• Lunger
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Astma
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Astma

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Astma

Basisoplysninger

Definition

  • Kronisk inflammatorisk luftvejssygdom
    • Astma er en kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene, hvor specielt mastceller, eosinofile granulocytter og T-lymfocytter er involveret
    • Inflammationen fører til, at luftvejene bliver overfølsomme, hyperreaktive og trækker sig sammen ved ydre påvirkninger, som raske luftveje ikke reagerer på
  • Obstruktionen ved astma skyldes først og fremmest
    • Sammentrækning af den glatte muskulatur i bronkierne
    • Slimhindeødem
    • Sekretophobning
  • Bronkial hyperreaktivitet
    • Gør at astmapatienter reagerer let på diverse stimuli af kemisk, fysisk, termisk eller immunologisk art (se anstrengelsesudløst astma)
    • Bronkial hyperreaktivitet ses ved både allergisk og ikke-allergisk astma

Inddeling

  • Hvis patienten endnu ikke er i behandling, definerer man astma sværhedsgrad på baggrund af symptomer og lungefunktionsniveau1
  • Hvis behandling er iværksat, anbefaler man en inddeling efter graden af astmakontrol, dvs. symptomer, lungefunktion og graden af behandling1
  • Velkontrolleret astma - alle følgende kriterier skal være opfyldt
    • Astmasymptomer i dagtiden højst 2 gange om ugen
    • Ingen natlige symptomer
    • Ingen begrænsninger i den fysiske aktivitet
    • Behov for anfaldsmedicin maksimalt 2 gange om ugen
    • Normal lungefunktion
  • Delvis kontrolleret astma - ét til 2 kriterier opfyldt indenfor samme uge
    • Astmasymptomer i dagtiden hyppigere end 2 gange per uge
    • Natlige symptomer
    • Begrænsning i den fysiske aktivitet på grund af astma
    • Behov for anfaldsmedicin mere end 2 gange per uge
    • Peak Flow eller FEV1 < 80 % af forventet værdi
  • Ukontrolleret astma
    • 3 eller flere af kriterierne for delvis kontrolleret astma er opfyldt

Forekomst

  • Prævalens
    • Symptomer forenelige med astma forekommer hos 6-10 % af befolkningen
    • Andelen af befolkningen, som har søgt læge og fået diagnosen er 3-5 %
    • Prævalensen har igennem de sidste 30 år været stigende i Danmark og i andre vestlige lande hos både børn og voksne2,3
  • Incidens
    • Flere undersøgelser viser mindst en fordobling af forekomsten af astma hos børn og voksne over 20-års perioden fra 1976 til 19964. I samme periode ses også en tilsvarende øgning i forekomsten af atopi. Nyeste undersøgelser tyder dog på, at incidensraten nu har stabiliseret sig
  • Anstrengelsesudløste astmasymptomer
    • Ses hos ca. 80 % af børn med astma

Ætiologi og patogenese

På individniveau

  • Sygdommens årsager er kun delvist klarlagt
  • Udløsende faktorer
    • Der er en række udløsende faktorer. Betydningen af disse kan variere fra person til person og hos samme person over tid
  • Atopi
    • De fleste børn med astma er atopiske, blandt voksne er det ca. 50 %
    • Allergi mod husstøvmider og kat spiller en vigtig rolle
    • Arbejdsrelateret astma er ikke usædvanlig (se dokument om luftvejsallergi og erhverv)
    • Allergisk astma ses ofte sammen med høfeber og atopisk eksem - genetiske faktorer er af betydning
  • Anstrengelsesudløst astma er udtryk for bronkial hyperreaktivitet
    • Diæt og levevilkår (vestlig levevis) spiller sandsynligvis en rolle. Der er store forskelle mellem prævalens af astma i forskellige dele af verden og personer, som flytter fra lavprævalensområder til højprævalensområder, udvikler relativt hurtigt høj prævalens af astma

På befolkningsniveau

  • Årsagen til øgning af prævalensen af astma og allergi i de sidste 20-30 år er ikke sikkert klarlagt, men hænger nok sammen med "vestlig levevis" med ændrede boligforhold (tætte boliger med dårligere indeklima), ændret infektionsmønster (færre alvorlige infektioner hos børn), ændringer i kosten og øget forekomst af fedme

Disponerende faktorer

  • Arv
    • Atopiske sygdomme hos forældre og søskende øger sandsynligheden for, at barnet får atopi og astma4
    • Det ser dog ud til at atopi og astma er separate tilstande med forskellige genetiske og epidemiologiske associationer5
  • Arbejdsmiljø
    • På arbejdspladserne er der en række faktorer i arbejdsmiljøet, som kan fremkalde astma herunder allergener fra pelsdyr, fiskeprodukter, mel, bygningsmaterialer, gasser, metaller, enzymer og andre kemikalier
  • Passiv rygning og virusinfektioner kan medvirke til udvikling af astma

