amenoré, svækket libido og potens
  • Ved sygdomsdebut før pubertet: Forsinket pubertetsudvikling (bryster, genitalia, primær amenore)

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

Spisevaner, holdninger til mad

  • Portionsstørrelsen mindskes ved måltiderne, ofte springes flere måltider helt over. Kosten er ofte ensidig med minimalt indhold af fedt og simple kulhydrater
  • Ofte spises måltiderne på nøjagtigt samme tidspunkt hver dag, og afvigelse fra dette skaber ofte en voldsom reaktion
  • Ofte ses en øget interesse for mad og opskrifter, og ofte vil en patient med AN gerne lave god fedtholdigt mad til andre. Han/hun vil ofte også helst selv stå for egne måltider, så der er kontrol over energisammensætningen og kalorieindholdet
  • Det er almindeligt, at patienten oftest vælger at spise alene eller lyve om at have spist tidligere og derfor ikke deltager i fællesmåltider

Mange angiver at være vegetarer eller tilhænger af en særlig sund koststil af andre grunde end ønske om vægttab.

Forstyrret kropsopfattelse

  • Patienten mister sit naturlige selvbillede og oplever sig selv som overvægtig, selv om vægten er ekstremt lav. I nogle tilfælde er det kun dele af kroppen som opleves urealistisk store
  • Hertil kommer en abnorm vægtangst og angst for fedme ved mindste afvigelse fra det planlagte måltid eller den mindste vægtstigning
  • Oftest ses en overdreven indflydelse af vægt, figur og/eller kontrol over spisningen på selvopfattelsen, således at disse faktorer er altafgørende for selvfølelsen.

Kompenserende adfærd

  • Nogle taber sig udelukkende i kraft af restriktiv spisning
  • Andre benytter sig derudover af andre vægtreducerende metoder:
    • Selvfremkaldte opkastninger
    • Afføringsmidler (herunder også div. naturmedicin, koffein oa. i store doser)
    • Overdreven fysisk aktivitet
    • Diuretika, thyroxin, insulindosisreduktion ved DM, slankemidler osv.
  • Nogle benytter ovennævnte metoder i relation til overspisninger eller mindre brud på de ønskede kostregler, mens andre benytter dem i tillæg til den restriktive kost.

Hyperaktivitet

  • Ændringer i stofskiftehormoner og sult medfører indre uro, som ofte tilfredsstilles gennem fysisk aktivitet.
  • Det kliniske billede bliver således en patient, der altid er i aktivitet, tilbyder sin hjælp med fysiske gøremål, sidder uroligt på stolen eller insisterer på at stå op under måltider etc.

Generelle træk

  • Træthed
  • Søvnproblemer
  • Svimmelhed

Psykosociale forhold

  • Social tilbagetrækning
  • Irritabilitet og nedsat selvtillid
  • Symptomer på depression, angst og tvangslidelse, primære eller som oftest sekundære til underernæringen. Tvangssymptomer er oftest begrænsede til spisning, motion ol.
  • Påvirkede kognitive funktioner, især nedsat koncentrationsevne, besvær med at overskue komplekse problemstillinger og koncentrationsvanskeligheder.

Screeningspørgsmål for AN/AAN17,18

  • Har du for nyligt tabt mere end 6 kilo i vægt over en tremåneders periode?
  • Kaster du op med vilje, fordi du føler dig ubehageligt mæt?
  • Er du bekymret, fordi du har mistet kontrollen over, hvor meget du spiser?
  • Synes du, at du er for tyk, selv om andre siger, at du er for tynd?
  • Ville du sige, at mad styrer dit liv?

