Akromegali

• Akromegali er en sjælden, snigende, men klinisk vigtig sygdomsenhed, som næsten uden undtagelse skyldes et væksthormonproducerende hypofyseadenom ¹
• Debuterer tilstanden før lukning af epifyseskiverne, udvikles gigantisme, hvis tilstanden forbliver ubehandlet

• Incidens
  • I Danmark ca. 70 nye tilfælde per år
• Prævalens
  • Er ca. 70 per million indbyggere
• Alder
  • Tilstanden er hyppigst i aldersgruppen 30-50 år²
  • Gigantisme er meget sjældnere end akromegali

• Akromegali skyldes i mere end 90% af tilfældene et hypofyseadenom
• I de fleste tilfælde (ca. 70%) er der tale om et langsomtvoksende makroadenom (≥10 mm)
• Adenomet kan være lokalt invasivt, særligt til sinus cavernosus
• Færre end 1% af adenomerne er maligne

Patogenese

Patologi

• T99 Sygdom vedr endokrine/metaboliske/ ern forhold Linkportalen

• E22 Øget aktivitet i hypofyse
  • E22.0 Hypofysær kæmpevækst og akromegali

• Ved klinisk mistanke undersøges primært væksthormonsekretionen under peroral glukosebelastning samt serum IGF-1
• Tumor fremstilles ved hjælp af MR-undersøgelse af hypofyseregionen

• Familiære grove træk

• Det kliniske billede udvikler sig som regel langsomt, således at patient og de nærmeste omgivelser ikke lægger mærke til det
• Ofte er det bemærkninger fra bekendte, som ikke har set patienten gennem længere tid, som leder til mistanken

Hyppige symptomer ved akromegali

Hyppige fund ved akromegali

Sekundære manifestationer til akromegali

• IGF-I er den bedste screeningsprøve ved mistanke om akromegali

Hos specialist

• Serum-IGF-1
  • Bruges sammen med væksthormon i monitoreringen af den behandlede patient med akromegali
  • Vil være forhøjet ved forhøjet niveau af væksthormon
• MR-skanning
  • Bruges til radiologisk verificering og kortlægning af tumoren
  • Adenomet har ofte en betydelig størrelse og udbredelse på diagnosetidspunktet på grund af sygdommens langsomme udvikling
  • Mikroadenomer er begrænset til sella. Større adenomer vokser ekstracellært
  • Præoperative billeddiagnostik kan ofte indikere, om tumoren lader sig operere radikalt, og har derfor stor prognostisk værdi ⁴
• Synsfeltsundersøgelse
  • Påvises makroadenom bestilles øjenundersøgelse med autoperimetri (ca. 20% har synsbanepåvirkning på diagnosetidspunktet)

• Ved mistanke om tilstanden
• Håndteringen af disse patienter kræver ofte et nært samarbejde mellem flere typer af specialister

• Biokemisk remission, tilbagegang af akromegale træk, reducerede symptomer, hindre progrediering af sekundære manifestationer og forbedret prognose ⁵

• Behandling og kontrol af akromegali er kompleks og kræver et tværfagligt team af specialister
• Transphenoidal adenomektomi er førstevalg
• Ved tilfælde med mikroadenom vil transphenoidal operation sikre sygdomskontrol hos ca. 80%
• I tilfælde af makroadenom opnås kun tilsvarende resultat hos 30-50% med behov for efterfølgende medicinsk behandling. Af denne grund vælges i tiltagende omfang primær medicinsk behandling
• Tumorudbredelsen på diagnosetidspunktet er ofte omfattende, så radikal operation er vanskelig
• Teoretisk og på grundlag af få studier har det været antaget, at præoperativ behandling med somatostatinanalog kan føre til bedre radikalitet
• Medikamentel behandling bør tilbydes alle patienter, som ikke opnår biokemisk remission efter kirurgi, og er indiceret som primærbehandling, når kirurgi ikke er mulig

