• Kirurgi
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Anæstesi, lokal og regional
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Anæstesi, lokal og regional

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Lokalanæstesi og regional nerveblokade

Basisoplysninger

Definition

  • Lokalanæstesi
    • Giver et reversibelt regionalt tab af følelse, reducerer smerte og muliggør kirurgi1
    • Anæstesimidler tilføres som infiltration eller perifer nerveblokade
    • Lokalanæstetika er en meget sikker anæstesiform
  • Regionalanæstesi
    • Betyder centrale (spinale og epidurale) blokader og perifere nerveblokader med større udbredelse, f.eks. plexus brachialis blokade af overekstremitet

Virkningsmekanisme

  • Lokalanæstetika hæmmer depolariseringen af nervemembranen ved at interferere med indstrømningen af natrium-ioner
  • Aktionspotentialet (nerveimpulsen) bliver ikke sendt videre, fordi den elektriske spænding (tærskelværdien), som skal til for at udløse aktionspotentialet, ikke opnås
  • Nervefibre inddeles i tre kategorier baseret på diameter
    • Type A fibre er myeliniserede, er de største og leder tryk og motoriske sensationer
    • Type B fibre er myelinerede og moderate i størrelse
    • Type C fibre er små og umyeliniserede og leder smerte og temperatur sensationer
    • Følgelig blokeres type C fibre lettere end type A fibre

Anæstesiteknikker

  • Adrenalintilskud anbefales ikke ved blokade i fingre, tæer, næse, ører eller penis (endearterier), og bør kun bruges med varsomhed til patienter, hvor en øgning i hjertefrekvens er uønsket

Infiltrationsanæstesi

  • Infiltrationsanæstesi er den mest brugte teknik for lokalanæstesi
  • Metode
    • Anæstesimidlet infiltreres direkte ind i det kirurgiske område ved hjælp af intradermal + subkutan injektion2
    • Først anlægges en intradermal kvadel før infiltration i underliggende væv
    • Medicinen bør injiceres, mens kanylespidsen hele tiden flyttes for at reducere muligheden for større intravaskulær injektion
  • Medikament
    • Anbefalet er lokalanæstetikum (for at opnå god bedøvelse) med adrenalin (samtidig lidt blødning)
    • Lidokain har hurtigere anslag end bupivacain, men varer ikke så længe
  • Intradermal injektion
    • Har den fordel at det virker hurtigt og længere, end når injektionen sættes dybere
    • Dog giver injektionen vævsforskydning, ændrer områdets "landemærker", og giver mere ubehag under indsprøjtningen
  • Subkutan injektion
    • Udføres ved først at aspirere for at udelukke at kanylespidsen ikke er placeret intravaskulært
  • Hvis flere injektioner er påkrævet, bør nålen om muligt føres gennem huden på et allerede anæsteseret område

Blokade

Ring- eller områdeblokade

  • Er en speciel form for infiltrationsanæstesi
  • Ringblokade
    • Anæstesimidler infiltreres i en cirkel rundt om det kirurgiske område, uden at der injiceres i området som skal opereres
    • Infiltrationen hindrer nerveimpulser fra området
    • For at opnå maksimal effekt bør anæstesimidlet injiceres både overfladisk og dybere
    • Metoden er særlig egnet, når det er ugunstigt at forandre vævskonturen i operationsområdet, eller når det er uheldigt at injicere direkte ind i operationsområdet - f.eks. for at undgå ruptur af en cyste, eller spredning af maligne celler
  • Øreblokade
    • En ringblokade rundt om ørets cirkumferens hindrer kutane sensationer fra det meste af øret3
    • Nålen stikkes ind i huden, hvor øreflippen er fæstet til hovedet
    • Anæstesimidlet infiltreres, mens nålen trykkes ind i det subkutane plan
    • Infiltrationen fortsætter mod tragus. Derefter trækkes nålen lidt ud og rettes bagover, senere infiltreres i sulcus bag øret, over og foran øret
    • Undgå at punktere temporalarterien - hvis perforation opstår, bør den komprimeres i 20-30 minutter
    • Behøver concha at anæsteseres, skal det gøres med lokal infiltration
    • Almindeligvis kan anæstesimiddel tilsat adrenalin anvendes

