• Lunger
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Astma, akut, børn
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Astma, akut, børn

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Akut astma, børn

Basisoplysninger

Definition

  • Akut astma-anfald med umiddelbart behov for behandling

Forekomst

  • Almindelig komplikation hos patienter med astma
  • Akut astma kan også være debutsymptom

Ætiologi og patogenese

  • Akutte anfald vil ofte være udløst af ydre faktorer
    • Infektionssygdomme
    • Allergeneksponering: pollen, dyrehår, støv og lignende
    • Fysiske faktorer: kulde, varme
  • Akutte anfald er ofte en følge af en gradvis forværring af kronisk, eventuelt underbehandlet astma, og udløsende faktorer er ikke altid synlige

Disponerende faktorer

  • Øvre eller nedre luftvejsinfektioner er hyppigste udløsende faktorer
  • Allergeneksponering
  • Acetylsalicylsyre og NSAID's kan udløse alvorlige anfald

ICPC-2

ICD-10

  • J45 Astma
  • J450 Asthma bronchiale allergicum
  • J451 Asthma bronchiale non allergicum
  • J46 Status astmaticus

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Forværring af astma - klassificering
Parameter Mild Moderat Alvorlig Truende respirationsstop -
Dyspnø Ved gange Taledyspnø
Spædbørn: Blødere, kortere skrig; spisevanskeligheder		 I hvile.
Spædbørn: Spiser ikke

 

Lejring 

 Kan ligge Foretrækker at sidde Fremoverbøjet

 
Snakker i Sætninger Korte fraser Enkeltord

 
Vågenhed Kan være urolig Er almindeligvis urolig Er almindeligvis urolig Søvnig eller forvirret
Respirationsfrekvens* Øget Øget Ofte >30/min

 
Accessoriske muskler og suprasternale indtrækninger Almindeligvis ikke Almindeligvis Almindeligvis Paradoks thorako-abdominal bevægelse
Rhonchi Moderat, ofte kun slutekspiratorisk Høj Almindeligvis høj Ingen hvæsen
Puls /min** <100 100-120 >120 Bradykardi
Paradoks puls Nej. <10 mmHg Mulig. 10-25 mmHg Ofte.
>25 mmgHg (voksen)
20-40 mmHg (barn)		 Fravær indikerer udmattet respirationsmuskulatur
PEF efter bronkodilatator.
% af forventet eller % af personlig rekord 		>80% Ca. 60-80% <60% forventet eller personlig rekord (<100 l/min hos unge) eller respons <2 t

 
PaO2 (på luft) Normal
Måling almindeligvis ikke nødvendig		 >8 kPa <8 kPa
Mulig cyanose

 
PaCO2 <6 kPa <6 kPa >6 kPa
Mulig respirationssvigt (se over)

 
SpO2 (på luft) >95% 91-95% <90%

 
  • * Normal respirationsfrekvens hos vågne børn:
    • <2 mdr. <60/min
    • 2-12 mdr. <50/min
    • 1-5 år <40/min
    • 6-8 år <30/min
  • ** Vejledende pulsfrekvenser hos børn:
    • Spædbarn, 2-12 mdr. - <160/min
    • Førskole, 1-2 år - <120/min
    • Skolealder, 2-8 år - <110/min

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Anfald med akut forværring af kendt astma
  • Eventuelt anfald med pibende og hvæsende respiration uden kendt astma
  • Følelse af tæthed i brystet og åndenød
  • Hoste

Kliniske fund

  • Anstrengt og ofte hørlig respiration, eventuelt også cyanose
  • Ofte udtalt eksspiratorisk stridor
  • Indtrækninger intercostalt og over clavicula, ofte udtalt brug af mavemuskler ved respiration
  • Rigelig pibelyde over lungerne, men bilyde kan aftage ved tiltagende respirationsbesvær

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Klinisk diagnose, ingen prøver er relevante
  • PEF eller spirometri er krævende og kan forværre tilstanden

Hvornår skal patienten henvises?

  • Indlæggelse
    • Ved alvorlig forværring eller tegn på truende respirationsstop
    • Ved fortsat moderat astma 1-2 timer efter igangsat behandling
    • Ved tilbagefald af astma inden 2-3 timer efter behandling
  • Henvisning/indlæggelse, hvis man er usikker på, om patienten eller pårørende kan håndtere tilstanden efterfølgende

Behandling

Behandlingsmål

  • Komme gennem det akutte anfald

Generelt om behandlingen

  • Behandlingen er inddelt i forhold til alder
  • Selv om dosering står i teksten, har vi et selvstændigt afsnit om dosering af medikamenter
  • Se omtale af akut astma hos unge og voksne
  • Start behandling ved akutte anfald som opgivet i behandlingsskema (se ovenfor) via
    • forstøverapparat (evt. drevet med O2) eller
    • aerosol med spacer og maske (ligeværdige alternativer ned til 6 mdr.) 1

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Sørg for at patienten får ro, helst i et køligt rum, hvor patienten kan indtage en behagelig stilling
  • Barnet skal ikke overlades til sig selv

Medikamentel behandling børn 0-2 år

Initial behandling

  • Strategi
    1. Ilt hvis barnet er cyanotisk eller desaturerer
    2. Inhalation af ß2-agonist, f.eks. salbutamol

Ved utilstrækkelig effekt efter 30-60 minutter

  • Ny inhalation med ß2-agonist, evt. med tillæg af ipratropium
  • Kortikosteroider til alle med moderat til svært respirationsbesvær

