• Lunger
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Astma, anstrengelsesudløst
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Astma, anstrengelsesudløst

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Anstrengelsesudløst astma

Basisoplysninger

Definition

  • Anstrengelsesudløst bronkospasme er akut luftvejsobstruktion, som opstår 5-15 minutter efter fysisk anstrengelse1
    • Især aerob fysisk aktivitet fører til anstrengelsesudløste symptomer
  • Tilstanden er sandsynligvis underdiagnosticeret, fordi symptomerne kan være vage
  • De allerfleste astmatikere har også anstrengelsesudløst astma, men der findes en del patienter, som kun har bronkospasme i forbindelse med fysisk aktivitet
  • Se også dokumentet Fysisk aktivitet og luftvejssygdomme, astma og allergi

Forekomst

  • Det angives, at 12-15 % af befolkningen har anstrengelsesudløst astma2
  • 80-90 % af astmatikere har anstrengelsesudløst astma3 og symptomerne ses hos 30-35 % af patienter med allergisk rhinitis2
  • Blandt idrætsudøvere er det påvist en prævalens på op til 29 %4

Ætiologi og patogenese

Patofysiologi

  • Anstrengelsesudløst bronkospasme skyldes tab af varme og fugtighed fra lungerne under fysisk aktivitet1
    • Hyperventilation af tør og kold luft udløser en ukendt biokemisk og neurokemisk reaktion i luftvejene, som resulterer i bronkospasme
  • Anstrengelsesudløst astma er en af flere eksempler på bronkial hyperreaktivitet
    • Diæt og livsstilsmønster spiller sandsynligvis en rolle, fordi der er store forskelle mellem forskellige dele af verden
    • Sportsgrene, hvor man opholder sig i meget kolde og tørre omgivelser (f.eks. langrend på ski), fører til højest forekomst

Tidsforløbet af anstrengelsesudløst astma

  • Initiale fase
  • Refraktionsfasen: et tidspunkt hvor anfald ikke optræder
    • Starter mindre end 1 time efter den initiale aerobe aktivitet
    • Varer op til 3 timer
    • I denne fase ses en meget mindre bronkospasme sammenlignet end den, som opstår under den initiale fase
    • Fasen er dog umulig at forudsige helt præcist
    • Opvarmningsperioden kan bruges til at "sikre" at en evt. konkurrence foregår under refraktionsfasen
  • Senfase respons
    • Optræder 3-9 timer efter den initiale fysiske udfoldelse
    • Manifesterer sig i form af symptomer som hoste, pibende vejrtrækning, åndenød
    • Denne type respons er langt mere almindelig blandt børn, og den opstår med større sandsynlighed, hvis den initiale anstrengelsesudløste bronkospasme har været svær

Disponerende faktorer

  • Fysiske
    • Udholdenhedsidræt
    • Dårlig fysisk form
  • Medicinske
    • Dårlig astmakontrol
    • Dårlig kontrol af allergisk rhinitis
    • Samtidig øvre luftvejsinfektion kan forværre tendensen til bronkospasme
  • Miljømæssige
    • Kulde
    • Tør luft
    • Øget mængde pollen og andre allergener i luften
    • Luftforurening kan sænke tærsklen for at udløse bronkospasme
    • Kemikalier, som klor i svømmebassin, insektdræbende midler etc.
  • Medikamenter
    • Betablokkere
    • Acetylsalicylsyre
    • NSAIDs
    • Diuretika
    • Zanamivir

ICPC-2

ICD-10

  • J45 Astma
    • J45.0 Allergisk astma
    • J45.1 Ikke-allergisk astma
    • J45.8 Astma af blandet type
    • J45.9 Astma UNS
  • J46 Status asthmaticus

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen baseres på en detaljeret sygehistorie, vurdering af astmatriggere, klare tegn på anstrengelsesudløst bronkokonstriktion og en normal FEV1 i hvile

Differentialdiagnoser

  • Sinuitis
  • Næsepolypper
  • Næseseptumdeviation
  • Stemmebåndsforandringer
  • Angst og hyperventilation

Sygehistorie

  • Kortåndethed, tæthed i brystet, hoste eller pibende vejrtrækning under eller umiddelbart efter vedvarende fysisk aktivitet
  • Nedsat fysisk udholdenhed og reducerede fysiske præstationer
  • Nogle klager også over ubehag i maven og halsen
  • Personer, som deltager i fysiske aktiviteter, der kun indebærer kortvarige anstrengelser, vil normalt ikke udvikle anstrengelsesudløst astma
  • Oplysninger fra lærere og eller sportstrænere er vigtige da børn/sportsudøvere har tendens til underrapportering

Kliniske fund

  • I hvile er den fysiske undersøgelse normal
  • Vurder tegn på sinuitis, næsepolypper, septumdeviation, dysfunktion af stemmebånd

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Lungefunktionstest

  • Er det mest objektive mål for tilstanden, hvis målingen kobles med anstrengelsestest5
  • Anstrengelsestest (tolkninger)
    • Måling af FEV1 eller Peak Flow før og 10 minutter efter en fysisk anstrengelse af mindst 8 minutters varighed, som har givet betydelig pulsstigning
    • Reduktion af FEV1 på 10 % og mindst 0,2 liter eller af Peak Flow på 15 % og mindst 60 l/min giver en positiv test

Andre undersøgelser?

