• Infektioner
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Anthrax
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Anthrax

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Anthrax

Basisoplysninger

Definition

  • Anthrax eller miltbrand er en sygdom forårsaget af bakterien Bacillus anthracis
  • Hos dyr
    • Anthrax er primært en sygdom hos større planteædere som får, kvæg, heste og svin
    • Tilstanden forekommer også hos vilde dyr
  • Hos mennesker
    • Bakterien kan overføres til mennesker, og den kan forekomme i forskellige former
      • Kutan anthrax
      • Inhalationsanthrax
      • Gastrointestinal anthrax
    • Ved spredning kan der udvikles meningitis

Forekomst

  • Hos mennesker
    • Er ekstremt sjælden i Skandinavien
    • I Danmark har der ikke været konstateret anthrax blandt mennesker i mere end 50 år
    • Et tilfælde af anthrax med dødelig udgang blev rapporteret hos en stofmisbruger i Oslo i 2000, sandsynligvis smittet fra forurenet heroin1
    • Kutan anthrax udgør 95 % af humane tilfælde
  • Hos dyr
    • Fortsat udbredt i mange land hos dyr
    • Mest i Afrika og Asien, men også i Østeuropa, Australien og Amerika

Ætiologi og patogenese

  • Infektion er forårsaget af Bacillus anthracis, en grampositiv, sporedannende stav
  • Bakterien er let at dyrke, men den kan være vanskelig at adskille fra andre Bacillus-arter
  • Organismen overføres til mennesker ved inokulation i beskadiget hud eller slimhinde eller ved inhalation
  • Smitte hos mennesker sker direkte eller indirekte fra dyr, smitte mellem mennesker er aldrig dokumenteret
  • Bakterien har et potentiale som et biologisk krigsvåben ved at sprede smitte til dyr og ved luftspredning blandt mennesker i en krigs- eller terrorsituation

Smittemåde

  • Mennesker smittes hovedsageligt gennem direkte kontakt med kontamineret dele af inficerede dyr
  • Indtag af kød fra dyr, som har haft miltbrand, kan give gastrointestinal anthrax
  • Bakteriesporerne overlever meget længe - sandsynligvis mange år - i jorden, som er reservoir for dyr
  • Muligvis kan bakterierne formere sig i jord
  • Ved ophvirvling af støv med sporer fra hud eller hår kan sporer komme i luften og inhaleres af personer lige i nærheden
  • Ved specielle forhold som eksplosioner eller udslip i stor højde kan anthrax-sporer give luftbåren smitte som ved Sverdlovsk-udbruddet i 1979, hvor der forekom et udslip fra en biovåbenfabrik, hvorefter skønsmæssigt 250 mennesker blev syge og 100 døde
  • Sådanne situationer giver inhalationsanthrax
  • Injektion af sporeholdig materiale i bløddele kan give kutan anthrax

Inkubationstid

  • Almindeligvis 2-5 dage ved kutan anthrax og inhalationsanthrax
  • 3-7 dage ved den gastrointestinale form
  • Hvis antibiotikaprofylakse iværksættes, kan inkubationstiden blive betydelig længere
  • Grunden hertil er, at antibiotika kun virker på voksende bakterier og ikke på sporer

Disponerende faktorer

  • Anthrax er en sjælden erhvervssygdom i enkelte lande hos bønder, dyrlæger og mennesker, som eksponeres for dyr eller dyreprodukter - hyppigst huder, uld og benmel
  • Stofmisbrugere
  • Krig og terrorisme

ICPC-2

ICD-10

  • A22 Miltbrand
    • A22.9A Anthrax intestini
    • A22.9B Anthrax septicaemia
    • A22.9C Meningitis anthracis
    • A22.9D Pustula maligna

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Påvisning af bakterien fra hudlæsion, pus, spyt, blod eller spinalvæske
  • Bakterien påvises ved direkte mikroskopi og dyrkning

Sygehistorie

  • Almindeligvis hos personer, som har kontakt med dyr som får, kvæg, heste eller svin
  • I krigs- og terrorsituationer kan smitten overføres luftbåren
  • Inkubationstid almindeligvis 2-5 dage
  • Eventuel udvikling af typisk udslæt, lungesymptomer eller almensymptomer
  • Bortset fra kutan anthrax medfører de andre former et hurtigt forløb med generelle influenzalignende symptomer, som hurtigt udvikler tegn på:
    • sepsis
    • septisk shock
    • koagulationsforstyrrelser
    • multiorgansvigt
    • og eventuelt hæmorrhagisk meningitis

Kutan anthrax

  • Opstår efter direkte kontakt med kontamineret materiale i eksisterende sår eller huddefekter
  • En let kløende papel udvikler sig med udvikling af en smertefri vesikel, som udvikler sig til den karakteristiske sorte, nekrotiske skorpe
  • Satellitvesikler kan opstå
  • Tilstanden giver få almensymptomer
  • Se eventuelt billeder heraf på CDC's hjemmeside: Kutan anthrax

Gastrointestinal anthrax

  • Forekommer efter indtag af kontamineret føde
  • Giver uspecifikke lokale symptomer og oftest hurtigt efterfølgende disseminering og sepsis og septisk shock

Inhalationsanthrax

  • Efter inhalation af støv fra kontamineret materiale kommer sporerne ned i alveolerne
  • Derfra føres de til mediastinale lymfeknuder, hvor de vokser og forårsager en hæmorrhagisk ødematøs mediastinitis
  • Typisk ses feber, sygdomsfølelse, hovedpine, åndenød og hoste
  • Herefter udvikler sig alvorlig dissemineret sygdom
  • Lungeaffektionen er tidlig i forløbet påfaldende beskeden, men hæmorrhagisk pleuraekssudat udvikler sig efterhånden

