Autoimmunt polyendokrint syndrom, type II (APS II)

• Autoimmunt polyglandulært syndrom type II (APS II) er en kombination af kronisk autoimmun binyrebarkinsufficiens (Addisons sygdom) med autoimmun thyreoideasygdom, type I autoimmun diabetes mellitus, eller begge¹
• I omtrent halvdelen af tilfældene med APS II er binyrebarkinsufficiens den initiale endokrine sygdom²
• Tidlig diagnose kan bidrage til at undgå morbiditet og mortalitet som følge af syndromet

Tilstande, som indgår i syndromet³

• Hyppighed af primær binyrebarkinsufficiens
  • Prævalensen er i Europa 11-14 per 100.000^4,5. Incidens er 0,6 per 100.000
  • Det er estimeret, at så mange som en fjerdedel af alle patienter med en autoimmun sygdom vil udvikle en anden autoimmun sygdom i løbet af livet⁶. Dette sker hos omtrent halvdelen med autoimmun binyrebarkinsufficiens⁷
• Prævalens af APS II
  • Er blevet estimeret til 1,4-2,0 per 100.000³
• Alder og køn
  • Tilstanden kan forekomme i alle aldre, men debuterer hyppigst i 30-40 årsalderen
  • Kvinder rammes tre gange oftere end mænd²

• Omkring halvdelen af patienterne med APS II har slægtninge med autoimmune sygdomme⁸
• Som ved de fleste autoimmune sygdomme, så befinder den vigtigste genetiske determinant for risiko for APS II sig i det humane leukocytantigen (HLA)
• Klasse II HLA haplotyperne DR3 (DQB*0201) og DR 4 (DQB1*0302) er stærkt koblet til dette syndrom. Sandsynligvis er det en kompleks interaktion mellem non-HLA loci og ukendte miljøfaktorer^9,10

• Arv

• T99 Sygdom vedr. endokrine/metaboliske/ ern forhold Linkportalen

• E31 Funktionsforstyrrelse i flere endokrine kirtler
  • E31.0 Autoimmun betinget polyglandulært insufficiens
  • E31.8 Polyglandulær funktionsforstyrrelse, anden

• Binyrebarkinsufficiens kombineret med thyreoideainsufficiens og/eller type 1-diabetes - alle af autoimmun oprindelse
• Patienter skal undersøges for symptomer og tegn på tilstande, der indgår i syndromet, som vist under "definition"

• Binyrebarkinsufficiens
• Hypothyreose
• Type 1-diabetes

• Symptomer på binyrebarkinsufficiens er uspecifikke og fælles med mange andre tilstande, og de kan variere i de tidlige stadier af sygdommen
• Træthed er nærmest obligatorisk ved binyrebarkinsufficiens, og kan progrediere til udtalt kronisk udmattelse, som kræver sengeleje
• Ledsagende ændringer som øget pigmentering af hud, særligt i hudfolderne eller på slimhinden i mundhulen og pletter af vitiligo, kan også forekomme
• Lyshudede patienter synes at have en brunfarvning, som ikke afbleges
• Hypotension og hyperkaliæmi er klassiske fund. Hypoglykæmi og hyponatriæmi ses ofte

• Serum-kortisol^11,12
  • Tages mellem kl. 06 og 08 om morgenen
  • Et niveau under 80 nmol/L tyder på binyrebarkinsufficiens
  • Værdier over 400 nmol/L udelukker binyrebarkinsufficiens
  • Hos akut syge patienter varierer basalt kortisol betydeligt og kan ikke anvendes som diagnostisk test¹
• Kortisol i spyt
  • Foretrækkes nogle steder ved monitorering af substitutionsbehandlingen¹¹
• ACTH-stimulationstest (Synactentest)
  • Læs mere om dette i dokumentet om binyrebarkinsufficiens
• Thyreoideaundersøgelse
  • TSH, T3, total eller frit T4¹³
• Blodsukker
  • Fastende blodsukker skal normalt være under 7,0 mmol/L
• Antistoffer
  • Antistoffer mod binyrebarken findes ofte tidligt i forløbet af APS II, men niveauet kan falde efter langvarig sygdom
  • 21-hydroxylase antistoffer har høj sensitivitet og specificitet for primær binyrebarkinsufficiens af autoimmun oprindelse¹⁴
  • Begge ovennævnte antistoffer er næsten altid til stede ved APS II
  • Thyreoidea peroxidase autoantistoffer (anti-TPO)(80-90% af patienterne) og thyreoglobulinantistoffer (60-70% af patienterne) påvises hos patienter med Hashimotos thyreoidit⁷
  • Antistoffer mod insulinproducerende celler findes hos ca. 80% af patienterne med nyopstået type 1-diabetes. Glutaminsyre dekarboksylase 65 autoantistoffer (GAD-antistof) er den markør, som har højest diagnostisk sensitivitet for type 1 autoimmun diabetes⁷

