Lægehåndbogen
Kommentar til artiklen
Amputationer
Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk
Amputationer
Basisoplysninger
Definition
- Kirurgisk fjernelse af legemsdel som en arm, et ben, en finger etc.
- Af praktiske hensyn omtales her kun:
- Fjernelse af større del af en hånd eller arm (overekstremitets amputationer)
- Fjernelse af større del af et ben (underekstremitets amputationer)
- Fjernelse af fingre el. tæer og andre legemsdele omtales ikke
Forekomst
Anatomi/klassificering
Underekstremitet
- Hemipelvectomi
- Eksartikulation i hofteled
- Transfemoral amputation
- Knæeksartikulation
- Transtibial amputation (crusamputation)
- Symes amputation (i ankelled)
- Fodamputationer: Transmetatarsal, metatarsal, fodrod (gennem Lisfranc el. Choparts led)
Overekstremitet
- Skuldereksartikulation
- Overarmsamputation
- Albueeksartikulation
- Underarmsamputation
- Amputation af hele el. dele af en hånd
Årsag og sygdomsudvikling
- Ca. 50% af overekstremitets amputationer er traumatiske skader1
- Underekstremitets amputerede: Ca. 80-90% pga. ischæmi (arteriosclerotisk gangræn)
- Andre årsager (underekstremitet og overekstremitet):
- Traumatisk amputation, infektion, tumor, kongenit deformitet
ICPC-2
- L81 Skade på muskel/skeletsystem IKA Linkportalen
- L98 Erhvervet deformitet af ekstremitet Linkportalen
ICD-10
- S48 Afrivning af skulder og overarm
- S58 Afrivning af albue og underarm
- S68 Afrivning af håndled og hånd
- S78 Afrivning af hofte og lår
- S88 Afrivning af underben
- S98 Afrivning af ankel og fod
- T87 Komplikationer til påsætning og amputation
- T87.3-T87.6 Komplikationer særegne for amputationer
- I70.2 Arteriosclerosis arteriae extremitatis inferioris
- G56.4 Causalgia
- T13.6 Amputatio traumatica extremitatis inf uden specifikation
- T93.6 Sequelae conquassationis et amputationis extr inf
Diagnose
Faser i forløbet
- Før amputationen: Præoperativ udredning og information
- Akut fase: Operation med præ-, peri- og postoperativ smertelindring
- Tidlig rehabilitering
- Rehabilitering med protesetilpasning
- Videre opfølgning
- Primærlæge, sygeplejerske, bandagist, evt. ambulant ved specialafdeling
Supplerende undersøgelser
- Palpation af perifer puls
- Trofiske forandringer?
- Sår?
- BT-mål underekstremitet
- Undersøgelse af kapillær cirkulation
Andre undersøgelser
- Doppler undersøgelse af perifere kar
- Angiografi
Hvornår skal patienten henvises?
- Vanskelig regulerbar diabetes - henvises til mediciner eller diabetesteam
- Diabetes med dårlig cirkulation i underekstremitet - henvises til fodterapeut, ortopædskomager for fodtøj
- Diabetes med fodsår - henvises hurtigt til sårteam/diabetesteam, karkirurg
- 90% af patienter med diabetes og fodsår ender op med amputation
- Betydelig symptomgivende arteriel insufficiens - henvises til karkirurg
Behandling
Behandlingsmål
- Varierer med alder, almentilstand og type amputation
- Eks.:
- Hindre videre gangrænudvikling og smerter
- Kunne vægtbelaste ved forflytning
- Selvhjulpen i hjemmet
- Gangfunktion
- Genoptage arbejde/fritidsinteresser
I akutfasen
- Berolige og informere om indgrebets art og følgetilstand
- Optimal præoperativ smertebehandling og ernæring ved elektive indgreb
- Præoperativ planlægning af det korrekte amputationsniveau
- Udformning af amputationsstumpen, god huddækning, er essentielt for godt rehabiliterings resultat
- Amputationen bør udføres af erfaren kirurg
- Optimal peri- og postoperativ smertelindring
- Epiduralanalgesi, opiater
Rehabilitering
Tidlig rehabilitering
- Ca. uge 2-6
- Starter på kirurgisk afdeling, videre på rehabiliteringsafdeling, i optræningsinstitution, i hjemmet el. på plejehjem
- Sårheling, sårpleje
- Stumpkompression - kompressionsstrømpe, silikonehylster, stumpforbinding
- Oplæring i pleje af amputationsstumpen - kompression, hærdning, hygiejne, stumpinspektion
- Kontrakturprofylakse
- Optræning
- Balancetræning, ståtræning, træning af kraft og koordination
- Generel fysisk optræning som forberedelse til mestring af protesebrug
- Videre smertebehandling
- Optimal ernæring, evt. jerntilskud
- Evt. træning med interrimsprotese (midlertidig protese)
Proteser
- Mest brugte protesetyper:
- Suprakondylær crusprotese med kondylophæng og vacumeffekt
- Femurprotese med vacumfæste og vægtbæring på tuber os ischii (samt anteriort modryk)
- Knæ og ankelled:
- Mange variationer med forskellige egenskaber
- Individuelle krav til aktivitet/stabilitet afgørende for valget.