Systemisk spredning

  • Alle former kan føre til dissemineret sygdom
  • Hurtigt udvikles bakteriæmi, sepsis og septisk shock
  • Blødningstendens ses med dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) til følge
  • Der kan udvikles en hæmorrhagisk meningitis

Kliniske fund

Kutan anthrax

  • Erytematøs papel kan ses på eksponeret hudområde som hænder, arme eller ansigt, og som bliver vesikuløst med lilla til sort center
  • Omgivende område er ødematøst og vesikulært
  • Center af læsionen danner til slut et nekrotisk krater med en sort skorpe (anthrax betyder sort)
    • Sårene er smertefrie
    • De fleste tilfælde forbliver kutane og har et mildt forløb
  • De fleste hudinfektioner forløber uden videre udvikling til alvorlig sygdom og tørrer ind efter 1-3 uger
  • Hævede regionale lymfeknuder, feber, sygdomsfølelse, hovedpine, kvalme og opkast kan være til stede
  • I sjældne tilfælde:
    • Efter at det nekrotiske væv er faldet af, kan der ske en hæmatogen spredning og sepsis kan forekomme
    • Hæmoragisk meningitis kan også udvikles

Inhalationsanthrax

  • Lungefund
  • Høj feber og sepsis
  • Blødningstendens
  • Hastigt tiltagende påvirket almentilstand

Supplerende undersøgelser

  • Mikroskopi
    • Påvisning af Gram-positive stave med metakromatisk kapsel, som kan ses i specialfarvning
    • Anthrax-bakterien er ikke-hæmolytisk og ubevægelig, men har ellipsoide subterminale sporer
  • Dyrkning
    • Er næsten altid penicillinsensitiv
  • Påvisning af gener for virulensfaktorer kan udføres på Statens Serum Institut

Andre undersøgelser

  • Røntgen af thorax ved inhalationsanthrax
    • Almindeligvis ingen infiltrater
    • Der kan foreligge pleuravæske og et bredt mediastinum

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistanke om tilstanden

Behandling

Behandlingsmål

  • Eliminere infektionen

Generelt om behandlingen

  • Antibiotika
    • Ved manifest sygdom
    • Profylakse efter eksponering
  • Kutan anthrax
    • Der advares mod manipulation af og særligt incision i inficeret hud, fordi det kan føre til hurtig disseminering

Medicinsk behandling

Ved manifest sygdom

  • Benzylpenicillin er første valg behandlingstid 10 dage
    • Penicillin.: 2 mill IE i.v. hver 4. time
      • Eventuelt peroralt voksne: 4 mill IE x 6
      • Eventuelt peroralt børn under 12 år: 50.000 IE/kg x 4
    • Ciprofloxacin og doxycyclin kan bruges ved penicillinallergi
      • Ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v.
      • Eventuelt doxycyclin 200 mg i.v x 2 (ikke markedsført i Danmark)
  • Ved milde, lokaliserede hudinfektioner
    • Doxycyclin 100 mg x 2
    • Ciprofloxacin 500 mg x 2
    • Amoxicillin 500 mg x 3

Forebyggende behandling

  • God kontrol af husdyrene
  • En ny vaccine er udviklet, som både retter sig mod toksinet og bakterien
    • Resultaterne er lovende2, men vaccinen er ikke kommercielt tilgængelig

Post-ekspositionsprofylakse

  • Antibiotikaprofylakse er indiceret
  • Voksne
    • Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 60 dage
    • Doxycyclin 100 mg x 2 i 60 dage
  • Den profylaktiske behandling skal normalt pågå i 60 dage, men kan seponeres, hvis det viser sig, at patienten ikke var eksponeret for anthrax-bakterien

Smitteopsporing

  • Der skal ledes intenst efter smittekilde

Destruktion af kontaminerede genstande

  • Sporulering foregår ikke i væv under aktuel infektion
  • Sporulering kan ske i ekskreter, sekreter, forbindsstoffer og lignende
  • Genstande og overflader, som er synligt tilsølet med patientens kropsvæsker, skal brændes, autoklaveres eller desinficeres med sporedræbende middel
    • 10 % hypoklorit, 5 % fenol eller 10-30 % formalin svarende til 4-12 % formaldehyd
  • Dyrlæger har meget omfattende rutiner ved anthrax

Vaccination ved rejser

  • Ikke aktuelt i Danmark

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Inkubationstiden er 2-5 dage
  • Det angives, at inkubationsperioden ved inhalationsanthrax 1-6 døgn og at infektionen kan progrediere til fulminant lungesvigt i løbet af 2-3 døgn

Komplikationer

Prognose

  • Mortaliteten er 95 % ved ubehandlet inhalationsanthrax
  • Dødeligheden er høj selv ved adækvat behandling, særligt ved inhalationsanthrax

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animation

Opfølgning

Plan

  • Anthrax er individuelt anmeldelsespligtigt - telefonisk til embedslægen og skriftligt til Statens Serum Institut

Dokumentation

Kilder

Referencer

Fagmedarbejdere

  • Bjarne Ørskov Lindhardt, overlæge, dr.med., Hillerød Hospital, Lunge- og Infektionsmed. afd.
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, klinikchef, Århus Universitetspraksis og ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Århus Universitet

Datoer

  • Publiceret: 17.04.2009
  • Seneste faglige revidering: 20.12.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 20.12.2011