Faktorer som kan udløse astmaanfald

  • Virusinfektioner er ofte udløsende årsag til akut forværring af astma, især hos børn, men også hos voksne
  • Ved allergisk astma kan anfald udløses af husstøvmider, pelsdyr (kat, hund), svampesporer og pollen
  • Medicin, som indeholder acetylsalicylsyre og NSAID
    • Kan give alvorlig astma hos voksne
    • I en systematisk oversigt fandt man, at 21 % af voksne og 5 % af børnene havde acetylsalicylinduceret astma6, men prævalensen varierer stærkt mellem forskellige befolkningsgrupper og synes ikke at være så høj i Danmark
  • Adrenerge betablokkere, specielt ikke-kardioselektive
    • Kan udløse og forværre astma
    • Kardioselektive betablokkere (metoprolol eller atenolol) anbefales, hvis man skal bruge betablokkere, men også disse bør bruges med forsigtighed ved astma
  • Irriterende gasser, fysisk anstrengelse og kold luft kan udløse anfald, især ved allerede tilstedeværende inflammation og bronkial hyperreaktivitet
  • Emotionelle reaktioner som latter og gråd kan udløse anfald hos nogle patienter

ICPC

ICD-10

  • J45 Astma
    • J45.0 Allergisk astma
    • J45.1 Ikke-allergisk astma
    • J45.8 Astma af blandet type
    • J45.9 Astma UNS
  • J46 Status asthmaticus

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Anfaldsvis optrædende luftvejsforsnævring, som viser sig ved dyspnø, pibende vejrtrækning, hoste og fornemmelse af stramning i brystet. Ved let astma kan hoste være det eneste symptom
  • Diagnosen verificeres ved lungefunktionsmålinger, reversibilitetstest og evt. provokationstest og måling af exhaleret NO i udåndingsluften
  • Astmaanfald opdeles efter sværhedsgrad i lette, moderate, svære og livstruende anfald:

Let anfald

  • Let dyspnø uden større begrænsninger af den fysiske aktivitet

Moderat anfald

  • Tydelig begrænsning af den fysiske aktivitet
  • Patienten vil helst sidde
  • Bruger accessoriske vejtrækningsmuskler (halsmuskler)
  • Der kan høres tydelige pibende eller hvæsende rhonchi

Svært anfald

  • Tydelig påvirket, helt eller delvis immobiliseret patient
  • Liggende stilling er ofte umulig, og talen er påvirket
  • Udtalt brug af accessoriske respirationsmuskler
  • Masser af pibelyde, som i meget alvorlige tilfælde kan aftage, hvis luftstrømningen gennem luftvejene bliver svært nedsat

Livstruende anfald

  • Meget medtaget eller konfus patient, som ikke kan tale, spise eller drikke
  • Ofte høres pibelyde næsten ikke ("Tyst Thorax")

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Tilstanden bør mistænkes ved anfald af åndenød med pibende og hvæsende vejrtrækning, hoste og følelse af tæthed i brystet
  • Hos småbørn er hoste, specielt natlig hoste, takypnø, respiratoriske indtrækninger og pibelyde almindelige
  • Provokerende faktorer7
    • Symptomer kan optræde eller forværres ved fysisk anstrengelse, virusinfektioner, vejrændringer, stærke emotioner og menstruation
    • Kontakt med pelsdyr, husstøvmider, svampesporer, røg, pollen eller kemikalier
  • Ved mistanke om arbejdsrelaterede symptomer må der optages detaljeret arbejdsanamnese (evt. ved arbejdsmediciner)
  • Hyppige luftvejsinfektioner med langvarig tør hoste kan også give mistanke om astma

Husk

  • At vurdere astmaens sværhedsgrad, herunder tage aktivitetsniveau i betragtning
  • At afdække udløsende faktorer
  • At spørge til de hjemlige forhold (dyr, røg, ventilation) og arbejdsmiljøet
  • At høre om effekt af eventuel tidligere behandling

Kliniske fund

  • Takypnø, brug af halsmusklerne til vejrtrækningen, cyanose (ses kun ved livstruende anfald)
  • Ved auskultation høres forlænget ekspirium, rhonchi, knitrelyde, men fravær af disse udelukker ikke astma

Akut svært astmaanfald

  • Åndenød, som gør, at patienten har taledyspnø, eller ikke kan komme ud af sengen eller op af stolen
  • Peak Flow mindre end 50 % af bedste kendte værdi eller < 200 l/min
  • Respirationsfrekvens > 25 pr. minut
  • Puls > 110 pr. minut
  • Tilstanden er livstruende ved uvirksom/paradoks respiration, cyanose, bradykardi, udmattelse, bevidsthedspåvirkning, eller Peak Flow < 33 % af den bedste kendte værdi

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Lungefunktionsmåling, spirometri eller Peak Flow måling