Anamneseoptagelse

  • Det er vigtigt at være opmærksom på, at patienter med AN/AAN oftest henvender sig med andre klager end vægttab. Det kan f.eks. være:
    • Bevægeapparatsgener
    • Gastroentestinale gener herunder forstoppelse
    • Uregelmæssig/udeblevne menstruationer eller infertilitet
    • Psykiske gener
  • Stil konkrete spørgsmål om
    • forhold til mad og krop
    • hyppighed og indhold af måltider
    • overspisning
    • kompenserende adfærd
  • Kortlæg patientens sociale situation og øvrige funktionsniveau (studie/arbejde/fritidsaktiviteter)
    • Vurder graden af funktionssvigt knyttet til symptomerne

Kliniske fund19,20

  • Det er nødvendigt at foretage en grundig somatisk undersøgelse for at sikre, at patienten ikke har taget alvorligt skade af spisevægringen
  • Somatisk udredning:
    • BMI (vægt(kg)/højde(m)2)
    • ødemer (deklivt eller periorbitalt)
    • st. p. et c.
    • puls (bradykardi (<50/min)) og
    • BT (hypotension (<90/60))
    • Palp. af abdomen.
  • Tab af underhudsfedt og muskelatrofi
  • Perifer cyanose
  • Dunbehåring (lanugohår) kan ses
  • Dehydrering kan ses
  • Lav kropstemperatur
  • Hævede spytkirtler og syreskader på tænderne
  • Et amerikansk studie af ambulante patienter fandt høj forekomst af metaboliske, hæmatologiske og hæmodynamiske forstyrrelser. Skeletforandringer var også hyppige. 41% havde bradykardi, 39% anæmi, 35% osteoporose, 22% hypotermi (<36ºC) og 15% primær amenoré21

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Laboratorie undersøgelser:
    • Infektionstal, rødt blodbillede, væsketal incl. phosphat, p-carbondioxid, thyroidea udredning, levertal incl. amylase, faste bs.

Andre undersøgelser

  • For undervægtige eller patienter med påvirkede væsketal/p-carbondioxid bør der suppleres med EKG.

Hvornår skal patienten henvises?

  • Patienter med begyndende/mildere grader af AN/AAN kan få meget god hjælp med relativt begrænset terapeutisk indsats
  • Patienter med moderat/svær AN/AAN har som oftest behov for intensiv professionel hjælp. De bør tilbydes behandling pga. fare for komplikationer og udvikling af kronisk tilstand
  • Frivillig behandling er regelen, men tvangsbehandling kan være nødvendig
    • Tvangsbehandling er aktuelt både ved indlæggelse på psykiatrisk afdeling, evt. med udstationering på medicinsk/pædiatrisk afdeling

Henvisning til ambulant medicinsk behandling

  • Foregår på medicinsk eller pædiatrisk afdeling
  • Somatisk udredning forud for behandling eller henvisning til specialiseret behandling (kan foretages af alment praktiserende læge i samråd med somatisk afdeling, afhængig af patientens tilstand)
  • Hvis tilstanden skønnes at kunne behandles i almen praksis med støtte fra medicinsk specialafsnit i mindre omfang. Det er oftest nødvendigt, hvis patienten har medicinsk komorbiditet som f.eks. diabetes.

Henvisning til ambulant psykiatrisk behandling

  • Hvis behandling hos egen læge, skolelæge/sundhedsplejerske eller psykolog ikke er tilstrækkelig, henvises i første omgang til ambulant psykiatrisk, børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling eller Center for Spiseforstyrrelser
  • I en henvisning bør fremgå fgl.:
    • Vægt og højde (herunder udvikling over tid)
    • Menstruationsstatus, brug af p-piller eller lignende
    • Beskrivelse af restriktiv spisning (for lidt og for kaloriefattigt)
    • Hyppighed af overspisning
    • Hyppighed af kompenserende adfærd i form af opkastninger, brug af laxantia eller diuretika, overdreven motion eller faste (herunder udvikling over tid)
    • Vægtangst, fedmefølelse og overoptagethed af vægt og figur
    • Komorbiditet
    • Relevante fund ved objektiv og parakliniske undersøgelser
    • Netværk og motivation
    • Oplysninger og samtykke vedr. forældremyndighed for patienter <18 år.

