• Hud
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Aktinisk keratose
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Aktinisk keratose

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Aktinisk keratose

Basisoplysninger

Definition

  • Betegnes også solar keratose
  • Aktinisk keratose er karakteriseret ved proliferation af transformerede neoplastiske keratinocytter. De er begrænset til epidermis og er induceret af ultraviolette stråler i sollys1,2
  • Små, let røde evt. gullige skællende elementer. Elementerne kan være let hyperpigmenterede, overfladen er ru og let øm.
  • Findes på soleksponerede områder, få til mange læsioner.

Forekomst

  • Soleksponering
    • Personer, som har været eksponeret for intenst sollys over mange år, har den største risiko
    • Mere end 80% af læsionerne forekommer på hudområder, som er mest udsat for sollys såsom hoved, hals, underarme og hænder3,4,5
  • Alder og køn
    • Forekommer oftere med stigende alder og er hyppigere hos mænd6
    • Det er estimeret, at 60% af prædisponerede personer ældre end 40 år har mindst én aktinisk keratose7
    • Blandt lyse personer øges prævalensen af sygdommen med alderen fra 10% i alderen 20-29 år til 75% hos de 80-89 år8,9

Ætiologi og patogenese

  • Præmalign tilstand, som er induceret af ultraviolet lys og som udvikler sig over år

Patogenese1

  • I forhold til normale celler har neoplastiske celler øget genetisk instabilitet som følge af kromosomforandringer
  • En vigtig årsag til genetisk instabilitet i keratinocytter er UV-B-stråling (bølgelængde 290-320 nm) i sollys, men ioniserende stråling kan også have betydning
  • Ved UV-B-stråling dannes tymidin-dimerer i DNA og RNA, hvilket forårsager genmutationer og inducerer en neoplastisk transformation i keratinocyttene. Sådanne abnormaliteter kan påvises cytogenetisk
  • De vigtigste mutationer findes i telomergenet og i tumorsuppressorgenet TP53
  • Mutationer i TP53-genet hæmmer reparation af skadet DNA, hvilket fremmer vækst af celler med ændret DNA
  • Celler med mutant DNA er mere resistente mod apoptotisk celledød og kan ved nye celledelinger akkumulere nye genskader, hvilket forårsager ukontrolleret vækst og danner grundlag for neoplastisk transformation
  • Nye molekylærbiologiske studier tyder på, at aktinisk keratose er en intraepitelial neoplasi, som har mange fællestræk med carcinoma in situ i cervix uteri
  • Polymorfisme i vitamin D-receptorgenet (VDR) ser ud til at kunne have betydning for udvikling af aktinisk keratose - normalt har vitamin D, ved at binde sig til receptor, en væksthæmmende effekt på tumorvæv10

Kræftrisiko

  • Aktinisk keratose kan udvikle sig til planocellulærtkarcinom (spinocellulært karcinom)11,12,13,14
  • Selv om de fleste tilfælde af aktinisk keratose ikke progredierer til kræft, 25% regredierer spontant14, så opstår op til 60% af alle tilfælde af planocellulær karcinom (spinocellulært karcinom) fra aktiniske keratoser13
  • Estimater over risikoen for malign transformation varierer betydeligt
    • Kun 1 af 1000 læsioner per år udvikler sig til planocellulær karcinom 15
    • Et prospektivt studie fandt en årsincidens på 0,24% for hver aktiniske keratose14
    • Et andet studie fandt, at den samlede risiko for alle aktiniske keratoser en patient måtte have, var 6,1-10,2% over 10 år16
  • For planocellulært karcinom, er risikoen for metastaser estimeret til 0,5-3,3%17,18
  • Et studie fandt histologisk bevis for at aktiniske keratoser var tilstede i 44% af planocellulære karcinomer, der havde metastaseret19

Disponerende faktorer

  • Aktinisk keratose forekommer især hos personer med nedsat evne til at danne melanin (hudtype 1 og 2), som har været udsat for en stor kumulativ dosis med UV-B-stråling
  • Aktiniske keratoser ses i dag i tiltagende grad hos immunsupprimerede patienter, specielt organtransplanterede patienter