- Proteser for overekstremitets amputationer:
- Konventionel mekanisk protese
- Myoelektrisk protese:
- Styres af myoelektriske signaler. Kan have:
- Åbne og lukke funktion af hånd
- Supination/pronation i underarm
- Albue fleksion og ekstension
- Styres af myoelektriske signaler. Kan have:
- Kosmetisk protese:
- Uden aktiv funktion i protesen.
- Æstetisk protese:
- Som kosmetisk, men med specialiseret håndværksmæssig udførelse så protesen bliver identisk med modsat ekstremitet. Evt. også for underekstremitets amputerede
- Specialproteser:
- Eks. "Greiffer" ved tungere manuelt arbejde, skistavsprotese, roprotese, cykelprotese m.v.
Bidrag fra forskellige faggrupper i rehabiliteringsteamet
- Bandagist
- Gipsafstøbning til protese almindeligvis når stumpen er helt eller næsten helt helet og efter en tids kompression af stumpen (ca. 6 uger)
- Udformning og justering af protese og hylster i tidlig fase
- Kosmetik på protesen
- Videre justeringer, reserveproteser og specialproteser, bade- / brusebad- protese m.v.
- Andre ortopædiske hjælpemidler
- Ved armamputationer: Specielt tilpassede hjælpemidler for arm og håndfunktion
- Fysioterapeut
- Protesetræning og gradvis tilvænning til protese efter skema
- Vurdering og træning af gangfunktion
- Videre træning i bevægelighed, forflytning, styrke, balance, kondition m.v.
- Smertebehandling med TNS, varme/ kulde, afspænding m.v.
- Oplæring i protesebrug
- Vurdere andre ganghjælpemidler/ kørestol
- Ergoterapeut
- Vurdering, træning og rådgivning med hensyn til ADL (hjem, arbejde, fritid)
- Boligtilpasning
- Andre hjælpemidler
- Transport
- Socialrådgiver
- Varetagelse af psykosociale problemer
- Rettigheds information
- Sygeplejerske
- Sårpleje
- Pleje af stump/ hygiejne
- Ernæring
- Lejestillinger
- Personhjælp
- Flere arbejdsgrupper
- Bearbejdelse af tab og sorg
- Hjælp fra andre amputerede patienter
Smertebehandling
Fantomsmerter3,4,5
- Forekomst
- 26-85% af amputerede
- 50% af crusamputerede og 66% af femuramputerede havde fantomsmerter i et materiale på 130 patienter i Hedmark fylke registreret fra 1998-2003 (upublicerede data, Holmsen, Rehabiliteringsklinikken Ottestad, Norge)
- Aftagende hyppighed ved bedre præ-, per og postoperativ smertelindring?
- Årsager
- Skyldes central kronificering af smerten eller ændringer i nervesystemet perifert (neurinom)
- Karakteristika
- Forveksles ofte med fantom fornemmelse
- Følelse af at den manglende legemsdel fortsat er tilstede, repræsenteret ved andre sansekvaliteter end smerte
- Forklare og berolige - ikke behandle
- Når varighed over 6 mdr.
- Almindeligvis lille ændring senere i forløbet
- Præg af lancinerende, brændende, værkende, klemmende, skærende eller stikkende smerte - evt. med paræstesier
- God præ-, per- og postoperativ smertelindring (samt i tidlig rehabiliteringsfase) har sandsynligvis betydning for udvikling af- og grad af fantomsmerter4
- Kausal behandling hvis neurinom, se dette
- Forveksles ofte med fantom fornemmelse
- Medikamentel behandling
- Som ved neurogene smerter
- Mest brugt er gabapentin, amitriptylin og karbamazepin
- Opiater er ofte nødvendige, specielt tidlig i forløbet. Disse har god effekt, men der kræves ofte større dosering end ved anden type smerte
- Andre medikamenter som forsøges er: NSAIDS (diclofenac), capsicain, calcitonon, mexiletine, betablokkere, clonazepam. Få gode studier på effekt3,4
- Ikke medikamentel behandling
- Anden sensorisk stimulering
- Protesebrug reducerer smerterne hos nogle
- TENS4
- Andet som forsøges, men mangler dokumentation for effekt: Smerte mestringsteknikker, mental træning, hypnose, andre fysioterapeutiske metoder
- Ved intraktabel smerte bør bl.a. spinal elektrostimulering overvejes
Stumpsmerter3,4
- Forveksles ofte med fantomsmerter
- Kan skyldes:
- At protesen gnaver, eksostoser, heterotrop ossifikation, arvæv, neurinom, smerte fra nærliggende led, kronisk regionalt smertesyndrom (CRPS/ refleksdystrofi), referred pain, sårsmerter, ischæmiske smerter
- Behandling
- Kausal hvis mulig
Neurinom
- Kan forårsage stump- og fantomsmerte
- Tinels tegn ofte positivt
- Af og til palpabelt
- Injektion med lokalanæstetika fører til forbigående smertelindring
- Kan evt. forsøges behandlet med kirurgisk revision, men recidiverer hyppig
Anden smerte hos amputerede
- Smerte fra andre dele af muskel-/ skeletapparatet
- Er lige så almindeligt og stort problem som fantomsmerter5
- Skyldes ofte fejl-/ skæv-belastning og overbelastning
- Behandling som ved andre muskel- /knoglesmerte tilstande med vægt på bl.a.:
- Optimal protesetilpasning og korrektion
- Tilpasset træning (forebygge)
- Aflastning, aktivitetsregulering
Forebyggende behandling
- Generel forebyggelse af arteriosclerose ved rygestop, kostråd, motion etc.
