• Hjerte/kar
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Angina pectoris, ustabil
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Angina pectoris, ustabil

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Angina pectoris, ustabil

Basisoplysninger

Definition

  • Ustabil angina pectoris (UAP)1,2
    • Anginaanfald, som optræder ved stadig mindre fysisk anstrengelse, evt. i hvile
    • Ofte ses EKG-dynamik ved smerter, men EKG kan også være normalt, både i hvile og ved belastning
  • Tilstanden opfattes som truende myokardieinfarkt
  • Præsenterer sig på forskellige måder
    • Angina i hvile af op til flere dages varighed
    • Forværring i smertestyrke
    • Kan progrediere til non-ST-elevations myokardieinfarkt (non-STEMI) eller ST-elevationsinfarkt (STEMI)
    • Postinfarkt angina, som fortsætter i mere end 24 timer
  • Akut koronarsyndrom (AKS)
    • Omfatter akut myokardieinfarkt og ustabil angina pectoris

Forekomst

  • I den industrialiserede verden er den årlige incidens af ustabil angina pectoris ca. 6 pr. 10.0003
  • På verdensbasis fører tilstanden til ca. 2,5 millioner sygehusindlæggelser

Ætiologi og patogenese

  • Den hyppigste årsag til myokardieiskæmi er arteriosklerose i koronararterierne
  • Der kan foreligge plaqueruptur med trombedannelse med eller uden øget spasmetendens

Patogenese4

  • Bagvedliggende årsag er oftest skade på et ateromatøst plaque
  • Fissurering eller ruptur af dette plaque med efterfølgende eksposition af lipidkernen, glat muskel- og skumceller, fører til lokal generering af trombin og aflejring af fibrin
  • Dette fører igen til pladeaggregation, adhæsion og dannelsen af en intrakoronar trombe
  • Ustabil angina og non-STEMI er forbundet med hvide, trombocyt-rige og kun delvis okklusive tromber
  • Mikrotromber kan løsne og embolisere længere perifert, og på den måde føre til myokardiskæmi og infarkt
  • Ved ST-segment elevations myokardieinfarkt (STEMI) ses mere stabile okklusive tromber

Disponerende faktorer

  • Der er påvist en lang række risikofaktorer for koronar hjertesygdom
  • Se angina pectoris

ICPC-2

ICD-10

  • I20.0 Ustabil angina pectoris

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Sygehistorie

  • Angina pectoris er en klinisk diagnose, som stilles ud fra smerteanamnesen
  • Har patienten nedenstående kardinalsymptomer, er sandsynligheden for angina pectoris høj:
    • Retrosternalt lokaliseret smerte
    • Smerte i relation til anstrengelse
    • Hurtig smertelindring ved hvile, evt. efter indtagelse af nitroglycerin

EKG

  • Diagnosen understøttes ved at påvise EKG forandringer > 0.5 mm horisontal (eller descenderende) ST-depression i to samhørende afledninger under anfald eller ved fysisk provokation (f.eks. trappegang)

Effekt af nitroglycerin

  • Diagnosemistanken kan også bestyrkes ved at påvise hurtig smertelindring (oftest umiddelbart, sekunder, op til få min.) efter indtagelse af nitroglycerin (sublingualt 0.25-0.5 mg, eller 0.4 mg som spray)

Ustabil angina

  • Nyopstået eller hurtigt forværret anstrengelsesudløst angina, som optræder i hvile og hvor der opnås hurtig lindring efter indtagelse af nitroglycerin

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Nyopstået eller hurtigt forværret anstrengelsesudløst angina, som optræder i hvile og hvor der opnås hurtig lindring efter indtagelse af nitroglycerin
  • Kan f.eks. opstå efter måltid og om natten

Kliniske fund

Generelt

  • Kliniske fund er sparsomme ved koronarsygdom alene

Inspektion

  • Ødemer eller besværet vejrtrækning kan være udtryk for hjertesvigt eller cor pulmonale

Undersøgelser

  • Blodtryk
  • Hjerte
    • Rytme, frekvens, mislyd?
  • Lunger
    • Gnidningsbilyde? Dæmpning? Stasetegn? Rungende perkussionstone?
  • Arterier
    • Tegn på anden arteriosklerotisk karsygdom øger sandsynligheden for koronarsygdom
    • Mislyd over aa. carotis?
    • Puls i aa. dorsalis pedis og aa. tibialis posterior?

