• Generelt
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Alkohols virkning på fosteret
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Alkohols virkning på fosteret

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Føtalt alkoholsyndrom

Basisoplysninger

Definition

  • Maternelt forbrug af alkohol under svangerskabet er skadeligt for fosteret og kan manifestere sig på mange måder hos barnet1,2
  • Betegnelsen føtalt alkoholsyndrom (FAS)3 bruges om de børn som er mest afficeret, og tilstanden består af triaden
    • Karakteristiske dysmorfe træk
    • Vækstretardering (intrauterin vækstretardation og manglende vækst i småbarnsalderen)
    • Reduceret udvikling af CNS (kognitive forstyrrelser, indlæringsvanskeligheder, adfærdsforstyrrelser, etc.)
  • Børn med lettere komplikationer kan have CNS-affektion men ikke dysmorfe træk. Dette kaldes føtale alkoholeffekter (FAE)4
  • Andre begreber5
    • ARBD - alkoholrelateret fosterskade ("alcohol-related birth defect")
    • ARND - alkoholrelateret udviklingforstyrrelse ("alcohol-related neurodevelopmental disorder")6
    • FASD - spektret af føtale alkoholskader ("fetal alcohol spectrum disorders"), et begreb som dækker alle alkoholrelaterede symptomer, så som motoriske og mentale forstyrrelser og adfærds- og indlæringsvanskeligheder7,8

Forekomst

  • Føtalt alkoholsyndrom er den hyppigste kendte årsag til mental retardering som kan forebygges7
  • På verdensbasis estimeres incidensen af føtalt alkoholsyndrom til 0,95 tilfælde per 1000 levendefødte børn (USA: 1,97/10009; Norge: 0,5/100010)
  • Der fødes således ca. 50-120 børn med føtalt alkoholsyndrom per år i Danmark.
  • Prævalensen er hyppigere blandt personer fra lavere socialgrupper
  • Når børn med alkoholrelaterede skader (alkoholrelateret fødselsskade og alkoholrelateret udviklingsafvigelse) regnes med, er prævalensen betydelig højere. Et studie fra Seattle, USA, fra perioden 1975-81 viste da en prævalens på 9,1/100011

Ætiologi og patogenese

  • Alkohol krydser placenta let, og der opstår hurtigt ligevægt mellem koncentrationen i maternelt og føtalt blod12
  • Eftersom aktiviteten af alkohol dehydrogenase hos fostret kun er 10% af voksent niveau, er fostret afhængigt af moderens lever for at metabolisere alkohol
  • Amnionvæsken virker som et reservoir for alkohol og medfører forlænget eksponering
  • Skademekanisme?
    • Den eksakte skademekanisme er ikke klarlagt. Men man antager, at alkohol og metabolitten acetaldehyd forstyrrer den føtale udvikling ved at påvirke cellulær differentiering og vækst, DNA- og proteinsyntese og ved at hæmme cellulær migration
    • Alkohols påvirkning af metabolismen af fedt, proteiner og karbohydrater har formentlig også betydning
  • Hovedpunkter
    • Der ser ud til at være en dosis-respons sammenhæng mellem moderens alkoholforbrug og barnets tilstand. Der synes endvidere at være en genetisk betinget sårbarhed hos fostret
    • Man kender ingen sikker nedre grænse for skadeeffekter. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor fuld afholdenhed, hvis man prøver at blive gravid og fra undfangelsen og under hele svangerskabet 13.
    • Stort indtag af alkohol ved enkelte lejligheder (binge drinking) kan formentlig være lige så skadelig som små eller moderate indtag over tid.
    • Fostret er sårbart for alkoholskader under hele svangerskabet