Regional blokade

  • Perifere nerveblokader opnås ved at injicere anæstesimidlet rundt om nerven for at opnå anæstesi i nervens udbredelsesområde4
    • En begrænset mængde anæstesimiddel behøves ved denne teknik i forhold til anæsteserede område
  • Særlig nyttig når
    • Infiltrationsanæstesi kan medføre uacceptable forandringer i vævskonturen i det kirurgiske område,
    • eller mængden af anæstesimiddel ellers vil overskride anbefalet mængde
    • Langvarig virkning påkrævet
    • Med henblik på analgesi af ossøs smerte
  • Begrænsninger
    • Metoden kræver god anatomisk kendskab og kan være teknisk krævende
    • Risikoen for nerveskade og intravaskulær injektion er større end med infiltrationsanæstesi
  • Forsigtighed
    • Hvis patienten oplever paræstesi efter at nålen er sat ind, men før injektionen er startet, bør kanylen trækkes langsomt tilbage, indtil paræstesien er forsvundet
  • Anæstesimiddel
    • Almindeligvis foretrækkes højeste koncentration af lokalanæstetikumet for at helbedøve nerven fra deponeringssted og distalt
    • Afhænger af ønsket anslagstid og varighed
  • Lokalisering af injektion
    • Bestemmes bedst ved brug af nervestimulator og/eller ultralyd
    • Aspirer for at udelukke at nålen står intravaskulært
    • Deponer anæstesimidlet ved og omkring nerven (nerverne), som skal blokeres relateret til den specifikke kirurgi

Supraorbital og supratrochleær nerveblokade

  • Disse nerver innerverer forreste del af kraniet og panden
  • Begge nerver er grene af den oftalmiske gren af n. trigeminus
  • Supraorbitalnerven
    • Passerer ud af kraniet i midtpupillær-linjen, ca. 2,5 cm lateralt for ansigtets midtlinje, ved den supraorbitale kant
  • Supratrochlearnerven
    • Passerer ud af kraniet ved øvre mediale hjørne af orbita i supratrochleærknuden, som er ca. 1,5 cm medialt for foramen supraorbitale
  • Nerveblokade
    • Kan anlægges enten ved foramen supraorbitale eller ved den supratrochleære knude3
    • Ved foramen supraorbitale
      • Lokaliser området, anlæg en lille papel yderst i huden
      • Stik nålen gennem det anæsteserede område og ind til knoglen
      • Ca. 3 ml anæstesimiddel deponeres udenfor foramen i niveau med den inferiore frontalmuskel
      • Klager patienten over paræstesier, bør man ikke injicere, men trække nålen langsomt tilbage 1-2 mm indtil paræstesierne forsvinder, før injektionen fortsætter
    • Ved supratrochleærknuden
      • Stik nålen ind ca. 1,5 cm medialt for overgangen mellem den supraorbitale kant og næseroden
      • Anlæg en lille papel med anæstesimiddel
      • Huden infiltreres langs hele øjenbrynet med ca. 2-4 ml per side
      • 1-3 ml injiceres ved knuden
      • Patienten kan opleve hævelse i øjenlågene

Infraorbital blokade

  • Infraorbitalnerven innerverer nedre øjenlåg, mediale del af kinden, overlæben og laterale del af næsen3
    • Det er en del af maxillaris gren af n. trigeminus
  • Lokalisation
    • Nerven passerer ud af kraniet gennem foramen infraorbitale, som befinder sig 1 cm nedenfor den infraorbitale kant
    • Efter at have passeret ud af foramen deler nerven sig i fire grene
  • Nerveblokaden kan udføres på to måder:
    • Via direkte kutan injektion
    • Via oral adgang5
    • Palper foramen infraorbitale og injicer ca. 2 ml anæstesimiddel nær, men ikke i kanalen
    • Forklar at nedre øjelåg kan hovne op, og at der kan opstå blodudtrædning