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Se angina pectoris for generelle prøver
  • Forløbet monitoreres med troponin
    • Troponin er en sensitiv markør på myokardieskade
    • Hvis en patient, der er mistænkt for ustabil angina, har troponinstigning, ændres diagnosen til non-STEMI (medmindre der er anden forklaring på troponinstigningen i form af nyresvigt eller anden sygdom, f.eks. svær infektion)

Andre undersøgelser

Hvile EKG

  • Normale fund ved EKG udelukker ikke koronarsygdom
  • EKG kan være nyttig til at afsløre iskæmi også i hvile (kroniske eller nytilkomne forandringer), eventuelle arytmier, tegn til tidligere myokardieinfarkt og evt. venstre ventrikelhypertrofi
  • Iskæmitegn i hvile EKG er tegn på koronarsygdom
  • Hovedstammestenose eller svær subokkluderende stenose kan give midlertidig ST-elevation under anfald
  • Tjekliste EKG

Ekkokardiografi

  • Er af diagnostisk værdi, specielt hos patienter med manifest eller latent postinfarktsvigt
  • Stress-ekkokardiografi kan benyttes for at kortlægge viabilitet efter gennemgået infarkt med postinfarkt-angina

Koronar angiografi (KAG)

  • Giver svar på koronaranatomien, men beskeden information om grad af myokardieskade
  • MR-undersøgelse
    • Magnetisk resonans koronar angiografi er under udvikling og en ny teknik med kort optagelsestid viser højkvalitetsbilleder af hele koronartræet5. Er endnu ikke indført som rutineundersøgelse

Myokardiescintigrafi

  • Anvendes mest til stabil angina og giver et billede af eventuel reversibel iskæmi i de områder af myokardiet, der måtte være skadet. Er en god prognostisk markør
  • Kan foruden at afdække reversibel iskæmi også måle venstre ventrikels pumpefunktion (EF)

Hvornår skal patienten henvises

Behandling

Behandlingsmål

  • Lindre smerter og iskæmi
  • Forhindre myokardieinfarkt og død
  • Identificere patienter, som har behov for akut eller subakut revaskularisering

Generelt om behandlingen

  • Indlæggelse
    • Tilstanden opfattes som truende infarkt, hvis smerterne varer længe og effekten af nitroglycerin er lille. Patienten bør indlægges
  • Initial behandling på sygehuset
    • Ro, sengeleje ved behov, ilt, nitroglycerin (evt. som infusion), morfin 2.5-10 mg i.v. ved behov, observation på koronarafsnit med telemetriovervågning
    • Symptomerne varierer og behandlingen tilpasses den enkelte patient
  • Intervention3,6
    • Medikamentel behandling
      • Anti-iskæmisk og antitrombotisk behandling
      • Acetylsalicylsyre (ASA), lavmolekylært heparin eller fondaparinux (syntetisk præparat), clopidogrel. I sjældne tilfælde anvendes glycoproteinhæmmer
    • Perkutan koronar intervention (PCI) eller bypass-operation, hvis det findes indiceret og er teknisk muligt
      • Nyere studier konkluderer, at tidlig invasiv strategi + evt. glykoproteinhæmmer giver bedre resultater end ikke-invasiv håndtering4,7 - gevinsten er størst blandt højrisiko-patienter
      • Hvis troponin er forhøjet, ændres diagnosen fra ustabil angina til non-STEMI. Graden af troponinstigning siger noget om prognosen8

Identificering af højrisiko-patienter

  • Risikovurdering er en kontinuerlig proces
  • Flere score-modeller er lanceret, herunder GRACE risk-score9og TIMI-score10
  • (TIMI risiko-score)10:
    • Alder > 65 år
    • Mindst 3 risikofaktorer for koronarsygdom
    • Mindst 50% koronarstenose på angiografi
    • ST segment ændring > 0,5 mm
    • Mindst 2 angina episoder i løbet af de sidste 24 timer
    • Forhøjet serumkoncentration af hjerte-biomarkører
    • Brug af ASA i løbet af de sidste 7 dage før indlæggelsen
  • TIMI score 3 eller højere
    • Profiterer på tidlig invasiv strategi
    • Angiografi bør principielt foretages inden for 24 timer
  • TIMI score 2 eller lavere
    • Profiterer ikke på tidlig invasiv strategi

Hvad kan patienten selv gøre?

