• Hjerte/kar
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Aortastenose
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Aortastenose

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Aortastenose

Basisoplysninger

Definition

  • En tilstand som obstruerer blodstrømmen mellem venstre ventrikel og aorta. Tilstanden kan inddeles i:
    • Aortaklapstenose
    • Subvalvulær stenose
    • Supravalvulær stenose
  • Diagnosen bliver let overset, halvdelen af diagnoserne stilles postmortem1
  • Aortastenose er også en markør for koronarsygdom og koronare hændelser2

Forekomst

  • Tilstanden er den hyppigste klinisk betydningsfulde erhvervede klapsygdom
  • Aortastenose er mest almindelig efter 70 år, 3-4 gange hyppigere hos mænd end kvinder
  • 25-35 % over 65-70 år har ekkokardiografiske tegn på aortasklerose, men kun 2-7 % har hæmodynamiske tegn på signifikant stenose3,4

Ætiologi og patogenese

  • En aortaklapstenose før det fyldte 70. år vil som oftest være forkalkning af bicuspidklap (2 % af befolkningen har medfødt bicuspidklap). Efter det fyldte 70. år kan man også finde forkalkning af tricuspide klapper
  • Gigtfeber er i dag en sjælden årsag til aortastenose
  • I et studie fandt man, at 16 % af patienterne med aortasklerose progredierede til stenose i løbet af syv år4

Aterosklerose

  • De tidlige læsioner ved forkalket degenerativ sygdom ligner arteriosklerosen ved koronarsygdom
  • En del af risikofaktorerne for aortastenose er fælles med andre arteriosklerotiske processer
  • Dog har man set, at lipidsænkende behandling ikke bremsede sygdomsprocessen5,6

Disponerende faktorer

  • Bicuspide klapper
  • Tidligere reumatisk feber
  • Hypertension
  • Hypercholesterolæmi
  • Diabetes
  • Tobak

ICPC-2

ICD-10

  • I06 Reumatiske affektioner af aortaklappen
    • I06.0 Reumatisk aortaklapstenose
    • I06.2 Reumatisk aortaklapstenose med insufficiens
  • I35 Ikke-reumatiske sygdomme i aortaklappen
    • I35.0 Aortastenose
    • I35.2 Aortastenose med insufficiens

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Karakteristiske auskultationsfund er den mest sensitive kliniske undersøgelse
  • Aortastenose verificeres med Doppler-ekkokardiografi

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Længe uden symptomer7, noget som gør, at patienten sent søger hjælp. Mange ældre mistolker ofte dyspnø og tror, det er led i almindelig aldringsproces.
  • Kardinalsymptomerne er:
    • Dyspnø
    • Angina pectoris
    • Svimmelhed og synkope, specielt ved anstrengelse
  • Spørg også efter tidligere gigtfeber

Kliniske fund

Auskultation

  • Systolisk uddrivningsmislyd styrke I-IV som bedst høres over øvre del af højre eller venstre sternalrand. Anden hjertelyd kan være svækket
  • Mislyden forplanter sig som regel til carotiskarrene og da specielt på højre side
  • Grad af mislyd reflekterer ikke altid sværhedsgraden af sygdom8

Palpation

  • Forsinket/langsomt stigende carotispuls midt i systolen med nedsat pulstryk
  • Hævende og kraftig iktus cordis
  • Palpabel vibration ved øvre højre sternalrand eller i a. carotis, frémissement

Blodtryk

  • Et normalt eller højt blodtryk med normalt pulstryk taler imod forekomsten af alvorlig aortastenose
  • Men kun 7 % af patienterne henvist til kirurgi havde i et studie et pulstryk lavere end 35 mm Hg8
  • Forkalket degenerativ sygdom hos ældre mennesker er ofte forbundet med systemisk hypertension, koronarsygdom og arteriosklerose - alle faktorer som kan påvirke effekten af aortastenose på cirkulationen og dermed modificere de kliniske tegn9
  • De oprindelige "typiske tegn" på aortastenose var baseret på yngre patienter, hvor den dominerende årsag var gigtfeber - en sjælden tilstand i vore dage

