• Hjerte/kar
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Endokarditis, infektiøs
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Endokarditis, infektiøs

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Infektiøs endokarditis

Basisoplysninger

Definition

  • Infektiøs endokardit er en septisk tilstand, hvor hjerteklapper og/eller tilgrænsende væv er mikrobiologisk inficeret1
  • Er ofte en subakut sygdom, men kan også give et fulminant forløb (akut endokardit), hvor virulente organismer som Staphylococcus aureus hurtigt nedbryder klapperne
  • Sygdomsbilledet kan være højst variabelt, og desværre tager det ofte lang tid, før korrekt diagnose bliver stillet
  • Trods fremskridt i diagnostik, antibiotika, kirurgiske teknikker og behandling af komplikationer, har patienter med infektiøs endokardit fortsat høj sygelighed og dødelighed. Ubehandlet betragtes tilstanden som dødelig.

Forekomst

  • Incidens
    • Ca. 500 tilfælde om året i Danmark2
    • Hos narkomaner (sprøjtemisbrugere) er incidensen 10 gange så høj som i normalbefolkningen3
      • Disse får ofte højresidig endokardit, hvilket er sjældent blandt ikke-narkomaner
    • Patienter med klapproteser har høj incidens4
  • Køn
    • Mænd rammes dobbelt så hyppigt som kvinder
  • Alder
    • Incidensen øger med alderen
    • Gennemsnitsalderen for udvikling af endokardit er 50 år

Årsag og sygdomsudvikling

Ændringer i årsager1

  • Der er sket store ændringer i årsagerne til endokardit. Tilgrundliggende reumatisk hjertesygdom er i dag usædvanlig i vestlige lande men ses fortsat blandt indvandrere
  • Hyppigere årsag er i vore dage degenerativ klapsygdom hos ældre, intravenøst stofmisbrug, kunstige klapper, vaskulær instrumentering samtidig med øget forekomst af stafylokokinfektioner
  • Nye patogene bakterier påvises, og multiresistente bakterier gør behandlingen vanskeligere

Bakteriologi

  • Infektiøs endocarditis skyldes:
  • Non-hæmolytiske streptococcer (ca. 1/3) og staphylococcer (ca. 1/3) (S.aureus er hyppigst på native klapper, koagulase negative hyppigst på fremmedlegemer)
  • Andre hyppige bakterier er enterococcer (ca. 1/6) og hæmolytiske streptococcer. Noget sjældnere er hæmophilus (og andre HACEK bakterier: Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikinella species og Kingella kingae)
  • Svampeendocarditis er meget sjælden
  • Dyrkningsnegativ infektiøs endocarditis forekommer i ca. 10 % af tilfældene.
  • Visse bakterier, f.eks. E. coli medfører praktisk talt aldrig infektiøs endocarditis5

Patologi

  • Endotelskade, ulceration af hjerteklapperne, synes at være en forudsætning for, at bakteriel endokardit kan opstå6
  • Endotelskaden giver fibrinudfældning og aggregering af trombocytter
  • I disse ikke-bakterielle trombotiske vegetationer slår bakterier fra forbigående bakteriæmier sig ned og udvikler endokardit. De tiltrækker og aktiverer monocytter som producerer cytokiner, og den infektiøse vegetation dannes1
  • Typisk opstår endokarditten på atriesiden af mitralklappen eller på ventrikelsiden af aortaklappen, og ofte bliver klappen utæt.
  • Forekomsten af endokardit er korreleret til trykket gennem klappen, og afficerer aortaklap og mitralklap lige hyppigt

Disponerende faktorer

  • Omtrent 2/3 af patienterne har en eller anden hjertedefekt forud for infektionen (kan være udiagnosticeret)7
    • Hjerteklapproteser
    • Reumatiske hjertefejl
    • Medfødte hjertefejl
    • Bicuspid aortaklap
    • Mitralprolaps
    • Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati
    • Tidligere bakteriel endokardit
  • Andre risikofaktorer er intravenøst stofmisbrug, HIV, diabetes, nyresvigt, nylig blodig tandbehandling, infektion i bevægeapparatet og malignitet7