  • Normal spirometri er meget almindelig og udelukker ikke astma
  • Ved stærk mistanke om astma og normal spirometri anbefales Peak Flow-registrering i hjemmet morgen og aften og ved symptomer - stor variation i Peak Flow værdierne tyder på astma
  • Spirometri
    • Både FEV1 og Peak Flow er afhængige af køn, alder og højde
    • Der er ingen skarp grænse mellem normale og patologiske værdier
    • FEV1 og Peak Flow under 80 % af forventet værdi er som regel udtryk for en signifikant nedsættelse
    • FEV1 / FVC under 0,7 (eller 70 %) hos voksne tyder på luftvejsobstruktion og er forenelig med astma, men kan også være udtryk for KOL
    • Ved relevante symptomer og nedsat lungefunktion eller lungefunktion lavt i normalområdet er en reversibilitetstest relevant
    • Ved relevante symptomer og helt normal lungefunktion kan anstrengelsestest eller provokationstest være relevant
    • Reversibilitetstest og anstrengelsestest kan udføres i almen praksis, mens provokationstest udføres på hospital
  • Reversibilitetstest
    • Måling af FEV1 eller Peak Flow før og 15 -30 minutter efter inhalation af adækvat dosis beta2-agonist (f.eks. 0,4 mg salbutamol)
    • Stigning i FEV1 på 12 % og mindst 0,2 liter er statistisk signifikant og forenelig med astma, men kan også ses ved KOL
    • Stigning i FEV1 på over 0,3 liter ses sjældent ved KOL og tyder stærkt på astma
    • Stigning i Peak Flow på 15 % og mindst 60 l/min er statistisk signifikant og forenelig med astma, men kan også ses ved KOL
    • Manglende stigning i lungefunktion efter reversibilitetstest udelukker ikke astma
  • Anstrengelsestest
    • Måling af FEV1 eller Peak Flow før og 10 minutter efter en fysisk anstrengelse af mindst 8 minutters varighed, som har givet en betydelig pulsstigning
    • Reduktion i FEV1 på 10 % og mindst 0,2 liter eller af Peak Flow på 15 % og mindst 60 l/min giver en positiv test. Hos raske falder lungefunktionen ikke efter fysisk anstrengelse

Andre undersøgelser

  • Alle personer med astma bør undersøges for inhalationsallergi
  • Kutan allergitest (priktest)
  • Bestemmelse af specifik IgE in vitro
  • Alfa-1-antitrypsinkoncentration bør bestemmes hos rygere i 35-50 års alderen med obstruktiv lungefunktionsnedsættelse og dårlig respons på astmabehandling
  • EKG og Røntgen af Thorax hos ældre

Andre undersøgelser

  • Ældre patienter med uforklarlig anfaldsvis åndenød bør udredes på mistanke om andre lunge- og hjertesygdomme

Hvornår skal patienten henvises?

Børn, overvej henvisning ved

  • Behov for at afklare diagnosen hos børn under 3 år
  • Mistanke om fødemiddelallergi
  • Tidligere alvorlige astmaanfald
  • Behov for optimering af inhalationsteknik herunder vurdering af behov for forstøverapparat

Voksne, overvej henvisning ved

  • Tvivl om diagnosen
  • Mistanke om arbejdsbetinget astma
  • Dårlig kontrol af sygdommen til trods for moderat dosis af inhalationssteroid og langtidsvirkende beta2-agonist
  • Episode med alvorligt astmaanfald
  • Problemer med inhalationsteknik eller komplians

Den gode henvisning

  • Generel information, som bør indgå i henvisningen
    • Demografiske data:
      • Navn, fødselsdag, civilstatus, adresse, telefon
      • Tidligere sygdomme af betydning
      • Aktuel medicin
      • Medikamentallergier
    • Sygdomsstatus
      • Ukontrolleret astma
      • Delvis ukontrolleret, usikker diagnose
      • Kontrolleret astma
    • Tydelig beskrivelse af patientens problem
    • God anamnese, som redegør for aktuelle problemer, bl.a.
      • Symptomernes varighed og sværhedsgrad
      • Akut eller gradvis symptomdebut
      • Er symptomerne tiltaget på det sidste
      • Hvor besværet er patienten som følge af tilstanden
      • Er der grund til at mistænke malignitet, for eksempel ved recidiverende infektioner
    • Resultat af relevante undersøgelser
    • Hvilke behandlinger er prøvet tidligere
    • Forslag til og/eller ønske om type af tiltag fra specialisten
  • Sygdomsspecifik information, som bør være med i henvisningen
    • Er der allergi?
    • Hvor sikker er diagnosen?
    • Angiv grad af dyspnø og anfaldshyppighed
    • Er der behov for akut medicinering
    • Er der miljøfaktorer af betydning?
    • Hvor hurtig er progressionen af tilstanden?

Behandling

Behandlingsmål

  • At gøre patienten symptomfri eller så godt som
  • Tilstræbe normal eller bedst mulig lungefunktion og normal fysisk ydeevne
  • Reducere risikoen for akut, alvorlig forværring i tilstanden
  • Minimale eller ingen bivirkninger af den medicinske behandling

Generelt om behandlingen

  • Patienten bør få bedst muligt kendskab til sygdommen, så han eller hun forstår sygdomsmekanismerne og selv kan tage ansvar for behandlingen
  • Inhalationsbehandling med pulverinhalator anbefales ofte som førstevalg i Danmark, men de nye aerosoler kan have en endnu bedre deponering i luftvejene, hvis de bruges korrekt8
  • Inhalerede glukokortikoider i optimale doser er basis for behandlingen af al astma, da luftvejsinflammation er den centrale patologiske proces - dog med undtagelse af de letteste tilfælde (mild intermitterende astma)9
  • Astma er en kronisk sygdom, og på sigt er det afgørende, at patienten tager forebyggende medicin og har rigtig inhalationsteknik
  • I de fleste tilfælde med dårlig behandlingseffekt er årsagen dårlig medicinkomplians (patienten tager ikke den forebyggende medicin) eller der findes miljøfaktorer, som til stadighed provokerer den astmatiske inflammation (f.eks. aktiv rygning eller kat i hjemmet)
  • Se separat omtale af anstrengelsesudløst astma