Indikation for hospitalsindlæggelse - medicinsk

  • Såfremt der er tale om en akut somatisk tilstand, skal patientens konfereres med medicinsk/pædiatrisk afdeling mhp. evt. akut vurdering/ indlæggelse
  • Ved akut somatisk tilstand forstås:
    • BMI<13-14 med samtidig organpåvirkning dvs. sværere elektrolytforstyrrelser (f.eks. s-albumin <300 µmol/L og/eller s-K <2.5 mmol/L, udtalt bradykardi (f.eks. puls <40), symptomgivende hypotension (f.eks. systolisk blodtryk <80 mmHg ), hypotermi (temperatur <36oC), leukopeni og/eller ødemer mv.
    • Patienter med nyligt stort vægttab – for eksempel mere end 4 kg på 4 uger eller mere end 20% vægttab over de sidste 4 uger
    • Patienter, der er holdt op med helt at tage føde til sig (i adskillige dage)
    • Ved manifest eller mistanke om begyndende reernæringssyndrom22. Herved forstås symptomer som følge af genoptaget fødeindtagelse efter længere tids katabol tilstand:
      • Tilstanden skyldes store forskydninger af bl.a. kalium, phosphat, magnesium og thiamin fra ekstracellulær til intracellulær væsken med potentielt livstruende mangelsymptomer til følge
      • Symptomer: ødemer, muskelsvaghed, hjertearrytmi, dyspnø, lungestase, perikardie-exsudat og neurologiske manifestationer
      • Tilstanden kan oftest forebygges ved at monitorere s-kalium og s-phosphat i reernæringsperioden og tilføre f.eks. ekstra mælk til alle hovedmåltider de første 3-4 uger af reernæringsperioden
    • Forlænget korrigeret QT-interval især i kombination med elektrolytforstyrrelser.

Indikation for hospitalsindlæggelse - psykiatrisk

Såfremt tilstanden ikke indicerer indlæggelse på medicinsk/pædiatrisk afdeling, bør patienter med moderat/svær AN/AAN henvises til undersøgelse og behandling på Center for Spiseforstyrrelser eller anden tilsvarende psykiatrisk enhed.

  • Indlæggelse på psykiatrisk specialenhed overvejes i følgende tilfælde
    • Manglende effekt af ambulant behandling
    • Patientens tilstand anses som så alvorlig, at ambulant opfølgning ikke er tilstrækkelig
    • Ved alvorlig komorbiditet f.eks depression med suicidalfare
    • I forbindelse med diagnostisk afklaring
    • Forhold i barnets hjemmemiljø (omsorgspersoner har behov for aflastning, er ikke motiverede for behandling eller forstår ikke tilstandens alvor)

Indikation for hospitalsindlæggelse – tvangsindlæggelse/behandling

Behandling

Behandlingsmål

  • Opbygge en behandlingsalliance med patienten og pårørende gennem samtaler
  • Psykoedukation
  • Normalisering af vægt og spisning
  • Ophør med kompenserende adfærd
  • Forebygge tilbagefald

Generelt om behandling

  • Mange patienter med begyndende AN eller lettere grader af AAN kan behandles i primærsektoren
  • Behandlingen består af 3 spor:
    • normalisering af spisning og vægt og anden sygelig adfærd. Primært i form af gradvis normalisering af spisning og vægt samt ophør med kompenserende adfærd
    • afdækning af/arbejde med psykologiske aspekter. Dvs. afdække sygdommens funktion og hjælp til at finde alternative mestrings strategier
    • fokus på ressourcer og evner. Dvs. fokus på andre kompetencer og livsindhold, der kan træde i stedet for overoptagetheden af spisningens og vægtens store betydning for selvværdet.

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Første skridt er erkendelse af, at det er nødvendigt med professionel hjælp
  • Det er vigtig at søge oplysninger, de ”rigtige” steder, dels om lidelserne dels om hvordan de behandles
  • Det er vigtigt at finde støtte i familie og øvrige netværk
  • Søge vurdering og hjælp hos en fagperson
  • Støttegrupper for patienter som lider af anoreksi organiseres af interesseorganisationer mange steder i landet

