• Hjerte/kar
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC)

Basisoplysninger

ARVD epsilon

  • Dokumentet er baseret på en artikel i American Family Physician1og DCS rapport vedrørende arvelige hjertesygdomme2

Definition

  • Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia (ARVD), nu kaldet Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy (ARVC)
  • ARVC er en tilstand karakteriseret klinisk ved ventrikulære arytmier og pludselig død. Den opfattes som en celleadhæsionssygdom grundet fund af specifikke sygdomsfremkaldende mutationer i gener2. Histologisk ses fedtinfiltration og fibrose og udtynding af muskelvæv (myokardium) i højre ventrikel3,4,5
  • Forandringerne i muskelvæggen giver i starten typiske lokale forandringer, med tiden stiger omfanget og giver dilatation af højre ventrikel
  • Vævsudskiftningen kan også involvere områder af venstre ventrikel6
  • Tilstanden blev første gang beskrevet i 1977 og er en tilstand med mindre kendt årsag/patogenese, men som er en potentielt dødelig hjertesygdom7

Forekomst

  • Incidens
    • ARVD blev først antaget til at være en sjælden tilstand, men den har vist at have en incidens på 1 pr. 5.000 personer svarende til ca. 1000 patienter i Danmark2. Anslås at være årsag til 17% af alle pludselige dødsfald hos unge i USA2
    • I visse populationer ved Middelhavet og i det sydlige USA har incidensen vist at være 44 pr. 10.0008
  • Alder og køn9,10
    • Tilstanden kan præsentere sig i hvilken som helst alder, men hyppigst hos unge eller midaldrende (33 ± 14 år)
    • Majoriteten er mænd (3:1). Der er tilsyneladende øget forekomst hos eliteidrætsudøvere2
  • Død
    • ARVD er skyld i 3-4% af alle tilfælde af død i idræt og 5-17% af tilfældene med pludselig hjertedød blandt personer yngre end 65 år11,12,13,14,2

Ætiologi og patogenese

  • ARVD synes at have en betydelig familiær forekomst. Hos 30-50% er der tale om arvelig lidelse
  • De fleste frembyder et autosomalt dominant mønster med nedsat penetrans 7,15
  • Der er beskrevet 5 involverede gener for autosomalt nedarvede former for ARVC2,8,12,16, men foreløbig findes ingen specifik gentest. Området er dog under massiv udvikling2

Patofysiologi

  • ARVC er karakteriseret ved en progressiv erstatning af især højre ventrikels myokardium med fibrofedtvæv17
  • Den typiske lokalisation for denne vævstransformation er mellem forreste infundibulum, højre ventrikels apex og nedre eller diafragmale dele af højre ventrikel - det såkaldte "dysplasi triangel"7
  • Dysplasi i denne region fører typisk til dilatation eller aneurismedannelse
  • På celleplan er det et transmuralt tab af myokardium i højre ventrikel
  • Venstre ventrikel og septum går normalt fri for denne fibrofedt-transformation, skønt de kan være involverede i svære tilfælde9
  • Også hjertets ledningssystem går normalt fri
  • Forekomsten af arytmier og karakteristiske fund i EKG kan forklares ved spredningen af elektrisk ledende myocytter, som kan initiere takykardi, hvis den dysplastiske proces fortsætter18,19

Disponerende faktorer

  • Arv

ICPC-2

ICD-10

  • I42 Sygdomme i hjertemuskulaturen
    • I42.0 Kardiomyopati, dilateret
    • I42.8 Kardiomyopati, anden form
    • I42.9 Kardiomyopati uden specifikation
  • I46 Hjertestop
    • I46.0 Hjertestop m vellykket genoplivning
    • I46.1 Pludselig hjertedød
    • I46.9 Hjertestop uden specifikation
  • I45 Ledningsforstyrrelser i hjertet, anden
    • I45.8 Ledningsforstyrrelser i hjertet, andre spec former
    • I45.9 Ledningsforstyrrelse i hjertet uden specifikation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen stilles fortrinsvis på histologisk påvist fibrofedt-degenerationer i myokardiet
  • Et scoringssystem baseret på major og minor kriterier er implementeret (se nedenfor)11,20,21
  • Selvom disse kriterier er specifikke, så mangler de sensitivitet og de er aldrig blevet valideret, delvist fordi der ikke findes en entydig defineret metode til at stille diagnosen8,21,22