ICPC-2

ICD-10

  • I33 Akut og subakut endokardit
    • I33.0 Endocarditis infectiosa acuta
    • I33.9 Endocarditis acuta uden specifikation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • At stille diagnosen infektiøs endokardit kræver en multifacetteret tilnærmelse, som inkluderer klinisk mistanke, laboratorieprøver (infektionsparametre), venyler og ikke mindst ekkokardiografi

Differentialdiagnoser

  • Sepsis
  • Kræftsygdom
  • Kollagenoser
  • Neurologiske sygdomme

Sygehistorie

  • Det kliniske billede ved endokardit er mangfoldigt og kan forandre sig over tid og involvere flere organsystemer
  • Tilstanden bør altid mistænkes ved langvarig feber af ukendt årsag
  • Specielt bør tegn på sepsis og langvarig feber hos patient med medfødt hjertefejl eller erhvervet hjerteklapsygdom give mistanke om infektiøs endokardit
  • Patienten klager ofte over uspecifikke symptomer som kulderystelser og feber, nattesved, slaphed og utilpashed, anoreksi, vægttab, kvalme og opkast
  • Hudsymptomer, muskel og knoglesmerter
  • Patienternes fremtoning kan domineres af andre mere iøjnefaldende infektioner som kan være primære eller sekundære i forhold til infektiøs endokarditis (pneumoni, urinvejsinfektion, osteomyelitis)

Fire processer bidrager til symptomerne

  • Klapinfektion og kardiale komplikationer (hjerteinsufficiens, overledningsforstyrrelser)
  • Mikroembolier til andre organer
  • Septikæmi
  • Cirkulerende immunkomplekser

Kliniske fund

  • Hos patienter med almensymptomer, feber, kulderystelser og (nyopstået) mislyd ved hjertet, specielt hos intravenøse stofmisbrugere, skal man mistænke endokardit
  • Embolier til hjerne, lunge eller milt optræder hos 30% af patienterne og er ofte debutsymptomet

Generelt

  • Næsten altid feber
    • Er sædvanligvis af lav grad, under 39°C, eller remitterende
  • Mislyd over hjertet (hvis nyopstået oftest aortainsufficiens eller mitralinsufficiens), evt. udvikling af hjertesvigt
    • Kardial mislyd eller forandring af hjertetonerne er tilstede hos mere end 80%
  • Hudforandringer
    • Vaskulitfænomener som skyldes perifere embolier der kan medføre stribeformede blødninger i negle ("splinters"), petekkier, Roths pletter (petekkier på retina)

Oversigt over sekundære kliniske fund og deres patofysiologiske årsager

Fund Beskrivelse Udbredelse Årsag
Oslerknuder Små, ømme, blegrøde, noduli. Håndflader, fodsåler, fingre og tæer. Svinder i løbet 2-3 dage Septiske embolier eller udfældning af immunkomplekser
Janeway’s læsioner Små, uømme, flade, mørkerøde/ brunlige, maculae Håndflader, fodsåler, fingre og tæer. Består længere end 2-3 dage Vasculitis eller mikroembolier
Petekkier Højrøde, små maculae Bløde gane, mundslimhinde, conjunktivae, hud. Svinder i løbet af 2-3 dage Vasculitis
Splinters Små brune 1-2 mm lange streger Under negle, proximalt og i conjunktivae Vasculitis
Roth’s pletter Blege områder med ring af hæmorrhagi Retina Mikroemboli i retina
  • Glomerulonefritis
  • Splenomegali
  • Neurologiske udfald
    • Hemiparese, ataksi, afasi, sensoriske udfald, kramper, hovedpine, synsforstyrrelser, pareser af hjernenerver ses hos en tredjedel og skyldes sædvanligvis cerebrale embolier, evt. intracerebrale eller subaraknoidale blødninger

Hud

  • Splint-blødninger i neglebånd, evt. infarktforandringer af fingre og tæer
  • Vaskulit-udslæt
  • Oslerknuder (immunkompleksreaktion)
    • sjældne - små, smertefulde subkutane hævelser i fingerspidser eller på tæerne
  • Janeway’s-læsioner
    • Små, røde pletter i håndfladerne eller på fodsålerne