Medikamentel behandling

Basisbehandling

  • Sengeleje
  • Ilt
  • Smertebehandling (nitroglycerin, morfin i.v. ved behov)

Anti-iskæmisk behandling

  • Intravenøs eller peroral nitroglycerin
  • Betablokker

Antitrombotisk behandling

  • ASA
    • Første dosis ved ankomst bør være 300 mg (tygges), evt. 250 mg som brusetablet2
    • Herefter 75 mg dagligt, livslangt
  • Clopidogrel 600 mg ved ankomst, herefter 75 mg dagligt i en varierende periode (oftest 12 mdr.)
  • Fondaparinux eller lavmolekylært heparin subkutant
    • Fondaparinux 2.5 mg x 1 s.c., eller dalteparin 120 IE/kg x 2 s.c., eller enoksaparin 1 mg/kg x 2 s.c.
    • Behandlingsvarighed anbefalet 5-7 dage eller til revaskularisering
    • Behandlingen bør fortsætte indtil invasiv udredning og behandling
    • Behandlingen reducerer mortaliteten (FRISC II) 11 (ESSENCE) 12
  • Glykoprotein IIb/IIIa hæmmere
    • Kan gives som supplement til den øvrige antitrombotiske behandling
    • Forbeholdes patienter med refraktær iskæmi, troponin-stigning, diabetes og høj samlet risiko-score. Behandlingen forudsætter snarlig invasiv udredning og behandling (<72 timer)2
    • Ufraktioneret heparin gives kun i forbindelse med primær PCI og har ikke længere en plads i behandlingen af ustabil angina

Monitorering

  • Invasiv behanding overvejes, hvis ikke bedring i løbet af 1-2 døgn
  • Koronar angiografi kan være påkrævet i efterforløbet også blandt de patienter, som initialt medicinsk stabiliseres

Anden behandling

Bypass opertion (CABG) eller perkutan koronar intervention (PCI)

  • PCI/"ballon-behandling"
    • Er blevet førstevalgsbehandling hos patienter med et- og tokarssygdom, oftest med indsættelse af én eller flere stents
    • Højrisiko patienter med svær ustabil angina eller non-STEMI har gavn af hurtig koronar angiografi og revaskularisering13,14
    • Patienter med ustabil angina pectoris kan ofte stabiliseres medicinsk, men angiografi og revaskularisering bør principielt udføres subakut ved dokumenteret pågående iskæmi 13
  • Trekarssygdom
    • For trekarssygdom med eller uden stenose af venstre hovedstamme vil afvejningerne ofte være vanskeligere
    • Egner disse stenoser sig bedst til bypass eller PCI? Det vil ofte være relevant at diskutere strategien med kirurgerne
  • PCI
    • Ved PCI er der en ikke ubetydelig forekomst af re-stenose
    • Der har været forsøgt intravaskulær lokal strålebehandling for at reducere risiko for re-stenose efter PCI-behandling. Denne adjuverende behandlingsform har ikke vundet indpas i rutineklinikken.
    • "Drug-eluting" stens er nu meget anvendt. Disse "coatede" stents synes at inducere færre tilfælde af re-stenose end "bare-metal"-stents.

Forebyggende behandling

  • Langtidsbehandling som for angina pectoris:
    • Rygestop
    • Statiner
    • ASA, clopidogrel, betablokkere. ACE-hæmmere bør overvejes
    • Nitroglycerin præparater kan ophøre, når behovet ikke længere er der (smerter). Betablokker er god som iskæmiprofylakse, men kan stoppes, når iskæmi-provokationstest er negativ
  • Statinbehandling efter akut koronart syndrom anbefales opstartet under indlæggelsen2

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Ændringer i klinikken, hvor der skal stadig mindre anstrengelser til, før der opstår karakteristiske smerter, bør betragtes som et faresignal og opfattes som ustabil angina pectoris
  • Før akut myokardieinfarkt er der ofte en periode med ustabil angina (præ-infarkt angina)