I almen praksis

  • Find en fælles forståelse af patientens lidelse
    • Psykoedukation
      • Fortæl om symptomer og risici
      • Hold ikke hemmeligt hvordan en normal vægt og en kostplan er
      • Fortæl om hvorledes undervægt og fejlernæring bliver en ond cirkel der skal brydes, og at det er hårdt arbejde
      • En grundig anamnese og undersøgelse er med til at understrege alvoren
      • Ofte er der brug for, at patienten kommer flere gange og får ”lidt ad gangen”
    • Start der hvor der er enighed, medmindre der er akutte emner, der er vigtigst
      • Begynd med de symptomer patienten selv er træt af
      • Acceptér at I ikke ser ens på tilstanden
  • Aftaler
    • Symptomregistrering/evaluering
      • Vejninger
        • Aftal hyppighed afhængig af tilstande
        • Ingen vejninger hjemme
        • Vejning foregår i undertøj
        • Vægten kan ikke være ”hemmelig”
        • Spisedagbøger
        • Start med at bede patienten registrere en uges spisning og adfærd
        • Nævn fra starten at du godt ved, at han/hun kommer til at ”snyde” med registreringen, men at det er almindeligt, og at jo før I kommer til at tale om det des bedre
        • Aftal derefter et arbejdsfokus
    • Arbejdsfokus
      • Begynd med det måltid/den adfærd patienten vurderer, at han/hun har lettest ved at ændre på
      • Begynd med noget realistisk. Succes er vigtigt især i begyndelsen
      • Understreg at fremgang er vigtig, men at alle ”falder i” flere gang undervejs
      • Fokusér på enkelt måltider eller dele af disse. Overspisninger eller kompenserende adfærd kan f.eks. udskydes en rum tid, før man giver efter for den (dvs. at det i begyndelsen kan være ok, at adfærden fortsat er der). Herefter kan man aftale minimering af adfærden, f.eks. at løbe lidt kortere/langsommere eller reducere antallet af afføringspiller efter et skema.
      • Tal om hvordan patienten vil klare kendte faldgruber indtil næste aftale. Det kan være måltider der skal spises alene, en fest, et restaurantbesøg etc.
    • Støtte
      • Det er meget svært at komme ud af sin anoreksi på egen hånd. Det er derfor vigtigt, at I taler om, hvem patienten kan få støtte fra
      • Så vidt muligt så lav aftaler sammen med den pårørende der skal hjælpe
      • Også her er det nødvendigt med konkrete aftaler
        • Patienten skal så vidt muligt UD af køkkenet. Det er en fordel i begyndelsen, at det er andre der øser maden op på tallerken
        • Som udgangspunkt er der ingen toiletbesøg 1 time efter alle måltider. I dette tidsrum er det en god idé, hvis patienten er sammen med en pårørende om aktiviteter, som han/hun godt kan lide
        • Aftal om det er en hjælp, at der ikke er bestemte madvarer i hjemmet eller lign.
  • Samtale
    • Sygdommens funktion
      • Ofte vil en samtale om tiden omkring sygdommens debut afdække en del af årsagen til, at patienten rettede sit fokus på kontrol over sin spisning og vægt
      • Undersøg sammen med patienten hvad han/hun mon skubber til side. Det kan være hjemmearbejde
    • Hvad taler imod at slippe anoreksien
      • Ofte kan det være en hjælp at udarbejde to lister over hhv. fordele og ulemper ved at opretholde sin sygdom. Så bliver ”venner” og ”fjender” mere håndgribelige
  • Somatisk opfølgning
    • Der skal følges op på eventuelle organpåvirkninger konstateret ved laboratorie screening
    • Udvikling i vægt og højde følges
  • Medicin
    • Der er ikke fundet dokumenteret effekt af medikamentel behandling af anoreksi
    • Komorbide lidelser behandles medikamentelt som vanligt. Dog vil lette/moderate depressive symptomer ofte forsvinde med vægtstigningen og behøver sjældent medicinsk behandling
    • Ved kompenserende adfærd kan det være nødvendigt med f.eks. oralt kaliumtilskud en periode
    • Der er ikke dokumentation for gavnlig effekt af hormontilskud på knoglemineralmassen ved amenorré. Hos unge ses i flere undersøgelser en negativ effekt af hormonbehandling sammenlignet med placebo23. Hos børn der endnu vokser, er behandlingen kontraindiceret pga. lukning af epifyseskiverne og reduceret sluthøjde19
    • Ej heller bisphosphanater har vist sig effektive24

