• Hjerte/kar
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Akut arteriel insufficiens i ekstremiteterne
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Akut arteriel insufficiens i ekstremiteterne

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Akut arteriel insufficiens i ekstremiteterne

Basisoplysninger

Definition

  • Akut iskæmi i ekstremiteterne forårsaget af trombose, embolisering eller traume

Forekomst

Arterielle embolier

  • > 50% i underekstremiteterne
  • 0-20% i overekstremiteterne
    • Incidens 1-2 per 100.000, ofte ældre mennesker

Ætiologi og patogenese

  • Pludselig arteriel okklusion efter embolisering fra
    • hjerte
    • proksimale arteriosklerotiske plak
    • aneurismer
  • Akut trombosering ved præeksisterende arteriosklerotisk sygdom
  • Embolier til overekstremiteterne og iskæmiske forandringer lokaliseret til fingrene har ofte sammenhæng med systemsygdom, f.eks. kollagenoser

Disponerende faktorer

ICPC-2

ICD-10

  • I74 Blodprop i pulsårer
    • I74.2 Embolia et thrombosis arteriae extremitatis superioris
    • I74.3 Embolia et thrombosis arteriae extremitatis inferioris
    • I74.4 Embolia et thrombosis arteriae extremitatis u specifikation
    • I74.5 Embolia et thrombosis arteriae iliacae
    • I74.8 Emboli og thrombose i andre arterier
    • I74.9 Emboli og thrombose i arterie uden specifikation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Typisk sygehistorie og kliniske fund

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Symptomerne er relateret til hvilken arterie, hvilket område som bliver afficeret og den kollaterale cirkulation
  • Akut debut med smerte, følelsesløshed, paræstesier og følelse af kold fod,
  • Memoteknisk huskeregel: Five P's:
    1. Pain (smerte)
    2. Pallor (bleghed)
    3. Pulselessness (manglende puls)
    4. Paraesthesia (føleforstyrrelser)
    5. Paresis (lammelse)
  • Emboli giver pludselig debut
  • Som regel kendt disponerende faktor

Kliniske fund

I over- eller underekstremitet

  • Veldefineret afgrænsning med hudafblegning og nedsat temperatur mod tidligere friske hudområder
  • Senere cyanotisk misfarvning, evt. blåplettet udseende (fikseret cyanose = marmorering), hudnekrose og tilslut gangræn
  • Manglende puls i det afficerede område
  • Paræstesi og paralyse er alvorlige tegn med tanke på gangrænudvikling
  • Nedsat sensibilitet
  • Øm muskulatur, svækket kraft

Disponerende tilstande

Supplerende undersøgelser i almenpraksis

  • Ikke indiceret i akutsituationen

Andre undersøgelser

På sygehuset

  • Evt. duplex ultralyd hvis tilgængelig
  • Arteriografi ved uklarhed om emboli eller trombose
  • Ekkokardiografi kan bruges til at klarlægge kilden

Hvornår skal patienten henvises?

  • Akut indlæggelse på sygehus, alene ved mistanke

Behandling før og under transport

  • Smertekontrol med morfin 5-10 mg intramuskulært
  • Undgå tryk mod nogen del af afficerede ekstremitet
  • Den afficerede ekstremitet holdes vandret eller let nedadhængende
  • Ved lang transporttid bør man tage kontakt med kirurg for at diskutere behandling med heparin eller dekstran før afrejse, evt. væskeinfusion
  • Hold patienten fastende

Behandling

Behandlingsmål

  • Forhindre varig vævsskade
  • Symptomlindring

Generelt om behandlingen

Sygehusbehandling

  • Kirurgisk og medikamentel
  • Korrigere hjertesvigt, anæmi og dehydrering, og bedre almentilstanden
  • Ved iskæmi i overekstremiteter kommer der ofte spontan bedring
  • Valget mellem trombolyse eller kirurgi afgøres i det enkelte tilfælde, der foreligger ikke dokumentation som giver klare retningslinjer 1

Medikamentel behandling

  • Almindeligvis lavmolekylært heparin eller heparin når diagnosen er stillet, med mindre det er aktuelt med hurtig operation i regionalanæstesi
    • F.eks. heparin 5 000 enheder i.v., for at forhindre distal trombose
  • Trombolyse intraarterielt vurderes individuelt
    • Trombolytisk behandling er vellykket hos ca. 50% med TPA (Actilyse), men dette afhænger af okklusionens varighed, graft eller nativt kar2
    • Akut iskæmi med sensomotoriske forstyrrelser er ikke egnet for trombolyse, på grund af tidsnød er operation førstevalg3

Anden behandling

  • Embolektomi
  • Kar-rekonstruktion
  • Trombolyse, evt. kombineret med ballondilatation eller kirurgi

Forebyggende behandling

  • Behandling af atrieflimmer
    • Elektrokonvertering
    • Antikoagulation, som regel den eneste behandlingen med effekt, hvis patienten har haft atrieflimmer længe

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Akut tilstand
  • Hurtig kirurgisk intervention, inden 6 timer, er nødvendig for at undgå sekvelae
  • Ved arteriel trombose kan der findes små kollateraler på baggrund af kronisk dårlig cirkulation. Nogle gange kan disse kar dilatere og forbedre cirkulationen forbi det okkluderede kar i løbet af nogle uger

Komplikationer

  • Fare for irreversibel muskel- og nerveskade
  • Gangræn og amputation
  • Død

Prognose

  • 5-25% ender med amputation
  • 25-30% mortalitet, over halvdelen på grund af tilgrundliggende hjertesygdom
  • Dårlige prognostiske tegn
    • Embolier i aorta-iliaca området
    • Multiple embolier
    • Carotis (cerebrale embolier) eller viscerale embolier, dvs. multiple embolier til mange områder

Patientinformation

Opfølgning

Plan

  • Opfølgning primært ved sygehuset

Hvad bør man kontrollere

  • Udløsende årsager (f.eks. anæmi, hjertesvigt)
  • Hviletilstand, claudicatio? Vurder angiografi ved persisterende symptomer (følges op på sygehus)
  • Amputation?

Illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Berridge DC, Kessel D, Robertson I. Surgery versus thrombolysis for acute limb ischaemia: Initial management (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. Cochrane
  2. Comerota AJ, Gravett MH.. Do randomized trials of thrombolysis versus open revascularization still apply to current management: what has changed?. Semin Vasc Surg 2009; 22: 41-46. PubMed
  3. Comerota AJ.. Development of catheter-directed intrathrombus thrombolysis with plasmin for the treatment of acute lower extremity arterial occlusion.. Thromb Res 2008; 122 Suppl 3: S20-6.
  • Beard JD, Games PA (eds). Vascular and endovascular surgery. London: Saunders, 1998
  • Berkow R (ed): The Merck Manual of diagnosis and therapy. Rahway, N.J., Merck Research Laboratories, 1992
  • Dean R (ed) Current diagnosis & treatment in vascular surgery. London: Appleton & Lange, 1995
  • Myhre HO (red). Nordisk lærebok i karkirurgi. Tapir trykkeri, Trondheim, 1997
  • Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment, Appleton & Lange, Stamford, 1998
  • Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL (eds). Emergency Medicine. McGraw-Hill Comp. Inc., New York, 1996
  • Wolfe J (ed). ABC of vascular diseases. London: BJM publishing group, 1992

Fagmedarbejdere

  • Torben V. Schroeder, overlæge, professor, dr.med., Rigshospitalet, Karkirurgisk Klinik RK, 3111
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • Torbjørn Dahl, overlege, Kirurgisk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 06.10.2008
  • Seneste redaktionelle revidering: 25.05.2011