Uforandret obstruktion efter yderligere 30-60 min

  • Barnet bør indlægges, gælder også ved recidiv inden for 2-3 timer

Medikamentel behandling børn over 2 år

Initial behandling

  • Korttidsvirkende ß2-agonist som inhalation, forstøvet med ilt
    • Salbutamol 5 mg/ml, 0,03 ml/kg ad 4 ml isotont saltvand
    • Kan gentages efter 30-60 min., og efter yderligere en time
  • Budesonid inhalation, 0,5 mg/ml, 2 ml ad 4 ml, kan blandes med salbutamol
  • Børn med alvorligt respirationsbesvær skal indlægges efter den initiale behandling

Manglende effekt efter 30-60 minutter

  • Gentaget korttidsvirkende ß2-agonist som inhalation med tillæg af
  • Ipratropium 0,25-0,5 mg i samme blanding
    • Ipratropium bør gives i sammen med ß2-agonist ved gentagne inhalationer 2 (Ia)
  • Prednisolon til alle med moderat til alvorlig besvær
    • F.eks. betametason 4 mg peroralt. Fortsættes i 5-7 dage i samme dose. Kan evt. erstattes med inhaleret kortison til dem med moderat besvær (Ia)3
    • Et studie viser, at kortikosteroider givet som tillægsbehandling på denne måde efter et akut anfald, er signifikant mere effektivt end behandling med leukotrienantagonist (montelukast)4 (Ib)

Anden behandling

  • Barnet bør overvåges!
  • Ilttilskud
    • Ilt ved alvorligt besvær (5 l/min) - SaO2 >90%
    • Hypoksæmi ved akut astmaanfald bliver sjældent ekstrem, men berettiger alligevel til ilttilskud
    • Næsekateter foretrækkes af de fleste patienter
    • I barnealderen skal 100% oxygen gives i minimum 5 l/minut på maske
  • Væsketilskud5
    • Under et langvarigt og udtalt astmaanfald kan patienten være dehydreret og behøve rigelig væsketilførsel, 150% af normale behov
    • Til børn gives ikke ren glukose, men initialt evt. i.v. infusion med glukose 50 mg/ml/natriumklorid 9 mg/ml, f.eks. 10–15 ml/kg kropsvægt i løbet af 1–2 timer (rehydrering)
    • Derefter væske udregnet efter basalbehov plus korrektion for feber, plus dækning af fortsat tab (almindeligvis ca. 60 ml/kg kropsvægt per døgn.)
  • Respiratorbehandling5
    • Er indiceret ved muskeludtrækning, mental døsighed, forværring af blodgasserne og respirationssvigt
    • pCO2(a) > 6 kPa, pH < 7,35 eller pO2(a) < 8 kPa ved optimal tilførsel af ilt

Forebyggende behandling

  • Omhyggelig behandling af kronisk astma
  • Information om tidlige symptomer på akut astma
  • PEF-registrering og dagbog hjemme, kan gøres fra 5-6 års alder

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Det akutte anfald vil som regel kunne behandles effektivt
  • Et akut anfald kan indikere en negativ udvikling af selve sygdommen og bør derfor føre til intensiveret kontrol og fornyet gennemgang af behandlingsplan

Prognose

  • Antallet af indlæggelser for akut astma er faldet, og man tror det skyldes øget brug af forebyggende behandling med inhalationssteroider6,7
  • For børn under 3 år er der fortsat lige stor risiko for genindlæggelser, hvilket kan skyldes andre tilgrundliggende patofysiologiske mekanismer hos de yngste børn8

Opfølgning

  • Efter en akut forværring bør opfølgning hos kontaktlæge tilbydes inden for 2-4 uger
  • Derefter opfølgning som skitseret under Astma hos børn

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Informere om faresignaler for udvikling af akut astma
  • Behandlingsskema med plan for optrapning af medicin ved forværring af astma

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Patientorganisationer

Illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Mandelberg A, Tsehori S, Houri S, et al. Is nebulized aerosol treatment necessary in the pediatric emergency department? Comparison with a metal spacer device for metered-dose-inhaler. Chest 2000; 117:1309-13. PubMed
  2. Plotnick LH, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. Cochrane
  3. Edmonds ML, Camargo CA Jr, Saunders LD, et al. Inhaled steroids in acute asthma following emergency department discharge (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. Cochrane
  4. Schuh S, Willan AR, Stephens D, Dick PT, Coates A. Can montelukast shorten prednisolone therapy in children with mild to moderate acute asthma? A randomized controlled trial. J Pediatr 2009; 155: 795-800. PubMed
  5. Gulsvik A. Akutt alvorlig astmaanfall. Norsk legemiddelhåndbok, 2004.4.1.
  6. Wennergren G, Strannegård I-L. Asthma hospitalizations continue to decrease in schoolchildren but hospitalization rates for wheezing illness remain high in young children. Acta Paediatr 2002; 91: 1239 - 45. PubMed
  7. Adams RJ, Fuhlbrigge A, Finkelstein JA, Lozano P, Livingston JM, Weiss KB et al. Impact of inhaled anti-inflammatory therapy on hospitalization and emergency department visits for children with asthma. Pediatrics 2001; 107: 706 - 11. Pediatrics
  8. Dodge R, Martinez FD, Cline MG, Lebowitz MD, Burrows B. Early childhood respiratory symptoms and the subsequent diagnosis of asthma. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 48 - 54. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Flemming Skovby, overlæge, professor, dr.med., Rigshospitalet
  • Peter Lange, ledende overlæge, dr.med., Hjerte-lungemedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • Hasse Melbye, spesialist i allmennmedisin, professor ved Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø
  • Martin Handeland, seksjonsoverlege, Poliklinikk Barn og ungdom, Barne- og ungdomssenteret, Sykehuset i Vestfold HF

Datoer

  • Publiceret: 24.01.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 24.01.2011