ICPC-2

ICD-10

  • L57 Hudforandringer ved langvarig ikke joniserende bestråling
    • L57.0 Keratosis actinica

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Kliniske fund giver mistanke om diagnosen
  • Histologi giver den endelige diagnose

Differentialdiagnoser

  • Benigne inflammatoriske forandringer
  • Planocellulær-/Spinocellulærkarcinom
  • Diskoid lupus erytematosus
  • Lichen planus
  • Basalcellecarcinom af superficiel type

Sygehistorie

  • De fleste læsioner er asymptomatiske, men nogle forårsager kløe eller en brændende fornemmelse6

Kliniske fund

  • Læsionerne er ofte lettere at palpere end at se, og de fremtræder som ru, skællende, lyse til rødbrune papler og plaque
  • Tykkelsen på læsionen varierer fra under 1 mm til flere mm. Størrelsen er fra 1 mm til flere centimeter. Ofte ses multifokale forandringer1
  • Lokaliseret på soleksponeret hud særligt i ansigt, på ydre øre, på håndrygge eller på skalpen
  • Patienten har ofte flere læsioner samtidigt
  • Omgivende hud er som regel præget af solskade
  • Infiltration er tegn på malign transformation med invasiv vækst
Aktinisk keratose, flade

Aktiniske keratoser, multiple

Aktinisk keratose, horn

Planocellulærtkarcinom

  • Planocellulærtkarcinom med begyndende infiltration kan klinisk være vanskelig at skelne fra aktinisk keratose20
  • Lys hud og soleksponering er vigtige risikofaktorer, men andre faktorer, som langvarig immunosuppression, har også betydning
  • Det har vist sig, at så mange som 25% af aktiniske keratoser regredierer spontant, hvis soleksponeringen ophører eller aftager, hvilket adskiller dem fra planocellulære karcinomer21

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • For at stille en præcis diagnose skal der foretages en stansebiopsi - enten i praksis eller hos hudlæge
    • Det histologiske billede er karakteristisk
    • Er vigtig for at udelukke malignitet

Andre undersøgelser

Morfologi1

  • Aktinisk keratose
    • Har forskellig histologi
    • Læsionen er begrænset til epidermis og er karakteriseret ved tab af cellernes polaritet, cytologisk atypi
    • De atypiske keratinocytter findes oftest nær basalcellelaget, men atypiske epithelceller kan også findes i andre lag af epidermis, når læsionen progredierer
    • På overfladen er de atypiske keratinocytter dækket af hyper-, parakeratose, hvilket gør, at epidermis bliver fortykket, når læsionen vokser
  • Dysplasi
    • Grænsen mellem dysplastiske og normale keratinocytter er ofte skarp
    • De atypiske keratinocytter danner ofte udløbere fra basalcellelaget, som vokser ned i svedkirtler og hårfollikler uden gennemvækst af basalmembranen
    • De almindeligste former er atrofisk, hypertrofisk, bowenoid og lichenoid
    • Den atrofiske variant har ofte lettere atypi, mens den hypertrofiske og den bowenoide er karakteriseret ved grov atypi og manglende polaritet i hele epithelet, som ved carcinoma in situ
    • Kun manglende gennemvækst af basalmembranen adskiller de hypertrofiske og bowenoide former fra planocellulærtkarcinom

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved en eller få histologiverificerede aktiniske keratoser kan tilstanden lokalbehandles og kontrolleres i almen praksis
  • Ved udbredte forandringer og ved mistanke om malign udvikling skal patienten henvises til hudlæge

Behandling

Behandlingsmål

  • Standse sygdomsudviklingen
  • Forhindre udvikling af hudkræft
  • Kosmetiske grunde

Generelt om behandlingen

  • Solbeskyttelse
  • Alternativer22
    • Fotodynamisk terapi
    • Lokalbehandling med Imiquimod, Diclofenac
    • Kryoterapi, curettage
  • Få læsioner
    • Kryoterapi
    • Imiduimod
    • Fotodynamisk terapi
  • Multiple læsioner
    • Fotodynamisk terapi