Supplerende undersøgelser i almen praksis

EKG

  • EKG har lav sensitivitet
  • Man kan finde venstresidig aksedeviation og/eller hypertrofi-belastningsmønster og/eller venstresidig grenblok

Andre undersøgelser

Rtg. af thorax

  • Kan vise kalk i klappen og evt. bred aortarod

Doppler ekkokardiografi

  • Dette er den mest valide undersøgelse. Den giver også svar på sværhedsgrad
  • Tidlig ekkokardiografi tilrådes ved mistanke om aortastenose9
  • Ved undersøgelsen beregnes klappeareal ud fra flowkurver, andre klappers tilstand samt venstre ventrikels vægtykkelse, størrelse og funktion
  • Øget maksimal flowhastighed (> 4 m/s), et gradvist fald i maksimal flow hastighed (> 0.3 m/s pr. år), forkalkninger i klappen og høj alder hos patienten er vigtige prædiktorer for klinisk udfald10

Belastningstest

  • Anvendes i tvivlstilfælde hvor symptomer er manglende eller beskedne, og betydende aortastenose mistænkes 11
  • Asymptomatiske patienter defineres som dem, der kan opnå 80 % af forventet maksimal hjertefrekvens, uden at få symptomer, blodtryksfald eller væsentlige EKG forandringer

Angiografi

  • Koronararteriografi, konventionelt eller ved CT scanning, udføres præoperativt for at fremstille koronararterier før stillingtagen til samtidig by-pass operation

Hvornår skal patienten henvises

  • Nyopdaget mislyd skal henvises til Doppler ekkokardiografi
  • Akut indlæggelse ved synkope eller hjertesvigt
  • Kirurgi anbefales, når symptomer opstår, fordi mortaliteten da stiger hurtigt9

Behandling

Behandlingsmål

  • Korrigere klapfejl
  • Behandle komplikationer

Generelt om behandlingen

  • Operation er sædvanligvis ikke indiceret hos asymptomatiske patienter, med mindre ekkokardiografi viser fund, der taler for operation (f.eks. høj gradient eller progression i gradient over klappen, svær hypertrofi af venstre ventrikel, betydende arytmier, eller nedsat EF uden anden forklaring) eller der er påvist abnormt respons ved belastningstest
    • Det ideelle operationstidspunkt er lige før, symptomerne opstår12,9
    • Jævnlig opfølgning af asymptomatiske risikopatienter øger muligheden for intervention på optimalt tidspunkt13
  • Eneste kurative behandling er kirurgi

Egenbehandling

  • En reduktion af faktorer, som bidrager til aterosklerose, er ønskelig. Derfor er livsstilsintervention som ved aterosklerose aktuelt:
    • Rygestop
    • Reducere indtag af mættet fedt

Medikamentel behandling

  • Medikamentel modifikation af risikofaktorer er relevant pga. tilstandens slægtskab med aterosklerosen
  • Hypertension behandles med passende kontrol af evt. overhandling (hypotension)
  • Hjertesvigtregime
    • Er aktuelt ved svigtende ventrikelfunktion. Omfatter i første omgang diuretika evt. kombineret med digoxin
    • Undgå ACE-hæmmer, evt. kun efter vurdering af kardiolog
  • Postoperativ antikoagulationsbehandling
    • Ved kunstige klapper anbefales INR i området 2,0-3.0. Ved højere risiko (tidl. emboli, svært nedsat LVEF, hyperkoagulation, atrieflimmer) dog 2,5-3,5
    • Kombinationsbehandling med lavdosis ASA kan komme på tale hos patienter med samtidig arteriosklerotisk karsygdom, men ved blødningstendens kan kombinationen ikke anbefales