Endokardit hos patienter med intravenøst narkotikamisbrug

  • Mere end 80 % har højresidig endokardit, oftest på triskupidklappen
  • S. aureus er årsagen hos 60 %
  • Feber, kuldefornemmelse, hoste og pleuritsmerter er de hyppigste symptomer
  • Embolier og metastatiske foci til lungekredsløbet, pneumoni og multiple abscesser optræder hos mere end 75 %, ofte bilateralt i basale dele af lungerne
  • Systolisk mislyd som er højere i inspirationsfasen, er typisk
  • Galoprytme og leverpulsation kan forekomme
  • Højresidig endokardit bør mistænkes hos patienter som har feber og triaden multiple lungeinfiltrater, anæmi og mikroskopisk hæmaturi

Tillægsundersøgelser i almen praksis

  • Sædvanligvis ikke aktuelt, indlæggelse ved mistanke om sygdommen
  • CRP er forhøjet

Undersøgelser på sygehus

Mikrobiologi

  • Blodkultur
    • Er afgørende for diagnosen - mindst tre prøver (mindst 20 ml hver) bør tages med mindst 30 minutters mellemrum og sendes til dyrkning2
    • De to første prøver er positive i over 90 % af tilfældene
    • Der er ikke dokumentation for, at prøverne skal tages under febertoppe, fordi bakteriæmien er konstant1
    • Prøverne skal imidlertid ikke tages via liggende katetre, fordi de kan være kontaminerede
    • Selv om anaerobe infektioner er usædvanlige, bør der dyrkes både på aerobe og anaerobe bakterier1
    • Falsk negativt dyrkningsresultat forekommer hos mindst 10% og skyldes sædvanligvis forbehandling med antibiotika8 - en situation som forsinker diagnosen og opstart med behandling, og som medfører dårligere prognose
  • Serologi
    • Kan give nyttig information i de tilfælde, hvor bakteriedyrkningen er negativ
  • PCR (polymerase chain reaction)
    • Kan gøres på blod eller vævsprøver (f.eks. ekcideret klap efter operation for endocarditis)
    • Har bedret diagnostikken i de tilfælde, hvor dyrkningen er negativ9
  • For sjældnere agens kan specielle serologiske tests og dyrknings medier være nødvendige

Ekkokardiografi

  • Er afgørende for at stille diagnosen og der indledes altid med transtorakal undersøgelse
  • Fremstilling af evt. vegetationer på klapperne og vurdering af graden af evt. klapinsufficiens og ventrikelfunktion
  • Testegenskaper10
    • Transtorakal tilgang er hurtig og enkel, men angives at have en sensitivitet på under 50 %. Ved lav klinisk mistanke om endokardit og ved rimelige akustiske indblik er undersøgelsen ofte tilstrækkelig til at udelukke diagnosen.
    • Transøsofageal tilgang giver en sensitivitet på over 90 % og bør udføres, såfremt den kliniske mistanke om endokardit er høj - selvom transtorakal undersøgelse har været normal
    • Begge undersøgelser har i øvede hænder en specificitet på over 95 %

EKG

  • Afficering af septum ved aortaklap-endokardit kan forlænge PR intervallet og medføre AV blok

Røntgen thorax

  • Kan påvise tegn til hjertesvigt eller infiltrative forandringer

Hvornår skal patienten henvises?

  • Patienter med endokardit eller mistænkt herfor skal indlægges akut til diagnostisk afklaring og behandling
  • Tegn på sepsis og langvarig feber hos patient med medfødt hjertefejl, klapprotese, pacemaker, erhvervet hjerteklapsygdom eller tidligere endokarditis skal give mistanke om infektiøs endokardit, og patienten skal snarest indlægges
  • På sygehus foregår videreudredning mhp. påvisning af primærfokus: Anamnese, urin D+R, panoramix af tænder, ultralyd af abdomen, CT-skanning, PET-CT

Behandling

Behandlingsmål

  • Sanere infektion, påvise og behandle primærfokus og reducere risikoen for recidiv

Generelt om behandlingen

  • Tidlig start af antibiotisk behandling er meget vigtig for at undgå destruktion af klapperne. Behandling bør startes, så snart bloddyrkning er foretaget

