Antikoagulationsbehandling

• Warfarin, ufraktioneret heparin og lavmolekylær-vægt heparin (LMH) bruges i behandlingen af³
  • Venøs tromboembolisme (VTE)
  • Forebyggelse af systemisk emboli forbundet med atrieflimren
  • Brug af kunstige hjerteklapper
  • Forebyggelse af slagtilfælde og recidiverende myokardieinfarkt hos selekterede patienter
• LMH har ændret antikoagulationsbehandlingen⁴ ved at:
  • Patienter ikke længere behøver at forblive indlagt for at starte peroral behandling ved akut VTE
  • Sikker behandling kan tilbydes i forbindelse med invasive procedurer, som kræver midlertidig ophør i behandlingen med warfarin ("bridging")

• Warfarin interferer med den cykliske omdannelse af vitamin K og vitamin K-epoxid samt modulering af gamma-carboxyleringen af de terminale områder på vitamin K-proteinerne
• Dette medfører reduktion i koagulationsfaktorerne II, VII, IX og X³
• Carboxylering af de regulerende antikoagulationsproteiner C og S hæmmes også og bidrager sandsynligvis til en prokoagulant effekt tidligt i behandlingen
• Reduktion af koagulationsfaktorerne II, VII og X måles med protrombintiden (pp)
• På grund af forskelle mellem laboratorierne i tromboplastinerne, som bruges til at måle protrombintiden, bruges nu International Normalized Ratio (INR) som standard, således at værdier målt ved forskellige laboratorier er sammenlignelige
• På grund af bedre dokumentation og lettere styrbar farmakokinetik, anbefales warfarin frem for phenprokoumon

• Medicin, mad og sygdomme kan forstærke eller hæmme effekten af warfarin⁵
• Medicin som øger effekten af warfarin:
  • Alkohol (hvis samtidig leversygdom), amiodaron, anabole steroider, cimetidin, ciprofloxacin, disulfiram, erythromycin, flukonazol, influenzavaccine, isoniazid, itrakonazol, lovastatin, metronidazol, mikonazol, NSAIDs, norfloxacin, ofloxacin, omeprazol, paracetamol, phenytoin, propafenon, propranolol, propoxyphen, quinidin, salicylater, tamoxifen, tetracyklin, thyroxin, trimetoprim/sulfamethoxazol
• Medicin som svækker effekten af warfarin
  • Azatioprin, barbiturater, karbamazepin, cholestyramin, cyclosporin, dicloxacillin, griseofulvin, nafcillin, rifampin, trazodon
• Mad som svækker effekten af warfarin:
  • Avocado (i store mængder), enteral næring med højt vitamin K indhold. Mad med højt vitamin K indhold som broccoli, rosenkål, kål, grønkål, mayonnaise, sennep, persille, spinat, grøn te
  • Det er ikke grøntsager, som skal undgås, i moderate mængder kan de trygt spises
• Sygdomme
  • Visse cancersygdomme, akut hjertesvigt, hyper- og hypotyreose og leversygdom kan påvirke behandlingen med warfarin
  • Leverstase kan reducere metabolismen af warfarin
  • Hypertyreose øger metabolismen af koagulationsfaktorer og forstærker effekten af warfarin³

• Resultater fra studier spænder vidt vedrørende den optimale startdosis^6,7
• Indledes oftest med 5-10 mg/d¹
• Behandlingen kan forventes at være i niveau efter 4-5 dage²
• Hos ældre ambulante patienter kan det være fornuftigt at starte med lavere dosis, f.eks. 2.5 mg daglig
• INR-kontroller
  • Starter efter de første 2 doser med warfarin, herefter hver 2. dag til INR er i niveau
  • Herefter ugentlig kontrol til behandlingen er stabil, herefter hver 2.-3. uge og så månedlige kontroller, maks. 6 ugers interval²
  • Beslutningen om at øge kontrolintervallet træffes, når INR er stabil inden for terapeutiske værdier
• Ved utilfredsstillende INR
  • I de tilfælde, hvor det er svært at få INR inden for terapeutisk område, bør man forsøge at finde årsagen
  • Justering af dosis foretages typisk med fra 5% til 20% stigning eller reduktion i den ugentlige dosis
  • For at bedre patientens compliance, er det vigtigt at tilrettelægge behandlingen så enkelt som muligt
  • Medicinen bør doseres om aftenen²
  • Ved meget høje INR-værdier kan det være aktuelt at holde medicinpause eller behandle med vitamin K²