Hjerneskader5

  • Det er mange faktorer som påvirker omfanget af den skade, som barnet får af prænatal alkoholeksponering; moderens drikkemønster, alkoholnedbrydningen hos moderen, genetisk sårbarhed og hvornår i svangerskabet moderen drikker14
  • Alkohol har en kompleks virkning på hjernens udvikling. For visse grupper hjerneceller kan alkohol medføre øget celledød ved apoptose eller nekrose, mens den i andre celler direkte påvirker cellens funktion gennem øget oksidativt stress, skader af mitokondriefunktion, påvirkning på tilvækstfaktorer15 og direkte påvirkning på cellens genfunktion16
  • Alkohol hæmmer produktionen af retinol (vitamin A) i det embryonale udviklingsstadie. Retinol er vigtig for udvikling af visse celler og organer, inklusiv neurallisten som danner brusk og benstrukturer i ansigtet15. Forstyrrelse af denne mekanisme kan give de karakteristiske dysmorfe træk i ansigtet
  • Neuropatologiske undersøgelser af børn med syndromet har vist, at alkohol påvirker alle hjernens udviklingsstadier og kan resultere i udtalte anomalier17,18
  • Eksponering i tidligt svangerskab kan give mikrofali, migrationsforstyrrelser, midtlinjeanomalier (agenesi af corpus callosum, septo-optisk dysplasi) og abnormiteter i hjernestamme og cerebellum19
  • Eksponering i sidste del af svangerskabet kan give reduceret og afvigende dendritudvikling og hæmning af myeliniseringsprocessen20, som kan forklare de kognitive vanskeligheder og adfærdsforstyrrelser, som mange børn har

Disponerende faktorer

  • Indtag af alkohol under svangerskab, uanset i hvilken dosis, kan i udgangspunktet medføre alkoholrelaterede skader på fosteret (FAE eller FAS)
  • Selv små mængder alkohol i svangerskabet kan give vedvarende mentale skader hos barnet21

ICPC-2

ICD-10

  • Q86 Medf misdannelsessyndr m kendte årsager ikke klass andet sted
    • Q86.0 Føtalt alkoholsyndrom (dysmorft)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen føtalt alkoholsyndrom stilles på baggrund af de karakteristiske dysmorfe træk, vækstretardation og hæmmet udvikling af CNS22
    • Dysmorfe ansigtstræk - kort øjenspalte, epicanthus, flad og bred næserod, smalt midtansigt, glat overlæbe med manglende philtrum, smalle læber
    • Præ- og postnatal væksthæmning - almindeligvis angivet som længde og/eller vægt under 10-percentilen
    • Dysfunktion af centralnervesystemet

Differentialdiagnoser

  • En lang række syndromer, misdannelser og børnepsykiatriske problemstillinger kan være differentialdiagnoser til føtalt alkoholsyndrom og føtale alkoholeffekter
  • Nøjagtig og grundig udredning er derfor nødvendig, før diagnosen stilles
  • Det er især vigtigt at udrede med tanke på andre årsager til mental retardering

Sygehistorie

  • Mistanken om føtalt alkoholsyndrom opstår ofte på baggrund af de karakteristiske morfologiske afvigelser hos den nyfødte
    • Disse træk har en tendens til at blive mindre tydelige, når barnet vokser til, således at diagnosen kan blive vanskeligere at stille
  • Hvis moderen har drukket jævnt og meget i tiden før fødslen, kan den nyfødte få hypoglykæmi og acidose
  • I løbet af de første 72 timer postpartum kan neonatale alkohol-abstinensreaktioner forekomme
    • Agitation
    • Hyperaktivitet
    • Udtalt tremor
    • Evt. kramper
  • De næste døgn præges ofte af sløvhed

