• Fysmed og rehab
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Akillestendinose
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Akillestendinose

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Akillestendinose

Basisoplysninger

Definition

  • Kronisk inflammation i akillessenen og dens seneskede1,2
  • Opstår typisk når patienten negligerer symptomerne ved en akut peritendinit eller mikrorupturer med tendinit, og der opstår degenerative forandringer i senen (tendinose)
  • Opstår også som aldersrelateret degenerativ forandring

Forekomst

  • Lidelsen ses først og fremmest hos motionister og hos idrætsudøvere

Ætiologi og patogenese

  • Langvarig uvant belastning giver små mikrorupturer i kollagenfibrene, og der opstår reaktiv inflammation, granulationsvæv og endelig fibrose3
  • Opstår typisk efter ændringer i aktivitetsniveau, brug af forkert fodtøj, træning på hårdt skridfast underlag, koldt klima4
  • I nogle tilfælde påvises patoanatomiske forandringer i det omgivende væv uden, at senen er væsentligt afficeret
  • Ved visse kroniske gener er der sjældent inflammatoriske forandringer i senen, men fibrosering i det peritendinøse væv

Funktionel anatomi1

  • Akillessenen dannes af senerne til gastrocnemius og soleus musklerne og samler sig til én sene ca. 15 cm ovenfor fæstet på calcaneus
  • I forløbet på bagsiden af læggen roterer senen 30-150°, før den fæster på calcaneus tuberositeten
  • Senens evne til at glide er gjort lettere, ved at den er omkranset af en tynd seneskede
  • I området 2-6 cm proksimalt for fæstet på calcaneus er blodtilførslen markant ringere end ellers ("watershed" området). Dette område er derfor ekstra sårbart overfor mikrotraumer og reagerer hyppigere med irritation, degeneration og nogle gange med ruptur

Disponerende faktorer

  • Høj alder er associeret med svagere kollagent bindevæv, som disponerer for ruptur
  • Proneret fod, platfodethed
    • Overpronation er en vigtig årsag til kroniske smerter i akillessenen
    • Øget belastning på mediale fibre med mikrorupturer eller kronisk irritation

ICPC-2

ICD-10

  • M76 Entesopati på ben
    • M76.6B Tendinitis Achilles

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Smerter og hævelse bag hælen og op over achillessenen under gang eller løb
  • Positiv test ved isometrisk plantarfleksion

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Tilstanden kan ramme både yngre aktive idrætsudøvere og ældre motionister
  • Symptomer
    • Typisk starter smerterne i forbindelse med den fysiske aktivitet (f.eks. jogging). De aftager noget under aktivitet og forværres efterfølgende
    • Stivhed i akillessenen timer til dage efter en øget trænings belastning, også stivhedsfornemmelse ved hvile
    • Ved fremskredne tilfælde er der smerte også i hvile
  • Afklar om der har været en udløsende årsag
    • Omlægning af træning, skift af sko, træningsunderlaget, etc.

Smertegradering (hos idrætsudøvere)

  • Stadium 1
    • Smerte kun efter aktivitet, forsvinder efter en tids hvile
  • Stadium 2
    • Smerte under aktivitet uden at denne begrænser aktiviteten
  • Stadium 3
    • Smerte under aktivitet, som er så generende at den hindrer udøveren i normal træning
  • Stadium 4
    • Kroniske smerter, som vedvarer også i hvile
    • Morgenstivhed og smerter er et typisk tidligt tegn

Kliniske fund

  • Palpation
    • Akillessenen kan palperes fortykket og øm, specielt omkring senefæstet på calcaneus
    • Overgangen sene-muskelbug og sene-knogle er ofte smertefri
    • Ved langvarige gener kan der hos nogle palperes knuder i senevævet, som repræsenterer intratendinøse degenerative forandringer
    • Ved smerter ned mod calcaneus kan der foreligge bursit i den retrocalcaneale bursa
  • Funktionsundersøgelser
    • Positiv isometrisk test ved plantarflektion, evt. også smerter ved passiv dorsalflektion
    • Tågang er smertefuldt

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Ingen specielle af diagnostisk værdi

Andre undersøgelser

  • Almindeligvis ikke påkrævet
  • Ultralyd evt.
    • Giver en dynamisk vurdering af senen og fastslår graden af fortykkelse og evt. mikrorupturer, men kræver ekspertise5
  • MR
    • Tilsvarende som for ultralyd

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved vedvarende gener og manglende effekt af excentriske øvelser, kan operation undtagelsesvist være aktuel

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptomlindring og bedret funktion