  • Yderligere udredning er ikke nødvendig, før man forsøger et behandlingsforsøg med beta2-agonist forud for anstrengelse1
    • Behandlingen bruges både som diagnostisk og terapeutisk test

Andre undersøgelser

  • Vedvarende problemer trods behandling med beta2-agonist bør følges af yderligere udredning for at afklare, om der foreligger anden underliggende lungesygdom
    • Rtg. thorax
    • Øre-næse- halsundersøgelse
    • Ekkokardiografi
    • EKG

Hvornår skal patienten henvises?

  • Uklarhed om diagnosen
  • Manglende respons på inhaleret beta2-agonist

Behandling

Behandlingsmål

  • Hindre eller reducere symptomer på anstrengelsesudløst astma
  • Patienterne skal kunne deltage i fysiske aktiviteter uden større respiratoriske begrænsninger

Generelt om behandlingen

  • Behandlingen individualiseres
  • Medikamenter
    • Forsøgsvis beta2-agonist inhalator både til profylakse og til symptombehandling
    • Evt. tillæg af anti-inflammatorisk middel ved suboptimal respons
  • Ikke-farmakologiske tiltag
    • Forbedret fysisk form, opvarmningsøvelser og tildæking af mund og næse i forbindelse med vintersport

Egenbehandling

  • Patienten skal ikke holde sig borte fra deltagelse i sport eller tungt fysisk arbejde kun på grund af anstrengelsesudløst astma6
  • Information og oplæring om anstrengelsesudløst astma, hvad som trigger den og viden om, hvordan man kan kontrollere den med og uden medikamenter

Tiltag7

  • Øg den fysiske kapacitet, dvs., træn regelmæssigt
  • Varm op i mindst 10 minutter før start af den aktuelle aktivitet
  • Dæk mund og næse med tørklæde i koldt vejr
  • Træn i varme, fugtige omgivelser hvis muligt
  • Undgå luftallergener og luftforurening
  • Nedtrap træningen gradvist før du stopper
  • Vent mindst to timer efter et måltid før start af træning

Kommentarer til tiltagene

  • Øget fysisk kapacitet
    • Øger patients evne til at præstere fysisk aktivitet med en mindre øgning i ventilationen, hvilket nedsætter effekten af kølig og tør luft og fører til mindre bronkospasme8
  • Opvarmning
    • Kort og intens, hvilket giver en god "refraktærperiode"8,9
  • Undgå allergener
    • Hindrer samtidig forværring udløst af allergener1

Medicinsk behandling

  • Beta2-agonister
    • Er førstevalgspræparat
    • Der foreligger god dokumentation af effekt10,11,12
    • Kontinuerlig brug kan dog give takyfylaksi (mindre effekt med tiden)13,14
  • Natriumkromoglikat
    • Forstærker virkning af beta2-agonist
    • Hæmmer den tidlige bronkospastiske fase og den sene inflammatoriske fase ved at inhibere frigørelsen af mastcelle-mediatorer
    • Er effektive hos 70-85 % af patienterne og har få bivirkninger15
  • Inhalationssteroid
    • Er vist at have effekt ved anstrengelsesudløst astma16,17
    • Maksimal effekt efter ca. 4 ugers behandling18
  • Leukotrien receptor antagonist
    • Er vist at have god effekt, også i kombination med inhalationssteroid19,20, men effekten varierer en del mellem forskellige patienter21

Forslag til diagnose og behandling1

  1. Tentativ diagnose af anstrengelsesudløst astma
    • Symptomer og tegn forenelige med diagnosen
    • Normal FEV1 i hvile
  2. Beta2-agonist
    • Profylakse med 1-2 sug 15 til 30 minutter før start af træningen, evt. med flere doser efter behov22, evt. med tillæg af natriumkromoglikat
    • Ved optimal respons og ingen tegn til persisterende astmasymptomer er det ikke nødvendig med andre tiltag
  3. Hvis suboptimal respons
    • Spirometri med anstrengelsestest
    • Tegn på obstruktion
      • Anvend inhaleret kortikosteroid i lav dosis i 4 uger og lav ny spirometri, vurder respons
  4. Fortsat suboptimal respons
    • Reevaluer diagnosen
    • Tillæg leukotrienantagonist 10-20 mg, 2 timer før start af træning
    • Revurder evt. diagnosen nok en gang

Forebyggende behandling

  • Se ovenfor

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

  • Praktiske forebyggende tiltag
  • Forebyggende medicinsk behandling

Skriftlig patientinformation

Animationer

Dokumentation

Terapi

  • Fysisk træning23
    • Planmæssig fysisk træning bedrer som regel ikke astmasygdommens aktivitet målt med lungefunktion, bronkial hyperreaktivitet og symptomscore
    • Derimod bedres parametre for fysisk form, som aerob kapacitet, anstrengelsestolerance og livskvalitet
    • Fysisk træning er derfor en vigtig del af behandlingen og rehabiliteringen af astma

