• Hjerte/kar
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Angina pectoris
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Angina pectoris

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Angina pectoris

Basisoplysninger

  • Angina pectoris, stabil koronarsygdom
    • Brystsmerter som opstår efter/under fysiske anstrengelser og/eller emotionelt stress, oftest mindre end 15 min. varighed, ofte værre i koldt vejr eller efter måltid. Lindres ved hvile og ved indtagelse af sublingualt nitroglycerin. Ingen verificerbar myokardienekrose1
    • Obstruktion i en eller flere større koronararterier er sandsynlig, grad af stenose er typisk større end 70 %
  • Ustabil angina pectoris
    • Anginaanfald som optræder ved stadig mindre anstrengelser, evt. i hvile
    • Forbigående ST-ændringer i hvile-EKG under smerteanfald
  • Prinzmetal's variant angina
    • En tilstand med spasmer i strukturelt normale koronarkar ledsaget af anginasmerter og forbigående ST elevation, sjældent forekommende

Forekomst

  • Prævalensen af angina pectoris stiger med alderen hos begge køn fra 0.1–1 % hos kvinder fra 45–54 år til 10–15 % fra 65–74 år. Hos mænd stiger forekomsten fra 2–5 % fra 45–54 år til 10–20 % fra 65–74 år. I de fleste europæiske lande findes derfor 20.000–40.000 individer med angina pectoris per million indbyggere2
  • Konsekvenser
    • Udover medicinsk behandling gennemgik i 2009 i Danmark 9.000 patienter PCI-behandling (ballon med eller uden stent), 2.133 fik foretaget CABG (by-pass operation) behandling og der udførtes over 25.000 koronararteriografier3
  • Smerterne skyldes iskæmi i myokardiet
  • Den hyppigste årsag til myokardie iskæmi er arteriosklerose i koronararterierne
  • Andre og sjældnere årsager til myokardie iskæmi er
    • Myokardiehypertrofi på grund af hypertension, aortaklapfejl eller hypertrofisk kardiomyopati
    • Svær anæmi
    • Takyarytmier

Fysisk aktivitet og hjertekarsygdom

  • Det er en invers sammenhæng mellem hjerte- og karsygdom og fysisk aktivitet i arbejde eller fritid og kondition4
  • De som er fysisk inaktive, har dobbelt så stor risiko for at udvikle koronar hjertesygdom sammenlignet med dem som er fysisk aktive5 - dette gælder både mænd og kvinder

Patofysiologi

  • Brystsmerter
    • Angina optræder ved regional myokardial iskæmi forårsaget af inadækvat koronar perfusion og er hyppig, men ikke altid, induceret ved stigning i myokardiets iltbehov
    • Kardinaltræk ved kronisk stabil angina er komplet reversibilitet af symptomer og tilbagevendende angina-anfald
  • Komorbiditet
    • Samtidige tilstande som dårlig reguleret hypertension, anæmi eller tyreotoksikose, kan udløse eller forværre angina
  • Aterosklerose
    • Ved stigende koronar aterosklerose dannes plaque med eller uden forkalkning i arterievæggen; plaquet kan udvides eksentrisk uden at forsnævre lumen. Af denne grund kan belastningstest eller angiografi være normale, selv om der foreligger udbredt aterosklerose
    • Ved forværring i aterosklerosen kan der opstå hæmodynamisk obstruktion og angina6
  • Forstyrret endotelial vasomotorik i koronararterierne
    • Er hyppig hos patienter med angina og medfører mindsket vasodilatation eller til og med vasokonstriktion under forskellige stimuli, inklusive fysiske belastninger7
  • Af og til kan patienter med alvorlig aortaklap-sygdom eller hypertrofisk kardiomyopati have angina-lignende brystsmerter uden påviselig koronarsygdom

Disponerende faktorer

  • Der er påvist en lang række risikofaktorer for koronar hjertesygdom8
  • Klassiske modificerbare risikofaktorer:
    • Hypertension
    • Hyperlipidæmi,
    • Diabetes mellitus type 1 eller type 2 medfører både makrovaskulær og mikrovaskulær dysfunktion
    • Rygning, stor betydning i alle aldersgrupper
    • Overvægt
      • Abdominal fedme synes at være en vigtig risikofaktor. Talje-hofte ratio har en stærkere korrelation til hjerteinfarkt end BMI9
      • Accelererer progressionen af koronar aterosklerose
    • Fysisk inaktivitet
  • Klassiske ikke-modificerbare risikofaktorer:
    • Køn - mænd får typisk angina pectoris 10 år tidligere end kvinder
    • Stigende alder
    • Familiær forekomst af koronararteriesygdom