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Patienten bør beskytte sig mod yderligere solskade
    • Brug solcreme med høj solfaktor og hat

Medicinsk behandling

  • Responsen er bedst i ansigtet og dårligst på arme23
  • Risiko for recidiv på de behandlede områder23,24
  • Imiquimod
    • Ved små ikke-keratotiske aktiniske keratoser i ansigt og hårbund hos voksne
    • Påføres 3 gange ugentligt i 4 uger. Behandlingen kan gentages efter 4 uger22
    • Har bedre effekt end placebo, når det gælder om at fjerne læsionen 25,26, men helbredelsesraten er kun 45-57%27,28
    • Lokale reaktioner som rødme er almindelige, i få tilfælde ses influenzalignende symptomer29
  • Diclofenac
    • Behandlingen gives 2 gange daglig i op til 90 dage
    • Helbredelserate på 50%30 obs. 25% heler spontant
    • Lokalreaktioner som rødme kan ses

Anden behandling

  • Kirurgi
    • Isolerede forandringer kan fjernes kirurgisk, men det kan være vanskeligt at se, hvor udbredte forandringerne er, og det kan derfor give unødvendigt skæmmende ar

Kryoterapi kombineret med curettage

  • Er den mest brugte og egnede behandling, når der er få læsioner31
  • Hyperkeratotiske læsioner bør debrideres før behandling32,33
  • Udføres af
    • Er standardbehandling hos hudlæge
  • Metode
    • Almindeligvis bruges flydende nitrogen
    • Udføres i to på hinanden følgende frysninger, optøningstiden efter frysningen skal være ca. 5 sekunder.
    • Curettage indebærer mekanisk skrabning med en skarp curette, men kræver lokalbedøvelse34. Er særlig god ved få og hyperkeratotiske læsioner
    • Curettage kan udføres som eneste behandling, evt. også i kombination med elkaustik
  • Effekt
    • Forudsat en korrekt teknik er helbredelsesraten over 75% 32,35
    • Et studie viste, at 5-sekunders frysning havde en kurativ rate på 39%, mens mere end 20 sekunder gav 83% helbredelse36
    • Bivirkning ved kryoterapi er depigmentering og blæredannelse. Kryoterapi bør derfor ikke anvendes i ansigtet eller på andre synlige hudområder

Fotodynamisk behandling

  • Aktiniske keratoser egner sig godt til fotodynamisk behandling
  • Ved behandlingen smøres hudområdet med en creme, der indeholder 20% 5-aminolevulinsyre. Området okkluderes i 3 timer
    • 5-aminolevulinsyre absorberes selektivt af de abnorme celler og metaboliseres til det lyssensibiliserende stof protoporfyrin IX
    • Området bestråles derefter med rødt lys fra en lyskilde, evt. med laser, hvorved cellerne, der indeholder protoporfyrin IX, dør
    Behandlingen kan gentages flere gange for at opnå bedst mulig resultat37
  • Forskellige protokoller findes med forskellige fotosensibiliserende stoffer, mængde, lyskilde, intensitet og dosis
  • Fotodynamisk behandling tolereres godt, giver et godt kosmetisk resultat og har kurativ rater på mellem 69% og 93%, afhængig af antal behandlinger32,37,38
  • Bivirkninger til behandlingen er initialt erythem, ødem, brændende smerte i huden, hypo- eller hyperpigmentering, ulceration, afskalning32,37

Forebyggende behandling

  • Solbeskyttende creme med minimum faktor 15 og korresponderende UVA filter.

