Abdominaltraume

• Abdominaltraumer inddeles efter skademekanisme i penetrerende og stumpe traumer¹

• Stumpe abdominalskader skyldes oftest trafikulykker, fald, større sportsskader og vold
• Penetrerende skader skyldes oftest stiksår og skudsår

• Ved stumpe traumer opstår skader som følge af knusning, skærekræfter eller kraftig forhøjet intraabdominalt tryk
  • Skaderne rammer ofte lever, milt, mesenterie, nyrer og tarm
• Penetrerende skader omfatter hyppigst tyndtarm, lever, ventrikel, colon og vaskulære strukturer

• Alvorlige blødninger og ruptur af intraabdominale organer med udvikling af septisk eller hypovolæmisk shock

• D80 Skade på fordøjelsessystem IKA Linkportalen
• A88 Skadevirkning af ydre fysisk faktor Linkportalen
• A81 Multiple skader Linkportalen
• B76 Traumatisk miltruptur Linkportalen
• B77 Skade på blod/lymfe/milt IKA Linkportalen

• S30 Overfladisk læsion af bug, lænd og bækken
• S31 Åbent sår på bug, lænd og bækken
• S35 Beskadigelse af blodkar i bug, lænd og bækken
• S36 Beskadigelse af organer i bughule
• S37 Beskadigelse af bækkenorganer
• S38 Knusningslæsion og afrivning af dele af bug, lænd og bækken
• S39 Beskadigelser af bug, lænd og bækken, andre og ikke spec

• Omfatter 1-8% af stumpe traumer, 90% skyldes bilulykker
• Ved stump traumer er diafragmaskader ofte store og lokaliseret posterolateralt, de fleste på venstre side
• Ved penetrerende skader er defekten ofte mindre men har tendens til efterhånden at blive større
• 60-80% er associeret med intraabdominal eller intrathorakal skade²
• Diafragmaskader kan give herniering af abdominale viscera og mekanisk kompression af intrathorakale organer
• Patienten kan have vejrtrækningsproblemer, brystsmerter og mavesmerter
• Diagnosen er vanskelig og overses ofte
  • Ofte reducerede respirationslyde på den afficerede side, evt. tarmlyde i thorax
  • Rtg. thorax skal foretages hos alle med mulig diafragmaskade (men overses i 50-75% af tilfældene)³
  • CT og diagnostisk peritoneal lavage har også lav sensitivitet
  • Den gyldne standard er laparotomi, laparoskopi eller thorakoskopi
• Behandlingen er som regel kirurgisk

• Ventrikelskader forekommer i 10-15% af penetrerende traumer og 1-2% af stumpe traumer
• Fund ved klinisk undersøgelse er mavesmerter, tegn på peritonit og hæmatemese
• Rtg. thorax kan påvise subdiafragmatisk luft, evt. gøres CT abdomen
• Behandlingen er almindeligvis operativ i kombination med antibiotika
• Som regel god prognose, afhængig af skadestørrelsen og evt. associerede skader

• Pancreasskader forekommer relativt sjældent, oftest ved penetrerende skader eller kraftige trykskader
• Alvorlige associerede skader forekommer i >90% af tilfældene, bl.a. vaskulære skader og skader af lever, milt, duodenum og tyndtarm
• Diagnosen er vanskelig og stilles ofte først under operation
  • Hverken ultralyd, CT eller diagnostisk peritoneal lavage er egnet til at påvise pancreasskade⁴
• Mindre skader kan behandles med debridement og drænage. Skader som omfatter ductus pancreaticus kræver mere omfattende kirurgi, bl.a. for at stoppe blødninger og fjerne dødt væv⁵

• Forekommer relativt sjældent, oftest ved skudskader eller kraftige trykskader
• 98% af tilfældene er associeret med andre skader, hyppigst lever, pancreas, tyndtarm, colon, vena cava inferior, vena porta og aorta
• Patienten har ofte smerter i øvre højre kvadrant og symptomer på peritonit
• Rtg. abdomen kan vise retroperitoneal luft, CT kan vise paraduodenal blødning. Ultralyd abdomen er uegnet
• Diagnosen bliver ofte overset og stilles ofte først under operation
• Hos børn opstår der ofte intramurale duodenale hæmatomer, som kan behandles non-operativt med nasogastrisk sug, intravenøs ernæring og afventning af spontan heling
• Hos voksne er duodenal perforation hyppigere, og behandlingen er operativ
• Ved tidlig diagnose er prognosen relativt god, men ved forsinket diagnose >24 timer stiger mortaliteten til ca. 40%