Egenbehandling

  • Individuel behandlingsplan
    • Patienten bør udstyres med en personlig behandlingsplan og eget behandlingsskema
    • Optimalt bør patienten instrueres i egenkontrol af sygdommen: Peak Flow målinger i hjemmet og astmadagbog over symptomerne og forbrug af anfaldsmedicin
  • Reducer eksponering for astmafremkaldende faktorer
    • Undgå eksposition for tobaksrøg, støv, relevante allergener og andre irritanter
    • Hos børn med inhalationsallergier, f.eks. kat, husstøvmider og svampesporer, som er af betydning for sygdommen, bør man begrænse ekspositionen - selvom dokumentation af effekt af mange af specifikke saneringstiltag er meget sparsom10,5
    • Inhalation af kold luft kan fremkalde astma hos personer med bronkial hyperreaktivitet. Brug af halstørklæde eller kuldebeskyttelsesforanstaltninger (ansigtsmaske) kan være relevant ved ophold i meget kolde omgivelser
  • Patienterne bør opfordres til fysisk aktivitet
    • Langsom opvarmning er nødvendig, f.eks. dobbelt så lang tid som normalt
    • Regelmæssig fysisk træning bedrer kroppens O2-optagelse (konditallet) og øger den fysiske kapacitet. FEV1 og Peak Flow bedres ikke, men ofte har en god kondition en positiv effekt på astmakontrollen
  • Astmaskole og anden undervisning
    • Deltagelse i en astmaskole kan være relevant 11
    • Effekten af et begrænset undervisningsprogram synes ikke at bedre de sygdomsrelaterede komplikationer, som indlæggelser med alvorlige astmaanfald12

Trinvis behandling af astma hos voksne

Trin 1

  • Behandling af mild intermitterende astma med symptomer højst 2 gange om ugen
    • Inhaleret Beta2-agonist efter behov

Trin 2

  • Behandling af mild persisterende astma med symptomer hyppigere end to gange hver uge
    • Inhalationssteroid i lav dosis
    • Beta2-agonist ved behov
  • Alternativ (ved uacceptable inhalationssteroidbivirkninger)
    • Tabletter med leukotrienantagonist med beta2-agonist ved behov

Trin 3

  • Moderat persisterende astma, som ikke er velkontrolleret på lavdosis inhalationssteroid
  • Alternativ 1
    • Lavdosis inhalationssteroid med fast inhaleret langtidsvirkende beta2-agonist og kortidsvirkende beta2-agonist ved behov
  • Alternativ 2
    • Lavdosis inhalationssteroid med peroral leukotrienantagonist og korttidsvirkende inhaleret beta2-agonist ved behov
  • Alternativ 3
    • Middeldosis inhalationsssteroid med kortidsvirkende beta2-agonist

Trin 4

  • Svær persisterende astma
  • Middeldosis/højdosis inhalationssteroid og langtidsvirkende beta2-agonist suppleret med leukotrienanatagonist og eventuelt inhaleret antikolinergicum eller teofyllinpræparat

Trin 5

  • Meget svær astma (specialistbehandling)
    • Som ved trin 4 suppleret med fast dosis peroral prednisolon og/eller anti IgE ved svær allergisk astma

Skift mellem behandlingstrin

  • Nedtrapning
    • Hvis det er stabile sparsomme symptomer eller symptomfrihed i 2-4 måneder, bør man forsøge en nedtrapning
  • Ved forværring i symptomerne
    • Går man til et højere trin
    • Før intensivering af behandling må man altid sikre sig, om patienten tager den forebyggende medicin og tjekke inhalationsteknik, da behandlingssvigt ret tit skyldes dårlig medicinkomplians og dårlig inhalationsteknik
  • Kortvarige kure med perorale glukokortikoider kan være nødvendige ved eksacerbationer på alle trin, eks.:
    • tbl. prednisolon f.eks. 37,5 mg daglig i 7-10 dage

Trappetrinsregimet hos børn

Astma hos gravide

  • Skal principielt behandles som hos ikke-gravide13. Det er vigtigt at opnå en god astmakontrol, da dårlig astmakontrol kan skade barnet14
  • Behandling med inhalationssteroider, korttids og langtidsvirkende beta2-agonister og teofyllinpræparater i normale terapeutiske doser synes ikke at være behæftet med risiko
  • Pågående immunterapi kan fortsættes, men bør ikke påbegyndes under graviditet
  • Erfaring med leukotrienantagonister under graviditet er begrænset, og stofferne bør indtil videre ikke anvendes

Effekt af graviditet på astma

  • I studier angives det, at 1/3 af astmatilfælde forværres og 1/3 bedres. En tættere kontrol end vanligt anbefales13