Kliniske fund

  • Så godt som alle organsystemer kan afficeres ved føtalt alkoholsyndrom
  • Et fuldt syndrom er karakteriseret ved en kombination af kort vækst, neurokognitive forstyrrelser og facial dysmorfologi
  • Kraniofasciale abnormaliteter
    • Hypoplastiske forandringer (mangelfuld udvikling) centralt i ansigtet:
    • Lav næseryg
    • Tynd overlæbe
    • Epikantusfolder (hudfold i inderste øjenkrog)
    • Korte fissurae palpebrae
    • Læbe-gane spalte
    • Bagover roterede ører
  • Neurologiske og neuropsykiatriske afvigelser
    • Mental retardering (mild til moderat)
    • Mikrocephalus
    • Hypotoni
    • Forsinket udvikling
    • Kognitive problemer23
      • Inkluderer hyperaktivitet, impulsivitet, vanskeligheder med at planlægge og koncentrere sig, konkret tænkning, visuospatiale problemer, problemer med social omgang og vanskeligheder med at forstå konsekvenserne af egen adfærd
      • Det er overlap og komorbiditet med ADHD, autisme, personlighedsforstyrrelser24
    • Sensori-motoriske forstyrrelser
    • Irritabilitet
    • Sprogproblemer
    • Døgnrytmeforstyrrelser
    • Epilepsi/krampetilstande
    • Ekkolali
    • Cerebral parese
  • Okulære forstyrrelser25
    • Strabisme
    • Ptose
    • Små øjne - mikrooftalmi
    • Refraktionsfejl; myopi, astigmatisme
    • Katarakt
    • Glaukom
  • Ører
    • Recidiverende serøse otitter
    • Sensorineuronal hørenedsættelse
    • Central hørenedsættelse
    • Dårlig udviklet conchae og bagover roterede ører, mikroti
    • Underudviklet tuba eustaschia
  • Kardiovaskulære abnormaliteter
    • Ventrikel- og/eller atrie septumdefekter
    • Fallots tetrade
    • Anomalier i de store kar
    • Dekstrocordi
    • Patent ductus arteriosus
  • Gastrointestinale forstyrrelser
    • Inguinal- og abdominalhernier
    • Diastasis recti
    • Gastroschisis
    • Ekstrahepatisk biliær atresi
  • Urogenitale problemer
    • Hydronefrose
    • Renal dysplasi/aplasi
    • Hesteskonyrer
    • Ureterduplikation
    • Blæredivertikler
    • Hypospadi
    • Vesikovaginale fistler
    • Labial hypoplasi
  • Muskel-skelet
    • Kort femte finger
    • Radio-ulnar synostose
    • Flektionskontrakturer
    • Klinodactyli
    • Hemivertebrae
    • Skoliose
    • Hoftedysplasi/-luksation
  • Diverse forstyrrelser
    • Multiple hemangiomer
    • Spædbarnshirsutisme
    • Unormal fordeling af fedtvæv
    • Mulig øget forekomst af enkelte maligne sygdomme

Supplerende undersøgelser

  • Enkel neurologisk undersøgelse
  • Vækstmålinger
  • Screeningtest for neuropsykiatriske og psykosociale tilstande

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistanke om udiagnosticeret føtalt alkoholsyndrom bør egen læge hurtigt henvise barnet og familien videre til speciallæge i pædiatri (evt. på hospital), så diagnosen kan afklares og således at tilpasning og støttemuligheder hurtigt kommer på banen

Mange sundhedsproblemer5

  • Børn med føtale alkoholskader har ofte mange sundhedsproblemer, såsom misdannelser i andre organer, nedsat immunforsvar og vækstretardering foruden adfærdsvanskeligheder, sociale problemer og indlæringsvanskeligheder26
  • Al erfaring viser, at det er vigtigt at identificere børn med alkoholskader tidlig for optimal tilrettelæggelse af behandling og støtte
  • Et struktureret stabilt miljø vil forbedre situationen betydelig for barnet27

Behandling

Behandlingsmål

  • Give barnet optimale vilkår for udvikling og opvækst

Generelt om behandlingen

  • Det findes ingen kausal behandling28
  • Tidlig stimulering kan hjælpe barnet til at udnytte dets ressourcer på en bedst mulig måde
  • Behandlingen er kompleks. Tværfagligt samarbejde er helt nødvendigt
    • Aktuelle deltagere er sundhedsplejerske, pædagoger, socialrådgiver, fysioterapeut, egen læge, pædiater, børne- og ungdomspsykiater, Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR), etc.
    • Det kan være hensigtsmæssigt at danne en ansvarsgruppe bestående af de til enhver tid mest centrale terapeuter og habiliteringspersonale, for at beholde overblikket og koordinere den samlede indsats
    • Et nært samarbejde med forældrene er afgørende for et vellykket habiliteringsarbejde
  • Somatiske problemer skal behandles samtidigt som den mentale stimulering

Medicinsk behandling

Anden behandling

  • Der er ikke holdepunkter for bestemte diæter. Normalt sund kost og fysisk aktivitet anbefales
  • Integrering i almindelig børnehave og skole
    • Er gunstig for den kognitive udvikling, forudsat at der sikres nødvendige ekstra oplæringsressourcer
    • Ekstra pædagogtimer, evt. støttepædagog
    • Evt. specialundervisning kan ske i samarbejde med lærere
  • Familien har et stort behov for rådgivning og vejledning
  • Psykologhjælp til familien kan være aktuelt