Generelt om behandlingen

  • Excentrisk (muskelforlængende) træning og øvelser kombineret med reduceret aktivitet er basisbehandlingen
  • I tidlig fase
    • Aflastning, udspænding af underbensmuskulaturen, alternativ træning og NSAID-behandling er ofte tilstrækkeligt
    • I tillæg hertil korrektion af udløsende faktorer som f.eks. overpronation og træningsfejl hos idrætsudøvere
    • Korrekt fodtøj
  • I tidlige kroniske fase
    • Lavdosis laserbehandling sammen med excentrisk træning (udspændinger) kan være virksom
    • Evt. lokal kortikosteroidbehandling. NB! Kræver erfaring og dokumentation mangler
  • Operation?
    • Ved manglende effekt af konservativ behandling

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Reduceret aktivitet bestemt af graden og varigheden af smerter
  • Is kan bruges til lindring af akut smerte efter aktivitet
  • Et skoindlæg (0,5-2 cm) under hælen vil kunne aflaste senen og give smertelindring. Bruges i en kort periode
  • Løbesko
    • Sørg for god støddæmpende hælløft i skoene, ofte i tillæg til korrigerende skoindlæg

Optræningsprogram

  • Enkel udstrækkende (muskelforlængende, excentrisk) træning giver god effekt
    • 3 måneders træningsprogram er ofte nødvendigt
  • Udspændinger
    • Kan udføres stående på trappe med hælene ud over trinkanten
    • Udspændingsøvelser er antaget at være hovedelementet i træningen, giver bedre fleksibilitet i anklen. Men videnskabelig dokumentation for effekt mangler
    • Udspændingerne skal være langsomme. Hver udspænding bør vare 20-30 sekunder, med repetitioner
  • Ændringer i træning, undgå belastning af akillessenen
  • Styrkeøvelser6

Medicinsk behandling

  • NSAIDs
    • Ved behov for smertelindring, eks.:
    • Diclofenac tbl. 50 mg: 1 tbl. 3 gange daglig
    • Evt. lokalbehandling, f.eks. ketoprofen eller ibuprofen gel7
  • Steroidinjektioner
    • Den videnskabelige dokumentation for effekt mangler8
    • Det hænder, at erfarne behandlere anlægger injektioner langs senen (i periteniet) med stor forsigtighed
    • Må ikke anlægges af behandlere uden stor erfaring med denne type af tilstande
    • Hvis en korrekt injektion ikke giver effekt, skal der ikke fortsættes med en ny injektion
  • Aethoxysclerol
    • Er en ny behandling som er til afprøvning, men som har vist lovende resultater5
    • Ultralydvejledt injektion skleroserer nydannede blodkar, som findes i akillessenen ved kroniske gener

Anden behandling

Lav-energi laserterapi

  • Lavdosis laserterapi sammen med excentrisk træning er i en RCT vist at være bedre end excentrisk træning alene9 (Ib)
    • Laser med bølgelængde 820 nm blev givet á 12 omgange, totalt 5,6 J per behandling
    • Effekten på smerter ved fysisk aktivitet var signifikant bedre i gruppen med laser + træning sammenlignet med placebo/laser + træning

Chockbølgebehandling

  • Har i følge et studie en noget bedre effekt end placebo (Ib)10

Operativ tenosynovektomi

  • Overvejes ved kroniske akillessenebetændelser hvor konservativ behandling ikke har hjulpet, og hvor det er vigtigt for vedkommende at fortsætte idrætsaktiviteten11
    • Kræver 6 måneders postoperativ optræning
  • Indgrebet indebærer lyse af adhæsioner gennem frigørelse af akillessenen fra den inflammerede skede
  • Senen frigøres på dorsal, medial og lateralsiden. Den forreste del af skeden bevares for at sikre blodforsyningen og undgå udtalt ardannelse
  • Operationen efterfølges af en kort periode med passive bevægelser, senere tiltagende vægtbelastning og styrkeøvelser i 2-3 uger
  • Når vedkommende kan bevæge sig uden smerter, startes med f.eks. cykling og trappegang
  • Løb kan starte ca. 3 mdr. (6-12 uger?) efter kirurgi
  • Deltagelse i konkurrenceidræt kan starte efter 3-6 måneder
  • Ca. 85% bliver symptomfrie efter rehabilitering som består i styrketræning, udspændinger og balancetræning