ICPC-2

ICD-10

  • I20 Angina pectoris
    • I20.0 Ustabil angina pectoris
    • I20.1 Prinzmetals angina pectoris
    • I20.8 Anden form for angina pectoris
    • I20.9 Angina pectoris UNS

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Sygehistorie

  • Angina pectoris er en klinisk diagnose som stilles ud fra smerteanamnesen
  • Har patienten alle kardinalsymptomer, er sandsynligheden for angina pectoris meget høj
    • Retrosternal smerte (evt. smerte fra skulder, kæbe, arme, ryg)
    • Smerte i relation til anstrengelse
    • Hurtig smertelindring ved hvile, evt. efter indtagelse af nitroglycerin

EKG

  • Diagnosen understøttes ved at påvise EKG forandringer > 1 mm horisontal eller descenderende ST-depression under anfald eller ved arbejds-EKG

Effekt af nitroglycerin

  • Diagnosen kan også bestyrkes ved at påvise smertelindring inden 1½-3 min. efter indtagelse af nitroglycerin: 0,5-1g reservoirtablet sublingualt

Differentialdiagnoser

  • Psykogene smerter
  • Myalgier i brystvæggen, skuldre eller ryg
  • Hjerteinfarkt
  • Syndrom X
    • Klassiske angina symptomer, forventet respons på nitroglycerin og typiske EKG forandringer ved arbejds-EKG, men normal koronar angiografi
    • Småkarsygdom (mikrovaskulær angina), mange har hypertension i anamnesen
  • Variantangina - Prinzmetals angina
    • Sjælden tilstand, optræder oftest i hvile
    • På EKG ses ST-elevation under smerteanfald
    • Tilstanden skyldes spasme i et koronarkar
    • Kan udløse ventrikulære arytmier
  • Mavesår
  • Gastroøsofageal reflukssygdom
  • Galdevejssygdom

Sygehistorie

Generelt

  • Anfald udløses klassisk af fysisk belastning og forsvinder efter et par minutters hvile
  • Smerter føles typisk retrosternalt, men kan have udstråling til venstre skulder og arm, nogle gange til kæben, sjældnere til ryggen
  • Samtidige risikofaktorer vil øge sandsynligheden for koronarsygdom hos patienter med brystsmerter
  • Angina bliver forværret ved anstrengelse, kulde eller efter et måltid
  • Evt. samtidige symptomer på claudicatio intermittens
  • Kvinder kan oftere end mænd præsentere atypisk angina med variabel smertetærskel, palpitationer eller skarpe, stikkende smerter
  • Også ældre personer og patienter med diabetes kan frembyde atypiske symptomer som besværet vejrtrækning ved anstrengelser, mathed, svedtendens1

Risikovurdering

  • Rygning
  • Blodtryk
  • Arvelig disponering
  • Fysisk aktivitet
  • Blodlipider, blodsukker

Kliniske fund

Generelt

  • Objektive fund kan være sparsomme ved koronarsygdom. Belastningsundersøgelse oftest kombineret med billeddiagnostik er nødvendig for at stille diagnosen

Inspektion

  • Ødemer eller åndenød kan være udtryk for hjertesvigt eller cor pulmonale

Undersøgelser

  • Blodtryk
  • Hjerte
    • Rytme, frekvens, mislyd, udrykket ictus (udenfor medioclavicularlinjen)
  • Lunger
    • Tegn til venstresidig inkompensation, krepitation, forlænget expirium
  • Arterier
    • Tegn på anden stenoserende karsygdom øger sandsynligheden for koronarsygdom betydelig
    • Auskulter a. carotis
    • Palper puls i a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Hb - anæmi?
  • Blodglukose
  • Lipidstatus
  • TSH ved samtidig takyarytmi eller mistanke om paroksystisk takykardi

Andre undersøgelser

Hvile EKG

  • Normale fund ved EKG udelukker ikke koronarsygdom
  • Hvile-EKG kan være gavnlig ved mistanke om arytmier, ved gennemgået infarkt og ved diagnostik af venstre ventrikelhypertrofi og belastning
  • Iskæmi i hvile-EKG kan være tegn på alvorlig koronarsygdom
  • Koronarspasme eller svær hovedstammestenose kan give ST-elevation under anfald
  • Tjekliste EKG

Arbejds-EKG

  • Kan hos patienter med stabil angina give væsentlig prognostisk information
  • Klinisk epidemiologi
    • Sensitivitet er ned mod 50 %, mens specificitet i bedste fald er 90 %. Hos kvinder er testen endnu dårligere2
    • Hos mænd over 40 år med typisk angina pectoris vil prætestsandsynlighed for koronararteriesygdom være så stor, at man ikke må forlade sig på en negativ test
  • EKG-ændringer
    • Horisontal ST-depression over 1 mm er typiske iskæmiske forandringer ved angina pectoris. Testen kan ikke anvendes ved venstresidig grenblok.

