Epidural- og spinalanæstesi

• Epiduralanæstesi og spinalanæstesi klassificeres som regional anæstesi eller centrale blokader
• Spinalanæstesi¹
  • Et eller flere lægemidler injiceres i spinalvæsken (subaraknoidalt)
  • Lægemidlerne blandes med spinalvæsken og udøver en effekt på nervevævet
• Epiduralanæstesi
  • Et eller evt. en blanding af flere lægemidler indsprøjtes i epiduralrummet (udenfor dura)
  • Effekten opstår dels ved virkning på nerverødderne i området, dels ved at lægemidlerne diffunderer gennem dura og ind i spinalvæsken

• Metoderne anvendes, når det er ønskeligt, at patienten er ved bevidsthed under operationen, men også i kombination med fuld bedøvelse for at reducere analgetikaforbruget
• Fødselsanalgesi
• Postoperativ smertelindring
• Behandling af kroniske smerter
• Behandling af smerter hos terminale

• Ved kun at anæstesere den del af kroppen, hvor det kirurgiske indgreb foregår/ smerten opstår, kan der opnås en række fordele, f.eks.
  • reduceret blodtab ved hoftekirurgi eller prostatakirurgi
  • færre tromboemboliske komplikationer
  • mindre forstyrrelser af lungefunktionen
  • måske mindre svækkelse af immunfunktionen postoperativt
  • forbedret rekonvalsens
• Muskelafslapningen er almindeligvis så god, at muskelrelaksantia er unødvendige
  • Med hensigtsmæssigt valg af anæstesimiddel kan muskelkraft og berøringssans være godt bevaret, hvilket gør metoden velegnet til fødselsanalgesi og ved postoperativ smertelindring

• Det kan ske, at metoderne giver inadækvat anæstesi
• Hypotension kan opstå som følge af sympatikusblokade, specielt hos hypovolæme patienter. Men dette er meget sjældent ved kirurgi på nedre del af abdomen og i underekstremiteterne
• Regional anæstesi giver ikke sedation. Det kan være nødvendigt at give et sedativum
  • Patienter som behøver betydelig sedation, er mindre egnede til regional anæstesi

• Op til 7 års alder
  • Anbefales sakral (kaudal epidural) anæstesi med bupivakain
  • Volumen afhænger af ønsket anæstesiniveau
• Postoperativ epidural smertelindring med kombinationer af lokalanæstesi og opioider er velegnet til børn, forudsat at der er etableret overvågningsrutiner for at opdage komplikationer
• Spinalanæstesi kan være aktuelt til små børn

• Lokalisation
  • Spinalanæstesi lægges hos voksne i niveau L2/L3 eller lavere
• Anæstesiudbredelsen
  • Ved anvendelse af tung lokalanæstesiopløsning (gjort hyperbar i forhold til spinalvæsken ved tilsætning af glukose) er det i nogen grad muligt at styre anæstesiudbredelsen ved hjælp af lejring
• Præparatvalg
  • Flere lokalanæstetika kan bruges spinalt
• Spinal fødselsanalgesi
  • Kombinationen af lavkoncentreret bupivakain og et opioidanæstetikum
  • Giver hurtigt indtrædende analgesi af 1-2 timers varighed og beskeden affektion af muskelkraften

