• Lunger
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Astma, akut hos unge og voksne
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Astma, akut hos unge og voksne

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Akut astma, unge og voksne

Basisoplysninger

Definition

  • Astma-anfald. Forskellige sværhedsgrader

Forekomst

  • Almindelig komplikation hos patienter med astma
  • Akut astmaanfald kan også være debut-symptom

Ætiologi og patogenese

  • Astma er en kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene, hvor specielt mastceller, eosinofile granulocytter og T-lymfocytter er involveret
  • Inflammationen fører til, at luftvejene bliver overfølsomme, hyperreaktive, og trækker sig sammen ved udsættelse for forskellige påvirkninger
  • Akutte anfald vil ofte være udløst af ydre faktorer;
    • Infektionssygdomme
    • Allergeneksponering: pollen, dyrehår, støv og lignende
    • Fysiske faktorer: kulde, varme
  • Akutte anfald skyldes tit en gradvis forværring af kronisk, underbehandlet astma, og udløsende faktorer er ikke altid mulige at påvise

Disponerende faktorer

  • Øvre eller nedre luftvejsinfektion
  • Allergeneksponering
  • Acetylsalicylsyre og NSAID's kan hos nogle personer med astma udløse alvorlige anfald
  • Betablokkere, specielt ikke-selektive, kan også udløse anfald

ICPC-2

ICD-10

  • J46 Status asthmaticus

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Astmaanfald kan ud fra anfaldets sværhedsgrad opdeles i let, moderat, alvorlig og livstruende anfald

Let anfald

  • Let hviledyspnø uden betydende begrænsninger i den fysiske aktivitet

Moderat anfald

  • Begrænset fysisk aktivitet med åndenød i hvile. Brug af accessoriske respirationsmuskler. Forlænget exspirium og pibelyde

Svært anfald

  • Påvirket delvist immobiliseret patient. Liggende stilling er ofte umulig, og talen kan være påvirket. Udtalt brug af accessoriske respirationsmuskler. Rigeligt med pibelyde

Livstruende anfald

  • Svært medtaget patient, som har svært ved at tale og kan være konfus. Vejrtrækningen kan være så medtaget, at der ikke længere er pibelyde ("Tyst thorax"). Der kan være cyanose

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Tidligere anfald med akut forværring af kendt astma
  • Eventuelt anfald med pibende og hvæsende respiration uden kendt astma
  • Følelse af tæthed i brystet, åndenød og hoste

Kliniske fund

Let anfald

  • Anstrengelsesdyspnø. Kan ligge ned. Kan snakke i sætninger. Kan være agiteret
  • Respirationsfrekvensen er øget, men ikke brug af accessoriske muskler. Moderate pibelyde kan høres, specielt mod slutningen af eksspirationen. Hjertefrekvensen er 90-100/min
  • Peak Flow er 75-85 % af den bedste eller forventede værdi

Moderat anfald

  • Taledyspnø, foretrækker at sidde. Kan tale i korte sætninger. Er som regel agiteret
  • Respirationfrekvens ofte >= 25/min. Relativt ofte brug af accessoriske respirationsmuskler. Der høres rigeligt med pibelyde i hele eksspirationsfasen. Hjertefrekvensen 100-120/min
  • Peak Flow er 50-75 % af den højeste eller forventede værdi

Svært anfald

  • Dyspnø i hvile, sidder oprejst. Kan kun snakke med enkeltstavelser. Er oftest agiteret
  • Respirationsfrekvensen er ofte >= 30/min. Oftest brug af accessoriske respirationsmuskler. Som regel rigeligt med pibelyde. Hjertefrekvensen > 120/min
  • PEF er 30-50 % af den højeste eller forventede værdi

Livstruende anfald

  • Udtalt dyspnø. Patienten kan ikke tale. Er fuldstændig udmattet eller konfus
  • Respirationsfrekvensen er høj, men kan også aftage. Der kan ses en paradoks respiration (paradoksale bevægelser af thorax og abdomen). Bilydende over lungerne kan mangle (tyst thorax). Der kan ses bradycardi og/eller hypotension
  • Peak Flow < 30 % af optimal eller forventet værdi. Kan også være ikke målbar

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Klinisk diagnose
  • Ved meget svære anfald med en medtaget patient kan spirometri eller måling af Peak Flow forværre tilstanden, men ellers bør man foretage disse målinger

Visitation

  • Øjeblikkelig hjælp og indlæggelse ved meget svære og livstruende anfald
    • Lette og moderate anfald vil oftest kunne håndteres uden indlæggelse
  • Indlæg patienten ved tvivl
  • Henvisning til specialist
    • Efter vellykket behandling af akut moderat eller svært astmaanfald med henblik på justering af den forebyggende behandling mm.

Behandling

Behandlingsmål

  • Behandle det akutte anfald, og stabilisere sygdommen efter anfaldet

Generelt om behandlingen

  • Der skelnes mellem let til moderat anfald, svært anfald og livstruende anfald
  • Der skelnes mellem behandling udenfor sygehus og på sygehus
  • Se omtale af akut astma hos børn

Forholdsregler ved akut svær astma

  • Lægen skal ikke forlade patienten, før effekten af behandlingen er vurderet som tilfredsstillende
  • Aftal lav tærskel for ny henvendelse ved forværring og specificer kontaktkriterierne
  • Kontrol i løbet af de nærmeste dage
  • Indlæggelse
    • Hvis voksne patienter, til trods for behandling, føler sig fysisk medtagne, har takykardi, takypnø eller vedvarende lavt Peak Flow, er omgående sygehusindlæggelse påkrævet
    • Under transport kan ambulancepersonale give gentagne inhalationer af adrenerge beta2-receptoragonister kombineret med ipratropium og 40–60 % oxygen (4–6 l/minut) med overvågning af vejtrækningen