Familiearbejde

  • Samarbejde med familien er vigtigt uanset patientens alder, samtidig med at patientens individuelle behov skal varetages
  • Ofte pines familien af skyld- og skamfølelse. Dette gælder både forældrene til og børn af patienter med anoreksi
  • Familiesamtalerne bør have som mål at reducere disse følelser og skabe et klima i familien, således at forældre og andre bedst kan hjælpe patienten til at finde motivation og styrke til at arbejde sig ud af sin sygdom
  • Information bør ske i fællessamtaler. Det kan ofte være hensigtsmæssigt at have samtaleforløb med patienten alene, og forældre/partner kan også have behov for et forum, hvor de kan lufte deres frustrationer og få yderligere information
  • Nogle unge vælger ikke at være til stede, når forældrene taler med lægen
  • Forældre og det øvrige netværk bør inddrages som vigtige samarbejdspartnere i kampen mod anoreksien
  • På nogle afsnit (f.eks. Center for Spiseforstyrrelser i hhv. Risskov og Odense) tilbydes familien multifamilieterapi som en del af behandlingen, hvor både patient og familie behandles sammen med ligestillede7

Faktorer som motiverer anoreksipatienter til at blive raske

Ny forskning peger på fire temaer, som styrker ønsket om at blive rask25

  • Oplevelse af vitalitet:
    • At opleve glæde, koncentration, spontanitet eller energi
  • Oplevelse af autonomi:
    • At selv bestemme sig for at blive rask
    • At føle ny mestring og selvbestemmelse
  • Oplevelse af indsigt:
    • At få øget bevidsthed om hvad et godt liv er
    • At kunne se flere nuancer i livet
    • At kunne sætte sig selv mindre ambitiøse mål
    • At opnå en større selvindsigt
  • Oplevelse af negative konsekvenser af at have anoreksi:
    • Frygt for dystre fremtidskonsekvenser
    • Bekymring for den fremtidige evne til at få børn eller den skadelige effekt på de børn, man allerede har
    • At føle sig syg, undervægtig og skrøbelig
    • Tab af socialt liv
    • Fysiske gener som følge af sygdommen

Anden behandling

  • Fordelene ved en psykoterapeutisk retning frem for en anden har vist sig begrænsede, bortset fra effekten af familieterapi hos børn26,27
  • De almindeligste behandlingsformer på landets specialafsnit er:
    • Individuel terapi
    • Forældrerådgivning
    • Familieterapi
    • Kostvejledning
    • Gruppeterapi
    • Miljøterapi (indlæggelse)

Individuel terapi

En psykoterapeutisk tilgang skal inkludere arbejde med følgende elementer:

  • Uomgængelige aspekter af adfærdsændring
    • Gradvis normalisering af spiseadfærd ved at følge en kostplan
    • Minimering af kompenserende adfærd
    • Gradvis normalisering af vægt med tilstræbt vægtøgning på ½ kg om ugen op til BMI på 19-20
  • Psykoedukation
    • Information om sund kost, kroppens ernæringsmæssige behov og somatiske konsekvenser af spiseforstyrret adfærd
  • Kognition
    • At udfordre centrale dysfunktionelle tankemønstre, som f.eks. «jeg kan kun være lykkelig som tynd»
  • Følelser
    • Knytte spiseadfærd til grundlæggende følelser, som skam, savn, sorg, vrede m.m.
  • Relationer
    • Belyse forholdet til andre og anoreksiens rolle i sådanne samspil

Familierådgivning/terapi28

  • Familieinterventioner består af rådgivning, familiearbejde og familie/multifamilieterapi
  • Familieterapi er indiceret ved moderat/svær AN/AAN, hvis patienten er hjemmeboende og under 18 år. Der findes i dag manualiserede programmer for anvendelse af moderne familieterapi til anoreksi29