• Somatostatinanaloger med lang halveringstid er førstevalg
  • Ex. octreotid og lanreotid er indiceret i tilfælde af persisterende postoperativ sygdomsaktivitet eller som primær behandling
  • Benyttes i stigende grad som adjuvant behandling. Gives i vedligeholdelsesbehandling som depotpræparater intramuskulært hver 4.-8. uge
  • Faste GH og IGF-I måles (før injektion) med intervaller på 1-3 måneder mhp. dosisjustering
  • Somatostatin hæmmer sekretionen af væksthormon og i et vist omfang også hypofysetumorens vækst
  • Ca. 70% af patienterne responderer hurtigt og effekten er den samme hos ikke opererede som hos opererede med restaktivitet
  • Bivirkningerne er relativt beskedne (borborygmi og steatoré; øget forekost af galdesten)
  • Skrumpning af adenomet er rapporteret hos 30% af patienterne
  • Teoretisk forbedres mulighederne for radikal operation, men der findes ikke prospektive studier, som dokumenterer effekten
• Dopaminagonister
  • Et mindre antal adenomer besidder dopamin-2 receptorer
  • Ex. bromokriptin
  • Bindes til specifikke dopamin-2 receptorer på hypofysetumoren, hvorved væksthormonsekretionen hæmmes. Bør overvejes, hvis tumor også producerer prolaktin
  • Supplerende behandling med dopaminagonist har i enkelte tilfælde en additiv virkning. Der er kun begrænset virkning ved monoterapi
  • Vil kunne sænke væksthormonniveauet og sygdomsaktiviteten
  • Op til 70% af patienterne oplever en forbedring
• Væksthormonreceptorantagonist
  • Nyt behandlingsprincip. Ex. pegvisomant (godkendt i Danmark, men ex. ikke i Norge)
  • Pegvisomant er et modificeret vækst hormon-molekyle, som binder sig til og blokerer væksthormonreceptorer i alle målorganer. Dette medfører ophævelse af væksthormons biologiske virkninger, og der ses et fald i serumkoncentrationen af IGF-I
  • Giver tilfredsstillende hæmning hos næsten alle akromegale patienter²
  • Er effektiv som behandling af akromegali^6,7
  • Præparatet gives som en daglig subcutan injektion
  • Behandlingen er meget kostbar og forbeholdes patienter, som ikke responderer adækvat på hverken kirurgi eller somatostatinanaloger
  • Bivirkningerne er få (leverpåvirkning; uvis betydning)
  • Kombinationsbehandling med somatostatinanalog er under udforskning, og har givet lovende resultater²

• Transphenoidal adenomektomi er førstevalg
• I tilfælde af mikroadenom er muligheden for sikring af sygdomskontrol ca. 80%²
• Indgrebet kan udføres med begrænset risiko, komplikationerne er relativt få⁸ og mortaliteten er mindre end 1%²
• Betydelig symptombedring indtræder i løbet af et døgn efter en vellykket operation
• Effekten af indgrebet afhænger af tumorstørrelsen og kirurgens ekspertice. Helbredelse eller tilfredsstillende remission opnås hos 5-60% af patienterne⁴
• Ved siden af lokale komplikationer fra næse og bihuler er den hyppigste komplikation hypofyseinsufficiens

• Strålebehandling anvendes sjældent i Danmark
• Effekten indtræder meget langsomt, bivirkningerne kan være generende, og næsten 50% af patienterne udvikler hypofyseinsufficiens efterfølgende
• Strålebehandling kan være aktuel ved aggressivt voksende tumorer, som er resistente overfor såvel kirurgi som medicinsk behandling²
• I Danmark benyttes stereotaktisk strålebehandling med en lineær accelerator, givet enten fraktioneret eller som engangsdosis²

• Sygdommen er kronisk og kan medføre en betydelig sygelighed, men relativt begrænset dødelighedsøgning, specielt ved moderne behandling