Mentalis nerveblokade

  • N. mentalis innerverer underlæben og hagen
    • Det er en del af mandibularisgrenen af n. trigeminus
  • Lokalisation
    • Nerven passerer ud gennem foramen mentale på anteriore del af mandiblen
  • Nerveblokaden
    • Anlægges enten kutant eller intraoralt3
    • Kutan blokade
      • Palper foramen og anlæg en lille papel med anæstesimiddel yderst i huden
      • Indsæt kanylen på ny og før den ind mod foramen mentale
      • 1-3 ml injiceres
    • Intraoral blokade
      • Palper foramen mentale, løft læben og indsæt nålen ved nedre labiale sulcus ved apex af første præmolar og injicer 1-3 ml

Digital nerveblokade/ledningsanæstesi

  • Lokalisation
    • Fingre og tæer er innerveret af 4 digitale nerver, 2 dorsale og 2 ventrale
    • På dorsalsiden af fingrene er digitalnerverne grene af n. radialis og n. ulnaris
    • På volarsiden af fingrene er digitalnerverne grene af n. medianus og n. ulnaris
    • Digitalnerverne som forsyner tæerne er grene af n. peroneus på dorsalsiden og n. tibialis på ventralsiden
  • Nerveblokade
    • Nålen stikkes ind dorsolateralt på finger/tå og ca. 1 ml injiceres lige under huden
    • Denne injektionsport tillader anæstesimidlet at infiltrere både de dorsale og ventrale nerver
    • Nålen trækkes ud, og proceduren gentages på modsatte side af finger/tå
    • Vent nogle minutter indtil anæstesien begynder at virke. Test operationsområdet før du starter
    • Adrenalintilsætning anvendes ikke ved blokade i fingre, tæer, næse, ører eller penis
    • Anlæggelse af tourniquet kan være nyttig for at øge varigheden af anæstesien og for at begrænse blødningen - skal anlægges stramt nok til at arterierne bliver komprimerede
    • Bør ikke forblive på længere end 10 minutter
  • Plexus blokade2
    • Ved blokade af et nerveplexus som f.eks. plexus brachialis (på hals, infraclavikulært eller i axillen), kræver et større volumen (op til 40 ml)
    • Anslagstiden kan være op til 30 minutter
    • Valg af lokalanæstetikum afhænger af ønsket varighed; bupivacain giver længst anæstesi (helt op til 24 timer)
  • Regional anæstesi af perifere nerver med anvendelse af nervestimulator eller ultralyd er tiltagende hyppigt anvendt i Danmark både med henblik på operation og postoperativ smertebehandling
  • Risiko for nerveskade2
    • Den hyppigste årsag til nerveskader er traumatisering af nerven med kanylespidsen
    • Dette kan reduceres ved at undgå stik og injektion i allerede anæsteserede områder, anvendelse af dedikeret nerveblokade kanyle og ved at patienten er vågen nok til at give besked om stærke smerter ved intraneural injektion
    • Søgning efter nerven med nervestimulator eller ultralyd kan øge succesraten

