Generel anæstesi

• Generel anæstesi er en medikamentelt fremkaldt tilstand som bevirker, at patienten bliver i stand til at gennemgå en operation
• Formålet med anæstesi er at opnå¹:
  • Smertefrihed
  • Bevidstløshed
  • Hæmmede reflekser
  • Til tider også muskelrelaksation
• Anæstesi kan være i form af generel (universel) eller regional (lokal) eller evt. en kombination af de 2 typer

Fordele ved generel anæstesi, narkose

Ulemper med generel anæstesi

• En givet patients risiko for komplikationer som en direkte følge af generel anæstesi afhænger først og fremmest af hans eller hendes comorbide medicinske tilstand, men risikoen er lille
• Dødsfald, som resultat af generel anæstesi, antydes at forekomme i 1 af 80-100.000 tilfælde i dag^2,3
• Incidens af symptomer de første 24 timer efter ambulant kirurgi er
  • < 5%: Blødning, opkastninger, kvalme
  • 5-15%: Feber
  • > 15%: Svimmelhed, hovedpine, træthed, hæshed
  • 25%: Irriteret hals
  • 30%: Smerter i operationssåret

• For overvågning og monitorering under anæstesi (Rekommandation for anæstesi ved Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin⁴)
• Patientens cirkulation og respiration skal overvåges kontinuerligt
  • Palpation af puls
  • Auskultation af hjerte- og respirationslyde
  • Bevægelse af ventilationsposen og thorax
  • Kliniske observationer som f.eks. patientens farve
• Monitorering og registrering skal omfatte
  • Registrering af puls og blodtryk, skriftlig mindst hvert 5.minut
  • Pulsoxymeter
  • Elektrocardiogram (EKG) kontinuerlig vist
  • Nervestimulator bør anvendes ved brug af muskelrelaxantia
  • Kropstemperatur skal måles hos børn under to år samt ved større indgreb eller under specielle forhold
• Anbefalet monitorering
  • Endtidal kuldioxid

• Optimalt set bør patienten vurderes i god tid før indgrebet af den person, som er ansvarlig for at give anæstesien
• Patienter uden ledsagende medicinske problemer kræver sjældent mere end et hurtig tjek og en mulighed for at informere om eller svare på spørgsmål eller bekymringer, som patienten måtte have i tilknytning til anæstesien

Comorbiditet?

Luftvejsproblemer?

Vigtige risikofaktorer

Andre forberedelser

• Formål
  • At overføre en patient fra vågen til anæsteseret tilstand
• Metode
  • Søvn
    • Kan opnås med intravenøs injektion af hypnotika - f.eks. thiopental eller propofol
      • Evt. med inhalation af anæstesigas gennem en maske
    • Almindeligvis bruges intravenøs induktion, men hos småbørn som ikke samarbejder eller ved særlige omstændigheder hos voksne anvendes inhalation
  • Smertestillende
    • Gives almindeligvis i tillæg til induktionspræparatet
    • Kombinationen af hypnotika og analgetika har en synergistisk effekt og gør, at patienten hurtigt er bedøvet
    • Analgetika forebygger desuden øgning i blodtryk og puls som ofte indtræder i forbindelse med intubering og kirurgisk stimulation
• Frie luftveje
  • Absolut krav ved enhver anæstesi!
  • Enten ved manuelt at løfte hagen og holde patientens kæbe frem, således at patienten selv trækker vejret, uden at tungen lukker for luftvejene, evt. bruges larynxmaske
  • Eller evt. intubation hvis
    • Risiko for aspiration
    • I tilfælde hvor det kan være vanskelig at få tilgang til luftvejene under indgrebet, f.eks. ved sideleje eller maveleje
    • Kirurgi i ansigtet eller munden
    • Ved forventet langvarig operation
  • Hos nogle personer bør overvejes
    • Vågen/sederet fiberoptisk intubation
    • Crash-intubation (hurtig intubation med crichoideatryk indtil luftvejene er sikret)
    • Intubationslarynxmaske
    • Forskellige andre intubationsremedier (f.eks. videolaryngoskop, bougie, retrograd intubation osv.)
• Muskelrelaksation
  • Er ikke altid påkrævet til intubation eller kirurgi
  • Gives typisk ved kirurgiske indgreb i thorax og abdomen
  • Paralyserer alle muskler, inklusive respirationsmusklerne

• De indledende anæstetika er typisk kortvirkende, og anæstesien af patienten skal vedligeholdes
• Man bruger inhalationsgas eller infusion af intravenøse anæstesimidler, evt. i kombination
• Denne fase er oftest den mest stabile fase af anæstesien dog afhængigt af indgreb og patientens tilstand