Undersøgelser på sygehus

Ustabil angina pectoris

  • Ustabil angina monitoreres under indlæggelse med EKG-overvågning og troponinmålinger

Ekkokardiografi

  • Kan være af stor diagnostisk værdi, især hos patienter med manifest eller latent inkompensation men også til påvisning af regionale bevægeabnormiteter i venstre ventrikel, klappefejl og tegn til hypertensiv hjertepåvirkning
  • Stress-ekkokardiografi (dobutamin) kan (omend sjældent anvendt i Danmark) benyttes, når det ikke er muligt at gennemføre belastningstest på ergometercykel og for at kortlægge viabilitet efter gennemgået infarkt ved postinfarkt-angina

Hjerte CT

  • Metoden er ikke invasiv og har i erfarne hænder en sensitivitet på 97,5 % og specificitet på 91 % for påvisning af betydende stenoser hos patienten10. Den negative prædiktive værdi er 96,5 %, hvilket synes at gøre undersøgelsen særlig egnet til at udelukke sygdommen. Indtil videre reserveres undersøgelsen til symptomatiske patienter med intermediær sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom. Den lavere specificitet medfører, at 20 % af de skannede patienter sendes til konventionel koronararteriografi. Undersøgelsen giver udover påvisning af stenoser oplysning om graden af forkalkning i koronarkarrenes vægge (såkaldt Agatston score)
  • Myokardie scintigrafi
  • Undersøgelsen kan være aktuel ved inkonklusivt arbejds-EKG til påvisning af reversibel iskæmi11. Som sådan foreligger der stærk prognostisk information
  • Anvendes som forundersøgelse før påtænkt invasiv behandling med PCI mhp. funktionel betydning af påvist stenose
  • Kan også påvise tidligere infarkt og estimere uddrivningsfraktion (EF)

Koronar angiografi

  • Diagnostisk til påvisning af graden af anatomisk karforsnævring, men giver mindre information om grad af myokardieskade eller karvægspatologi. Anvendes som beslutningsgrundlag før PCI procedure eller by-pass operation
  • Kan suppleres med intrakoronar ultralydsundersøgelse
    • Ultralydsundersøgelse i koronarkarrene udføres med transducer på kateterspidsen til fremstilling af lumen og karvæg samt trykgradient over evt. stenoser (fraktioneret flow reserve)

Screening?

  • Amerikanske sundhedsmyndigheder fraråder rutinemæssig screening af voksne med lav risiko for hjertesygdom ved hjælp af EKG, arbejdsbelastning eller CT12
  • Ulemperne ved screening (tillægsprøver pga. falske positive resultater, sygeliggørelse af falske positive) overgår fordelene

Hvornår skal patienten henvises

Indlæggelse

Henvisning

  • Henvis patient med sikker eller mistænkt stabil angina pectoris til vurdering, ekkokardiografi og stillingtagen til videre udredning. Pakkeforløb kan med fordel anvendes, se Sundhedsstyrelsens hjemmeside

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptomkontrol
  • Forebygge hjerteinfarkt og død

Generelt om behandlingen

  • Behandlingen består af
    • Ændring af livsstil
    • Brug af medikamenter som giver symptomlindring (anti-iskæmiske) og forebygger videre udvikling af sygdommen
    • Perkutan koronar intervention (PCI) eller koronar by-pass operation
  • Anti-iskæmiske (anti-anginøse) medikamenter
    • Nitrater, beta-blokkere, kalcium-blokkere
    • Bedrer symptomer og arbejdskapaciteten
  • Forebyggende medikamenter
    • Medikamenter som bruges i behandling af hypertension, diabetes, hyperlipidæmi
  • Effekt af terapi
    • 1-års overlevelsesrater er ens for medikamentel behandling, PCI og koronar by-pass, med højest incidens af myokardieinfarkt og behov for tillægsprocedurer hos patienter som gennemgår PCI
    • Koronar by-pass giver bedre langtidsprognose end PCI, fordi PCI kun intervenerer overfor aktuelle stenoser, mens by-pass kirurgi medfører bedre total revaskularisering13
    • Overgang fra rene mentalstents til medicin afgivende stents (coated stents) har nedbragt frekvensen af restenoser. Til gengæld skal man være opmærksom på recidiv af stenoser ved ophør med clopidogrel behandling efter 12 måneder, idet retrombosering da kan forekomme, omend det er relativt sjældent