Forebyggende behandling

Generelt30

  • AN/AAN har for sammensat ætiologi til at kunne forebygges ved simple metoder
  • Forebyggende tiltag har vist sig mest effektive, hvis de er rettet imod personer over 15 år tilhørende specifikke risikogrupper, og hvis indsatsen består af flere kontakter foretaget af professionelle
  • At informere om risikofaktorer og symptomer i skoler synes ikke at have effekt og kan i nogle tilfælde være sygdomsfremkaldende
  • Slankekure/utilfredshed med kroppen kan forebygges ved social påvirkning fra centrale rollemodeller

Specielle situationer

  • Såfremt der er en ophobning af tilfælde i en social gruppe/skoleklasse, kan det være hensigtsmæssigt at informere om symptomer og håndtering i forældregruppen
  • Ved behov for vægttab hos en patient skal der være fokus på risikoen for, at en "almindelig slankekur" kan løbe af sporet og blive starten på en anoreksi
  • Man skal være særligt opmærksom på tidlige tegn på anoreksi hos eliteidrætsudøvere, modeller og dansere
  • Nyere modeller for forebyggende arbejde tager udgangspunkt i at styrke selvfølelse og mestring, frem for at komme med afskrækkende sygdomsinformation31

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Tilstanden kan allerede i starten inkludere bulimiske træk, men oftere vil tilstanden med tiden kompliceres med overspisninger og kompenserende adfærd

Faktorer som kan bidrage til kronisk forløb

  • Patofysiologiske ændringer som opstår på grund af sult (hormonforandringer og metaboliske ændringer), disponerer til at tilstanden opretholdes
    • Kroppens sult/mæthedsregulering forstyrres. Nogle føler derfor slet ikke længere sult, mens andre oplever sultfølelsen som en rusfølelse, der gør dem stærke, eller som optager dem så meget, at andre problemer bedre kan ignoreres
    • For få og små måltider nedsætter fordøjelsesaktiviteten og disponerer til forstoppelse. Hertil kommer at mange patienter med AN/AAN også indtager for lidt væske, og dermed forværres tilstanden. Det medfører mavesmerter, kvalme og oppustethed, som nedsætter appetitten
    • Visse hormonændringer i kroppen skaber en motorisk uro, som indbyder til overtræning
  • AN/AAN er ofte en meget tidskrævende lidelse, der indebærer mange og faste rutiner omkring måltider, eller forsøg på at undgå måltider og forskellige andre former for vægtreducerende adfærd. Hertil kommer at underernæringen medfører træthed og reduceret mental kapacitet, hvorfor sygdommene ofte fører til social isolation
  • Tilfredsstillelse ved vægttab
  • Glæde ved den magre krop (f.eks. nyde synet af den magre krop i spejlet)
  • Lidelserne vedligeholdes ofte af nogle af de udløsende årsager, dvs. problemer som patienten ikke magter at løse, og som han/hun derfor flygter fra ind i anoreksien. Sekundærgevinst fra omgivelserne, dvs. den omsorg man som syg/skrøbelig får og fritagelse fra de forpligtelser/forventninger, der normal kræves af en.

Langsigtede komplikationer7

  • Infertilitet eller øget hyppighed af aborter, præmatur fødsel og lav fødselsvægt
  • Osteopeni/osteoporose med risiko for lavenergifrakturer
  • Myokardieatrofi med deraf følgende mitralklapinsufficiens og/eller arrytmier
  • Renal atrofi med 10-30% reduktion af nyrefunktionen
  • Cerebral atrofi
  • Emaljeerosioner ved opkastninger eller overforbrug af syreholdige drikke
  • Væksthæmning