Forebyggende behandling

  • Sundhedsstyrelsen har ud fra en samlet vurdering valgt at skærpe anbefalingen om alkohol og graviditet - både når det gælder den gravide, og når det gælder kvinder, der planlægger at blive gravide 13. Fuld afholdenhed fra alkohol anbefales ved planlagt ønske om graviditet og under hele svangerskabet for at undgå FAE og FAS29.
  • Enhver reduktion af den gravides alkohol indtagelse synes at reducere risikoen for disse tilstande
  • Det er vigtigt, at der opbygges et støtteapparat omkring disse børn, således at de kan fungere tilnærmelsesvist normalt, og for at forhindre mange af de psykosociale problemer, som ofte følger med tilstanden

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • De fysiske og mentale skader ved FAS og FAE er irreversible
  • Forløbet varierer meget, ud fra hvor afficeret barnet er, og hvor godt behandling og støtteapparatet omkring barnet fungerer

Komplikationer

  • Så godt som alle organsystemer kan afficeres ved føtalt alkoholsyndrom
  • Udover FAE og FAS er svangerskab med højt maternelt alkoholforbrug associeret med mange andre alvorlige komplikationer
    • Bl.a. ses øget forekomst af spontan aborter, placentaløsning (abruptio placentae), for tidlig fødsel, amnionit og dødfødsel
  • Mange af problemerne, som er associeret med FAS, disponerer for adfærdsvanskeligheder, misbrug og senere kriminel løbebane

Prognose

  • 95% af alle med FAE og FAS har mentale/neuropsykiatriske problemer i ungdomsårene og som voksne
  • En stor andel behøver betydelig ekstrahjælp og tilpasning for at kunne gennemføre skolegang

Opfølgning

Plan

  • Tværfaglig opfølgning i ansvarsgruppe
  • Både somatiske, psykosomatiske og neuropsykiatriske problemer skal være i fokus