• Ved behov for fuldstændig analgesi og god muskelrelaksation¹
  • Bruges kraftigste koncentration af lokalanæstesimidlet
  • Anslag kommer efter ca. 10 minutter, kirurgisk anæstesi efter 20-30 minutter
  • Varighed 1-3 timer, længst for bupivakain/ropivakain
  • Ved tilsætning af et opioid opnås øget intensitet af analgesien, og man kan anvende en svagere koncentration af lokalanæstetikum
• Ved operationer i thorax og større indgreb i abdomen¹
  • Er det ofte hensigtsmæssigt at kombinere epiduralanalgesi og generel anæstesi
  • Patienter som får epiduralkateter, får ofte tilbud om kontinuerlig postoperativ smertelindring
  • En patient som er vågen med god smertelindring postoperativt, har det subjektivt bedre, er bedre til at mobilisere sekret fra luftvejene og kan mobiliseres hurtigere
• Postoperativ epidural smertelindring
  • Ofte anvendes en blanding af lokalanæstetikum og opioidanalgetika, men der kan også tilsættes adrenalin
  • Disse blandinger kan også bruges til epiduralanalgesi under operation, ved fødsel, kronisk smerte og terminal smerte
• Fødselanalgesi
  • Er en blanding af lavkoncentreret lokalanæstetikum og et opioid
  • Almindeligvis gives en bolusdosis af blandingen fulgt af en kontinuerlig infusion til fødslen er overstået
  • Blandingerne har lav koncentration og deraf toksicitet og giver god analgesi med bevaret muskelkraft
• Forsigtighed
  • Bupivakain skal ikke bruges i doser over 150 mg ved kejsersnit, fordi gravide er mere følsomme for toksiske virkninger af bupivakain

• Hypotension
  • Ses hyppigt ved spinal- eller epiduralbedøvelse og skyldes sympatikusblokade, evt. med overvægt af vagustonus
  • Behandling
    • Patienten lægges med benene op og gives hurtigt væske intravenøst, efedrin 5-20 mg i.v. og evt. atropin 0,5-1 mg i.v.
    • Ved udtalt blodtryksfald og/eller manglende effekt af væske og efedrin gives hurtigt adrenalin 0,05-0,1 mg i.v.
• Respirationshæmning
  • Kan forekomme ved "høj" spinalanæstesi, som blokerer nerverne til respirationsmuskulaturen, og ved toksisk effekt af lokalanæstetika
  • Kan i værste fald føre til respirationsinsufficiens og hjertestop
  • Behandling
    • Følger vanlige retningslinjer med assisteret eller kontrolleret ventilation
• Urinretention
  • Innervationen af blæren er blokeret
  • Væsketilførsel kan give høj urinproduktion uden smertesymptomer
  • Blærekateterisering er ofte nødvendig
• Kvalme og opkastninger
  • Ved indledningen af anæstesien, kan det skyldes samtidig hypotension
  • Behandles med væskeindgift og vasokontraherende midler
• Kløe
  • Er ikke usædvanlig ved brug af opioider spinalt eller epiduralt
• "Spinalhovedpine"
  • Kan forekomme efter punktur af dura med påfølgende spinalvæskelækage
  • Den er typisk stillingsafhængig og svinder i liggende stilling
  • Postspinal hovedpine optræder sjældnere ved brug af tynde, ikke-skærende spinalnåle
  • Yngre patienter, specielt kvinder, har højest risiko
  • Hovedpinen ophører ofte spontant i løbet af en uge
  • Ved lettere symptomer er vanlige analgetika (evt. med koffein) tilstrækkelige. Men behandling med epidural blood patch er aktuelt ved udtalte eller langvarige symptomer på spinalvæskelækage
    • Blood patch indebærer injektion af op til 20 ml af patientens eget blod ind i epiduralrummet, hvor den tidligere lumbalpunktur er udført
    • Giver som regel prompte smertelindring uden at hovedpinen kommer tilbage

• Kan give de samme bivirkninger som spinalanæstesi, med undtagelse af spinalhovedpine, men der kan optræde utilsigtet durapunktur

• Epiduralanæstesi
• Spinalanæstesi
• Epidural smertebehandling
• Præoperativ vurdering
• Præmedikation
• Bedøvelse - en oversigt

Spørgeskema

• Epiduralanæstesi
• Spinalanæstesi

• Ryginjektioner/spinal blokade

1. Holmberg R, Støen R. Generell anestesi. I: Norsk legemiddelhåndbok. Oslo: Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok, 2003, www.legemiddelhandboka.no.
2. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (suppl): S69-77.

• Lars S. Rasmussen, overlæge, Anæstesi- og Operationsklinikken, Rigshospitalet
• Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
• Johan-Arnt Hegvik, spesialist i anestesi, overlege, Anestesiavdelingen, St. Olavs Hospital, Trondheim

• Publiceret: 25.02.2010
• Seneste redaktionelle revidering: 25.02.2010