Prognose

  • Langtidsprognosen (>10 år) er god, idet over 70% bliver raske, mens ca. 10-15% får et kronisk forløb. For studier med en opfølgningstid ≤4år er gennemsnitligt 33% raske32. I et studie af patienter behandlet på et dansk specialcenter var 36% raske efter 2½ år33. Mortaliteten er i nyere studier gennemsnitligt (efter 2003) 2,8%. I det nyeste danske studie 0.9%. Et studie over dødsårsager baseret på det svenske dødsårsagsregister viste, at hos patienter med diagnosticeret AN var anorexien i 19% af tilfældene årsag eller medvirkende årsag til døden. Hyppigst er selvmord og akutte somatiske komplikationer34
  • Meget tyder på, at komorbiditet, mange opkastninger, meget stort vægttab, sen debutalder og lang sygdomsvarighed forud for behandlingsstart disponerer til et kronisk forløb
  • Anoreksi og senere graviditet
    • De fleste undersøgelser viser øget risiko for abort, præmatur fødsel og SGA (Small for Gestational Age)19
    • En svensk studie fandt, at tidligere anoreksi ikke var forbundet med specielle problemer under graviditet og fødsel35

Opfølgning

Plan

  • Kræver langvarig og regelmæssig opfølgning af psykiater, psykolog eller interesseret almen praktiserende læge på såvel fysiske som psykiske symptomer.