Ustabil angina pectoris

  • Tilstanden opfattes som truende infarkt, hvis smerterne varer længe (over 15-20 min.), og effekten af nitrat er beskeden - patienten bør indlægges
  • Initial behandling på sygehuset er observation i overvågningsafdeling med telemetri
  • Medikamentel behandling (bl.a. thrombocyt hæmning og lav molekylært heparin)
  • Evt. invasiv behandling

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Patientens egne tanker om sin koronarsygdom har prognostisk betydning
    • Lægen bør tage udgangspunkt i patientens egne forestillinger
    • Vær især opmærksom på forestillinger om fysisk aktivitet og seksuelt samliv
  • Rygestop
    • Betyder lige så meget for prognosen som medikamentel intervention14
    • Et betydeligt antal patienter stopper med at ryge efter infarkt
    • Passiv rygning over længere tid har skadeeffekter svarende til 80-90 % af effekterne hos kroniske rygere15
  • Kostråd
    • Daglig indtagelse af frugt og grøntsager - beskyttende effekt med OR 0,70
    • Sund kost med højt fiberindhold bør tilstræbes
    • Kostråd om reduceret forbrug af mættet fedt hos raske personer ser ud til at medføre en lille men sandsynligvis vigtig reduktion i forekomst af koronar sygdom16
    • Øget indtagelse af fisk og fiskeolier giver bedre prognose
    • Totaleffekten af en "rigtig" kost er en reduktion af mortalitetsrisiko på 15-45 %
  • Fysisk aktivitet
    • Der bør opmuntres til moderat fysisk aktivitet og opretholdelse af seksuelt samliv
    • Fysisk aktivitet beskytter mod koronar sygdom (OR 0,86), øger funktionel kapacitet og bedrer endotel funktion
    • Daglig fysisk aktivitet var i et (kontroversielt) studie med et års opfølgning, bedre end angioplastik og stenting
    • Aggregerede data tyder på ca. 25 % reduceret mortalitetsrisiko
  • Stressreduktion
    • Reduktion af stressniveau om muligt, men der mangler god dokumentation på effekt8
  • Alkohol
    • Små mængder alkohol sandsynlig beskyttende effekt (OR 0,91)
  • Antioxidanter og vitaminer
    • Mangler dokumentation for effekt8
  • Undgå større fysiske belastninger, konkurrenceidræt, store måltider, arbejde i koldt vejr

Medikamentel behandling

Generelt

  • Basisbehandlingen bør bestå af
    • (1) acetylsalicylsyre (ASA), som profylakse,
    • (2) Statin-behandling
    • (3) ACE-hæmmer især ved samtidig hypertension, hjertesvigt eller diabetes
    • (4) Beta-blokker ved tidligere myokardieinfarkt
  • Evt. supplerende symptomatisk behandling
    • Nitroglycerin evt. som prolongeret præparat
    • Calcium-antagonist
  1. Glyceroltrinitrat
    • Bruges ved behov for smertelindring og forebyggelse af smerter ved anstrengelser.
    • Hurtigt indsættende effekt: Tbl. Nitroglycerin 0,25 mg, 0,5 mg. Nitro mundspray 0,4 mg/dose
      • Start med 0,25 mg (tilsvarer en mundspray), evt. øge til 0,5 mg
  2. Præparat med protraheret nitroglycerin-effekt
    • Bidrager til symptomlindring og øger arbejdskapacitet
  3. ASA
    • 75-100 mg daglig, reducerer risikoen for at udvikle hjerteinfarkt. Bør derfor gives til alle, hvis der ikke foreligger kontraindikationer. Ved allergi eller anden kontraindikation kan clopidogrel anvendes, især ved høj risiko for infarkt/reinfarkt. Clopidogrel er det anbefalede præparat i 12 måneder efter PCI behandling, Prasugrel eller ticagrelor kan her anvendes, hvis clopidogrel ikke tåles
  4. Statin
    • Studier tyder på, at statinbehandling, selv ved lave lipidværdier, reducerer risikoen for død og hjerteinfarkt