• Tyndtarmen er det organ som skades hyppigst ved penetrerende skader. Sjældnere ved stump skade
• Omfatter alt fra små perforationer til svære blødninger og rifter
• Tidlig diagnose kan være vanskelig og bliver ofte overset
  • Tegn på peritonit kan ofte mangle (tyndtarmen har neutral pH og relativt få bakterier)
• CT kan påvise tilstanden men giver mange falsk negative resultater
• Hos stabile patienter efter stumpe traumer er laparoskopi velegnet til at påvise tyndtarmsskader⁶
• Behandlingen er almindeligvis kirurgisk i kombination med antibiotika. Prognosen er som regel god ved tidlig diagnose

• Skader i colon opstår ved 25% af skudskader, 5% af stikskader og 2-5% af stumpe traumer
• Symptomerne er mavesmerter og ofte markant rektalblødning
• Fund forenelig med colonskade er peritonit og fri luft i bughulen
• Coloskopi eller sigmoidoskopi påviser de fleste skader
• Behandling er oftest operativ
• Komplikationsraten, specielt infektioner, stiger med skadens alvorlighed og patientens hæmodynamiske stabilitet⁷

• Leveren er det organ som hyppigst bliver skadet ved abdominale traumer
• Den kliniske diagnose er vanskelig
• CT har høj sensitivitet og specificitet for leverskader og er førstevalg hos patienter, som er cirkulatorisk stabile
• Leverskade kan som regel behandles non-operativt hos cirkulatorisk stabile patienter uden tegn til peritonit
• Laparotomi er påkrævet hos ustabile patienter eller ved tegn til komplicerende skader
• Total mortalitet for alle leverskader er ca. 10%, betydelig højere ved alvorlige skader

• Miltskader opstår som regel ved kraftige stumpe traumer mod miltregionen
• Patienten har ofte smerter i øvre venstre kvandrant, evt. med smerteudstråling til venstre skulder (Kehrs tegn)
• Fund forenelig med peritonit og hypovolæmi
• Ustabile patienter undersøges med ultralyd abdomen (påviser hæmoperitoneum)
• CT er bedste undersøgelse hos stabil patient
  • Evt. angiografi med terapeutisk embolisering
  • Anvendes også til at vurdere dannelse af evt. pseudoaneurisme efter milttraumer
• Non-operativ behandling er tilstrækkelig hos de fleste børn⁸ og ca. 65% af voksne, men intensiv overvågning er nødvendig
• Ustabile patienter og patienter med svære miltskader behøver laparotomi
  • Pga. udtalt risiko for livstruende postsplenektomi-sepsis ved traume er målet at bevare milten
• Relativt god prognose hos patienter som er behandlet non-operativt

• Flertallet af vaskulære abdominal skader skyldes penetrerende skader
• Blødninger kan opstå retroperitonealt, i mesenteriet eller i fri bughule
• Patienten kan være normotensiv, hypotensiv eller i shock. Ved store blødninger kan døden indtræde meget hurtigt
• Basal støttende behandling af ventilation og cirkulation er nødvendig, indtil patienten kommer på sygehus
• Hurtig kirurgisk korrektion er som regel nødvendig

• Skyldes som regel stumpe traumer, men penetrerende skader er ofte mere alvorlige
• Hæmaturi efter traume mod abdomen/ryg skal vække mistanke om nyreskade
• CT er bedste undersøgelse for at vurdere nyreskader
  • Ultralyd kan være nyttig som ekstra undersøgelse
• Hæmodynamisk stabile patienter med lette eller moderate nyreskader behandles som regel non-operativt
• Ustabile patienter og patienter med store nyreskader behandles kirurgisk

• Skyldes almindeligvis stumpe traumer, ses særlig hyppig ved bækkenfrakturer og sikkerhedssele skader
• Hæmaturi ved bækkenskade skal vække mistanke om urinblæreskade
• Cystografi er bedste undersøgelse
  • Ved penetrerende skade er det ofte nyttigt at foretage pyelografi eller CT før cystografi, for at udelukke distal skade i ureter
• Vigtig at skelne mellem ekstraperitoneal ruptur (skyldes oftest bækkenfraktur) og intraperitoneal ruptur (oftest pga. sikkerhedssele skade)
• Ekstraperitoneale rupturer kan ofte behandles med kateter a demeure eller suprapubisk kateter
• Ved intraperitoneal ruptur er laparotomi nødvendig