Intravenøs regional anæstesi

  • Definition
    • Opnås ved at administrere et lokalanæstesimiddel i en vene på ekstremiteten, hyppigst overekstremiteten, som er isoleret fra det systemiske kredsløb med en pneumatisk manchet6
    • Biers metode beskrevet i 1908
  • Anæstesi
    • Opnår analgesi og en vis muskelrelaksation
    • Lokalanæstesimidlet påvirker dels de små perifere nerveender, dels de store nerver i fossa cubiti
    • Efter ca. 30 min bidrager iskæmi også til analgesien
    • Ved smerter kan man supplere med opioid intravenøst
  • Manchet
    • Blodtomhed anlægges bedst ved anvendelse af bandage eller ved simpel elevation af armen i fem minutter
    • Man anvender typisk et manchettryk på 300 mmHg
    • Ved rigtig anvendelse af dobbeltmanchet kan smerter omkring manchetten forsinkes, hvilket erfaringsmæssigt giver kirurgen 30 min ekstra operationstid
  • Lokalanæstesimiddel
    • Bupivacain skal ikke bruges pga. dets kardiotoxiske virkning
    • Almindeligvis anvendes lidocain eller mepivacain, som alle er korttidsvirkende
    • Operationen kan starte efter 10-20 min
  • Afslutning
    • Analgesien ophører kort tid efter, at manchetten deflateres
  • Postoperativ analgesi
    • Startes præoperativt med analgetika og evt. NSAID i præmedikationen
  • Ulemper
    • Når anæstesimidlet er sat, kan man ikke deflatere manchetten før efter 20 minutter (fare for toxisk koncentration i blod hvis man slipper lokalanæstesien ud i cirkulationen før)
    • Det største problem er, at manchet- og iskæmismerterne efter en halv times blodtomhed tiltager i styrke og dermed begrænser operationstiden
    • Metoden egner sig bedst til brug fra albuen og distalt
    • Brugen af denne form (Bier) for regional blok er aftagende i Danmark pga. ulemperne
  • Observation
    • Hvis indgrebet er forløbet som planlagt, kan patienten udskrives efter få timer, afhængig af behovet for kirurgisk observation og analgesi

Overfladeanæstesi

  • Indebærer moderering af smertefølelsen eller følelsestab som følge af at anæstesimidlet er placeret på huden
    • Cryoanæstetika
    • Lokal opløsning/creme/salve
  • Midlet skal passere epidermis for at have fysiologisk effekt
  • Cryoanæstetika
    • Ekstern påføring af kulde mod huden for at fremkalde følelsesløshed
    • Is direkte på huden vil i løbet af 30-60 sekunder give overfladisk kortvarig anæstesi, som kan være acceptabel for hurtige indgreb, f.eks. hos børn
    • F.eks. afskrabning af vorter, mollusker, incision i cyster eller furunkler
    • Efter ca. 10-12 sekunder normaliseres hudtemperatur og følesans
    • Gentaget spraying med afkølende middel kan derfor være påkrævet

Forskellige lokalisationer

  • Kornea og konjunktiva
    • Bedøves med lokalanæstetika
    • Trykmåling: 1-2 dråber i hvert øje
    • Fjernelse af fremmedlegeme: 2-4 dråber appliceret med 15 sekunders mellemrum
  • Øvre luftveje
    • Bedøves med stærk sprayopløsning (f.eks. lidokain), fare for overdosering
  • Bronchialslimhinden
    • Bedøves med forstøvet opløsning af lokalanæstetikum
    • Her er der specielt stor fare for systemeffekt, evt. toxisk effekt på grund af hurtig absorption
  • Øsofagus
    • Bedøves med lokalanæstetikum i mixturform (viskøs) som synkes
  • Urethra
    • Bedøves med gel af lokalanæstetikum
  • Hud
    • Kan bedøves med en olje-i-vand-emulsion med lidokain og prilokain i høj koncentration
    • Dette giver god bedøvelse før nålestik og er specielt egnet til børn
    • Store doser appliceret over længere tid kan give methæmoglobinæmi
    • Ved anvendelse hos småbørn er det væsentligt, at doseringsanbefalingen følges

Børn og lokal-/regionalanæstesi

  • Børn kan med fordel få lokal- eller regionalanæstesi for per- og postoperativ smertekontrol2
  • Sårinfiltration med langtidsvirkende lokalanæstetikum og regionale nerveblokader er effektive metoder for postoperativ smertelindring til børn
  • Maksimaldoser skal overholdes
  • Nerveblokader anlægges af erfaren læge, oftest med barnet i universel anæstesi
  • Brug af ultralyd eller nervestimulator anbefales