Valg af forebyggende præparat

  • Betablokker
    • Nedsætter myokardiets iltbehov ved at reducere hjertefrekvens, blodtryk og myokardiets kontraktilitet
    • Bør være førstevalg, særlig hvis patienten har haft hjerteinfarkt, kendt hjertesvigt eller hypertension. F.eks. beta1-selektive blokkere: Metoprolol, atenolol
      • Kontraindikationer er labil astma, alvorlige Raynaud-fænomener, AV-overledningsforstyrrelser
      • Ved kontraindikation mod beta-blokker kan prokorolan overvejes
  • Nitropræparat med langtidseffekt
    • Dilaterer systemiske og koronare arterier og især systemiske vener: Venøs pooling af blod nedsætter belastningen på hjertet (pre-load) og hjertekammerets størrelse. Toleranceudvikling kan ses
    • Kan overvejes ved samtidig hjertesvigt
    • F.eks: Isosorbiddinitrat, Isosorbidmononitrat, nitroglycerin plaster
  • Kalciumantagonister
    • Dilaterer koronare og systemiske arterier, øger koronar blodstrøm og nedsætter myokardiets iltbehov
    • Kan kombineres med betablokker, men bruges alene ved manglende effekt af eller kontraindikationer mod betablokker
  • Statiner
    • Nyere studier tyder på, at statinbehandling selv ved lave lipidværdier reducerer risikoen for død og hjerteinfarkt. Effekten er proportional med LDL-reduktionen, særlig ved sekundær prævention og hos patienter med diabetes. Statiner, se også hyperlipidæmi/terapi

Anden behandling

Perkutan koronar intervention (PCI)

  • Effekt ved stabil angina pectoris
    • Der findes ikke dokumentation fra randomiserede forsøg på, at PCI bedrer prognosen sammenlignet med god medicinsk behandling17,18
    • I et studie publiceret i 2008 fandt man, at PCI gav beskeden bedring i symptomer og livskvalitet det første år efter indgreb hos patienter med stabil angina pectoris19 På sigt var prognosen dog ens ved sammenligning med medicinsk behandling. Gevinsten ved PCI behandling forekommer især hos patienter med tydelig reversibel iskæmi påvist ved myocardiescintigrafi
    • Men der foreligger også studier, som viser mindre sygelighed efter PCI sammenlignet med medicinsk behandling
  • Fordele ved PCI versus bypass operation20
    • Undgår generel anæstesi, ubehagelig sternotomi, komplikationer knyttet til større kirurgiske indgreb herunder cerebrale følgevirkninger af hjerte-lungemaskine.
    • Indgrebet indebærer knapt et døgn på sygehus og kan let gentages
    • Mortaliteten er ca. 0,2 %, og den alvorligste komplikation er kar-dissektion, stent-thrombose eller restenose
  • Indikationer i forhold til patienttype:
    • Yngre patienter
      • Men gennemsnitsalderen er stigende: 64 år for mænd og 69 år for kvinder
      • Stigende andel kvinder
    • Velegnet til patienter med ustabil angina pectoris
    • Velegnet til patienter med stabil angina pectoris, som ikke opnår tilfredsstillende effekt af medikamentel behandling
    • Både PCI og bypass operation bør følges op med permanent forebyggende behandling herunder især tromboseprofylakse med ASA og clopidogrel
  • Indikationer i forhold til kar-patologi
    • Fokal stenose i en lige arterie uden proximale slynger på arterien er det ideelle tilfælde20
    • Lange, stærkt forkalkede stenoser i slyngede kar eller ved en bifurkatur eller kroniske totalokklusioner er mindre egnet20
    • PCI er blevet standard førstebehandling hos patienter med en- og tokarsygdom, ofte med indsættelse af én eller flere stents
    • PCI kan også være nyttig ved symptomgivende stenoser i transplantater eller anastomoser efter tidligere kirurgi, hvor risikoen ved reoperation er forhøjet
    • For trekarsygdom med eller uden stenose af venstre hovedstamme viser sammenlignende studier fordel af kirurgi opgjort efter 3-5 år
  • Resultater med PCI
    • Restenoserer kan forekomme. Men frekvensen er faldet betydelig efter introduktion af medicinafgivende stents. Til gengæld kan manglende endothelialisering af stenten medføre en risiko for stent trombose ved ophør af clopidogrel behandlingen efter 1 år. Pga. blødningsrisiko frarådes elektiv kirurgi den første tid efter stent behandling, da clopidogrelbehandling her er helt essentiel.
    • Perioperativ dødelighed ved PCI er 0.3–1 % men kan variere2
  • Se interventionsradiologi, koronar angiografi

Perkutan koronar intervention hos ældre patienter

  • Studier viser god effekt også hos ældre21

Bypasskirurgi?