Effekt af astma på graviditet

  • Hos kvinder med velkontrolleret astma er risikoen for graviditets- og fødselskomplikationer ikke øget15
  • Hos kvinder med ukontrolleret, moderat til svær astma, synes der derimod at være en øget forekomst af komplikationer16

Forebyggende behandling

Generelt

  • Sanering af miljøet for relevante allergener, oftest kat, hund og husstøvmider
  • Generelt vil reduceret udsættelse for røg, støv eller kemikalier, bidrage til færre anfald og hindre progression af sygdommen
  • Hvis forældre eller søskende har atopi, bør barnet i mindst mulig grad udsættes for husstøvmider, pelsdyr, fugle og tobaksrøg
    • En metaanalyse viser dog, at de fleste kemiske og fysiske metoder for at reducere eksponering for husstøvmideallergenet er ineffektive17
    • Brug af specielle madrasbetræk har heller ikke haft overbevisende effekt10
    • Det er godt at kunne vaske dyner og puder og ikke at have en alt for gammel sengemadras
  • Både unge og voksne, som tidligere har haft atopiske sygdomme, bør ikke ryge, have husdyr eller jobs, hvor de bliver udsat for kendte astmafremkaldende faktorer
  • Primærforebyggelse
    • Undgå rygning under graviditeten og passiv rygning under opvæksten
  • Pneumokokvaccine
    • Dokumentation på gavnlig effekt ved astma er ikke til stede18

Allergivaccination (specifik immunoterapi)

  • Allergivaccination ved astma er begrænset til de tilfælde, hvor et allergen spiller en dominerende rolle, men kan i velvalgte tilfælde reducere astmasymptomer, luftvejsreaktiviteten og behov for medicin, men effekten tillader sjældent fuldstændig ophør med astmamedicin19
  • Ved astma er allergivaccination en specialistopgave
  • Allergivaccination er nok mest virksom ved pollenastma, og blandt børn med allergisk pollenrhinitis kan den have en vis forebyggende effekt med hensyn til udviklingen af astma20

De forskellige astma medikamenter

Inhalationsbehandling, forskellige administrationsformer

  • Pulverinhalatorer
    • Er lette at bruge. Deponering i lungerne varierer mellem 10-30 %, kan bruges fra 5 års alderen, men kræver tilstrækkelig inspirationsflow, for at medicinen suges op af inhalatoren
  • Spray
    • Stiller større krav til inhalationsteknik end pulverinhalatorer, op til 90 % af dosis havner i mund og svælg. Der findes nye typer sprays, hvor medicinen afgives i form af en blød damp, som kommer ud med en lavere hastighed og giver bedre deponering i de nedre luftveje (Tiotropium, som primært bruges til behandling af KOL) og sprays, hvor de inhalerede partikler er meget små, hvilket fører til en god deponering i både store og helt små luftveje
    • Hvis man behersker inhalationsteknikken, er der ikke forskel mellem de kliniske effekter af pulverinhalator eller spray 21
  • Spacer (åndingsbeholder)
    • Hvis en spray påsættes en spacer, øger det lungedeponering af medikamentet fra ca. 10 % til ca. 20 %. Spacer med maske kan bruges fra ca. 1 års alderen
    • Spacer har langt hen ad vejen erstattet brugen af forstøverapparat hos børn op til 4-5 år22
  • Forstøverapparat
    • Omdanner medikamentopløsningen til aerosol (damp) ved hjælp af trykluft eller ultralyd
    • Deponering er ikke bedre end ved almindelig spray, men er relativt uafhængig af inhalationsteknik
    • Forberedelsen af inhalationen (påfyldning af kammer) kræver vise færdigheder

Inhalationsmedikamenter, generelt

  • Adrenerge beta2-agonister
    • Anvendes til hurtigt indsættende symptombehandling (anfaldsmedicin) og til korttidsforebyggelse af for eksempel anstrengelsesudløst astma (15-30 minutter før)
    • Korttidsvirkende
      • Tages bedst efter behov 23
    • Langtidsvirkende
      • Salmeterol og formoterol
      • Er effektive og sikre hos patienter med persisterende astma, som samtidig behandles med inhalationssteroid 24
      • Internationalt er der blevet advaret mod disse præparater25,26, og de må aldrig anvendes ved astma uden samtidig inahaltionssteroid27, men de er sikre, når de anvendes på trin 3 og højere på astmabehandlingstrappen sammen med inahaltionsssteroid28,29,30,31
    • Øger risikoen for kardiovaskulære bivirkninger hos ældre patienter, men de fleste er af triviel karakter, og risikoen for alvorlige hændelser er lav (ca. 1 per 200 patienter per halvår)32
  • Antikolinergika (ipratropium bromid, tiotropium)
    • Aeorosol, pulver, væske
    • Kan evt bruges som alternativ for patienter, som ikke kan tåle beta2-agonister på grund af svær tremor eller takykardi
    • Nye studier tyder på at Tiotropium kan være et godt supplement til patienter med svær astma, som ikke er velkontrollerede på inhalerede glucokorticoider33
    • Kan også kombineres med beta2-agonist til behandling af akutte svære astmaanfald. Studierne viser bedre effekt ved kombination end ved de 2 medikamenter for sig ved akutte astma-anfald34,35
  • Glukokortikoider til inhalation
    • Inhalerede glukokortikosteroider er førstehåndsvalg ved alle former for persisterende astma (Trin 2 og højere)
    • En meta-analyse tyder på, at man ved opstart af inhalationssteroid med fordel kan starte med moderat dosis36
    • Dosis kan derefter justeres afhængig af niveauet af astmakontrol37
    • Fordobling af dosis ved forværring af astma synes ikke at bedre astmakontrollen38, så enten skal man overveje at firdoble dosis i en kort periode eller at give en kort prednisolonkur
    • Kombinationsbehandling beta2-agonist + glukokortikoid kan doseres, som fast daglig dosis samt som p.n ( "ved behov"), hvilket reducerer antallet af akutte forværringer39