• Hypofyseinsufficiens
• Diabetes mellitus
• Hypertension
• Kardiomyopati og hjerteinsufficiens
• Karpaltunnel syndrom
• Artrit i hofter, knæ og rygsøjlen
• Synsfeltudfald
• Cancer

• Ubehandlet eller persisterende akromegali medfører progredierende akromegale symptomer og tegn, samt øget dødelighed relateret til kardiovaskulære sygdomme og kræft, specielt i mavetarmkanalen
  • Risikoen for malignitetsudvikling hos akromegale er over tre gange højere end i normalbefolkningen ⁹
• Transphenoidal kirurgi er vellykket hos 90% ved tumorer mindre end 2 cm i diameter og væksthormonniveauer lavere end 50 ng/mL
  • Postoperativt bevares ofte normal hypofysefunktion
• På diagnosetidspunktet er 7-20% af hypofyseadenomerne mikroadenomer (<10 mm) med en kirurgisk helbredelsesrate på ca. 80% ⁴
• Remissionsraten angives til 40-50% ved makroadenom ⁴

• Der er international enighed om, at den bedste måde at definere postterapeutisk normalisering af væksthormonproduktionen på er en suppression til under 2,5 ng/L efter glukosebelastning og normalisering af IGF-1-niveauet i serum ⁵

• IGF-1
• Væksthormon
• CT eller MR af hypofyseregionen med fokus på tumorrecidiv og evt. vækst

• Information om akromegali

• Intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT)
• Strålekniv

• Snit gennem hjernestamme og hypofyse
• Tegning af hypofysen (udsnit)

1. Norsk Neuroendokrin Interessegruppe. Akromegali - diagnostikk og behandling. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 2534-8. Tidsskriftet
2. Jørgensen JOL, Feldt-Rasmussen UF, Andersen M, Kristensen LØ, Laurberg P, Weeke J. Akromegali: nye behandlingsprincipper. Ugeskr Læger 2007; 169: 904-6. Ugeskrift
3. Colao A, Lombardi G. Growth-hormone and prolactin excess. Lancet 1998; 352: 1455-61. PubMed
4. Swearingen B, Barker FG 2nd, Katznelson L, Biller BM, Grinspoon S, Klibanski A et al. Longterm mortality after transsphenoidal surgery and adjunctive therapy for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 3419-26. PubMed
5. Melmed S, Ho K, Klibanski A, Reichlin S, Thorner M. Clinical review 75: recent advances in pathogenesis, diagnosis, and management of acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 3395-402. PubMed
6. Trainer PJ, Drake WM, Katznelson L et al. Treatment of acromegaly with the growth hormone-receptor antagonist pegvisomant. N Engl J Med 2000; 342: 1171-7. NEJM
7. Van der Lely AJ, Hutson RK, Trainer PJ et al. Long-term treatment of acromegaly with pegvisomant, a growth hormone receptor antagonist. Lancet 2001; 358: 1754-9. PubMed
8. Ciric I, Ragin A, Baumgartner C, Pierce D. Complications of transsphenoidal surgery: results of a national survey, review of the literature, and personal experience. Neurosergery 1997; 40: 225-37. PubMed
9. Popovic V, Damjanovic S, Micic D, Nesovic M, Djurovic M, Petakov M et al. Increased incidence of neoplasia in patients with pituitary adenomas. The Pituitary Study Group. Clin Endocrinol 1998; 49: 441-5. PubMed

• Henrik Vestergaard, overlæge, dr. med., Endokrinologisk afdeling, Herlev Hospital
• Bjarne Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
• Terje Johannessen, professor, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norge teknisk naturvitenskapelige universitet, Trondheim
• Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norge teknisk naturvitenskapelige universitet, Trondheim

• Publiceret: 29.04.2010
• Seneste redaktionelle revidering: 29.04.2010