Forebyggende behandling

Primærprofylakse

  • Kolesterolsænkende behandling
    • Terapianbefaling
      • Totalkolesterol > 5 mmol/L eller
      • LDL-kolesterol > 3 mmol/L
      • Behandlingsmål: Totalkol. < 5 og LDL < 3 mmol/l
      • Personer uden kardiovaskulær sygdom eller diabetes med øget risiko (dvs. ≥5 % risiko for kardiovaskulær hændelse indenfor 10 år) anbefales intensiveret intervention overfor livsstilsfaktorer samt i mange tilfælde også medicinsk behandling for at nå behandlingsmålene. Hos højrisiko patienter er behandlingsmålene: Totalkol. < 4,0 og LDL < 2,0 mmol/l
  • Acetylsalicylsyre
    • Medfører en mindre, men signifikant reduktion af forekomsten af koronar sygdom og apopleksi hos patienter med øget risiko for sygdommen
      • Absolut risikoreduktion (ARR) 0,7 % - NNT 150
  • Fysisk aktivitet
    • Der er ikke gennemført randomiserede kontrollerede studier, hvor man har set på den isolerede effekt af øget fysisk aktivitet med hjerte- og karsygdom som endepunkt hos personer, som initialt er raske
    • Generelt viser det sig, at patienter med høj risiko kan inducere en regression eller forhindre progression af aterosklerose gennem øget fysisk aktivitet og ændring af kost23,24
  • Homocysteinsænkende behandling?
    • Er omdiskuteret og blev tidligere anbefalet. Højt plasma homocystein er relateret til præmatur karsygdom. Men homocysteinsænkende behandling med folinsyre og vit B6 og vit B12 fører ikke til reduceret forekomst af koronar sygdom25
    • Behandlingen anbefales derfor ikke længere

Sekundærprofylakse

  • Salicylater
    • Reducerer risikoen for alvorlige vaskulære hændelser hos personer med høj risiko for iskæmisk hjertesygdom26
    • 75 mg daglig anbefales
    • Salicylat + clopidogrel er ifølge et stort studie ikke meget bedre end salicylat alene
  • Kolesterolreduktion
    • Sænkning af kolesterol giver en væsentligt reduktion i total dødelighed, kardiovaskulær dødelighed og ikke-fatale kardiovaskulære hændelser. Behandlingsmål totalkol. < 4,5 og LDL < 2,5 mmol/l og hos højrisiko patienter hhv. < 4,0 mmol/l og < 2,0 mmol/l
    • Den gunstige effekt stiger med stigende basisrisiko, og synes også at have effekt hos ældre
    Betablokkere
    • Reducerer risikoen for total dødelighed, koronar dødelighed, ikke-fatale nye hjerteinfarkt, pludselig død efter hjerteinfarkt27
    • Størst gavn havde de med højeste risiko for død efter et hjerteinfarkt
  • Ivabradin
    • Sænker pulsfrekvens ved direkte effekt på sinusknuden
    • Kan være aktuelt for patienter som ikke tåler betablokker
  • Fysisk aktivitet
    • Fysisk træning som led i hjerterehabilitering reducerer risikoen for pludselig død, selv hos personer med langt fremskreden aterosklerose
    • Randomiserede kliniske forsøg viser 25 % lavere forekomst af hjertedød blandt mænd som deltager i hjerterehabilitering, hvor træning indgår sammenlignet med dem som ikke deltager28
  • Antioxidanter
    • Synes at være uden effekt
  • Folinsyre
    • Nyere studier viser, at tilførsel af folinsyre, vit B6 og vit B12 reducerer homocystein, men har ingen positiv effekt på forekomst af koronar sygdom. Anbefales ikke som profylakse

Screening på koronarsygdom?