Kirurgi

  • Kirurgi er eneste behandling, som kan forbedre prognosen
  • Alle patienter med symptomer skal vurderes og evt. udredes med henblik på kirurgi
  • Operativ udskiftning
    • Alvorlig symptomatisk aortastenose behandles normalt ved operativ udskiftning af hjerteklappen under fuld narkose og brug af hjertelungemaskine. Mekanisk eller biologisk klap anvendes. Alder over 80 år kontraindicerer ikke operation 14
  • Kateterbaseret implantation af aortaklapper
    • Repræsenterer et alternativ til åben hjertekirurgi hos patienter med høj operativ risiko, dvs. høj alder og komorbiditet
    • En månedsmortalitet efter indgrebet er i øjeblikket 6-11 %15
  • Perioperativ mortalitet ved konventionel klapkirurgi er omkring 3 %, men stiger til over 8% når der er tale om høj alder, komorbiditet samt når der samtidig skal foretages bypass operation16,17,18
  • Patienter, der ikke opfylder operationskriterier, bør løbende kontrolleres klinisk med ekkokardiografi og evt. belastningstestes - afhængig af sværhedsgraden af tilstanden

Forebyggende behandling

Primærforebyggende tiltag

  • Jfr. egenbehandling
  • Reducere risikofaktorer som rygning, inaktivitet, højt indtag af mættet fedt og højt alkoholindtag
  • Statinbehandling har ikke vist effekt5,6
  • Endokardit profylakse

Sekundærprofylakse mod hjertestop

  • Undgå store anstrengelser ved påvist aortastenose

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Tilstanden opdages ved tilfældig fund af mislyd eller ved symptomdebut
  • Tilstanden vil ubehandlet kunne progrediere til hjertesvigt eller hjertestop i løbet af nogle år
    • Hjertesvigt kan udvikles pludselig eller gradvis
  • Mange udvikler angina pektoris

Komplikationer

Prognose

  • Uden operation
    • Gennemsnitlig overlevelse er sædvanligvis 2-3 år efter symptomdebut, men varierer
    • Patienten vil have høj risiko for hjertesvigt og pludselig hjertedød
    • Uopereret afhænger overlevelsen af debutsymptom. Median overlevelse var i et studie 4,5 år ved angina, 2,6 år ved svimmelhed udløst af anstrengelser og 1 år ved hjertesvigt18
  • Efter operation
    • Udskiftning af aortaklap forbedrer symptomerne hos de fleste, og tilbageværende levetid er omtrent som for jævnaldrende19

Opfølgning

Plan

  • En patient med diagnosticeret moderat aortastenose bør tilbydes jævnlige kontroller hos kardiolog for at se, om tilstanden progredierer
  • De, som ikke opfylder kriterierne for operation, bør kontrolleres løbende klinisk med ekkokardiografi og evt. belastningstest afhængig af sværhedsgraden af tilstanden13

Hvad bør man kontrollere

  • Ekko-Doppler
  • Andre kliniske tegn på at tilstanden har forværret sig?
    • Anstrengelsesrelaterede symptomer som svimmelhed, angina, dyspnø

Pakkeforløb for hjerteklapsygdom

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Undgå moderat til hård fysisk anstrengelse ved symptomgivende aortastenose