Foreslåede kriterier

  • Diagnosen ARVC er en syndrom-diagnose, dvs. den stilles på baggrund af visse tilstedeværende forandringer: to major kriterier, et major og to minor kriterier, eller fire minor kriterier2
  • Global og/eller regional dysfunktion og strukturelle ændringer
    • Major
      • Svær dilatation og reduktion af højre ventrikels ejektionsfraktion med ingen (eller kun mild) venstre ventrikelpåvirkning
      • Lokaliseret højre ventrikel aneurisme
      • Svær segmental dilatation af højre ventrikel
    • Minor
      • Mild global højre ventrikel dilatation og/eller nedsat ejektionsfraktion med normal venstre ventrikel
      • Mild segmental dilatation af højre ventrikel
      • Regional højre ventrikel hypokinesi
  • Vævskarakteristika i væggene
    • Major
      • Fibrofedt-degeneration af myokardiet ved endomyokardial biopsi
  • EKG repolariserings forandringer
    • Minor
      • Iverterede T-takker i de højre prækordialafledninger (V2 og V3) hos patienter ældre end 12 år og i fravær af højresidigt grenblok
  • EKG depolariserings/ledningsforstyrrelser
    • Major
      • Epsilon-bølger eller lokaliseret forlængelse (> 110 millisekunder) af QRS-komplekset i de højre prækordialafledninger (V1-V3)
    • Minor
      • Sene potentialer synlige på "signal-averaged" EKG
  • Arytmier
    • Minor
      • Vedvarende eller ikke-vedvarende venstresidig grenblok type VT dokumenteret på EKG, Holtermonitorering eller under belastningstest
      • Hyppige ventrikulære ekstrasystoler (> 1000 pr. 24 timer Holtermonitorering)
  • Familiehistorie
    • Major
      • Sygdom i familien bekræftet ved autopsi eller kirurgi
    • Minor
      • Familiehistorie med præmatur pludselig død (yngre end 35 år) forårsaget af formodet ARVD/kardiomyopati

Differentialdiagnoser

  • Anatomiske
    • Atrieseptumdefekt
    • Biventrikulær dysplasi
    • Isoleret myokardit
    • Naxos sygdom (ARVC associeret med palmoplantar keratose)
    • Højre ventrikelinfarkt
    • Højresidig klappeinsufficiens
    • Uhls anomali (medfødt manglende myokardium i højre ventrikel)
  • Arytmier
    • Benigne ekstrasystoler
    • Grenblok reentry
    • Dilateret kardiomyopati ventrikeltakykardi
    • Idiopatisk højre ventrikelarytmi
    • Iskæmisk hjertesygdom ventrikeltakykardi
    • Højre ventrikel udløbs ventrikeltakykardi
    • Supraventrikulær takykardi

Sygehistorie

  • Forekommer oftest blandt unge eller midaldrende mænd9,10
  • På grund af tilstandens progressive forløb, kan patienter præsentere en række symptomer
  • Palpitationer, træthed og synkope menes at være de hyppigste symptomer, men patienter kan også have andre uspecifikke gener som mavesmerter
  • I nogle tilfælde optræder hjertestop efter fysiske anstrengelser, f.eks. ved deltagelse i sport23
  • Familiær forekomst af pludselig hjertedød eller død i ung alder bør give mistanke om ARVC

Kliniske fund

  • Den fysiske undersøgelse er oftest normal (>50%)
  • En vigtig diagnostisk observation, hvis det er til stede, er en markant splittet S2 (2. hjertelyd)10
  • En S3 eller S4 hjertelyd kan nogle gange høres
  • Kun sjældent høres mislyd

Supplerende undersøgelser i almen praksis

EKG

  • Diagnosen ARVC stilles ofte efter udredning af takykardi hos en ellers rask voksen person
  • Over halvdelen vil have typiske fund i hvile-EKG10,24
  • Disse fund inkluderer T-taks-inversion i prækordial afledningerne (V1 til V6)
  • Epsilon-bølger er små afvigelser efter QRS-komplekset. De ses bedst i afledning V1 til V3. Et potentiale i afledning V1 til V3, som overgår QRS-varigheden i afledning V6 med mere end 25 millisekunder bør opfattes som en epsilon-bølge18