Vurdering af alvorlighedsgrad

Angående patienten

• Grundig undersøgelse er meget vigtig. Ved stumpe traumer vil halvdelen af de indre abdominalskader overses ved førstegangs undersøgelse
• Led efter alvorlige skader i andre organer; thorax, CNS, bækken, ekstremiteter?
  • Alvorlige thoraxskader har altid højeste prioritet

Plan

Andre undersøgelser

• Hjerte-lungeredning efter behov
• Ventilation
  • Giv ilt på maske
  • Evt. intuber bevidstløs patient uden egenrespiration eller patient med meget anstrengt respiration
• Cirkulation
  • Giv intravenøs væske
  • Ved persisterende hypotension til trods for væskebehandling; led efter pågående blødning
• Ved mistanke om nakkeskade - flyt ikke patienten hvis det ikke er absolut nødvendigt
• Giv ikke noget at spise eller drikke
• Dæk ydre abdominaldefekter til med steril okklusion
• Smertebehandling
• Monitorer blodtryk og iltmætning
• Hurtig transport til sygehus ved mistanke om alvorlige skader

Generelle undersøgelser ved mistanke om abdominalskade

Ved stumpe traumer

Ved penetrerende traumer

• Behandlingen rettes mod den enkelte tilstand (se differentialdiagnoser)
• Vurder behov for assisteret ventilation, evt. intubering
• Giv intravenøs væske ved svigtende cirkulation, evt. transfusion
• Det vil ofte være nødvendig med laparotomi
• Antibiotika er ofte indiceret¹¹
• Evt. tetanusprofylakse

• Abdomen - oversigt
• Abdomen - øvre del
• Abdomen - undtagen ventrikel og tyndtarm
• Colon - oversigtstegning
• Lever og galdeblære
• Mavesæk, øsofagus og duodenum, længdesnit
• Tarme og milt

• Ultralyd abdomen

1. Larsen CF, Roed J, Larsen JF. Abdominalskader. I Traumatologi. København: Munksgaard Danmark , 2008.
2. Meyers BF, McCabe CJ. Traumatic diaphragmatic hernia: occult marker of serious injury. Ann Surg 1993; 218: 783-90. PubMed
3. Adegboye VO, Ladipo JK, Adebo OA, Brimmo AI. Diaphragmatic injuries. Afr J Med Med Sci 2002; 31: 149-53. PubMed
4. Chrysos E, Athanasakis E, Xynos E. Pancreatic trauma in the adult: current knowledge in diagnosis and management. Pancreatology 2002; 2: 365-78. PubMed
5. Mayer JM, Tomczak R, Rau B, Gebhard F, Beger HG. Pancreatic injury in severe trauma: early diagnosis and therapy improve the outcome. Dig Surg 2002; 19: 297-9. PubMed
6. Mathonnet M, Peyrou P, Gainant A, Bouvier S, Cubertafond P. Role of laparoscopy in blunt perforations of the small bowel. Surg Endosc 2003, Jan 28;
7. Bulger EM, McMahon K, Jurkovich GJ. The morbidity of penetrating colon injury. Injury 2003; 34: 41-46. PubMed
8. Zabolotny B, Hancock BJ, Postuma R, Wiseman N. Blunt splenic injuries in a Canadian pediatric population: the need for a management guideline. Can J Surg 2002; 45: 358-62. PubMed
9. Riemann JF. Diagnostic laparoscopy. Endoscopy 2003; 35: 43-47. PubMed
10. Miller MT, Pasquale MD, Bromberg WJ, Wasser TE, Cox J. Not so fast. J Trauma 2003 2003; 54: 52-60.
11. Fabian TC. Infection in penetrating abdominal trauma: risk factors and preventive antibiotics. Am Surg 2002; 68: 29-35. PubMed

• Peitzman AB, Rhodes M, Schwab CW, Yealy DM, Fabian TC. The Trauma Manual. Lippincott Williams & Wilkin, 2002.
• Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL. Emergency Medicine - A comprehensive study guide. McGraw-Hill, 1996.
• Driscoll P, Skinner D, Earlam R. ABC of Major Trauma. London: BMJ Books, 2000.

• Svend Schulze, ledende overlæge, dr.med., Hvidovre Hospital, Gastroenheden
• Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
• Bjørnar Grenne, Sørlandet sykehus HF Arendal
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

• Publiceret: 11.06.2010
• Seneste redaktionelle revidering: 11.06.2010