Kilder

Centrale kilder og kvalitetsvurdering

  • Sentrale kildeverk
    • Sinha T, David AK. Recognition and management of exercise-induced bronchospasm. Am Fam Physician 2003; 67: 769-74.
    • Saglimbeni AJ. Exercise-induced asthma. eMedicine, May 3, 2002; www.emedicine.com.
  • Gradering af anbefalingerne
    • Kvaliteten på terapistudierne ligger gennemgående på nivå 2 (god). Der er imidlertid få systematiske studier

Referencer

  1. Sinha T, David AK. Recognition and management of exercise-induced bronchospasm. Am Fam Physician 2003; 67: 769-74. AFP
  2. Saglimbeni AJ. Exercise-induced asthma. eMedicine, May 3, 2002; www.emedicine.com.
  3. Kawabori I, Pierson WE, Conquest LL, Bierman CW. Incidence of exercise-induced asthma in children. J Allergy Clin Immunol 1976;58:447-55. PubMed
  4. Rupp NT, Guill MF, Brudno DS. Unrecognized exercise-induced bronchospasm in adolescent athletes. Am J Dis Child 1992;146:941-4. PubMed
  5. Randolph C. Exercise-induced asthma: update on pathophysiology, clinical diagnosis, and treatment. Curr Probl Pediatr 1997;27:53-77. PubMed
  6. Sonna LA, Angel KC, Sharp MA, Knapik JJ, Patton JF, Lilly CM. The prevalence of exercise-induced bronchospasm among US Army recruits and its effects on physical performance. Chest 2001;119:1676-84. PubMed
  7. Tan RA, Spector SL. Exercise-induced asthma. Sports Med 1998;25:1-6. PubMed
  8. Reiff DB, Choudry NB, Pride NB, Ind PW. The effect of prolonged submaximal warm-up exercise on exercise-induced asthma. Am Rev Respir Dis 1989; 139:479-84. PubMed
  9. Schnall RP, Landau LI. Protective effects of repeated short sprints in exercise-induced asthma. Thorax 1980;35:828-32. PubMed
  10. Ferrari M, Balestreri F, Baratieri S, Biasin C, Oldani V, Lo Cascio V. Evidence of the rapid protective effect of formoterol dry-powder inhalation against exercise-induced bronchospasm in athletes with asthma. Respiration 2000;67:510-3. PubMed
  11. Vilsvik J, Ankerst J, Palmqvist M, Persson G, Schaanning J, Schwabe G, et al. Protection against cold air and exercise-induced bronchoconstriction while on regular treatment with Oxis. Respir Med 2001;95:484-90. PubMed
  12. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management of childhood asthma: A critical review of the literature. Pediatr Pulmonol 2000;29:221-34. PubMed
  13. Grove A, Lipworth BJ. Bronchodilator subsensitivity to salbutamol after twice daily salmeterol in asthmatic patients. Lancet 1995;346:201-6. PubMed
  14. Garcia R, Guerra P, Feo F, Galindo PA, Gomez E, Borja J, et al. Tachyphylaxis following regular use of formoterol in exercise-induced bronchospasm. J Investig Allergol Clin Immunol 2001;11:176-82. PubMed
  15. Cavallo A, Cassaniti C, Glogger A, Magrini H. Action of nedocromil sodium in exercise-induced asthma in adolescents. J Investig Allergol Clin Immunol 1995;5:286-8. PubMed
  16. Mahler DA. Exercise-induced asthma. Med Sci Sports Exerc 1993;25:554-61. PubMed
  17. Thio BJ, Slingerland GL, Nagelkerke AF, Roord JJ, Mulder PG, Dankert-Roelse JE. Effects of single-dose fluticasone on exercise-induced asthma in asthmatic children: a pilot study. Pediatr Pulmonol 2001;32:115-21. PubMed
  18. Koh M, Tee A, Lasserson T, Irving L. Inhaled corticosteroids compared to placebo for prevention of exercise induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev, issue 3, 2007. Cochrane
  19. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendeles L, et al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med 1998;339:147-52. NEJM
  20. Bjermer L, Diamant Z. The use of leukotriene receptor antagonists (LRTAs) as complementary therapy in asthma. Monaldi Arch Chest Dis 2002;57:76-83. PubMed
  21. Terrence WC. Exercise-induced asthma: critical analysis of the protective role of montelucast. J Asthma Allergy 2009; 2: 93-103. PubMed
  22. Boulet LP. Long- versus short-acting beta 2-agonists. Implications for drug therapy. Drugs 1994; 47:207-22. PubMed
  23. Carlsen K-H. Fysisk aktivitet og luftveissykdommer, astma og allergi. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 3305-9. Tidsskriftet
  24. Tan RA, Spector SL. Exercise-induced asthma: diagnosis and management. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:226-35. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Peter Lange, professor overlæge, dr.med., Hjerte-lungemedicinsk afd., Hvidovre Hospital
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense

Datoer

  • Publiceret: 04.02.2009
  • Seneste faglige revidering: 01.03.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 01.03.2012