  • Amerikanske sundhedsmyndigheder fraråder screening af voksne med lav risiko for hjertesygdom med EKG, belastnings-EKG eller Kalk-CT på grund af mange falske positive12
  • Udredning af et stort antal falsk positive vil medføre betydelige ekstraudgifter og skabe unødig bekymring for sygdom

Rehabilitering

  • En metaanalyse konkluderer, at fysisk træning og hjerterehabilitering reducerer dødeligheden med 25-30 % blandt midaldrende mænd med lav risiko for iskæmisk hjertesygdom29,30
    • Det er ikke klart, om effekten blev opnået ved fysisk træning alene
  • I en metaanalyse af effekten af rehabiliteringsprogrammer fandt man en reduktion i indlæggelseshyppigheden og forbedret funktionsevne hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, men ingen effekt på dødelighed og antal reinfarkt
  • Råd, vejledning og undervisning om optimal medicinering og livsstil på sygeplejestyrede hjerterehabiliteringsklinikker sammenlignet med almen praksis medførte bedret sundhed og reduktion i benyttelse af sygehus efter et år31 og reduceret mortalitet og sandsynligvis færre hjertetilfælde efter fire år

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Symptombilledet hos den enkelte patient har typisk lille variation
  • Ændringer, hvor der skal mindre anstrengelser til, før smerteanfald kommer, bør betragtes som faresignaler. Disse ændringer kan tyde på alvorligere grad af okklusion af koronarkarrene og skal opfattes som ustabil angina pectoris
  • Ofte forudgås akut hjerteinfarkt af en periode med ustabil angina
  • Smerterne kan aftage, hvis tilstrækkelig kollateralcirkulation udvikles og efter tidligere infarkt

Komplikationer

Prognose

Generelt

  • De største farer ved angina pectoris er udvikling af ustabil angina, akut hjerteinfarkt og livstruende arytmier
  • Iskæmisk hjertesygdom er den hyppigste dødsårsag i den vestlige verden
  • Hos patienter med stabilt symptombillede er prognosen meget god, så længe ventrikelfunktionen er normal
  • Psykiske faktorer som forventninger, angst og depression påvirker også endepunkt som hjerteinfarkt og død

Risikofaktorer

  • Fire hovedfaktorer påvirker prognosen:
    • Alder
    • Grad af koronarsygdom - påvist med belastningstest eller billeddiagnostik som f.eks. koronar angiografi, myocardiescintigrafi eller hjerte-CT skanning
    • Symptomernes styrke
    • Ventrikel funktion (EF)
  • Affektion af venstre hovedstamme- og 3-karssygdom har ubehandlet alvorlig prognose
  • Rygestop er den vigtigste prognostiske faktor for overlevelse på længere sigt

Mortalitet

  • Er på årsbasis 1 % ved stabil angina pectoris. Men prognosen forværres ved samtidig abnormt EKG og påvisning af stenoser eller iskæmi ved stress-tests

Ustabil angina pectoris

Effekt af behandling

  • Prognosen bedres af bypasskirurgi ved 3-kar sygdom eller venstre hovedstammestenose
  • PCI ved ustabil angina bedrer også overlevelsen (FRISC II). Men forbedret overlevelse er ikke set ved PCI behandling ved stabil angina pectoris
  • Brug af a. mammaria interna er associeret med bedre langtidsoverlevelse end brug af venegrafter.

Opfølgning

Plan

  • Ved høj sandsynlighed for koronarsygdom efter anamneseoptagelse og klinisk undersøgelse, skal patienten behandles for dette, mens man venter på diagnostisk udredning (gerne i pakkeforløb, se Sundhedsstyrelsens hjemmeside)

Hvad bør man kontrollere

  • Tegn til progression?
  • Ændringer i risikofaktorer?
  • Behov for justeringer i behandlingen?

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Tegn på hjerteinfarkt - hvordan skal man forholde sig
  • Tegn på progression - hvordan skal man forholde sig
  • Egenbehandling (især rygeophør)
  • Medikamentel behandling
  • Beregning af kardiovaskulær totalrisiko