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Risikoen for transformation til invasivt planocellulærtkarcinom er afhængig af grad af soleksponering og hudtype og ses specielt ved den fortykkede, hyperkeratotiske eller bowenoide variant
  • Aktinisk keratose er oftest multifokal, og den enkelte patients risiko for karcinom udvikling øges med antal læsioner
  • Aktinisk cheilit, pladeepitelcellehyperplasi af epithelet på det læberøde, har dårligere prognose med hensyn til udvikling af karcinom og bør behandles af specialist

Prognose

  • Prognosen er god
  • Der er en lille risiko for udvikling til planocellulærtkarcinom efter mange år
  • Det har vist sig, at så mange som 25% af aktiniske keratoser regredierer spontant, hvis soleksponeringen ophører eller aftager, hvilket adskiller dem fra de planocellulær karcinomer21
  • Transformation til planocellulært karcinom er rapporteret hos 8-20% af patienter med ubehandlet aktinisk keratose, og risikoen er på under 1 promille pr år for den enkelte ubehandlede læsion39,6,40
  • Det er vist, at op til 60% af planocellulær karcinomer i hud begynder som aktinisk keratose, 40% opstår de novo41

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Behov for opfølgning og kontrol

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Opfølgning

Plan

  • Forandringerne skal behandles og følges til de er under kontrol
  • Kontrol af læsionerne kan ske med ca. et halvt års mellemrum ind til de er svundet eller fjernet
  • Patienten informeres i selvkontrol og får siden selv ansvar for kontrol af huden

Illustrationer

Billeder

Aktiniske keratoser, multiple

Aktinisk keratose på øre, solskade

Kronisk soleksponering mod skaldet hovedbund med solskade og atrofi, teleangiektasier og rynker. Multiple aktiniske keratoser i form af rødbrune pletter med let hyperkeratotisk overflade Aktinisk keratose på øret (solskade)
Aktinisk keratose, horn

Aktinisk keratose, flade

Tykkelsen ved aktinisk keratose varierer fra atrofisk til hypertrofisk, størrelsen fra 1 mm til flere centimeter Det har vist sig, at helt op til 25% af aktiniske keratoser regredierer spontant, hvis soleksponeringen ophører eller aftager, hvilket adskiller disse fra pladeepitelkarcinomer