Komplikationer

  • Myokardieinfarkt
  • Pludselig død

Prognose

  • På trods af optimal behandling opstår alvorlige hændelser (død, myokardieinfarkt, refraktær angina, som kræver akut operation) hos 5-7% i løbet af den første uge og hos 15% inden 30 dage
  • 5-14% er døde inden 1 år efter at diagnosen blev stillet, halvdelen af disse i løbet af de første fire uger
  • Ingen enkeltfaktor identificerer dem, som har højest risiko

Dødelighed efter akut koronarsyndrom

  • Akut koronarsyndrom er et samlebegreb for patienter med akutte koronarbetingede brystsmerter og kan inddeles i de tre grupper ustabil angina pectoris, akut myokardieinfarkt uden ST-elevation og akut myokardieinfarkt med ST-elevation15
  • I et norsk studie var 6-måneders mortalitet i hele materialet 17,5%, og fordelt på grupperne myokardieinfarkt med ST-elevation 14%, myoka2rdieinfarkt uden ST-elevation 23% og ustabil angina pectoris 3% (III)16

Risikofaktorer

  • Alvorlighedsgrad af tilstanden
    • Varighed af smerter, progressionshastighed
    • Tegn til hjertesvigt
  • Sygehistorien
    • Tidligere ustabil angina
    • Tidligere akut myokardieinfarkt
    • Tidligere venstre ventrikel dysfunktion
  • Andre kliniske parametre
    • Alder
    • Diabetes
  • EKG forandringer
    • Grad af ST-segment depression
    • Dybde af T-taks inversion
    • Forbigående ST-elevation
  • Biokemiske parametre
    • Eks. troponin koncentration (er definitorisk ikke forhøjet ved ustabil angina)
  • Ændringer i klinisk status
    • Recidiverende brystsmerter
    • Tavs iskæmi
    • Hæmodynamisk instabilitet (arytmier, vigende blodtryk)

Effekt af behandling

  • Prognosen bedres af bypasskirurgi når LAD eller venstre hovedstamme er afficeret
  • PCI ved ustabil angina bedrer også overlevelsen (FRISC II)
    • Re-stenose hyppigheden er faldende (bedre stentmateriale, øget operatør-erfaring)
  • Ved bypass-operation er brug af venstre a. thoracica interna (LIMA) som graft til venstre koronararterie associeret med bedre langtidsresultat end brug af kun vener.

Opfølgning

Plan

  • Ved stor sandsynlighed for koronarsygdom efter anamneseoptagelse og klinisk undersøgelse, bør patienten sættes i behandling (ASA, evt. statin, evt. betablokker), mens man afventer yderligere udredning

Hvad bør man kontrollere

  • Tegn til progression i symptomer?
  • Ændringer i risikofaktorer?
  • Behov for justeringer i medicinsk behandling?

Pakkeforløb for ustabil angina pectoris

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Illustrationer

Undervisning

Fordybning

Dokumentation

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Indtagelse af fisk, fiskeolier og n-3 flerumættede fedtsyrer
    • Har positive effekter på flere kliniske endepunkter, ofte uden at kolesterolværdierne reduceres 17,18,19,20
    • Anbefales at spise mindst to fiskemåltider pr. uge, noget som kan reducere risikoen for koronar hjertesygdom med ca. 50% (primærprofylakse)21
    • Daglig indtagelse af fed fisk eller ca. 1 g fiskeolietilskud anbefales, for at reducere risikoen for reinfarkt (sekundærprofylakse)21
    • Effekt
      • Blandt patienter med koronarsygdom førte jævnlig indtagelse af n-3 flerumættede fedtsyrer (fisk, fiskeolie) til reduceret forekomst af død af myokardieinfarkt, pludselig død og total mortalitet sammenlignet med en kontroldiæt eller placebo22

Medikamentel behandling, ustabil angina

Acetylsalisylsyre (ASA)

  • ASA alene reducerer risikoen for død og myokardieinfarkt 23
    • NNT = 20 over en 6 mdr. periode
  • Der synes ikke at være gevinst af højere dose end 325 mg, tværtimod stiger risikoen for bivirkninger