Andre undersøgelser

  • Røntgen thorax
    • Er sædvanligvis normalt, medmindre der er betydelig dilatation af højre ventrikel
  • Belastnings-EKG
    • Er ofte normalt
    • I fremskredne tilfælde af ARVC kan en belastningstest udløse ventrikulær takykardi10
  • Holtermonitorering
    • Er ofte normal
  • Elektrofysiologiske undersøgelser
    • Bruges til at påvise forsinkede signaler, som kan føre til takykardi tilfælde
    • Undersøgelser kan fastslå antal arytmiske morfologier, hvor let takykardi kan induceres, tolerance overfor takykardihændelser og til vurdering af, hvorvidt en takykardi kan udvikle sig til dødelige arytmier
    • Disse undersøgelser kan også bruges til at skelne mellem idiopatiske højre udløbsdels arytmier, som sædvanligvis har et forholdsvis godartet forløb, og ARVC24,25,26
  • Endomyokardiel biopsi
    • Histologisk påvisning af fibrofedt-degenereret myokardium er anset til at være den foretrukne metode for at stille diagnosen ARVD
    • Specificiteten er 92%, men sensitiviteten er begrænset (< 20%) fordi sygdommen optræder segmentalt og prøven tages fra septum, hvor risikoen for perforation er mindre, men hvor sandsynligheden for aktiv sygdom er minimal25

Billedediagnostik

  • Der er ingen konsensus om, hvilken billedemodalitet der er den bedste til at diagnosticere ARVC27
  • Ekkokardiografi (evt. med kontrast)
    • Kan påvise ventrikulære aneurismer og områder med dyskinesi i "dysplasitriangelet"28
  • Højresidig ventrikulografi
    • Kan påvise ventrikulære aneurismer og områder med dyskinesi i "dysplasitriangelet"
  • MR af hjertet29
    • Kan lokalisere strukturelle ændringer og regional dysfunktion. Påvisning af intramyokardielle fibrofedt-forandringer kan være vanskelig30,31,32,33

Hvornår skal patienten henvises

  • Ved mistanke om ARVC anbefales henvisning til kardiolog34,35

Behandling

Behandlingsmål

  • Hovedmålet med behandlingen er at undgå pludselig hjertedød

Generelt om behandlingen

  • Der findes ikke nogen kurativ behandling for ARVD, sygdommen synes at være af progressiv natur. Men arytmierne kan behandles
  • Tilgængelige behandlinger er livsstilsmodifikationer, antiarytmika, radiofrekvensablation, implantering af defibrillator og anden kirurgi

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Første trin i behandlingen er at lære patienterne om sygdommen
  • Selvom der ikke findes klar dokumentation på gavnen af livsstilsmodifikationer, så bør patienten undgå aktiviteter, som kan udløse takykardi, såsom stærke fysiske belastninger

Medikamentel behandling36

  • Antiarytmiske medikamenter vil ofte blive prøvet ved ARVC37, men ICD behandling anses for at være primær behandling2
  • Amiodaron i.v. er effektiv i at terminere akut ventrikeltakykardi hos patienter med ARVD9
  • Andre medikamentregimer som arytmiprofylakse inkluderer
    • Betablokkere
    • Amiodaron eller sotalol38,39

Anden behandling

Kateterablation

  • Radiofrekvensablation (RFA) bruges, hvor medicin og ICD er utilstrækkelig, ved uophørlig ventrikeltakykardi, ved hyppige takykardier efter implantation af defibrillator og når der foreligger lokaliserede arytmisteder9,18
  • Målet med radiofrekvensablation er at eliminere ledningsveje, som er kritiske for vedligeholdelse af arytmier
  • Eftersom radiofrekvensablation kun er vellykket i 30-65% af tilfældene, vil mange patienter have behov for mere end en ablations-intervention
  • Disse tilbagefald skyldes ofte sygdomsprogression, hvor der skabes nye reentry-baner

Defibrillator (ICD-enhed)

  • En implanterbar automatisk cardioverter-defibrillator virker gennem antitakykardi pacing og afgivelse af chok (stød) ved behov, når arytmier opstår
  • Som med optimal antiarytmisk behandling er tidspunktet for implantation omdiskuteret, fordi der ikke findes klare retningslinjer for risikobedømmelse hos patienter med ARVD40
  • Det anses som en klar indikation for implantation, når der foreligger medikamentelt refraktære arytmier9,41
  • Andre indikationer er ung alder ved sygdomsstart, hjertestop og venstre ventrikel involvering41,42,43
  • Den vigtigste relative kontraindikation mod implantation af defibrillator er uophørlige ventrikeltakykardier41
  • Komplikationer til indsættelse af defibrillator er sjældne, men indbefatter perforation, ledningsfejl, infektion og perioperativ mortalitet42. På grund af vægudtynding er risikoen ved elektrodeplaceringen mere risikofyldt end ellers2