Lokalanæstesi i odontologisk praksis

  • I odontologisk praksis injiceres lokalanæstetika i væv med god blodgennemstrømning med fare for systemiske bivirkninger af lokalanæstesimidlet eller adrenalintilsætningen2
  • Forholdsregler
    • Det er vigtigt at spørge patienten om sygdomme (specielt hjerte-, karsygdom) og brug af lægemidler (NB: amfetamin o.l.)
    • Hvis valg af anæstetikum, dosis og injektionshastighed tilpasses patientens tilstand, er faren for toksiske effekter af lokalanæstetika lille
  • Bivirkninger
    • Adrenalinet i lokalanæstesiopløsningen er den hyppigste årsag til uønskede reaktioner som hjertebanken, uro, utilpashed, kvalme og koldsved
    • Hos patienter med hjertesygdom kan anfald med arytmier, angina eller alvorlig hypertension udløses
  • Anæstetika
    • Brug af lokalanæstetika med høj koncentration af adrenalin bør reserveres til ledningsanæstesi ved mere langvarige indgreb, hvor blodtomhed ønskes
    • For de fleste formål inden for odontologien bør lokalanæstetikum med en lille koncentration af adrenalin vælges
  • Toxisk reaktion
    • Selv små volumina af lokalanæstetika kan give toxiske reaktioner hos små børn. Derfor er det vigtigt, at anbefalede maksimaldoser ikke overskrides.

Komplikationer

  • Selv om anvendelsen af lokalanæstetika er relativ sikker i brugen, kan de forårsage både regionale og systemiske reaktioner

Lokale

  • Som følge af injektion
    • Smerter, ekkymose, hæmatom, infektion, nerveskade
  • Nerveskader/neuralgier
    • Injektion direkte i en nerve bør undgås, da dette formentlig kan føre til nerveskade
    • Angivelse af distinkt, udstrålende smerte ved injektion tyder på, at nålen er intraneuralt
  • Pneumothorax
    • Kan ses ved thoraxnære blokader som periklavikulære, og interkostale blokader
    • Ved mistanke om pleurapunktur skal man være ekstra opmærksom på (tryk-) pneumothorax, og man bør tage røntgenbillede af thorax

Systemiske

  • Toksiske reaktioner
    • Ved brug af høje doser lokalanæstetikum i områder med hurtig absorbtion kan patienten få følelsesløshed perioralt, øresusen, kramper, bevidsthedstab, alvorlige hjertearytmier, respirationsstop og hjertestop som følge af de toxiske virkninger
    • Initial behandling: Afslut brugen af lokalanæstetimidlet umiddelbart. Giv 100% oxygen og hyperventiler evt. patienten mhp. at reducere hypoksi og acidose. Vær forberedt på kramper og hjertestop som behandles symptomatisk. Ved systemisk accidentiel indgift af bupivacain kan indgives lipid emulsion
    • Kramper behandles med benzodiazepin, propofol eller thiopental afhængig af personlige kompetencer Kardiovaskulære depression behandles med væske, Trendelenburg`s leje og pressorstoffer
  • Allergiske reaktioner
    • Er sjældne ved brug af lokalanæstesi
    • Type I reaktion - meget sjælden
      • Præges af kløe, urtikaria, ansigtshævelse, åndedrætsbesvær, cyanose, larynxødem, kvalme, opkastninger, mavekramper
    • Type IV reaktion - sjælden, men udgør ca. 80% af de allergiske reaktioner
      • Manifesterer sig som allergisk kontaktdermatitis med erythem og kløe
  • Farmakologiske virkninger af adrenalin tilsat lokalanæstesiopløsningen
    • Hjertebanken, kvalme, koldsved, hovedpine, synkope ses ikke sjældent og kan fejltolkes som allergisk reaktion
  • Kardiovaskulære bivirkninger
    • Er sjældne

Patientinformation

Kilder