Clopidogrel

  • Kan være et alternativ til ASA hos personer, som er intolerante overfor ASA

Ufraktioneret heparin

  • Ufraktioneret heparin har ikke længere nogen plads i behandlingen af ustabil angina pectoris 24

Lavmolekylær vægt heparin (LMWH) 25

  • Kombinationen ASA + LMWH eller ASA + fondaparinux er mere effektiv end ASA alene efter en episode med ustabil angina pectoris

Intravenøs glykoprotein IIb/IIIa pladereceptor hæmmer

  • Administreres udelukkende intravenøst
    • Tillæg af parenteralt glykoprotein IIb/IIIa hæmmere til øvrige antitrombotiske og antikoagulerende farmaka forbeholdes en lille del af patienter med ustabil angina, dem der har en specielt høj risiko, og hvor invasiv undersøgelse kan effektueres inden for tre døgn26

Nitrater, betablokkere, kalciumblokkere

  • Effekten af nitrater, betablokkere og kalciumblokkere på risikoen for død og myokardieinfarkt er ikke undersøgt udtømmende25
  • Alle præparatgrupper har imidlertid en gunstig symptomatisk effekt

Invasiv behandling (mekanisk revaskularisering)

  • Tidlig invasiv behandling kan lindre symptomer og bidrage til tidligere udskrivelse
  • Hvorvidt tidlig invasiv behandling reducerer risikoen for død eller myokardieinfarkt ved ustabil angina er fortsat under afklaring

Sekundær profylakse

  • Hos patienter med koronar hjertesygdom tilstræbes et total kolesterol under 4.5 mmol/l (<4 ved samtidig diabetes), og LDL-kolesterol < 2.5 mmol/l (<2 ved samtidig diabetes). De lave værdier vil også være hensigtsmæssige at tilstræbe for ikke-diabetikere2 . Ved akut koronarsyndrom bør statinbehandling indledes under indlæggelse, uanset lipidværdier
    • Diætist vejledning og evt. vægttab bør ledsage den medicinske behandling
  • Behandling med østrogen eller østrogen/progesteron har ingen plads i behandling af koronarsygdom

Primær profylakse

  • Rådgivning eller uddannelse om koronare risikofaktorer hos raske personer medfører en beskeden sænkning af blodtryk, total kolesterol og antal rygere, men ingen effekt på total- eller koronar dødelighed
  • Epidemiologiske data viser, at høje værdier af homocystein er associeret med øget risiko for kardiovaskulær sygdom, men ingen studier har vist, at sænkning af homocystein fører til reduceret risiko for kardiovaskulær sygdom27

Anden behandling

  • Programmer for information og oplæring og psykologisk mestring ser ud til at kunne reducere risikofaktorer og udvikling af hjerte-kar sygdom28,29
    • En metaanalyse viser færre tilfælde af infarkt, reduceret kardial dødelighed, nedsat systolisk blodtryk, reduceret kolesterol, reduceret vægt og mindre tobaksforbrug i grupper, som har fået information/oplæring

Prognose

Risikofaktorer

  • Ved erkendt arteriosklerotisk hjertesygdom er risikoen for nye attakker større end hos baggrundsbefolkningen
  • Modificering af risikofaktorer (sekundær profylakse), livsstilssamtaler og korrekt medicinsk behandling er afgørende for prognosen
  • Det er vigtigt, at patienten får undervisning i sygdommen og hvordan han eller hun bedst takler denne, herunder vigtigheden af medicinkompliance