Anæstesidybde

Afslutning af anæstesi

Egenskaber

Farmakokinetik

Indikationer

Forholdsregler

• Analgesi opstår ved binding af opioider til receptorer i hjerne og rygmarv
• Aktivering af opioidreceptorerne giver tillige en dosisafhængig respirationsdepression, sedation og iblandt kløe
• Opioider kan administreres peroralt, rektalt, transdermalt, sublingualt, intramuskulært, intravenøst, epiduralt eller spinalt
• Opioiderne som i dag bruges til anæstesi (fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil), er forskellige med hensyn til farmakokinetiske egenskaber, analgetisk potens, anslagstid, virketid, elimination og påvirkning af andre organsystemer

Præparater

Anvendelse

• Medikamenter
  • Desflurane, isoflurane og sevoflurane er potente inhalationsanæstetika i klinisk brug
  • Dinitrogenoksid (lattergas) har en begrænset analgetisk og hypnotisk effekt og bruges som supplement til andre anæstesimidler
• Fleksibilitet
  • Inhalationsanæstesi tillader hurtige ændringer af anæstesiniveauet
  • Anæstesidybden justeres hurtigst med de inhalationsgasser, som er mindst opløselige i blod (dinitrogenoksid, desfluran og sevofluran)
• Søvn
  • Potente inhalationsanæstetika sikrer søvn ved anæstesiprocedurer
• Bivirkninger
  • Midlerne giver en dosisafhængig depression af cirkulation og respiration
  • Øget forekomst af kvalme og opkastning

• Anvendes som induktion, vedligeholdelse alene (total) eller i balanceret kombination (med gas) til anæstesi. Kan desuden anvendes som sedation.
• Oftest anvendes propofol, mens benzodiazepin og ketamin kun anvendes sjældent
• Propofol tillader ligesom gas også hurtige ændringer af anæstesiniveauet
• Er respirations og cirkulatorisk deprimerende
• Propofol giver hyppigt smerter ved injektion men bevirker mindre kvalme og opkastning end gas
• Allergi overfor propofol (tilsætningsstoffer) er kontraindikation

• Neurofysiologi
  • Normalt medfører stimulering af motoriske nerver en frigivelse af acetylcholin ved nerveenderne
  • Acetylcholin binder sig til receptorer på den motoriske endeplade, forårsager ionvandring som depolariserer muskelcellen, hvorved muskelkontraktion udløses
  • Acetylcholin bliver hurtigt spaltet og inaktiveret i synapsespalten af enzymet kolinesterase
  • Derved repolariseres muskelcellen, og kontraktionen ophører
• Neuromuskulær blokade (kurarisering) kan udløses ved:
  • Depolariserende blokkere (kun suxamethon i klinisk brug) hvor medikamentet bindes til receptorer på muskelendepladen og depolariserer muskelcellen med kontraktioner (fascikulationer) som resultat
  • Ikke-depolariserende blokkere som bindes til receptorer på muskelendepladen, hvorved acetylcholin ikke kan bindes, og muskelkontraktion derved ikke udløses
  • Blokering af acetylcholinfrigørelse - lokalanæstetika, aminoglykosider, hypocalcæmi, hypermagnesiæmi
• Indikationer
  • Neuromuskulær blokade er indiceret ved operationer, hvor muskelslaphed er vigtig og/eller, hvor patienten ikke skal røre sig (f.eks. operationer i indre øre, neurokirurgi, ureter eller laparoskopi)
  • Foretrækkes også almindeligvis ved laparotomier og enkelte ortopædkirurgiske indgreb
• Valg af neuromuskulære blokkere afhænger af, hvilke effekter man ønsker at opnå:
  • Kort anslagstid, specielt ved fare for aspiration (crash-intubation): Rocuronium, suxamethon
  • Kardiovaskulær stabilitet: Cisatracurium, rocuronium
  • Nyre- og leversvigt: Cisatracurium
  • Indgreb < 20 minutter: Mivacurium
  • Længere operationer: Cisatracurium
• Ved indgreb af begrænset varighed på fastende patient uden aspirationsrisiko kan teknikker med larynxmaske være at foretrække