Glukokortikoider, generelt

  • Giver en kraftig antiinflammatorisk effekt, og bedring af symptomerne mærkes allerede i det første døgn. Men for nogle aspekter af sygdommen (f.eks. luftvejshyperaktivitet) tager det flere uger (hyperreaktivitet)
  • Første valg ved behov for forebyggende behandling
  • Ved opnået kontrol kan dosis af glukokortikoid titreres ned
  • Indikation for inhalationssteroidbehandling kan være
    • Hvis det over flere uger er behov for beta2-agonist oftere end 2 gange per uge
      • Start med en middel dosis og reducer gradvis efterhånden, når symptomer og lungefunktion bedres
      • Ved ukontrolleret astma kan man i starten give en peroral prednisolonkur for at finde optimal lungefunktion
    • Rygere har klart dårligere effekt af inhalationssteroid og kræver ofte højere doser end ikke-rygre for at opnå samme effekt40
  • Seponering af inhalationssteroid ved mild persisterende astma
    • Kan prøves, hvis lungefunktion har været optimal i 3-4 måneder, og patient ikke mærker noget til astmaen
    • Fortsat opfølgning er vigtig
  • Bivirkninger
    • Inhalation af steroider giver høj lokal deponering i lungerne, men kun små doser til resten af kroppen
    • En del af stoffet deponeres i mund og svælg, og lokale bivirkninger ses
    • Munden bør skylles efter medicinindtagelse, og ved gener (candida) kan man gå over til at anvende spray med spacer, hvorved munddeponeringen reduceres
    • Hæshed kan ofte undgås ved at reducere dosis
    • Brug af moderate døgndoser, selv over mange år, har sandsynligvis ikke indvirkning på binyrer, knogler eller børns længdevækst41
      • Enkelte personer kan imidlertid være mere sensitive
      • Ved højere doser kan man især hos kvinder se tendens til hudblødninger (suggilationer)

Andre medikamenter, generelt

  • Alfa-adrenergika
    • I form af adrenalin 1 mg/ml inj.
    • Kan gives som subkutan injektion ved akutbehandling specielt, hvis der er mistanke om samtidig anafylaktisk reaktion i mund og svælg
    • Har relativt kortvarig effekt
  • Teofyllin
    • Kan være et supplement til behandlingen, hvis inhalationssteroid, langtidsvirkende beta2-agonister og leukotrienanatagonister ikke giver adækvat astmakontrol
    • Anvendes som perorale retardtabletter (2 gange daglig)
    • Ved lave doser (400-600 mg i døgnet) er det ikke nødvendigt at kontrollere serumkoncentrationen
    • På grund af hyppige bivirkninger (kvalme) og talrige interaktioner er disse stoffer ikke førstevalg
  • Antihistaminer
    • Har begrænset effekt ved astma, men kan være relevante ved samtidig allergisk rhinokonjuktivitis
  • Leukotrienreceptorantagonister (Lta)
    • Anvendes som alternativ eller supplement til langtidsvirkende beta2-agonist ved trin 3 eller højere i kombination med inhalerede glukokorticoider
    • Reducerer behovet for beta2-agonist og inhalationssteroid ved mild til moderat astma og er i nogle studier ligeværdige med langtidsvirkende inhalerede beta2-agonister42,43
    • Kombinationen af inhaleret steroid + leukotrienreceptorantagonist gav bedre effekt end inhaleret salmeterol + leukotrienreceptorantagonist i et studie af patienter med moderat astma44
  • Natriumkromoglykat
    • Bruges meget sjældent til voksne og med aftagende hyppighed til børn og har i dag meget beskeden plads i astmabehandlingen og bruges kun ved uacceptable bivirkninger som inhalationsssteroid og uovervindelig steroidaversion
    • Har effekt ved mild til moderat astma
    • Hos børn med daglige symptomer, bør man altid initialt benytte inhalationsteroid for at behandle den underliggende inflammation
  • Magnesium
    • Er virksom ved i.v. administration eller inhalation ved svær status astmaticus

Kardioselektive betablokkere?