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animation

Illustrationer

Undervisning

Kilder

Referencer

  1. Connolly HM, Oh JK, Orszulak TA, Osborn SL, Roger VL, Hodge DO, et al. Aortic valve replacement for aortic stenosis with severe left ventricular dysfunction. Prognostic indicators. Circulation 1997; 95: 2395-400. Circulation
  2. Otto CM, Lind BK, Klitzman DW, Gersh BJ, Siscovick DS. Association of aortic valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med 1999; 341: 142-7. NEJM
  3. Lindroos M, Kupari M, Heikkila J, Tilvis R. Prevalence of aortic valve abnormalities in the elderly: an echocardiographic study of a random population sample. J Am Coll Cardiol 1993;21: 1220-5. PubMed
  4. Cosmi JE, Tunick PA, Rosenzweig BP, Freedberg RS, Katz ES. The risk of development of aortic stenosis in patients with `benign' aortic valve thickening. Arch Int Med 2002; 162: 2345-7. PubMed
  5. Novaro GM, Tiong IY, Pearce GL, Lauer MS, Sprecher DL, Griffin BP. Effect of hydroxymethylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors on the progression of calcific aortic stenosis. Circulation 2001; 104: 2205-9. Circulation
  6. Cowell SJ,Newby DE, Prescott RJ. Scottish Aortic Stenosis Lipid Lowering Trial. New Engl. J Med. 2005; 352: 2389-2397. PubMed
  7. Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968;37/38(suppl V): V61-V67.
  8. Das P, Pocock C, Chambers J. The patient with a systolic murmur: severe aortic stenosis may be missed during cardiovascular examination. Quart J Med 2000; 93: 685-8. PubMed
  9. Chambers J. Aortic stenosis. BMJ 2005; 330: 801-2. BMJ
  10. Otto CM, Burwash IG, Legget ME, Munt BI, Fujioka M, Healy NL, et al. Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis: Clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation 1997;95: 2262-70. Circulation
  11. Carabello BA. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002; 346: 677-82. NEJM
  12. Lund O, Nielsen TT, Emmertsen K, Flo C, Rasmussen B, Jensen FT, et al. Mortality and worsening of prognostic profile during waiting time for valve replacement in aortic stenosis. Thorac Cardiovasc Surg 1996;44: 289-95. PubMed
  13. McCann GP, Stewart Hill W (editorial). Surgery in asymptomatic aortic stenosis. BMJ 2004; 328: 63-4. BMJ
  14. Varadarajan P et al.. Survival in elderly patients with severe aortic stenosis is dramatically improved by aortic valve replacemnet. Results from a corhort of 277 patients aged > or = 80 years y aortic valve replacement. Eur J Cardiothorasic Surg 2006; 30.5: 722-27.
  15. Thuesen L, Søndergård L, Nissen H. Transkateter aortaimplantation i Danmark. Ugeskrift for Læger 2009; 171: 1076. PubMed
  16. Society of Cardiothoracic Surgeons. United Kingdom cardiac surgical register 1999/2000. www.scts.org/file/NACSDreport2000ukcsr.pdf (accessed 26 Aug 2003).
  17. Vahanian A. Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur. Heart J. 2007; 28: 230-268. PubMed
  18. Horstkotte D, Loogen F. The natural history of aortic valve stenosis. Eur Heart J 1988; 9(suppl E): 57-64.
  19. Lund O, Magnussen K, Knudsen M, Pilegaard HK, Nielsen TT, Albrechtsen OK. The potential for normal long term survival and morbidity rates after valve replacement for aortic stenosis. J Heart Valv Dis 1996;5: 258-67. PubMed
  20. Hjerteklapsygdom, Klinsk Rapport, Dansk Kardiologisk Selskab 2001
  • Axford J (ed). Medicine, Blackwell Science. London 1996
  • Berkow R (ed). The Merck Manual of diagnosis and therapy. Merck Research Laboratories. Rahway, N.J. 1992
  • Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. ad Notam Gyldendal, Oslo 1997
  • Lorenzen I., Bendixen G., Hansen N.E (red). Medicinsk Kompendium. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København 1994
  • Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment. Stamford: Appleton & Lange, 1998

Fagmedarbejdere

  • Ole Gøtzsche, overlæge, dr.med., Med. kardiologisk afd., Århus Universitets hospital
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense

Datoer

  • Publiceret: 12.11.2008
  • Seneste faglige revidering: 05.01.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 16.12.2011