Sygehusbehandling

  • Underliggende infektioner forsøges afdækket og behandlet
  • Vækst af bakterier i blodkultur og resistensbestemmelse er en forudsætning for optimal antibakteriel behandling
    • Der skal foretages måling af mindst hæmmende koncentration (MIC) af antibiotika mod den påviste bakterie
  • Antibiotika
    • Antibiotika gives i høje doser intravenøst i 4-6 uger i de fleste tilfælde, afhængig af mikrobiel årsag og respons på behandlingen. Patienten observeres med henblik på embolisering, hjertesvigt og arytmier
      • For kort behandling er forbundet med fare for recidiv
      • Peroral behandling i slutningen af behandlingstiden er man stort set gået bort fra
    • Baktericide antibiotika skal benyttes, fordi bakterierne på hjerteklapperne er dækket af et lag med fibrin og trombocytter, hvilket hindrer fagocytose
      • Kombination af flere antibiotika giver hurtigere baktericid effekt
    • Man skal vælge antibiotika som empirisk har god effekt ved endokardit, som har gunstige farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber og som giver høje vævskoncentrationer i klapperne
  • Kirurgisk korrektion
    • Halvdelen af patienterne opereres i det akutte eller subakutte forløb. Hyppigste årsag til fremskyndet operation er hjertesvigt pga. klapinsufficiens, ikke sanerbar infektion, absces, fistel og risiko for embolisering. Endokarditis på kunstig klap kræver altid operation. Stafylokokinfektion er ofte mere aggressiv og kræver ofte tidlig operation. Individuel vurdering er vigtig for at afveje risiko og gavn ved tidlig kirurgisk intervention. Tidlig konferering med thoraxkirurgisk afdeling mhp. optimal planlægning af behandlingsforløb anbefales

Antibiotikabehandling af endokardit

Dosis, præparat og behandlingsvarighed:

Der henvises til Dansk Cardiologisk Selskabs hjemmeside: www.cardio.dk/ Den Nationale behandlingsvejledning NBV/Infektiøs Endokarditis/ 5 samt ref2. Konferering med lokal mikrobiologisk afdeling anbefales.

Anden medikamentel behandling

  • Antikoagulation opfattes som kontraindiceret ved venstresidig endokardit
  • Midlertidig overgang til subkutan lavmolekylær heparin kan anvendes f.eks. ved klapprotese patienter
  • Thrombocyt hæmning opretholdes, med mindre der foreligger pågående blødning

Kirurgi

  • Kirurgi ved infektiøs endokardit er potentielt livsreddende, og det anføres at kirurgi totalt set bliver nødvendig hos ca. 50 %2
  • Patienter med venstresidig endokardit, specielt S aureus-endokardit, bør initialt behandles på sygehus med hjertekirurgisk tilbud, fordi 20-30 % af disse patienter skal opereres i den akutte fase
  • Nøjagtig monitorering, specielt med ekkokardiografi (transtorakal og transøsofageal ekko), og tidlig kirurgisk konsultation er vigtig
  • Kirurgi er ofte vanskelig og forbundet med høj risiko, ikke mindst fordi patienterne ofte er meget syge med multisystem sygdom
  • Den kirurgiske intervention består sædvanligvis i klapudskiftninger med indsætning af kunstig klap1. Ved elektrodeendokarditis overvejes fjernelse af elektroder og pacesystem, evt. ved operation

Ekkokardiografiske fund som øger indikationen for kirurgi

  • Persisterende vegetationer efter en alvorlig embolisk episode
  • Store (> 1 cm i diameter) anteriore mitralklapvegetationer
  • Øget vegetationsstørrelse efter fire ugers antibiotikaterapi
  • Akut mitral og/eller aortainsufficiens
  • Klapperforation eller -ruptur
  • Periannulær udbredelse af infektionen

Kirurgisk intervention er indiceret ved11

  • Svær hjerteinsufficiens eller kardiogent chok pga. klapdestruktion.
  • Akut aortainsufficiens med prolaberende delvist afrevet cusp eller præmatur lukning af mitralklappen ved ekkokardiografi
  • Løs klapprotese
  • Ruptur til perikardiet
  • Indikationer for subakut hjertekirurgi:
  • Klapinsufficiens med tiltagende hjerteinsufficiens
  • Fornyet arteriel emboli under antibiotisk behandling + restvegetation(er)
  • Absces, pseudoaneurysme, shunt eller fistel
  • Nyopstået AV-blok (grad 2-3)
  • Klapprotese med betydende randlækage
  • Stor mobil vegetation > 10mm + antibiotisk behandling < 1-2 uger (relativ indikation)
  • Valvulær obstruktion
  • Septum perforation
  • Indikationer for kirurgi under antibiotisk behandling:
  • Tidlig proteseendokardit indenfor 2 måneder efter den primære operation
  • Svampe endokardit
  • Behandlingsresistente mikroorganismer
  • Fortsat ukontrolleret infektion efter 1 uges relevant antibiotisk behandling (anden årsag udelukket)