  • Bruges i behandlingen af koronarsygdom, hjertesvigt, hypertension
  • Kan med forsigtighed bruges ved mild til moderat astma45

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Den kroniske inflammation i luftvejene forårsager gentagne episoder med pibende vejrtrækning, åndenød, tæthed i brystet og hoste
  • Symptomerne er ofte associeret med periodevis luftvejsobstruktion, som er delvis reversibel enten spontant eller efter indtagelse af medicin
  • Inflammationen fører til bronkial hyperreaktivitet og viser sig ved luftveje, som er meget følsomme overfor uspecifikke faktorer som stærke lugte, støvpartikler, anstrengelse eller kulde

Komplikationer

  • Alvorlige astmaanfald
  • Ved svær eller dårlig behandlet astma kan der udvikles arvæv i luftvejene, hvilket kan resultere i udvikling af permanent irreversibel lungefunktionsnedsættelse

Prognose

  • Mild astma
    • Børn og voksne med mild astma har god prognose og kun en meget lille andel progredierer til alvorlig sygdom
    • 30-50 % af børnene "vokser ud" af astmaen i puberteten, men sygdommen kan alligevel komme tilbage i en voksen alder
  • Moderat og svær astma
    • Som regel er sygdommen kronisk, og remissionsraten er lille, selvom der kan være længerevarende symptomfrie perioder
    • Hos nogle voksne med astma udvikles irreversible forandringer i luftvejene med udvikling af permanent obstruktion, som kan ligne KOL, men som meget sjældent fører til respirationsinsufficiens (dvs. hypoxæmi og behov for iltbehandling)46,47
      • Dette gælder først og fremmest astmatikere, som ryger

Opfølgning

Plan

  • Patienten bør initialt ses relativt hyppigt (hver 1-3 måned) med henblik på vurdering af behandlingseffekt og justering af behandlingsniveau under hensyntagen til graden af astmakontrol
  • Patienten bør modtage information om sygdom og behandling med henblik på udvikling af egenomsorg
  • Patienten bør have en skriftlig handlingsplan, da det forbedrer graden af astmakontrol og reducerer komplikationer11

Hvad bør man kontrollere

  • Det bør kontrolleres, om patienten har forstået og følger den anbefalede behandling og mestrer inhalationsteknik
  • Der bør lægges vægt på nødvendigheden af indtagelse af forebyggende medicin selv i de gode sygdomsperioder
  • Målet er symptomfrihed og en døgnvariation i Peak Flow på under 20 % og normal lungefunktion
  • Ved stabil astma anbefales én til to kontroller årligt med måling af lungefunktion1

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Patienten bør instrueres i egenkontrol af Peak Flow og registrering af symptomer i en astmadagbog
  • Patienten bør have udleveret en personlig behandlingsvejledning med klare instrukser om, hvordan astmaforværringer skal håndteres
  • Det er omdiskuteret, om det er kost-effektivt at tilbyde deltagelse i en regelret astmaskole, og formentlig er dette kun relevant for patienter med meget svær astma