Patientinformation

Undervisning

Kilder

Referencer

  1. Klinisk psykiatri, Ole Mors, Per Kragh-Sørensen, Josef Parnas (red.), 2009, Munksgaard.
  2. Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders. Curr Opin Psychiatry. Review 2006 Jul; 19(4): 389-94. PubMed
  3. Hoek HW, van Hoeken D. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. Int J Eat Disord. Review 2003 Dec; 34(4): 383-96. PubMed
  4. Waaddegaard M. Risk behavior related to eating disorders among Danish adolescents. National Institute of Public Health 2002; : .
  5. Kjelsås E, Augestad LB, Flanders WD. Screening of males with eating disorders. Eat Weight Disord 2003; 8: 304 - 10. PubMed
  6. Favaro A, Caregaro L, Tenconi E, Bosello R, Santonastaso P. Time trends in age at onset of anorexia nervosa and bulimia nervosa.. J Clin Psychiatry 2009 Dec; 70(12): 1715-21. PubMed
  7. Susanne Lund, Kristian Rokkedal, Bent Rosenbaum (red.) . Frås og faste. : Dansk psykologisk forlag, 2010.
  8. Rosenvinge JH, Klusmeier AK. Treatment for eating disorders from a patient patient satisfaction perspective: a Norwegian replication of a British study. Eur Eat Disord Rev 2000; 8: 293-300. PubMed
  9. Spiseforstyrrelser. Anbefalinger for organisation og behandling, Rapport udarbejdet af en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen, december 2005, kan downloades fra www.sst.dk. http://www.sst.dk/publ/Publ2005/PLAN/Spisefor...
  10. Patton GC et al. Onset of adolescent eating disorders: population based cohort study over 3 years. BMJ 1999; 318:765-8. BMJ
  11. Helder SG, Collier DA. The genetics of eating disorders. Curr Top Behav Neurosci 2011; 6: 157-75. PubMed
  12. Bulik CM, Hebebrand J, Keski-Rahkonen A, Klump KL, Reichborn-Kjennerud T, Mazzeo SE, Wade TD. Genetic epidemiology, endophenotypes, and eating disorder classification. Review. Int J Eat Disord 2007 Nov; 40 Suppl: S52-60.
  13. Godt K. Spiseforstyrrelser og personlighedsforstyrrelser - sammenhæng og betydning for behandling. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2247-50. Tidsskriftet
  14. Rosenvinge JH, Martinussen M, Østensen E. The comorbidity of eating disorders and personality disorders: a metaanalytic review of studies published between 1983 and 1998. Eat Weight Disord 2000; 5: 52-61. PubMed
  15. Lilenfeld LR, Kaye WH, Greeno CG, et al. A controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: psychiatric disorders in first-degree relatives and effects of proband comorbidity. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 603-10. PubMed
  16. Wade TD, Bulik CM, Neale M, et al. Anorexia nervosa and major depression: shared genetic and environmental risk factors. Am J Psychiatry 2000; 157: 469-71. AJP
  17. Morgan JF, Reid F, Lacey JH. The SCOFF questionnaire: assessment of at new screening tool for eating disorders. BMJ 1999; 319: 1467-8. BMJ
  18. Hill LS, Reid F, Morgan JF, Lacey JH. SCOFF, the development of an eating disorder screening questionnaire. Int J Eat Disord 2010 May; 43(4): 344-51. PubMed
  19. Støving, René m.fl. . Somatiske komplikationer ved anorexia nervosa. Månedsskrift for praktisk lægegerning Årg. 83; 9 (2005): 1043-1053.
  20. Usdan LS, Khaodhiar L, Apovian CM. The endocrinopathies of anorexia nervosa. Endocr Pract. 2008 Nov; 14(8): 1055-63. PubMed
  21. Miller KK, Grinspoon SK, Ciampa J et al. Medical findings in outpatients with anorexia nervosa. Arch Intern Med 2005; 165: 561-6. PubMed
  22. Khan LU, Ahmed J, Khan S, Macfie J. Refeeding syndrome: a literature review. Gastroenterol Res Pract 2011; . pii: 410971. Epub 2010 Aug 25: .
  23. DiVasta AD, Gordon CM. Bone health in adolescents. Adolesc Med Clin 2006 Oct; 17(3): 639-52; abstract xi. Review.
  24. Ward L, Tricco AC, Phuong P, Cranney A, Barrowman N, Gaboury I, Rauch F, Tugwell P, Moher D. Bisphosphonate therapy for children and adolescents with secondary osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct; 17(4): CD005324. Review.. Cochrane
  25. Nordbø R, Gulliksen K, Espeset E, Skårderud F, Geller J og Holte A. The content of patients' wish to recover from anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders 2008; 41: 635-42. PubMed
  26. Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Eating disorders. Review. Lancet 2010 Feb; 13;375(9714): 583-93.
  27. Hay P, Bacaltchuk J, Claudino A, Ben-Tovim D, Yong PY. Individual psychotherapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD003909. Review. Cochrane
  28. Fisher CA, Hetrick SE, Rushford N. Family therapy for anorexia nervosa. Cochrane Database Syst Rev 2010 Apr; 14(4): CD004780. Review. Cochrane
  29. James Lock MD PhD, Daniel Le Grange PhD, W. Stewart Agras M.D., Christopher Dare, James Lock, Daniel le Grange, W. Agras. Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family-Based Approach . : Guilford Press , 2001.
  30. Shaw H, Stice E, Becker CB. Preventing eating disorders. Review. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2009 Jan; 18(1): 225-42. PubMed
  31. Børresen R, Rosenvinge JH. From prevention to health promotion. I: Treasure J, Schmidt U, van Furth E, red. Handbook of eating disorders. 2. utg. Chichester: Wiley, 2003.
  32. Steinhausen HC. Outcome of eating disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2009 Jan; 18(1): 225-42. PubMed
  33. Helverskov JL, Clausen L, Mors O, Frydenberg M, Thomsen PH, Rokkedal K. Trans-diagnostic outcome of eating disorders: A 30-month follow-up study of 629 patients. Eur Eat Disord Rev 2010 Nov-Dec; 18(6): 453-63. doi: 10.1002/erv.1025. PubMed
  34. Papadopoulos FC, Ekbom A, Brandt L, Ekselius L. Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa.. Br J Psychiatry 2009 Jan; 194(1): 10-7. PubMed
  35. Ekeus C, Lindberg L, Lindblad F, Hjern A. Birth outcomes and pregnancy complications in women with a history of anorexia nervosa. BJOG 2006; 113: 925-9. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Janne Lund Helverskov, læge, Ph.d. studerende ved Århus Universitetshospitals Center for Spiseforstyrrelser
  • Loa Clausen, Ph.d., Cand.psych., Forskningskoordinator, Århus Universitetshospitals Center for Spiseforstyrrelser
  • Kristian Rokkedal, Centerleder, specialeansvarlig overlæge, Århus Universitetshospitals Center for Spiseforstyrrelser
  • Lars Vedel Kessing, prof., ovl., dr. med., Psykiatrisk Center, Rigshospitalet
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin. Praktiserende læge, Århus
  • Grete Dyb, barnepsykiater, forsker, Nasjonalt kompetansesenter om vold og traumatisk stress, Oslo

Datoer

  • Publiceret: 31.03.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 31.03.2011