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Ved let til moderat anfald kan patienten selv gennemføre den initiale behandling i hjemmet (se medicinsk behandling)
    • Hvis der ikke kommer en hurtig bedring af tilstanden, skal læge tilkaldes
  • Ved meget svært eller livstruende anfald skal patienten eller de pårørende rekvirere en ambulance
    • Inhalation af ß2-agonist gives hyppigt, hvert 5. - 10. min., indtil ambulance kommer - og fortsættes i ambulancen
    • I ambulancen gives også ilt: 4-6 l/min
    • Prednisolon kan startes hjemme: 37,5 - 50 mg som den initiale dosis

Let til moderat anfald udenfor sygehus

Initial behandling

  • Inhalation med ß2-agonist via pulverinhalator, spray, spray og spacer eller forstøverapparat
    • 2-4 gange øgning i forhold til vanlig dosis
  • Kortikosteroider:
    • Ved let anfald: 2-3 gange større dosis end vanligt (man bør sikre sig, at inhalatoren ikke er tom! Og at patienten har styr på inhalationsteknikken)
    • Ved moderat anfald: perorale prednisolon 37,5 - 50 mg daglig

Fornyet vurdering efter 30 - 60 minutter

  • Ved god behandlingseffekt: Peak Flow > 75 %, ingen åndenød, ingen betydende rhonchi og bedring af lungefunktionen kan patienten holdes hjemme, men skal fortsætte med:
    • Peroral steroidkur (37,5 mg prednisolon i 7-10 dage)
    • Fortsat ß2-agonist ved behov
    • Evt. øgning af den forebyggende inhalationsteroiddosis
    • Information om at henvende sig igen ved fornyet forværring
  • Ved ufuldstændig behandlingseffekt: Peak Flow på 50-75 % af normalværdien og moderate symptomer
    • Overvej indlæggelse

Svært astmaanfald udenfor sygehus

Medicinsk behandling

  1. Oxygen (hvis muligt): 4-6 l/min
  2. Inhalation af adrenerg beta2-receptoragonist (evt. med ipratropiumbromid)
    • Inhalationspulver/-aerosol (evt. via spacer) eller inhalationsvæske via forstøverapparat. Hos medtaget patient inhalationssvæske via forstøverapparat. F.eks. salbutamol, terbutalin evt. som kombination af beta2-receptoragonist og ipratropiumbromid
    • Hvis forstøverapparat ikke er tilgængelig, bruges spray og spacer. Gentages op til 10 gange
    • Vurder respons efter 15–30 minutter
  3. Glukokortikoider
    • Prednisolon 30–60 mg peroralt eller metylprednisolon 40 mg - 80 mg i.v. over 30 sekunder. Klinisk virkning efter 2–4 timer
    • Systemisk glukokortikoidbehandling fortsættes i 7-14 dage
  4. Ny inhalation
    • Der gives ny inhalation af adrenerg beta2-receptoragonist sammen med 0,5 mg ipratropium inhalationsvæske
  5. Injektion af beta2-receptoragonist (bruges kun undtagelsesvist, f.eks. hvis patienten ikke kan inhalere)
    • Salbutamol eller terbutalin indtil 0,5 mg (1 ml) kan gives subkutant, evt. 0,5 ml langsomt i.v.

Fornyet vurdering efter 30 - 60 minutter

  • Ved god behandlingseffekt: Peak Flow > 75 %, aftagende åndenød og ingen rhonchi kan patienten holdes hjemme, men bør fortsætte med:
    • Peroral steroidkur fuldføres (7-10 dage)
    • Fortsat ß2-agonist ved behov
    • Inhalationssteroid
    • Information om at henvende sig igen ved fornyede symptomer
  • Ved ufuldstændig behandlingseffekt: Peak Flow 50-75 % og moderate symptomer
    • Overvej indlæggelse

Livstruende anfald

  • Intubation og mekanisk ventilation med 100 % oxygen
  • Nebuliseret ß2-agonist med antikolinergikum
  • Oxygen 4-6 l/min
  • Intravenøs kortikosteroidbehandling
  • Evt. Magnesium-sulfat intravenøst 1
  • Evt. inhaleret adrenalin

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Et svært astmaanfald er ofte et tegn på en dårlig kontrolleret astma og bør føre til kontrol og eventuel revision af behandlingen

Komplikationer

  • Et svært akut astmaanfald er potentielt dødeligt

Prognose

  • De allerfleste anfald lader sig behandle effektivt
  • Patienter, som har haft et svært anfald har en øget risiko for at få gentagne tilfælde af svære anfald

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Informere om faresignaler for udvikling af akut astma
  • Informere om muligheder for selvbehandling af anfald (inkl. opstart af en "prednisolonkur")
  • Informere om optrapning af den forebyggende medicin ved utilstrækkelig kontrol af astma

Skriftlig patientinformation

Animationer

Patientorganisationer

Opfølgning

Plan

  • Individuel behandlingsplan for at modvirke tilbagefald
  • Ved stabil astma er et akut anfald ofte tegn på forværring af sygdommen og manglende astmakontrol
  • Astma, som debuterer med akut anfald, kræver fortsat behandling og opfølgning, også efter at det akutte anfald er overstået

Hvad bør man kontrollere

  • Man skal sikre sig, at patienten har forstået og vil følge anbefalet behandling og mestrer inhalationsteknik
  • Målet er en døgnvariation i Peak Flow under 20 % og Peak Flow over 80 % af normalværdi eller den bedst opnåelige værdi

Illustrationer

Kilder