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Socialmedicin

  • Medikamenter og hjælpemidler forskrives på blå recept §2

Patientorganisationer

Illustrationer

Undervisning

Kilder

Referencer

  1. Global Initiative for asthma, revised 2006. http://www.ginasthma.org/
  2. Hansen EF, Rappeport Y, Vestbo J, Lange P. Increased prevalence and severity of asthma in youg adults in Coepnhagen. Thorax 2000; 55: 833-6. PubMed
  3. Linneberg A. Forekomst af allergisk luftvejssygdom i Danmark. Ugeskr Læger 2004; 166: 1305-7. Ugeskrift
  4. Upton MN, McConnachie A, McSharry C, Hart CL, et al. Intergenerational 20 year trends in the prevalence of asthma and hay fever in adults: the Midspan family study surveys of parents and offspring. BMJ 2000; 321:88-92. BMJ
  5. Currie GP, Devereux GS, Lee DKC, Ayres JG. Recent developments in asthma management. BMJ 2005; 330: 585-9. BMJ
  6. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of prevalence of aspirin induced asthma and its implications for clinical practice. BMJ 2004; 328: 434. BMJ
  7. Mintz M. Asthma update: Part I. Diagnosis, monitoring, and prevention of disease progression. Am Fam Physician 2004; 70: 893-8. AFP
  8. Lipworth BJ. Modern drug treatment of chronic asthma. Clinical review. BMJ 1999; 318: 380-4. BMJ
  9. Mintz M. Asthma updage: Part II. Medical management. Am Fam Physician 2004; 70: 1061-6. AFP
  10. Woodcock A, Forster L, Matthews E, et al. Control of exposure to mite allergen and allergen-impermeable bed covers for adults with asthma. N Engl J Med 2003; 349: 225-36. NEJM
  11. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 1, 2004. Cochrane
  12. Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, Bauman A, Walters EH. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
  13. Porsbjerg CM, Backer V. Astma hos gravide. Ugeskr Læger 2003; 165: 4545-9. Ugeskrift
  14. Busse WW and National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment - 2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 34-46. PubMed
  15. Schatz M. Interrelationships between asthma and pregnancy: a literature review. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: S330-6. PubMed
  16. Nelson-Piercy C. Asthma in pregnancy. Thorax 2001; 56: 325-8. PubMed
  17. Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust mite control measures for asthma. Oxford: The Cochrane Library. Last amendment: 30 April 1998 Cochrane
  18. Sheikh A, Alves B, Dhami S. Pneumococcal vaccine for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
  19. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 4, 2003. Cochrane
  20. Möller C, Derborg S, Ferdousi HA, et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J ALlergy Clin Immunol 2002; 109: 251-6. PubMed
  21. Ram FSF, Brocklebank DM, White J, Wright JP, Jones PW. Pressurised metered dose inhalers versus all other hand-held inhaler devices to deliver beta2-agonist bronchodilators for non-acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
  22. Cates CJ, Rowe BH, Bara A. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
  23. Walters EH, Walters J. Inhaled short acting beta2-agonist use in asthma: regular vs as needed treatment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. Cochrane
  24. Walters EH, Walters JA, Gibson MD. Inhaled long acting beta agnonists for stable chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003; (4): CD001385. Cochrane
  25. Chowdhury BA, Division Director Memorandum: overview of FDA background materials prepared for the meeting to discuss the implications of the available date related to the safety of long-acting beta-agonist bronchodilators. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/briefing/2005-4148B1_03_01-FDA-Div-Dir-Memo.pdf (June 15, 2005)
  26. The FDA safety information and adverse event reporting program, 2003 Safety Alert - Serevent (salmeterol xinofoate).
  27. Wechsler ME, Lehman E, Lazarus SC et al. Beta-adrenergic receptor polymorphism and response to salmeterol. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 519-26. PubMed
  28. McIvor RA, Pizzichini E, Turner MO, et al.Potential masking effects of salmeterol on airway inflammation in asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 924-30. PubMed
  29. Lemanske RF Jr, Sorkness CA, Mauger EA, et al. Inhaled corticosteroid reduction and elimination in patients with persistent asthma receiving salmeterol: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 2594-603. JAMA
  30. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, et al. Long-acting beta2-agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with persistent asthma: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 2583-93. JAMA
  31. Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006; 144: 904-12. PubMed
  32. Salpeter SR, Ormiston TM, and Salpeter EE. Cardiovascular effects of beta-agonists in patients with asthma and COPE: A meta-analysis. Chest 2004; 125: 2309-21. PubMed
  33. Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N et al. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. N Egl J Med 2010; 363: 1715-26. PubMed
  34. StoodleyRG, Aaron SD, Dales RE. The role of ipatropium bromide in the emergency management of acute asthma exacerbation: a metaanalysis of randomized clinical trials. Ann Emerg Med 1999 Jul;34:8-18. PubMed
  35. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005; 60: 740-6. PubMed
  36. Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2004; (2): CD004109. Cochrane
  37. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, et al. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma: randomised controlled trial. BMJ 2003; 326: 1115-20. BMJ
  38. Harrison TW, Oborne J, Newton S, Tattersfield AE. Doubling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363:271-75. PubMed
  39. Madsen MH, Ulrik CS, Rasmussen SR. . Astmabehandling. En hutig MTV af et nyt doseringsprincip til behandling af moderat til svær astma med kombinationen af inahaltionssteroid og langtidsvirkende beta2-agonist. København: Dansk Sygehusinstitut, 2007.
  40. Tomlinson JE, et al. Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smokers versus non-smokers with mild asthma. Thorax 2005; 60: 282-7. PubMed
  41. Jones A, Fay JK, Burr M, et al. Review: inhaled corticosteroids for asthma or chronic obstructive pulmonary disease do not increase bone loss (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 2, 2001. Cochrane
  42. Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J et al. Montelukast and fluticasone compared with salmeterol and fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults: one year, double blind, randomised, comparative trial. BMJ 2003; 327: 891-5. BMJ
  43. American Lung Association Asthma Clinical Research Centers, Peters SP, Anthonisen N, et al. Randomized comparison of strategies for reducing treatment in mild persistent asthma. N Engl J Med 2007; 356: 2027-39. NEJM
  44. Deykin A, Wechsler ME, Boushey HA, et al, for the National Heart, Lung, and Blood Institute's Asthma Clinical Research Network. Combination therapy with a long-acting beta-agonist and a leukotriene antagonist in moderate asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 228-34. PubMed
  45. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
  46. Peat JK, Woolcock AJ, Cullen K. Rate of decline of lung function in subjects with asthma. Eur J Respir Dis 1987;70:171-9. PubMed
  47. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998; 339: 1194-200. NEJM
  • Henriksen AH, Bjermer L. Leukotriener og astma. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 647-51
  • North of England Asthma Guideline Development Group. North of England evidence based guidelines development project: summary version of evidence based guideline for the primary care management of asthma in adults. BMJ 1996;312:762-6
  • NSAMs handlingsprogram for barn med astma
  • Williams PV. Management of asthma. Clinical Symposia, Novartis, New Jersey, 1997

Fagmedarbejdere

  • Peter Lange, professor overlæge, dr.med., Hjerte-lungemedicinsk afd., Hvidovre Hospital
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense

Datoer

  • Publiceret: 06.02.2009
  • Seneste faglige revidering: 13.04.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 13.04.2012