Hjertekarrisiko, plancher

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Illustrationer

Undervisning

Fordybning

Kilder

Referencer

  1. Abrams J. Chronic stable angina. N Engl J Med 2005; 352: 2524-33. NEJM
  2. . Guidelines on the management of stable angina pectoris. European Heart Journal 2006; : 1-63.
  3. Dansk Hjertestatistik 2010 Hjerteforeningen i Samarbejde med Statens Ins...
  4. Blair SN, Kohl HW, Paffenbarger RS, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy men and women. JAMA 1989; 262: 2395 - 401. JAMA
  5. Powell KE, Thompson PD, Caspersen CJ, Kendrick JS. Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Ann Rev Public Health 1987; 8: 253 - 87. PubMed
  6. Schoenhagen P, Ziada RM, Kapadia SP, Crowe TD, Nissen SE, Tuzcu EM. Extent and direction of arterial remodeling in stable versus unstable coronary syndromes: an intravascular ultrasound study. Circulation 2000; 101: 598-603. Circulation
  7. Halcox JP, Schenke WH, Zalos G, et al. Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction. Circulation 2002; 106: 653-8. Circulation
  8. Opie LH, Commerford PJ, Bersh BJ. Controversies in stable coronary artery disease. Lancet 2006; 367: 69-78. PubMed
  9. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet 2005; 366: 1640-9. PubMed
  10. Jawdat Abdulla, Steen Z. Abildstrom, Ole Gotzsche, Erik Christensen, Lars Kober and Christian Torp-Pedersen . 64-multislice detector computed tomography coronary angiography as potential alternative to conventional coronary angiography: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal 2007; 28(24): 3042-3050. PubMed
  11. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging -- executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). Circulation 2003; 108: 1404-18. Circulation
  12. US Preventive Services Task Force. Screening for coronary heart disease: Recommendation statement. Ann Intern Med 2004;140:
  13. Gersh BJ and Frye RL. Methods of coronary revascularization - things may not be as they seem. N Engl J Med 2005; 352: 2235-7. NEJM
  14. Silagy C, Ketteridge S. Physician advice for smoking cessation. Oxford: The Cochrane Library, 1999, issue 1. Cochrane
  15. Barnoya J and Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation 2005; 111: 2684-98. Circulation
  16. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomized trials by the coronary artery bypass graft surgery trialists collaboration. Lancet 1994; 344: 563-70. PubMed
  17. Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation 2005; 111: 2906-12. Circulation
  18. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al, for the COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-16. NEJM
  19. Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P, et al, for the COURAGE Trial Research Group. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2008; 359: 677-87. NEJM
  20. O'Toole L, Grech ED. ABC of interventional cardiology. Chronic stable angina: treatment options. BMJ 2003; 326: 1185-8. BMJ
  21. The Time Investigators. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease (TIME): a randomised trial. Lancet 2001; 358: 951-7. PubMed
  22. American College of Cardiology and American Heart Association. Guidelines for coronary artery bypass graft surgery: Executive summary and recommendations. Circulation 1999; 100: 1464-80. Circulation
  23. Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G, Niebauer J, Hauer K, Neumann J et al. Regular physical exercise and low-fat diet. Effects on progression of coronary artery disease. Circulation 1992; 86: 1 - 11. Circulation
  24. Hambrecht R, Niebauer J, Marburger C, Grunze M, Kälberer B, Hauer K et al. Various intensities of leisure time activity in patients with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 468 - 77. PubMed
  25. Ebbing M, Bleie Ø, Ueland PM, et al. Mortality and cardiovascular events in patients treated with homocysteine-lowering B vitamins after coronary angiography: A randomized controlled trial. JAMA 2008; 300: 795-804. JAMA
  26. Antiplatelet Trialists'Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy - I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308: 81-106. BMJ
  27. Teo KK, Yusuf S, Furberg CD. Effects of prophylactic antiarrhytmic drug therapy in acute myocardial infarction. JAMA 1993; 270: 1589-95. JAMA
  28. Haskell WL. The efficacy and safety of exercise programs in cardiac rehabilitation. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: 815 - 23. PubMed
  29. Joliffe JA, Rees K, Taylor RS et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane review). I: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Cochrane
  30. Mickley H, Saunamäki S. Betydningen af fysisk træning som led i rehabilitering af patienter med iskæmisk hjertesygdom. Ugeskr Læger 2003; 165: 3227-8. Ugeskrift
  31. Campell NC, Thain J, Deans HG et al. Secondary prevention clinics for coronary heart disease: randomised trial of effect on health. BMJ 1998; 316: 1434-7. BMJ
  32. Curtis JP and Krumholz HM. Keeping the patient in view: defining the appropriateness of percutaneous coronary interventions. Circulation 2004; 110: 3746-8. Circulation
  33. Cutlip DE, Chhabra AG, Baim DS et al. Beyond restenosis: five-year clinical outcomes from second-generation coronary stent trials. Circulation 2004; 110: 1226-30. Circulation
  • Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease. Lancet 1994; 344: 1383.
  • Shepherd J et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301
  • Willard JE et al (eds). The use of aspirin in ischemic heart disease. N Engl J Med 1992; 327: 175

Fagmedarbejdere

  • Ole Gøtzsche, overlæge, dr.med., Med. kardiologisk afd., Aarhus Universitets hospital
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense

Datoer

  • Publiceret: 13.11.2008
  • Seneste faglige revidering: 14.02.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 14.02.2012