Kirurgi

  • Hvis ovennævnte behandlinger svigter, er transplantation muligt alternativ36
  • Hjertetransplantation er sidste udvej for patienter med involvering af begge ventrikler og ikke-kontrollerbare hæmodynamiske konsekvenser44

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • ARVC er en progressiv sygdom

Komplikationer

  • Arytmier
  • Hjertestop
  • Pludselig hjertedød

Prognose

  • Kronisk, progredierende sygdom
  • Det faktum, at sygdommen kan være årsag til pludselig hjertedød hos unge idrætsudøvere, eller at den opdages tilfældigt ved autopsi af ældre individer, illustrerer det uforudsigelige forløb af sygdommen
  • Selv om mange studier har vist en gunstig langtidsprognose hos adækvat behandlede patienter, så findes der få prospektive langtidsstudier, der kan vise, om forløbet til ARVC lader sig påvirke45

Opfølgning

  • Livslang opfølgning af praktiserende læge og kardiolog anbefales

Patientinformation

Kilder

Referencer

  1. Anderson EL. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Am Fam Physician 2006; 73: 1391-8. AFP
  2. Dansk Cardiologisk Selskabs vejledning. Arvelige hjertesygdomme. 2006 www.cardio.dk
  3. Gemayel C, Pelliccia A, Thompson PD. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1773. PubMed
  4. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Task force on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22: 1374. EHJ
  5. Sen-Chowdhry S, Lowe MD, Sporton SC, McKenna WJ. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: clinical presentation, diagnosis, and management. Am J Med 2004; 117: 685. PubMed
  6. Richardson P, McKenna WJ, Bristow M, et al. Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the definition and classification of the cardiomyopathies. Circulation 1996; 93: 841. Circulation
  7. Marcus FI, Fontaine GH, Guiraudon G, Frank R, Laurenceau JL, Malergue C, et al. Right ventricular dysplasia: a report of 24 adult cases. Circulation 1982; 65: 384-98. Circulation
  8. Ahmad F. The molecular genetics of arrhythmogenic right ventricular dysplasia-cardiomyopathy. Clin Invest Med 2003; 26: 167-78. PubMed
  9. Ananthasubramaniam K, Khaja F. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: review for the clinician. Prog Cardiovasc Dis 1998; 41: 237-46. PubMed
  10. Rossi PA. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia-clinical features. Eur Heart J 1989; 10(suppl D): 7-9.
  11. Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1988; 318: 129-33. NEJM
  12. Corrado D, Thiene G, Nava A, Rossi L, Pennelli N. Sudden death in young competitive athletes: clinicopathologic correlations in 22 cases. Am J Med 1990; 89: 588-96. PubMed
  13. Hosey RG, Armsey TD. Sudden cardiac death. Clin Sports Med 2003; 22: 51-66. PubMed
  14. Peters S, Peters H, Thierfelder L. Risk stratification of sudden cardiac death and malignant ventricular arrhythmias in right ventricular dysplasia-cardiomyopathy. Int J Cardiol 1999; 71: 243-50. PubMed
  15. Wlodarska EK, Konka M, Kepski R, Zaleska T, Ploski R, Ruzyllo W, et al. Familial form of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Kardiol Pol 2004; 60: 1-14. PubMed
  16. Marcus F, Towbin JA, Zareba W, Moss A, Calkins H, Brown M, et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy (ARVD/C): a multidisciplinary study design and protocol. Circulation 2003; 107: 2975-8. Circulation
  17. Kayser HW, van der Wall EE, Sivananthan MU, Plein S, Bloomer TN, de Roos A. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a review. Radiographics 2002; 22: 639-50. PubMed
  18. Fontaine G, Fontaliran F, Hébert JL, Chemla D, Zenati O, Lecarpentier Y, et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Annu Rev Med 1999; 50: 17-35. PubMed
  19. Saliba WI, Natale A. Ventricular tachycardia syndromes. Med Clin North Am 2001; 85: 267-304. PubMed
  20. McKenna WJ, Thiene G, Nava A, Fontaliran F, Blomstrom-Lundqvist C, Fontaine G, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Br Heart J 1994; 71: 215-8. PubMed
  21. Bomma C, Rutberg J, Tandri H, Nasir K, Roguin A, Tichnell C, et al. Misdiagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 300-6. PubMed
  22. Hamid MS, Norman M, Quraishi A, Firoozi S, Thaman R, Gimeno JR, et al. Prospective evaluation of relatives for familial arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia reveals a need to broaden diagnostic criteria. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1445-50. PubMed