• Farmakologi
  • Er en heterogen blanding af glykosaminoglykaner med molekylevægt fra 3.000-30.000 dalton med en gennemsnitlig molekylvægt på 15.000 dalton⁸
  • Ufraktioneret heparin binder sig til antitrombin III i plasma ved hjælp af et pentasakkarid og dette katalyserer inaktiveringen af trombin og andre koagulationsfaktorer
  • Brug af ufraktioneret heparin kræver nøje kontrol på grund af dets uforudsigelige antikoagulations-effekt⁸
  • Effekten indtræder umiddelbart og maksimal plasmaaktivitet indtræder 2-3 timer efter parenteral administration og protokoller for dosering/monitorering anbefaler test hver 6. time initialt for at holde aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT) i området 1,5-2,5 gange det normale¹
• Monitorering
  • På grund af variationer i reagenser, som bruges til at måle aPTT, anbefales lokal validering af det terapeutiske område til aPTT for at monitorere heparindoseringen
• Bivirkninger
  • Inkluderer heparininduceret trombocytopeni - et syndrom karakteriseret ved lavt trombocyttal og en paradoks hyperkoagulabel tilstand¹
  • Langvarig behandling kan give osteopeni⁸
• Ophævelse af effekt
  • Antikoagulationseffekten af ufraktioneret heparin neutraliseres hurtigt med protamin
  • Typisk dosis for heparin-reversering er 1 mg protamin til 100 U af ufraktioneret heparin⁸

• Farmakologi
  • LMH er heparinfragmenter med en gennemsnitlig molekylvægt på 4.000-5.000 dalton
  • Disse mindre fragmenter binder sig ikke særligt til plasmaproteiner, noget som giver en mere forudsigelig antikoagulationseffekt⁸
  • De binder sig også effektivt til makrofager og endotelceller og får dermed længere plasma-halveringstid. Maksimal plasmaaktivitet indtræder 3-4 timer efter subkutan injektion⁸
  • Fordi LMHs udskilles i nyrerne, er deres halveringstid forlænget ved nyresvigt. Dosis bør i disse tilfælde overvejes reduceret, afhængig af grad af nyresvigt
• Monitorering?
  • Generelt er der ikke indikation for laboratoriekontrol ved behandling med LMH
  • Når monitorering er nødvendig, måles antifaktor Xa 4 timer efter injektion⁸
• Ophævelse af effekt
  • Hvis antikoagulationseffekten til LMH behøver øjeblikkelig reversering, gives protamin 1 mg pr. 100 anti-faktor XA enheder
  • Protamin medfører ikke en fuld reversering

• Brug af LMH i behandlingen af akut VTE er lige sikkert og effektivt uden for sygehus som behandling med ufraktioneret heparin på sygehus
• Se detaljer i dokumenterne om dyb venetrombose og lungeemboli
• Effekt
  • I en metaanalyse fandt man, at LMH gav lavere total mortalitet sammenlignet med ufraktioneret heparin, hovedsageligt på grund af reduceret mortalitet blandt cancerpatienter⁹
  • Sandsynligheden for recidiv, lungeemboli, større blødning, mindre blødning og trombocytopeni er den samme om LMH eller ufraktioneret heparin bruges⁹
  • Én versus to daglige doser med LMH blev sammenlignet med hinanden samt med ufraktioneret heparin og gav ingen forskel i udfald⁹
  • Anbefaler at bruge LMH en eller to gange dagligt¹⁰
• Anbefalet behandlingsregime ved VTE
  • Start med LMH og warfarin
  • Patienter, som er stabile, kan evt. udskrives til tæt opfølgning over de følgende dage
  • Behandling med ufraktioneret heparin eller LMH fortsætter i mindst fem dage og indtil et stabilt terapeutisk niveau på INR (mindst 2 døgn) er opnået¹⁰
• Opfølgning
  • Patienten bør følges nøje de næste 7-10 dage med laboratorieprøver, der bør sikres at de tager medicinen som foreskrevet og opnår et terapeutisk INR (2-3)
  • Behandling med LMH uden for sygehus kræver:
    • At patienten forstår behandlingen og møder op til aftalte kontroller
    • Overgang fra parenteral til peroral antikoagulation
    • Nøje opfølgning
• Mobilisering
  • Tidligere anbefalede man sengeleje til patienter med akut VTE for at hindre at tromber forflyttede sig til lungerne
  • Ifølge et stort observationsstudie bedrer sengeleje ikke udfaldet¹¹
  • Flere studier støtter brugen af kompressionsstrømper¹, især for at forhindre posttrombotisk syndrom¹²