Forebyggende behandling

Antibiotika profylakse gives til

  • Baseret på opdaterede europæiske retningslinjer er grupperne for hvem det er relevant reduceret i forhold til tidligere2
  • Risikogrupperne
    • Tidligere infektiøs endokardit
    • Hjerteklapproteser
    • Visse medfødte hjertefejl: Ikke korrigerede cyanotiske, herunder palliative shunts, de første 6 måneder efter indsættelse af protesemateriale, vedvarende utæthed i nærhed af indsat protesematriale

Endokardit profylakse

  • skal gives ved alle indgreb som kan medføre bakteriæmi

Antibiotikaprofylakse ved procedurer relateret til mund, tænder, trachea og eosophagus

Antibiotika Voksne Børn:
Tbl. Ampicillin, 1 time før indgreb 2 g Børn 50 mg/kg
Penicillinallergi:
Tbl. Roxithromycin 1 time før indgreb		 300 mg Børn 150 mg
Iv. Ampicillin, 30-60 min før indgreb 2 g Børn 50 mg/kg
Penicillinallergi: Iv. Cefuroxim, 30-60 min før indgreb 1,5 g Børn 50 mg/kg
Penicillinallergi, type I: Iv. Vancomycin givet over 1-2 t før indgreb 15 mg/kg Børn 20 mg/kg

Antibiotikaprofylakse ved procedurer relateret til urogenital eller gastrointestinal kanal

Antibiotika Voksne Børn
Inj. Ampicillin, 30-60 min før indgreb, gentages efter 6 timer 2 g Børn:50 mg/kg
plus

Inj. Gentamicin, 30-60 min før indgreb 1,5 mg/kg Børn: 1,5 mg/kg
Penicillinallergi: Inj. Vancomycin givet over 1-2 t før indgreb 15 mg/kg per time Børn 20 mg/kg
plus

Inj. Gentamicin, 30-60 min før indgreb 1,5 mg/kg Børn 1,5 mg/kg
  • God almen tandhygiejne
    • Kan reduceres incidensen af bakteriæmi i det daglige og anses som vigtigere end antibiotikaprofylakse før tandbehandlinger
    • De allerfleste tilfælde af infektiøs endokardit forårsaget af oral mikroflora opstår som følge af tilfældige bakteriæmier, forårsaget af rutinemæssige daglige aktiviteter som at tygge mad, børste tænder, brug af tandtråd eller tandstikkere og andre aktiviteter12. Tilstedeværelse af tandsygdom øger risikoen for bakteriæmi forbundet med disse aktiviteter

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Afgørende for forløbet er bakteriens virulens, dens følsomhed overfor antibiotika, værtens infektionsforsvar og hvilke klapper som er afficeret.
  • Findes både i en akut, hurtig progredierende form og en subakut form
  • Giver sig ofte først til kende som en feber af ukendt årsag
  • Udgangen er fatal, hvis patienten ikke behandles
  • Det tager sædvanligvis 2-3 uger fra en bakteriæmi giver bakteriel kolonisering af hjerteklapperne, og til der foreligger en endokardit som giver symptomer

Komplikationer

  • Systemisk eller pulmonal embolisering
  • Ukontrollerbar infektion
  • Klapruptur med efterfølgende hjertesvigt
  • Ruptur af mykotisk aneurysme
  • AV overledningsforstyrrelse og bradykardi
  • Spredning til knogler med osteomyelitis oftest i columna
  • Nyrepåvirkning betinget af den antibiotiske behandling (aminoglycosid)

Prognose

  • Prognosen afhænger af tidlig diagnostik og tidlig igangsat behandling
  • Uden behandling har endokardit en mortalitet på 100 %