Kilder

Referencer

  1. Wiviott SD, Braunwald E. Unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: Part I. Initial evaluation and management, and hospital care. Am Fam Physician 2004; 70: 525-32. AFP
  2. DCS National behandlingsvejledning 2009, kap.1 www.dcs/NBV
  3. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2002;40: 1366-74. PubMed
  4. Grech ED, Ramsdale DR. Acute coronary syndrome: unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction. BMJ 2003; 326: 1259-61. BMJ
  5. Jahnke C, Paetsch I, Nehrke K, et al. Rapid and complete coronary arterial tree visualization with magnetic resonance imaging: feasibility and diagnostic performance. Eur Heart J 2005; 26: 2313-9. EHJ
  6. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, Wallentin LC, Hamm CW, McFadden E, et al. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;21: 1406-32. EHJ
  7. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, et al. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet 2006; 368: 998-1004. PubMed
  8. Lindhal B, Venge P, Wallentin L. Relation between troponin T and subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulation 1996; 93: 1651-7. Circulation
  9. www.outcomes.org
  10. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284: 835-42. JAMA
  11. Wallentin L, Swahn E, Kontny F et al. Long term low-molecular-mass heparin in unstable coronary artery disease: FRISC II prospective randomized multicentre study. Lancet 1999; 354: 701-07.
  12. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT et al. Reduced or modified dietary fat for prevention of cardiovascular disease. The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Last amendment 26 January 2000. Cochrane
  13. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndrome. A collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005; 293: 2908-17. JAMA
  14. O'Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, et al. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A meta-analysis. JAMA 2008; 300: 71-80. JAMA
  15. The joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined - a consensus document of the joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21: 1502-13. EHJ
  16. Al-Anee K, Al-Ani A, Henriksen M, Halvorsen BA, Sirnes PA. Dødelighet etter akutt koronarsyndrom. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1628-30. Tidsskriftet
  17. Burr ML, Gilbert JF, Holliday RM, Elwood PC, Fehily AM, Rogers S et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfactions: Diet and Reinfarction Trial (DART). Lancet 1989; 2: 757-61. PubMed
  18. Hjermann I, Holme I, Byre KV, Leren P. Effect of diet and smoking intervention on the incidence of coronary heart disease. Report from the Oslo Study Group of a Randomised Trial in Healthy Men. Lancet 1981; 2: 1303-10. PubMed
  19. Singh RTB, Niaz MA, Sharma JP, Kumar R, Rastogi V, Moshiri M. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of fish oil and mustard oil in patients with suspected acute myocardial infarction: the Indian experiment of infarct survival-4. Cardiovasc Drugs Ther 1997; 11: 485-91. PubMed
  20. Albert CM, Hennekens CH, Donell CJ, Ajani UA, Carey VJ, Willett WC et al. Fish consumption and risk of sudden cardiac death. JAMA 1998; 279: 23-8. JAMA
  21. Krauss RM, Eckel RH, Howard B, et al. AHA dietary guidelines: revision 2000: a statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee of the American Heart Association. Circulation 2000; 102: 2284-99. Circulation
  22. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, et al. N-3 polyunsaturated fatty acids in coronary heart disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2002; 112: 298-304. PubMed
  23. American College of Cardiology and American Heart Association. Guidelines for coronary artery bypass graft surgery: Executive summary and recommendations. Circulation 1999; 100: 1464-80. Circulation
  24. Balsano F, Rizzon P, Violi F, et al and the Studio della Ticlopidina nell'Angina Instabile Group. Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable angina: a controlled multicentre clinical trial. Circulation 1990; 82: 17-26. Circulation
  25. Oler A, Whooley MA, Oler J, Grady D. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina: a meta-analysis. JAMA 1996; 276: 811-5. JAMA
  26. Boersma E, Harrington RA, Moliterna DJ, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002; 359: 189-98. PubMed
  27. Eikelbom JW, Lonn E, Genest J Jr, et al. Homocyst(e)ine and cardiovascular disease: a critical review of the epidemiological evidence. Ann Intern Med 1999 Sep; 7;131:363-75.
  28. Doll R, Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years' observation of British male doctors. BMJ 1976; 4: 1525-36. BMJ
  29. Meland E, Ellekjær H, Gjelsvik B, Kimsås A, Holmen J, Hetlevik I. Forebyggende livsstilsråd mot hjerte- og karsykdommer i primærhelsetjenesten. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 2656-60. Tidsskriftet
  30. Pursuit Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1998; 339: 436-43. NEJM

Fagmedarbejdere

  • Liv Gøtzsche, overlæge, dr.med., ph.d., Medicinsk kardiologisk afd., Århus Universitetshospital
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • Eivind Meland, dr. med., spesialist allmennmedicin, 1. amanuensis, Institutt for allmennmedicin, Universitetet i Bergen

Datoer

  • Publiceret: 18.11.2008
  • Seneste redaktionelle revidering: 25.05.2011