Patientinformation

Kilder

Litteraturkvalitet

Referencer

  1. Dittmer CD. Fetal alcohol syndrome. Febr 2002. eMedicine Journal (www.emedicine.com).
  2. Clark CM, Li D, Conry J, et al: Structural and functional brain integrity of fetal alcohol syndrome in nonretarded cases. Pediatrics 2000; 105: 1096-9 Pediatrics
  3. Jones KL, Smith DW: Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet 1973; 2: 999-1001 PubMed
  4. Streissguth AP, Aase JM, Clarren SK et al. Fetal alcohol syndrome in adolescents and adults. JAMA 1991; 265: 1961-7. JAMA
  5. Lægreid LM, Bruarøy S, Reigstad H. Fosterskade ved alkoholbruk i svangerskap. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 445-7. Tidsskriftet
  6. Warren KR, Foudin LL. Alcohol-related birth defects - the past, present, and future. Alcohol Res Health 2001; 25: 153-8. PubMed
  7. Abel EL, Sokol RJ. Fetal alcohol syndrome is now leading cause of mental retardation. Lancet 1986; 2: 1222. PubMed
  8. Wattendorf DJ, Muenke M. Fetal alcohol spectrum disorders. Am Fam Physician 2005; 72: 279-82. AFP
  9. Abel EL. An update on incidence of FAS: FAS is not an equal opportunity birth defect. Neurotoxicol Teratol 1995; 17: 437-43. PubMed
  10. Sande HA, Vold I, Lindemann R et al. Den gravide rusmiddelbruker. Tidsskr Nor Lægeforen 1985; 105: 2315-8. PubMed
  11. Sampson PD, Streissguth AP, Bookstein FL et al. Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol related neurodevelopmental disorder. Teratology 1997; 56: 317-26. PubMed
  12. Day NL, Richardson GA: Prenatal alcohol exposure: a continuum of effects. Semin Perinatol 1991; 15: 271-9 PubMed
  13. Sundhedsstyrelsen, 2007. Alkohol og graviditet. http://www.sst.dk/publ/Publ2007/CFF/Alkohol_graviditet/Alk_grav.pdf
  14. Maier SE, West JR. Drinking patterns of alcohol-related birth defects. Alcohol Res Health 2001; 25: 168-74. PubMed
  15. Goodlett CR, Horn KH. Mechanisms of alcohol-induced damage to the developing nervous system. Alcohol Res Health 2001; 25: 175-84. PubMed
  16. Svensson K, Wentzel P, Fundele R et al. The fetal alcohol and genomic imprinting. I: Acta univerisitatis upsaliensis. Genomic silencing and expression during mammalian development. The special case of the imprinted H19 gene. Uppsala: Dissertations from the Faculty of Sciences and Technology, 1997.
  17. Pfeiffer J, Majewski F, Fischbach H et al. Alcohol- embryo and fetopathy. Neuropathology of 3 children and 3 fetuses. J Neurol Sci 1979; 41: 125-37. PubMed
  18. Wisniewski K, Dambska M, Sher JH et al. A clinical neuropathological study on the fetal alcohol syndrome. Neuropediatrics 1983; 14: 197-201. PubMed
  19. Coulter CL, Leech RW, Schaefer GB et al. Midline cerebral dysgenesis, dysfunction of the hypothalamic-pituitary axis, and fetal alcohol effects. Arch Neurol 1993; 50: 771-5. PubMed
  20. Ferrer I, Galofre E. Dendritic spine anomalies in fetal alcohol syndrome. Neuropediatrics 1987; 18: 161-3. PubMed
  21. Streissguth AP, Barr HM, Sampson PD. Moderate prenatal alcohol exposure: effects on childs IQ and learning problems at age 7 1/2 years. Alcohol Clin Exp Res 1990; 14: 662-9. PubMed
  22. Fetal alcohol syndrome: Guidelines for Referral and Diagnosis. Atlanta, GA: National Center for Birth Defects and Developmental Disabilities, 2004.
  23. Jacobson JL, Jacobson SW. Effects of prenatal alcohol exposure on child development. Alcohol Res Health 2002; 26: 282-6. PubMed
  24. Famy C, Streissguth AP, Unis AS. Mental illness in adults with fetal alcohol syndrome or fetal alcohol effects. Am J Psychiatry 1998; 155: 552-4. AJP
  25. Strömland K. Visual impairment and ocular abnormalities in children with fetal alcohol syndrome. Addiction Biology 2004; 9: 153-7. PubMed
  26. Valborg L, Lonardson GR, Neff-Smith M et al. Characteristics of children who have full or incomplete fetal alcohol syndrome. J Pediatr 2004; 145: 635-40. PubMed
  27. Burd L, Cotsonas-Hassel TM, Martsolf JT et al. Recognition and management of fetal alcohol syndrome. Neurotoxicol Teratol 2003; 25: 681-8. PubMed
  28. Russell M: Clinical implications of recent research on the fetal alcohol syndrome. Bull N Y Acad Med 1991; 67: 207-22. PubMed
  29. Russell M, Czarnecki DM, Cowan R, et al: Measures of maternal alcohol use as predictors of development in early childhood. Alcohol Clin Exp Res 1991; 15: 991-1000 PubMed
  30. Sood B, Delaney-Black V, Covington C, Nordstrom-Klee B, Ager J, Templin T, et al. Prenatal alcohol exposure and childhood behaviour at age 6-7 years: dose response effect. Paediatrics 2001; 108: 34-5. PubMed
  31. Knupfer G. Abstaining for foetal health: the fiction that even light drinking is dangerous. Br J Addict 1991; 86: 1063-73. PubMed
  32. Mukherjee RAS, Hollins S, Abou-Saleh MT, Turk J. Low level alcohol consumption and the fetus. BMJ 2005; 330: 375-6. BMJ

Fagmedarbejdere

  • Lars Vedel Kessing, prof., ovl., dr. med., Psykiatrisk Center, Rigshospitalet
  • Mogens Vestergaard, speciallæge i almen medicin, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
  • Bjørnar Grenne, Sørlandet sykehus HF Arendal
  • Svein Skjøtskift, spesialist i psykiatri, overlege, Bjørgvin Familierådgivningskontor, Bergen

Datoer

  • Publiceret: 15.12.2009
  • Seneste redaktionelle revidering: 15.12.2009