Ortopædisk kirurgi¹³

• Dyb venetrombose i underekstremitet eller lungeemboli¹⁰
  • Første episode sekundær til reversibel risikofaktor - varighed 3 måneder
  • Første episode idiopatisk - 6-12 måneder, overvej livslang ("varig") behandling
  • Hos cancerpatient - LMH, i regelen varig
  • Hos patienter i permanent risiko anbefales behandlet i 12 mdr. eller længere¹
  • Hos patienter med antifosfolipid antistof eller som har to eller flere trombofile tilstande - 12 måneder, evt. livslang
  • Hos patienter med lave mængder antitrombin eller protein C eller S, genmutation i factor V Leiden eller protrombin 2010, homocystinæmi, eller høj faktor VIII-niveau - 6-12 måneder, evt. livslang
  • To episoder med objektivt dokumenteret tromboemboli - livslang behandling

• Høj risiko for slagtilfælde¹⁴
  • Terapeutisk INR-niveau 2,5 (2-3)
  • Varighed - livslang
• Persisterende eller paroxystisk atrieflimren
  • Terapeutisk INR-niveau 2,5
  • Varighed - overvej livslang¹
• Atrieflagren
  • Terapeutisk INR-niveau 2,5
  • Varighed - overvej livslang
• Elektiv kardioversion
  • Terapeutisk INR-niveau 2,5
  • Varighed - fire uger før og mindst fire uger efter DC-konvertering, evt. varig¹

• Reumatisk mitralklapsygdom med atrieflimren eller sygehistorie med systemisk emboli¹⁵
  • Terapeutisk INR-niveau 2,5 (2-3)
  • Varighed - langvarig
• Patient som opereres med klap-plastik
  • Terapeutisk INR-niveau 2,5
  • Varighed - tre måneder postoperativt (som ved biologiske klapper)¹
• Mekaniske hjerteklapproteser
  • Livslang antikoagulationsbehandling med warfarin og 75 mg ASA daglig¹
  • For mekaniske hjerteklapper bør INR generelt ligge på 2,5 (2,0–3,0). For klapper i mitralposition bør INR generelt ligge lidt højere grundet øget trombogenicitet (2.5-3.5)
  • Ved elektiv kirurgi og tandindgreb med blødningsrisiko kan INR kortvarigt sænkes til 2,0–2,5
• Biologiske hjerteklapproteser
  • AK behandling med warfarin (INR 2,5) anbefales sammen med ASA de tre første 3 postoperative måneder, efterfulgt af livslang behandling med acetylsalisylsyre alene (75 mg x1)¹.
  • Hvis en patient med biologisk klap er antikoaguleret med warfarin og anden indikation for denne behandling ikke er åbenbar, bør opretholdelse af behandlingen diskuteres med specialist
  • Tidligere systemisk embolisering tilsiger livslang behandling med warfarin eller acetylsalisylsyre efter specialistvurdering

• Kan være relevant hos udvalgte patienter, f.eks. efter stort forvægs-AMI, ved betydelig nedsat venstre ventrikel funktion (<30%), atrieflimren og eller verificeret mural trombe¹
  • Terapeutisk INR-niveau er 2-3
  • Varighed - post AMI og mural trombe oftest 3 måneder.
  • Ved signifikant kompromitteret venstre ventrikel funktion (<30%) overvejes varig behandling

• Lav
  • atrieflimren uden større risikofaktorer for slagtilfælde¹
  • VTE mere end tre måneder tidligere og ingen højrisiko træk
• Intermediær risiko
  • atrieflimren og alder over 65 år, diabetes mellitus, koronarsygdom eller hypertension
  • Indsat nyere (andengenerations) mekanisk aortaklap med sinusrytme uden hjertesvigt eller tidligere tromboemboli
• Høj
  • atrieflimren med tidligere apopleksi eller multiple risikofaktorer for slagtilfælde
  • Ældre typer højtrombogene aortaklapproteser (implanteres ikke længere i Danmark)
  • Mekanisk aortaklap med tidligere tromboemboli, atrieflimren eller hjertesvigt
  • Kunstig mitralklap
  • VTE for mindre end tre måneder siden
  • VTE for mere end tre måneder siden med højrisiko faktorer som aktiv cancersygdom, multiple episoder med VTE, kendt trombofili