Fysioterapi

  • Excentrisk styrketræning af triceps surae
    • Har vist gode resultater ved kroniske akillestendinoser12
    • Træningen skal udføres regelmæssigt, to gange dagligt syv dage per uge i indtil tre måneder, med gradvis tiltagende belastning
  • Postoperativt
    • Efter evt. operativ behandling skal optræningen individualiseres efter de fund som blev gjort under indgrebet. Men generelt skal udøveren aflaste med krykker i to uger, og derefter have yderligere to uger med gradvis stigende belastning til normal gang efter 4-6 uger
    • Bevægelsestræning i ankelleddet uden belastning startes, så snart smerterne tillader det, for at man kan undgå adhærencer mellem sene og hud
    • Fra 6. postoperative uge skal udøveren gradvist øge styrketræningen af triceps surae, og løbetræning tillades almindeligvis fra ca. tre måneder
  • Tværfriktionsmassage for at mobilisere afficeret bindevæv kan have god effekt
  • Evt. laserbehandling, se "anden behandling"

Forebyggende behandling

  • Reducer løb på hårdt underlag
  • Evt. hælindlæg
  • God udspænding efter træning

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Tilstanden bedres gradvist ved aflastning, almindeligvis i løbet af nogle dage til uger

Komplikationer

  • Overgang til kronisk tilstand
  • Langvarig betændelse kan føre til akillesseneruptur

Prognose

  • God, men tendens til recidiver og kronisk forløb hos aktive idrætsudøvere
  • Rehabiliteringen både ved konservativ og efter operativ behandling kan være langvarig

Patientinformation

Hvad man bør informere patienten om

  • Risiko knyttet til provokerende aktiviteter
  • Vigtigt med gradvis mobilisering og optræning
  • Betydningen af udspænding før og efter træning/idræt

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

Opfølgning

Plan

  • Patienten følges op efter behov

Illustrationer

Plancher eller tegninger

Kilder

Referencer

  1. Lin DY, Marano H. Achilles tendonitis. eMedicine, Sept 19, 2002; www.emedicine.com.
  2. Saltzman CL, Tearse DS: Achilles tendon injuries. J Am Acad Orthop Surg 1998 Sep-Oct; 6(5): 316-25 PubMed
  3. Clement DB, Taunton JE, Smart GW: Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med 1984 May-Jun; 12(3): 179-84. PubMed
  4. Khan KM, Cook JL, Taunton JE: Overuse tendinosis, not tendinitis. Phys and Sports Med 2000; 28(5): 38-48. PubMed
  5. Öhberg L. Kronisk smärta i hälsenan - ultraljudsfynd och ny behandling. Läkartidningen 2004; 101: 273.
  6. Alfredson H, Pietila T, Lorentzon R: Chronic Achilles tendinitis and calf muscle strength. Am J Sports Med 1996 Nov-Dec; 24(6): 829-33. PubMed
  7. Mazieres B, Rouanet S, Guillon Y, Scarsi C, Reiner V. Topical ketoprofen patch in the treatment of tendinitis: a randomized, double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 2005; 32: 1563-70. PubMed
  8. Shrier I, Matheson GO, Kohl HW. Achilles tendonitis: are corticosteroid injections useful or harmful? Clin J Sport Med 1996; 6: 245 - 50. PubMed
  9. Stergioulas A, Stergioula M, Aarskog R et al. Effects of low-level laser therapy and exentric exercises in the treatment of recreational athletes with chronic achilles tendinopathy. Am J Sports Med 2008; 36: 881-7. PubMed
  10. Rasmussen S, Christensen M, Mathiesen I, Simonson O. Shockwave therapy for chronic Achilles tendinopathy: a double-blind, randomized clinical trial of efficacy. Acta Orthop 2008; 79: 249-56. PubMed
  11. Kvist H, Kvist M: The operative treatment of chronic calcaneal paratenonitis. J Bone Joint Surg [Br] 1980 Aug; 62(3): 353-7. PubMed
  12. Grøntvedt T. Kroniske leggsmerter. I: Idrettsskader. Bahr R, Mæhlum S (red.). Oslo: Gazette bok, 2003.
  • Adams JC, Hamblen DL (eds). Outlines of orthopedics. New York: Churchill Livingstone, 1995
  • Ombregt L, Bisschop P, ter Veer HJ, Van de Velde T. A system of orthopaedic medicine. London: WB Saunders Company Ltd, 1995
  • Juel NG (red). Norsk fysikalsk medisin. Fagbokforlaget, 1999
  • Harris NH, Birch R (eds). Clinical Orthopaedics. Oxford: Blackwell Science, 1995

Fagmedarbejdere

  • Jes Bruun Lauritzen, professor, overlæge, dr. med., Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital, Københavns Universitet
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • Stig Fossum, fysioterapeut, spesialkompetanse på muskel- og skjelettsykdommer, Moholt Fysioterapi, Trondheim
  • Pål Kristensen, spesialist i allmennmedisin, Ranheim legesenter, Trondheim
  • Magne Rø, overlege Fysikalsk medisinsk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim, og førsteamanuensis, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 17.02.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 15.02.2010