Plancher eller tegninger

Kilder

Referencer

  1. Berner Aa. Aktinisk keratose og utvikling av plateepitelkarsinom i hud. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1653-4. Tidsskriftet
  2. Pinkus H. Keratosis senilis: a biological concept of its pathogenesis and diagnosis based on the study of normal epidermis and 1730 seborrhoic and senile keratoses. Am J Clin Pathol 1958; 29: 193-207. PubMed
  3. Salasche SJ. Epidemiology of actinic keratoses and squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 4-7. PubMed
  4. Frost CA, Green AC. Epidemiology of solar keratoses. Br J Dermatol 1994; 131: 455-64. PubMed
  5. Urbach F. Geographic distribution of skin cancer. J Surg Oncol 1971; 3: 219-34. PubMed
  6. Fu W, Cockerell CJ. The actinic (solar) keratosis. A 21st-century perspective. Arch Dermatol 2003; 139: 66-70. PubMed
  7. Drake LA, Ceilley RI, Cornelison RL, Dobes WL, Dorner W, Goltz RW, et al. Guidelines of care for actinic keratoses. Committee on Guidelines of Care. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 95-8. PubMed
  8. Holman CD, Armstrong BK, Evans PR, Lumsden GJ, Dallimore KJ, Meehan CJ, et al. Relationship of solar keratosis and history of skin cancer to objective measures of actinic skin damage. Br J Dermatol 1984; 110: 129-38. PubMed
  9. Engel A, Johnson ML, Haynes SG. Health effects of sunlight exposure in the United States. Results from the first National Health and Nutrition Examination Survey, 1971-1974. Arch Dermatol 1988; 124: 72-9. PubMed
  10. Carless MA, Kraska T, Lintell N, et al. Polymorphisms of the VDR gene are associated with presence of solar keratoses on the skin. Br J Dermatol 2008; 159: 804-10. PubMed
  11. Czarnecki D, Meehan CJ, Bruce F, Culjak G. The majority of cutaneous squamous cell carcinomas arise in actinic keratoses. J Cutan Med Surg 2002; 6: 207-9. PubMed
  12. Guenthner ST, Hurwitz RM, Buckel LJ, Gray HR. Cutaneous squamous cell carcinomas consistently show histologic evidence of in situ changes: a clinicopathologic correlation. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 443-8. PubMed
  13. Marks R, Rennie G, Selwood TS. Malignant transformation of solar keratoses to squamous cell carcinoma. Lancet 1988; 1: 795-7. PubMed
  14. Marks R, Foley P, Goodman G, Hage BH, Selwood TS. Spontaneous remission of solar keratoses: the case for conservative management. Br J Dermatol 1986; 115: 649-55. PubMed
  15. Marks R. Squamous cell carcinoma. Lancet 1996; 347: 735-8. PubMed
  16. Dodson JM, DeSpain J, Hewett JE, Clark DP. Malignant potential of actinic keratoses and the controversy over treatment. A patient-oriented perspective. Arch Dermatol 1991; 127: 1029-31. PubMed
  17. Moller R, Reymann F, Hou-Jensen K. Metastases in dermatological patients with squamous cell carcinoma. Arch Dermatol 1979; 115: 703-5. PubMed
  18. Lund HZ. How often does squamous cell carcinoma of the skin metastasize? Arch Dermatol 1965; 92: 635-7. PubMed
  19. Dinehart SM, Nelson-Adesokan P, Cockerell C, Russell S, Brown R. Metastatic cutaneous squamous cell carcinoma derived from actinic keratosis. Cancer 1997; 79: 920-3. PubMed
  20. Moy RL. Clinical presentation of actinic keratosis and squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 8-10. PubMed
  21. Mittelbronn MA, Mullins DL, Ramos Caro FA et al. Frequency of pre-existing actinic keratosis in cutaneous squamous cell carcinoma. Int J Dermatol 1998; 37: 677-81. PubMed
  22. McIntyre WJ, Downs MR, Bedwell SA. Treatment options for actinic keratoses. Am Fam Physician 2007; 76: 667-71. AFP
  23. Simmonds WL. Topical management of actinic keratoses with 5-fluorouracil: results of a 6-year follow-up study. Cutis 1972; 10: 737-41. PubMed
  24. Stockfleth E, Christophers E, Benninghoff B, Sterry W. Low incidence of new actinic keratoses after topical 5% imiquimod cream treatment: a long-term follow-up study. Arch Dermatol 2004; 140: 1542. PubMed
  25. Lebwohl M, Dinehart S, Whiting D, et al. Imiquimod 5% cream for the treatment of actinic keratosis: results from two phase III, randomized, double-blind, parallel group, vehicle-controlled trials. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 714-21. PubMed
  26. Stockfleth E, Meyer T, Benninghoff B, et al. A randomized, double-blind, vehicle-controlled study to assess 5% imiquimod cream for the treatment of multiple actinic keratoses. Arch Dermatol 2002; 138: 1498-502. PubMed
  27. Szeimies RM, Gerritsen MJ, Gupta G, Ortonne JP, Serresi S, Bichel J, et al. Imiquimod 5% cream for the treatment of actinic keratosis: results from a phase III, randomized, double-blind, vehicle-controlled, clinical trial with histology. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 547-55. PubMed