• Minimal risiko
  • Nogle procedurer har minimal risiko for blødningskomplikationer¹. I disse tilfælde er det ikke nødvendigt at standse warfarinbehandlingen, men INR bør tjekkes dagen før eller den dag indgrebet udføres
• Andre patienter i antikoagulationsbehandling bør standse med warfarin 4 dage før indgrebet og starte op igen om aftenen samme dag som indgrebet (overvej bridging med LMH)
• Lav risiko for tromboemboli
  • Ingen anden behandling end midlertidigt ophør med warfarin er nødvendig for patienter med lav risiko for tromboemboli^3,16,18,19
• Intermediær risiko
  • Anbefalingerne er mindre klare og kræver vurdering i hvert enkelt tilfælde. I "Trombokardiologirapporten" er anført præcisering af anbefalinger i overskuelig skemaform¹
  • Øget risiko for slagtilfælde og blødning²⁰ tilsiger nøje overvejelser
  • Vælges perioperativ antikoagulation, bør patienten starte med forebyggende dosis med LMH 2-3 dage før kirurgi. Antikoagulation pauseres i 12-24 timer før indgrebet, med reinstitution af LMH efter kirurgi^3,16,20
• Høj risiko
  • Bør starte med fuld dosis LMH (eller ufraktioneret heparin) 2-3 dage præoperativt
  • LMH standses 12-24 timer før indgrebet
  • Fulddosis LMH og warfarin kan i reglen genstartes postoperativt så snart hæmostase er opnået^19,20. LMH bør fortsætte til INR atter har været i terapeutisk niveau i mindst 2 døgn
  • Hvis terapeutisk ufraktioneret heparin eller LMH bruges efter større kirurgi, skal patienten monitoreres nøje for blødning²⁰
• Dokumentation
  • Ingen kvalitetsstudier er blevet gennemført for at evaluere disse overgangsbehandlinger⁴
  • Nye studier kan tyde på, at blødningsrisikoen ved at bruge perioperativ ufraktioneret heparin eller LMH kan give flere blødningskomplikationer end tidligere antaget²⁰
  • Af den grund tilrådes forsigtighed og tæt kontrol ved overgangsbehandling