- Overvågning af cirkulation i ekstremiteterne
- God kontrol af blodsukker ved diabetes
- Sårprofylakse - ortopædiske sko, fodterapeut m.v.
- Tidlig og adækvat behandling af fodsår, specielt ved diabetes
- Evt. karkirurgi
Forløb, komplikationer og prognose
Komplikationer
I akutfase og rehabiliteringsfase
- Sårinfektion
- Manglende sårheling
- Tromboemboliske komplikationer og andre komplikationer vedr. almentilstand
- Vanskelig kontrollerbar smerte
- Anæmi, ernæringssvigt
- Kontrakturudvikling
- Dårligere kondition og muskelatrofi på grund af inaktivitet
- Psykisk reaktion på tab af legemsdel og funktion, evt. dybere depression
- Sårdannelse, hudirritation el. smerte på grund af protesegnaven
- Varierende stumpstørrelse (stor grad af ødem i stumpen)
- Allergi for protesehylster
- Adductorinsufficiens på grund af tab af fæste for adduktor magnus ved femuramputation
- Udtalt kuldefølelse i amputationsstump
- Osteoporose på grund af lille vægt-belastning
Prognose
Faktorer som påvirker prognose i negativ retning mht. funktionsniveau efter amputation6,7
- Høj alder
- Vaskulær årsag til amputation - ofte andre arteriosclerotiske komplikationer
- Anden komplicerende lidelse
- Lavt funktionsniveau før amputationen
- Højere amputationsniveau
- Stumpsmerter
- Ikke adækvate rehabiliteringstilbud
- 63% blev protesebrugere efter crusamputation af vaskulær årsag7
- Ved amputation efter traume: 80% af crusamputerede og 70% af femuramputerede havde kun lette vanskeligheder med at gå på fladt underlag7
Opfølgning
Plan
- Jævnlig kontrol hos bandagist for justering af protese og protesehylster samt udskiftning ved slid m.v.
- Evt. videre træning ved kommunal ansat fysioterapeut eller i privat fysioterapiklinik
- Evt. senere ophold ved genoptræningscenter for afprøvning og oplæring i aktiviteter
- Evt. smerteklinik
- Kontrol og opfølgning af primærlæge
- Individuel rehabiliteringsplan med koordinator i primær sundhedssektor for personer med specielt sammensatte behov som ønsker, at en sådan plan skal udarbejdes
Socialmedicin
- Sygemelding og sygedagpengeloven
- Genoptræning
- Hjælpemidler, forbrugsgoder og boligændringer
- Nedsat funktionsevne og muligheder på arbejdsmarkedet
- Revalidering
- Fleksjob
- Førtidspension
- Udgifter hos voksne med varigt nedsat funktionsevne ved ekstraudgifter som følge af sygdom (øget slitage af tøj)
- Evt. støtte til invalidebil:
- Underekstremitets amputerede bør have bil med automatgear
- Tilpasning af håndbetjente funktioner for overekstremitets amputerede
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Patientorganisationer
- Dansk Handicap Forbund, Hans Knudsens Plads 1A, 2100 København, tlf 39293555. dhf@dhf-net.dk
- Foreningen for Amputerede, Stadionvej 50, 5200 Odense V, tlf.64481842
- Foreningen af kroniske smertepatienter
Kilder
Referencer
- Disability and rehabilitation 2002, VOL.24, NO. 13, 688 - 699. J.H. Davidson et. al.: Management of the multiple limb amputee.
- Handbok for amputerade. Riksforbundet for Trafik og polioskadade, Koalition for A, Elanders Svenskt Tryck, Solna 2001.
- Phantom Sensation, Phantom Pain and Stump Pain, R.W. Davies, Arch Phys Med Rehabil Vol 74, Jan 93.
- Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Suppl. March, Vol 82, No. 3, 2001 Study Guide: Aquired Limb Deficiencies.
- Phantom limb, Residual limb, and back pain After Lower Extremity Amputations, D.G. Smith et al., Clinical Ortophaedics and Related Research 1999:29.
- Lower Limb Amputation Part 2: Rehabilitation - a ten year litterature review, Prosthetics and Orthotics International, 2001, 25, 14 - 20.
- Outcome after Trans-tibial Amputation for Vascular Disease,Y. Hermodsson et al., Scandinavian Journal of Caring Sciencies, 1998 ISSN 0283- 1998.
Fagmedarbejdere
Datoer
- Publiceret: 28.04.2010
- Seneste redaktionelle revidering: 28.04.2010