  23. Coumbe A, Perez-Martinez AL, Fegan AW, Hill IR. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia (ARVD): an overlooked and underdiagnosed condition? Med Sci Law 1997; 37: 262-5. PubMed
  24. O'Donnell D, Cox D, Bourke J, Mitchell L, Furniss S. Clinical and electrophysiological differences between patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia and right ventricular outflow tract tachycardia. Eur Heart J 2003; 24: 801-10. EHJ
  25. Iesaka Y, Hiroe M, Aonuma K, Nitta J, Nogami A, Tokunaga T, et al. Usefulness of electrophysiologic study and endomyocardial biopsy in differentiating arrhythmogenic right ventricular dysplasia from idiopathic right ventricular tachycardia. Heart Vessels 1990; 5(suppl): 65-9.
  26. Niroomand F, Carbucicchio C, Tondo C, Riva S, Fassini G, Apostolo A, et al. Electrophysiological characteristics and outcome in patients with idiopathic right ventricular arrhythmia compared with arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Heart 2002; 87: 41-7. PubMed
  27. Stevenson I, Kalman J. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: the gold standard or just another imaging modality? J Interv Card Electrophysiol 2004; 10: 27-9. PubMed
  28. Lopez-Fernandez T, Garcia-Fernandez MA, Perez David E, Moreno Yanguela M. Usefulness of contrast echocardiography in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 391-3. PubMed
  29. White JB, Razmi R, Nath H, Kay GN, Plumb VJ, Epstein AE. Relative utility of magnetic resonance imaging and right ventricular angiography to diagnose arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Interv Card Electrophysiol 2004; 10: 19-26. PubMed
  30. Blake LM, Scheinman MM, Higgins CB. MR features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia. AJR Am J Roentgenol 1994; 162: 809-12. PubMed
  31. Ricci C, Longo R, Pagnan L, Dalla Palma L, Pinamonti B, Camerini F, et al. Magnetic resonance imaging in right ventricular dysplasia. Am J Cardiol 1992; 70: 1589-95. PubMed
  32. Tandri H, Bomma C, Calkins H, Bluemke DA. Magnetic resonance and computed tomography imaging of arrhythmogenic right ventricular dysplasia. J Magn Reson Imaging 2004; 19: 848-58. PubMed
  33. Auffermann W, Wichter T, Breithardt G, Joachimsen K, Peters PE. Arrhythmogenic right ventricular disease: MR imaging vs angiography. AJR Am J Roentgenol 1993; 161: 549-55. PubMed
  34. Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, O'Connell J, et al. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies. Circulation 1996; 93: 841-2. Circulation
  35. Fontaine G, Fontaliran F, Frank R. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathies: clinical forms and main differential diagnoses. Circulation 1998; 97: 1532-5. Circulation
  36. Hansen N.E. et al (eds). Medicinsk Kompendium. København: Nyt nordisk forlag Arnold Busck, 2004.
  37. Wichter T, Borggrefe M, Haverkamp W, Chen X, Breithardt G. Efficacy of antiarrhythmic drugs in patients with arrhythmogenic right ventricular disease. Results in patients with inducible and noninducible ventricular tachycardia. Circulation 1992; 86: 29-37. Circulation
  38. Leclercq JF, Coumel P. Characteristics, prognosis and treatment of the ventricular arrhythmias of right ventricular dysplasia. Eur Heart J 1989; 10(suppl D): 61-7.
  39. Fontaine G, Gallais Y, Fornes P, Hebert JL, Frank R. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Anesthesiology 2001; 95: 250-4. PubMed
  40. Fontaine G, Prost-Squarcioni C. Implantable cardioverter defibrillator in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathies. Circulation 2004; 109: 1445-7. Circulation
  41. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices-summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1703-19. PubMed
  42. Roguin A, Bomma CS, Nasir K, Tandri H, Tichnell C, James C, et al. Implantable cardioverter-defibrillators in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1843-52. PubMed
  43. Corrado D, Leoni L, Link MS, Della Bella P, Gaita F, Curnis A, et al. Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Circulation 2003; 108: 3084-91. Circulation
  44. Gear K, Marcus F. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Circulation 2003; 107: 31-3. Circulation
  45. Harrison TC, Kessler D. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Heart Lung 2001; 30: 360-9. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Liv Gøtzsche, overlæge, dr.med., ph.d., Medicinsk kardiologisk afd., Århus Universitetshospital
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

Datoer

  • Publiceret: 30.03.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 30.03.2010