  28. Korman N, Moy R, Ling M, Matheson R, Smith S, McKane S, et al. Dosing with 5% imiquimod cream 3 times per week for the treatment of actinic keratosis: results of two phase 3, randomized, double-blind, parallel-group, vehicle-controlled trials. Arch Dermatol 2005; 141: 467-73. PubMed
  29. Barton JC. Angioedema associated with imiquimod. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 477-8. PubMed
  30. Wolf JE Jr, Talyor JR, Tschen E, Kang S. Topical 3.0% diclofenac in 2.5% hyaluronan gel in the treatment of actinic keratoses. Int J Dermatol 2001; 40: 709-13. PubMed
  31. Thai KE, Fergin P, Freeman M, et al. A prospective study of the use of cryosurgery for the treatment of actinic keratoses. Int J Dermatol 2004; 43: 687-92. PubMed
  32. Szeimies RM, Karrer S, Radakovic-Fijan S, Tanew A, Calzavara-Pinton PG, Zane C, et al. Photodynamic therapy using topical methyl 5-aminolevulinate compared with cryotherapy for actinic keratosis: a prospective, randomized study. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 258-62. PubMed
  33. Hocutt JE Jr. Skin cryosurgery for the family physician. Am Fam Physician 1993; 48: 445-52. AFP
  34. Freeman RG, Knox JM, Heaton CL. The treatment of skin cancer. A statistical study of 1,341 skin tumors comparing results obtained with irradiation, surgery, and curettage followed by electrodesiccation. Cancer 1964; 17: 535-8. PubMed
  35. Lubritz RR, Smolewski SA. Cryosurgery cure rate of actinic keratoses. J Am Acad Dermatol 1982; 7: 631-2. PubMed
  36. Thai KE, Fergin P, Freeman M, Vinciullo C, Francis D, Spelman L, et al. A prospective study of the use of cryosurgery for the treatment of actinic keratoses. Int J Dermatol 2004; 43: 687-92. PubMed
  37. Tarstedt M, Rosdahl I, Berne B, Svanberg K, Wennberg AM. A randomized multicenter study to compare two treatment regimens of topical methyl aminolevulinate (Metvix)-PDT in actinic keratosis of the face and scalp. Acta Derm Venereol 2005; 85: 424-8. PubMed
  38. Radakovic-Fijan S, Blecha-Thalhammer U, Kittler H, Honigsmann H, Tanew A. Efficacy of 3 different light doses in the treatment of actinic keratosis with 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy: a randomized, observer-blinded, intrapatient, comparison study. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 823-7. PubMed
  39. Lober BA, Lober CW. Actinic keratosis is squamus cell carcinoma. South Med J 2000; 93: 650-6. PubMed
  40. Lebwohl M. Actinic keratosis: epidemiology and progression to squamous cell carcinoma. Br J Dermatol 2003; 149: 31-3. PubMed
  41. Marks R, Rennie G, Selwood TS. Malignant transformation of solar keratoses to squamous cell carcinoma. Lancet 1988; 1: 795-7. PubMed
  42. Systemic reactions to imiquimod (Aldara). Med Lett Drugs Ther 2004; 46: 92. PubMed
  43. Krawtchenko N, Roewert-Huber J, Ulrich M, Mann I, Sterry W, Stockfleth E. A randomised study of topical 5% imiquimod vs. topical 5-fluoracil vs cryosurgery in immunocompetent patients with actinic keratoses: a comparison of clinical and histological outcomes including 1-year follow-up. Br J Dermatol 2007; 157(Suppl 2): 34-40.
  44. Pierre P, Weil E, Chen S. Cryotherapy versus topical cryotherapy of actinic keratosis. A systematic review. Allergologie 2001; 24: 204-205. PubMed
  45. Loven K, Stein L, Furst K, Levy S. Evaluation of the efficacy and tolerability of 0.5% fluorouracil cream and 5% fluorouracil cream applied to each side of the face in patients with actinic keratosis. Clin Ther 2002; 24: 990-1000. PubMed
  46. Jorizzo J, Weiss J, Furst K, VandePol C, Levy SF. Effect of a 1-week treatment with 0.5% topical fluorouracil on occurrence of actinic keratosis after cryosurgery: a randomized, vehicle-controlled clinical trial. Arch Dermatol 2004; 140: 813-6. PubMed
  • Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003
  • Kuflik AS, Schwartz RA. Actinic keratosis and squamous cell carcinoma. Am Fam Physician 1994; 49: 817
  • Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment. Stamford: Appleton & Lange, 1998
  • Fyrand O. Hudsykdommer. Oslo: Universitetsforlaget, 1999.

Fagmedarbejdere

  • Tonny Karlsmark, overlæge, dr. med., Dermatologisk-venerologisk afd. Bispebjerg Hospital
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin. Praktiserende læge, Århus
  • Sylvi Torvund, spesialist i allmennmedisin, Nidarvold legesenter, Trondheim
  • Morten Dalaker, overlege, Hudavdelingen, St. Olavs Hospital, Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 13.04.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 13.04.2010