Vurder polyendokrin insufficiens

• Ved mistanke om diagnosen

• Korrigere hormoninsufficiensen
• Forhindre udvikling af Addison krise

• Hormonbehandlingen er den samme, uanset om hver af de autoimmune sygdomme forekommer isoleret eller sammen med andre
• Ved APS II og autoimmun hypotyreose;
  • Er det meget vigtigt, at tjekke binyrebarkfunktionen før opstart af behandling for hypotyreose
  • Opstart af behandling med thyreoideahormon hos en patient med ubehandlet binyrebarkinsufficiens kan udløse en livstruende krise (Addison krise), fordi thyroksin stimulerer en øget metabolisme af kortikosteroider i leveren^8,15
• Ved mistanke om akut binyrebarkinsufficiens
  • Skal behandlingen iværksættes straks og ikke forsinkes, mens der ventes på laboratoriesvar
  • Det initiale mål er at reversere hypotension og elektrolytforstyrrelser, og behandle chock, hvis det optræder
  • Se detaljer i dokumentet om akut binyrebarkinsufficiens

• Oplæring er vigtig, fordi patienten skal forstå nødvendigheden af livslang medicinsk behandling og forstå, at dosis skal øges i stressperioder og ved sygdom
• Patienten bør altid opbevare et kort på sig, som informerer om nuværende sygdom og behandling og anbefalinger om behandling i akutsituationer

• Jf. behandlingen af de enkelte sygdomme
  • Binyrebarkinsufficiens
  • Hypotyreose
  • Type 1-diabetes

• Autoimmunt polyglandulært syndrom, type II (APS II)

• Central kilde
  • Majeroni BA, Patel P. Autoimmune polyglandular syndrome, type II. Am Fam Physician 2007; 75: 667-70.

1. Majeroni BA, Patel P. Autoimmune polyglandular syndrome, type II. Am Fam Physician 2007; 75: 667-70. AFP
2. Schatz DA, Winter WE. Autoimmune polyglandular syndrome. II: Clinical syndrome and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31: 339-52. PubMed
3. Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes: autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocr Rev 2002; 23: 327-64. PubMed
4. Lovas K, Husebye ES. High prevalence and increasing incidence of Addison's disease in western Norway. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 56: 787-91. PubMed
5. Laureti S, Vecchi L Santeusanio F, Falorni A. Is the prevalence of Addison's disease underestimated? J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1762. PubMed
6. Betterle C, Volpato M, Greggio AN, Presotto F. Type 2 polyglandular autoimmune disease (Schmidt's syndrome). J Pediatr Endocrinol Metab 1996; 9(suppl 1): 113-23.
7. Falorni A, Laurenti S, Santeusanio F. Autoantibodies in autoimmune polyendocrine syndrome type II. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31: 369-89. PubMed
8. Graves L III, Klein RM, Walling AD. Addisonian crisis precipitated by thyroxine therapy: a complication of type 2 autoimmune polyglandular syndrome. South Med J 2003; 96: 824-7. PubMed
9. Robles DT, Fain PR, Gottleib PA, Eisenbarth GS. The genetics of autoimmune polyendocrine syndrome type II. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31: 353-68. PubMed
10. Myhre AG, Undlien DE, Løvås K, et al. Autoimmune adrenocortical failure in Norway autoantibodies and human leukocyte antigen class II associations related to clinical features. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 618-23. PubMed
11. Løvås K, Husebye ES. Kortisol i spytt ved sykdom i binyrene. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 730-2. Tidsskriftet
12. Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med 2004; 350: 2068-79. NEJM
13. Roberts CG, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet 2004; 363: 793-803. PubMed
14. Falorni A, Laureti S, De Bellis A, Zanchetta R, Tiberti C, Arnaldi G, et al., for the SIE Addison Study Group. Italian addison network study: update of diagnostic criteria for the etiological classification of primary adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1598-604. PubMed
15. Gumieniak O, Farwell AP. Schmidt's syndrome and severe hyponatremia: report of an unusual case and review of the related literature. Endocr Pract 2003; 9: 384-8. PubMed

• Henrik Vestergaard, overlæge, dr. med., Endokrinologisk afdeling, Herlev Hospital
• Bjarne Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
• Kristian Løvås, overlege dr. med., Endokrinologisk seksjon, Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, Bergen

• Publiceret: 04.12.2009
• Seneste redaktionelle revidering: 13.01.2010