• Høj risiko
  • Hjertekirurgi, abdominal aortaaneurisme kirurgi, neurokirurgi, de fleste canceroperationer, bilateral knæprotesekirurgi, transuretral resektion af prostata, nyrebiopsi
  • Lav risiko for tromboemboli
    • Stands warfarinbehandlingen 4 dage før kirurgi og tillad INR at blive nær normal
    • Start op igen med warfarin efter kirurgi
    • Brug profylaktisk LMH eller ufraktioneret heparin hvis proceduren disponerer for trombose
  • Intermediær risiko for tromboemboli
    • Stands warfarinbehandlingen 4 dage før kirurgi
    • Vurder overgangsbehandling med profylaktisk LMH eller ufraktioneret heparin 2-3 dage før kirurgi
    • Efter kirurgi startes med warfarin og profylaktisk LMH eller ufraktioneret heparin
  • Høj risiko for tromboemboli
    • Følg protokol for overgangsbehandling¹
    • Efter kirurgi afventes hæmostase før ny opstart med LMH eller vurder profylaktiske doser med LMH eller ufraktioneret heparin
• Intermediær risiko
  • Abdominalkirurgi, hæmoridekirurgi, aksillærknude dissektion, dilatation og curettage, hydroceleindgreb, ortopædkirurgi, indsættelse af pacemaker, indsættelse af intern hjertedefibrillator (ICD), endarterektomi eller carotis bypass-kirurgi, ikke-katarakt øjenkirurgi, omfattende dental kirurgi (eks. flere tandekstraktioner)
  • Lav risiko for tromboemboli
    • Stands warfarinbehandlingen 4 dage før kirurgi og tillad INR at blive nær normal
    • Start op igen med warfarin efter kirurgi
    • Brug profylaktisk LMH eller ufraktioneret heparin hvis proceduren disponerer for trombose
  • Intermediær risiko for tromboemboli
    • Stands warfarinbehandlingen 4 dage før kirurgi
    • Vurder overgangsbehandling versus at starte profylaktisk med LMH eller ufraktioneret heparin 2-3 dage før kirurgi
    • Efter kirurgi startes med warfarin og profylaktisk LMH eller ufraktioneret heparin
    • Alternativt følges protokol for overgangsbehandling
  • Høj risiko for tromboemboli
    • Følg protokol for overgangsbehandling
    • Efter kirurgi afventes hæmostase før ny opstart med LMH og vurder at bruge terapeutiske doser med LMH eller ufraktioneret heparin
• Intermediær til lav risiko (ikke-kirurgisk)
  • Koronarangiografi med eller uden perkutan koronar intervention (PCI), ikke-koronar angiografi, øvre endoskopi med endosphinkterotomi, koloskopi med polypfjernelse, bronkoskopi med eller uden biopsi, biopsi (prostata, blære, tyreoidea, bryst, lymfeknude, pancreas)
  • Lav risiko for tromboemboli
    • Stands warfarinbehandlingen 4-5 dage før proceduren og tillad INR at blive nær normal
    • Start op igen med warfarin efter proceduren
    • Brug profylaktisk LMH eller ufraktioneret heparin hvis proceduren disponerer for trombose
  • Intermediær risiko for tromboemboli
    • Stands warfarinbehandlingen 4-5 dage før proceduren
    • Vurder overgangsbehandling versus at starte profylaktisk med LMH eller ufraktioneret heparin 2-3 dage før proceduren
    • Efter proceduren startes med warfarin og profylaktisk LMH eller ufraktioneret heparin
    • Alternativt følges protokol for overgangsbehandling
  • Høj risiko for tromboemboli
    • Følg protokol for overgangsbehandling
    • Efter proceduren afventes hæmostase før ny opstart med LMH og vurder at bruge terapeutiske doser med LMH eller ufraktioneret heparin
• Lav til minimal risiko
  • Artrocentese, generel tandlægebehandling, øjen-øreprocedurer (katarakt, trabekulektomi, vitreoretinal), transuretral prostataresektion med laser, øvre og nedre gastrointestinal endoskopi med eller uden slimhindebiopsi
  • Alle risici for tromboemboli
    • Fortsæt warfarinbehandlingen
    • Tjek INR på dagen for proceduren eller dagen før for at udelukke supraterapeutisk niveau

• Norske retningslinjer²¹
• Risikovurdering
  • Blødningstendens som følge af sygdom eller lægemidler kan give blødninger i forbindelse med anæstesiprocedurer og operative indgreb
  • Det er vigtigt, at patienten udspørges om evt. blødningstendens før anæstesi og kirurgi (store menstruations- eller næseblødninger, blødning ved tandekstraktion, fødsel og operationer)
  • Ved positiv anamnese bør udredning overvejes
• Ved spinal- og epiduralanæstesi til patienter med blødningstendens
  • Er der risiko for udvikling af intraspinale hæmatomer, som kan føre til irreversible neurologiske udfald
  • Denne anæstesi skal typisk ikke gives til patienter med klinisk blødningstendens, INR > 2,8 eller udtalt trombocytopeni
  • Der er ikke dokumenteret øget risiko for intraspinale hæmatomer i forbindelse med spinal- eller epiduralanæstesi hos patienter, som behandles med NSAID alene
  • Spinal- og epiduralanæstesi kan gives til patienter, der får tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin under følgende forudsætninger:
    • Der bør gå ti timer fra sidste heparininjektion til spinal-/epiduralpunktur og før fjernelse af epiduralkateter
    • Ved samtidig brug af mere end én pladehæmmer som f.eks. klopidogrel, acetylsalisylsyre (seneste uge), andre NSAID (sidste 24 timer) og dekstran vil blødningsrisikoen øges ved tromboseprofylakse med LMH. Rygmarvsbedøvelse bør da kun benyttes efter specifik vurdering
  • Ved terapeutiske doser heparin eller lavmolekylært heparin og trombolytisk behandling af dyb venetrombose og lungeemboli er spinal- og epiduralbedøvelse i princippet kontraindiceret
  • Epiduralkateter skal normalt fjernes mindst en time før heparin- og to timer før fibrinolysebehandling påbegyndes

• Antikoagulation (Marevan)
• Marevan og vitamin K i madvarer

• Sentrale kildeverk
  • Du Breuil AL, Umland EM. Outpatient management of anticoagulation therapy. Am Fam Physician 2007; 75: 1031-42.

1. Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme "Trombokardiologi". Udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af DCS, Dansk Selskab for Klinisk Biokemi og Dansk selskab for trombose og hæmostase 2007 www.cardio.dk/rapporter/trombokardiologi
2. Peroral AK-behandling, National behandlingsvejledning, arbejdsgruppe med repræsentanter fra Dansk Cardiologisk Selskab, Dansk Selskab for Trombose og hæmostase, Dansk Selskab for Klinisk Biokemi, Dansk Thoraxkirurgisk Selskab www.cardio.dk/NBV/kap 14
3. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(3 suppl): 204-33.
4. Du Breuil AL, Umland EM. Outpatient management of anticoagulation therapy. Am Fam Physician 2007; 75: 1031-42. AFP
5. Warfarin food interactions. Pharmacist's Letter/Prescriber's Letter 2005; 21: 210507.
6. Crowther MA, Ginsberg JB, Kearon C, Harrison L, Johnson J, Massicotte MP, et al. A randomized trial comparing 5-mg and 10-mg warfarin loading doses. Arch Intern Med 1999; 159: 46-8. PubMed
7. Kovacs MJ, Rodger M, Anderson DR, Morrow B, Kells G, Kovacs J, et al. Comparison of 10-mg and 5-mg warfarin initiation nomograms together with low-molecular-weight heparin for outpatient treatment of acute venous thromboembolism: a randomized, double-blind, controlled trial. Ann Intern Med 2003; 138: 714-9. AIM
8. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(3 suppl): 188-203.
9. Dolovich LR, Ginsberg JS, Douketis JD, Holbrook AM, Cheah G. A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism: examining some unanswered questions regarding location of treatment, product type, and dosing frequency. Arch Intern Med 2000; 160: 181-8. PubMed
10. Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (3 suppl): 401-28.
11. Trujillo-Santos J, Perea-Milla E, Jimenez-Puente A, Sanchez-Cantalejo E, del Toro J, Grau E, et al., for the RIETE Investigators. Bed rest or ambulation in the initial treatment of patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary embolism: findings from the RIETE registry. Chest 2005; 127: 1631-6. PubMed
12. Kolbach DN, Sandbrink MW, Hamulyak K, Neumann HA, Prins MH. Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev, issue 1, 2004. Cochrane
13. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (3 suppl): 338-400.
14. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (3 suppl): 429-56.
15. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, Bussey HI, Horstkotte D, Miller N, et al. Antithrombotic therapy in valvular heart disease-native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(3 suppl): 457-82.
16. Jafri SM. Periprocedural thromboprophylaxis in patients receiving chronic anticoagulation therapy. Am Heart J 2004; 147: 3-15. PubMed
17. Spyropoulos AC, Frost FJ, Hurley JS, Roberts M. Costs and clinical outcomes associated with low-molecular-weight heparin vs unfractionated heparin for perioperative bridging in patients receiving long-term oral anticoagulant therapy. Chest 2004; 125: 1642-50. PubMed
18. Spandorfer J. The management of anticoagulation before and after procedures. Med Clin North Am 2001; 85: 1109-16. PubMed
19. Dunn AS, Turpie AG. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: a systematic review. Arch Intern Med 2003; 163: 901-8. PubMed
20. Dunn A. Perioperative management of oral anticoagulation: when and how to bridge. J Thromb Thrombolysis 2006; 21: 85-9. PubMed
21. Norsk legemiddelhåndbok. Antikoagulasjonsbehandling: anestesi. Oslo, 2004.
22. Andersen JC. Advances in anticoagulation therapy: the role of selective inhibitors of factor Xa and thrombin in thromboprophylaxis after major orthopedic surgery. Semin Thromb Hemost 2004; 30: 609-18. PubMed
23. Ebell MH. Evidence-based initiation of warfarin (Coumadin). Am Fam Physician 2005; 71: 763-5. AFP

• Liv Gøtzsche, overlæge, dr.med., ph.d., Medicinsk kardiologisk afd., Århus Universitetshospital
• Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

• Publiceret: 01.07.2010
• Seneste redaktionelle revidering: 01.07.2010