Revertering af ikke-depolariserende neuromuskulære blokkere

• Aspiration af surt maveindhold til lungerne i forbindelse med anæstesi er en frygtet komplikation⁵
  • Syre-aspirations-syndromet er i sin fulminante form karakteriseret ved akut oxygeneringssvigt, omfattende cyanose, arytmier, kredsløbssvigt og senere adult respiratory distress syndrome (ARDS)^6,7
  • I mindre udtalt grad ytrer det sig som aspirationspneumoni
  • Det er anslået, at aspiration sker ved 1 ud af 3.000 anæstesier⁸
• Præoperative fasterutiner
  • Reducerer faren for aspiration
• Hvis aspirationsfare foreligger som f.eks. ved ileus, tages specielle forholdsregler ved anæstesiindledning (ventrikeltømning før indledning på allerede anlagt sonde og crash-intubation, evt. vågen intubation)
• Medikamentel profylakse
  • Kan reducere faren for aspiration og i nogen situationer reducere lungeskader ved evt. aspiration af surt ventrikelindhold
    • Sekretionshæmmende midler
      • Histamin H2-antagonister og protonpumpehæmmere
      • Reducerer ventrikelsekretets mængde og surhed
    • Metoclopramid
      • Er et antiemetikum som fremmer ventrikeltømningen
    • Antacida
      • Natriumcitrat hæver effektivt pH i surt ventrikelindhold
      • Det er ikke partikelholdigt og beskytter mod syreskader ved aspiration
      • Aluminium- og magnesiumholdige antacida forårsager lungeskader ved aspiration og frarådes før anæstesi (partikelholdige)

• Frygtet livstruende komplikation⁹
• Optræder ved en lang række stoffer i forbindelse med operation
• Latexallergi og klorhexidin kan bl.a. udløse anafylaktisk shock.
• Kardinalsymptomer er uforklarlig takykardi og /eller hypotension
• Andre symptomer optræder også hyppig
• Behandles med adrenalin i.v., væske i.v. og fjerning af agens
• I øvrigt symptomatisk behandling

• Meget sjælden, men livstruende tilstand¹⁰
• Malign hypertermi er en akut, livstruende komplikation som kan optræde under og indtil 24 timer efter anæstesi^5,11
• Tilstanden skyldes akut ukontrolleret hypermetabolisme i skeletmuskulatur
• Disposition for malign hypertermi kan være arvelig (autosomalt dominant), og ved familiær forekomst skal potente inhalationsanæstetika og suxamethon ikke anvendes, og patienten bør udredes for malign hypertermi forud for planlagt anæstesi, se Dansk Malign Hypertermi Center

Diagnose

Behandling - iværksættes ved mistanke!

• Det er ingen holdepunkter for, at anæstesimidler i klinisk brug er neurotoksiske⁵
• Neuropsykologiske symptomer postoperativt er hyppigt forekommende specielt hos ældre, men ætiologien er uklar
• Perifere neurologiske udfald forårsaget af stræk eller tryk på perifere nerver kan forekomme
• Derfor er omhyggelig lejring af patienten på operationslejet yderst vigtigt

• Narkose
• Anæstesi - behøver jeg at være bekymret?
• Præoperativ vurdering
• Præmedikation
• Bedøvelse - en oversigt
• Perioperativ vurdering
• Malign hypertermi

• Spørgeskema for patienter som skal have anæstesi

1. Rashiq S. Anesthesia, general. eMedicine, August 23, 2001; www.emedicine.com.
2. Modig J. I: Anestesi. Halldin MAB, Lindahl SGE. Riskbedömning. Stockholm: Liber, 2000.
3. Royston D, Cox F. Anaesthesia: the patient's point of view. Lancet 2003; 362: 1648-58. PubMed
4. http://www.dasaim.dk/menu-03/pdf-03-01-009.pdf
5. Holmberg R, Støen R. Generell anestesi. I: Norsk legemiddelhåndbok. Oslo: Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok, 2003, www.legemiddelhandboka.no.
6. Wetterslev J. Præoperativ faste hos voksne og perioperative komplikationer. Ugeskr Læger 2005; 167: 40-3. Ugeskrift
7. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946; 52: 191-7. PubMed
8. Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology 1993; 78: 56-61. PubMed
9. Hegvik,J.-A., Rygnestad,T. Behandling av alvorlige allergiske reaksjoner. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:1018-1020. Tidsskriftet
10. Glahn KPE. Malign hypertermi. Ugeskr Læger 2003; 165: 1763-8. Ugeskrift
11. Haugen T, Toft M, Müller CR, Aasly J. Malign hypertermi - en arvelig og potensielt livstruende tilstand. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2792-4. Tidsskriftet
12. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Cochrane
13. Fasting S, Søreide E, Ræder JC. NNCCG 1993. Norwegian National Consensus Guidelines for preoperative fasting in elective surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 1188-91. PubMed
14. Fasting S, Søreide E, Ræder JC. Changing preoperative fasting policies. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 1188-91. PubMed

• Jacob Steinmetz, afdelingslæge, ph.d., Anæstesi- og Operationsklinikken, Rigshospitalet
• Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
• Johan-Arnt Hegvik, spesialist i anestesi, overlege, Anestesiavdelingen, St. Olavs Hospital, Trondheim

• Publiceret: 03.03.2010
• Seneste redaktionelle revidering: 03.03.2010