Mortalitet

  • Dødeligheden ved endokardit er fortsat høj, 15-40 %13, afhængig af bakterie og lokalisation
  • Højest mortalitet er der ved ventilendokardit, ved sent optrædende infektion og efter ventilindsætning
  • De vigtigste dødsårsager har været ukontrollerbar infektion, klapruptur med hjertesvigt, emboli og ruptur af mykotisk aneurisme
    • Højest er dødeligheden ved protese-endokardit, hvor den varierer fra 20 % ved sent optrædende infektion til 40 % ved tidlig indsættende infektion
  • Prognosen ved højresidig endokardit hos narkomaner er god: mortaliteten ved akut venstresidig stafylokokendokardit hos ældre patienter er op imod 40 %, men kun 6 % ved højresidig endokardit hos unge
  • Mere effektive antibiotika og forbedret mikrobiel diagnostik har ført til, at mere effektive regimer kan vælges. Dette har medført, at stadig færre dør af ukontrollerbar infektion

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Behov for forebyggende behandling af risikogrupperne (se ovenfor) med antibiotika i forbindelse med mindre eller større kirurgiske indgreb, hvor der er risiko for bakteriæmi

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Opfølgning

Plan

  • Opfølgning af specialist

Under sygehusopholdet

  • Den kliniske tilstand følges nøje
  • Hjerte-lunge-auskultation gøres daglig
  • I tillæg overvåges puls, blodtryk, respirationsfrekvens og oxygenering, afhængig af almen tilstand
  • Daglig undersøgelse af hjernefunktion og inspektion af hud med tanke på emboliske fænomener skal foretages
  • Blodprøvekontrol skal inkludere hæmoglobin, hvide blodceller, differentialtælling, trombocytter og CRP mindst to gange per uge, samt måling af kreatinin-niveau. Serum koncentration af udvalgte antibiotika hvis relevant
  • Ekkokardiografisk undersøgelse foretages mindst ugentlig eller hver anden uge, afhængig af almen tilstanden

Hvad bør man kontrollere

  • Undersøge om infektionen er saneret
    • Normalisering af feber, fald i antal hvide blodlegemer, normalisering af CRP og generel bedring af patientens almen tilstand

Illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Beynon RP, Bahl VK, Prendergast BD. Infective endocarditis. BMJ 2006; 333: 334-9. BMJ
  2. Habib,G. Hoen B, Tornos, P.. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis8new version 2009). European Heart Journal 2009; 30: 2369-2413. PubMed
  3. Miro JM, del Rio A, Mestres CA. Infective endocarditis in intravenous drug abusers and HIV-1 infected patients. Infect Dis Clin North Am 2002; 16: 273-95, vii-viii.
  4. McKinsey DS, Ratts TE, Bisno AL. Underlying cardiac lesions in adults with infective endocarditis. The changing spectrum. Am J Med 1987; 82: 681-8. PubMed
  5. INFEKTIØS ENDOCARDITIS. Den Nationale Behandlingsvejledning, Dansk Kardiologisk selskab. www.cardio.dk
  6. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 2004; 363: 139-49. PubMed
  7. Netzer ROM, Zollinger E, Seiler C et al. Infective endocarditis: clinical spectrum, presentation and outcome. An analysis of 212 cases 1980 - 1995. Heart 2000; 84: 25 - 30. PubMed
  8. Hoen B, Selton-Suty C, Lacassin F, Etienne J, Briancon S, Leport C, et al. Infective endocarditis in patients with negative blood cultures: analysis of 88 cases from a one-year nationwide survey in France. Clin Infect Dis 1995; 20: 501-6. PubMed
  9. Lisby G, Gutschik E, Durack DT. Molecular methods for diagnosis of infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 2002; 16: 393-412, x.
  10. Shively BK, Gurule F, Roldan CA et al. Diagnostic value of transoesophageal compared with transthoracic echocardiography in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 391 - 7. PubMed
  11. Infektiøs endokarditDiagnose og behandlingDCS vejledning 2007 · Nr. 1 Infektiøs endokarditDiagnose og behandlingDCS...
  12. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. Circulation 2007; 116: 1736-54. Circulation
  13. Cabell CH, Jollis JG, Peterson GE, Corey GR, Anderson DJ, Sexton DJ, et al. Changing patient characteristics and the effect on mortality in endocarditis. Arch Intern Med 2002; 162: 90-4. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Ole Gøtzsche, overlæge, dr.med., Med. kardiologisk afd., Aarhus Universitets hospital
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense

Datoer

  • Publiceret: 16.10.2008
  • Seneste faglige revidering: 22.02.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 22.02.2012